DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Kí hiệu viết tắt

Tên đầy dủ

BC

Bạch cầu

TTTS

Tổn thương tủy sống

NTTN

Nhiễm trùng tiết niệu

PHCN

Phục hồi chức năng


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập, hồn thành chun đề tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy cơ,
gia đình và bạn bè.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trưởng khoa Điều dưỡng Trường Đại học
Th ng Long đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và
hồn thành khố luận.

Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
TS.Nguyễn Thị Kim Liên giảng viên trường đại học Y Hà Nội- người đã
tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn
thành khố luận.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Điều dưỡng
Trường Đại học Th ng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức
và đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong học
tập và hồn thành khố luận này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại
học Th ng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tơi hồn thành khóa
luận.
Tơi vơ cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu, những người bạn
đã ln ở bên tơi, động viên giúp đỡ tơi hồn thành chuyên đề.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 6 năm

Thang Long University Library


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thật kinh khủng nếu bạn đang khỏe mạnh, có một cuộc sống dễ chịu thì
một tai nạn bất ngờ ập đến, khiến bạn không thể cử động và làm việc như
trước, mọi sinh hoạt thậm chí là đơn giản nhất cũng phải có người giúp đỡ.
Tổn thương tủy sống đặt con người vào tình trạng như thế. Ở những nước
đang phát triển, bệnh nhân tổn thương tủy sống thường chỉ được chú ý điều
trị trong giai đoạn cấp mà chưa hề được quan tâm toàn diện.
Tổn thương cột sống có liệt tủy là một thương tổn nặng nề cho bản thân
bệnh nhân, gánh nặng cuộc sống cho cả gia đình, xã hội, thậm chí có thể gây
tử vong, nếu qua khỏi cũng để lại rất nhiều di chứng tàn tật gây nhiều khó
kh n cho bệnh nhân về nhiều mặt ngay cả việc thực hiện các nhu cầu thiết

yếu của bản thân. Trong đó, nguyên nhân đầu tiên ảnh hưởng trực tiếp đến
sức khỏe bệnh nhân là tình trạng nhiễm trùng tiết niệu tái phát và hậu quả
suy thận do những rối loạn chức n ng bàng quang cơ thắt.
Các rối loạn bàng quang co thắt dẫn đến nhiều biến chứng của hệ tiết
niệu, làm ảnh hưởng đến khả n ng phục h i. Hơn nữa, tình trạng mất tự chủ
tiểu tiện gây ra hậu quả nặng nề về tâm lý xã hội, cản trở tái hòa nhập xã hội.
Nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân TTTS
là: Tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu t n dư do bàng quang làm thoát nước
tiểu khơng hồn tồn, các thủ thuật đặt ống thơng bàng quang nhiều lần...Bên
cạnh đó là tình trạng nằm lâu do những rối loạn vận động trầm trọng bởi liệt
tứ chi hay liệt hai chân cũng là một trong những lý do làm t ng nguy cơ
nhiễm trùng niệu.[3][13]
Lloyd và cộng sự (1986), sau khi theo dõi 181 bệnh nhân tổn thương
tủy sống sau ra việnămột năm thấy có 66,7%- 100% bệnh nhân có ít nhất
một lần có nhiễm khuẩn niệu.[28]


Theo Đỗ Đào Vũ (2006), trong 72 bệnh nhân liệt tủy do tổn thương cột sống
cổ điều trị tại trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKTN là 81,11%.
[23]
Hiện nay tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong cộng đ ng và
bệnh viện làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia t ng, xuất
hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, gây ra khơng ít khó kh n cho điều trị
nhiễm khuẩn nói chung hay điều trị nhiễm trùng niệu trên bệnh nhân tổn
thương tủy sống nói riêng. Mặc dù, trong vài năm trở lại đây vấn đề ch m
sóc, phịng nhiễm khuẩn tiết niệu cho bệnh nhân TTTS đã được quan tâm
nhiều hơn nhưng tỷ lệ bệnh nhân NTTN vẫn cịn rất cao. Chính vì vậy chúng
tơi thực hiện chun đề “ Nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân tổn thương tủy
sống có đặt sonde tiểu lưu tại trung tâm Phục h i chức n ng bệnh viện Bạch
Mai”.


2

Thang Long University Library


MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ
1.Xác định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ làm nhiễm trùng đường
tiểu trên bệnh nhân có đặt thơng tiểu lưu.
2.Tìm hiểu cách phịng tránh và giảm số ca bị nhiễm trùng đường tiểu.


I.TỔNG QUAN TỔN THUƠNG TUỶ SỐNG:
1.1. Dịch tễ học tổn thương tủy sống
Nă m 1990 trên tồn thế giới có khoảng 15 triệu người bị tổn thương
tủy sống (TTTS), trong đó có 80% bệnh nhân trong lứa tuổi lao động. Số
lượng bệnh nhân ngày càng t ng với tỷ lệ mắc mới hàng năm là khoảng 1540 trường hợp/ 1 triệu dân. Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 1000 bệnh nhân bị
TTTS, trong đó nam chiếm 805, nữ chiếm 205, độ tuổi trung bình là 31,2
nạn nhân trong độ tuổi 16-59 chiếm 60%, chấn thương là nguyên nhân chủ
yếu với hơn 80% số ca. Chi phí cho điều trị lên tới hàng tr m triệu đô la mỗi
năm.[3]
Tại Việt Nam từ nă m 2000-2006, mỗi năm chỉ riêng trung tâm phục
h i chức n ng bệnh viện Bạch Mai đón nhận và điều trị khoảng trên 100-150
bệnh nhân. Và từ những năm 2007-2009, mỗi năm trung tâm đón nhận
khoảng 150-200 bệnh nhân sau TTTS.[2,16]
Theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức, ước tính mỗi năm tại đây tiếp
nhận điều trị cho khoảng 300-400 trường hợp tai nạn chấn thương cột sống
có liệt tủy phần lớn là nam giới trong độ tuổi lao động.[27]
Theo nghiên cứu điều tra gần đây nhất của Hiệp hội TTTS Châu , mỗi năm
Việt Nam có thêm 1000 ca TTTS, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao

thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt...[3]
1.2. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống
Chấn thương chiếm 65% trường hợp trong đó[14]
-Tai nạn giao thơng: là ngun nhân hàng đầu gây tổn thương tủy sống. Ở
Mỹ, tỷ lệ này chiếm gần 50% các ca mắc mỗi năm.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn thể thao.


-Tai nạn sinh hoạt: hầu hết bệnh nhân tổn thương tủy sống sau 65 tuổi
thường do bị ngã.
- Chiến tranh, hành hung, tự tử...
Các bệnh lý cột sống chiếm hơn 30% g m ung thư, viêm tủy, nhiễm
trùng...Tại Việt Nam TTTS do tai nạn giao thông và tai nạn lao động chiếm
trên 70%.[17,23]
1.3.Các phân loại tổn thương cột sống [3,12]:
Phân loại theo tổn thương thần kinh: Chia làm 2 loại:
-Tổn thương tủy hồn tồn: khi khơng có chức n ng vận động, cảm giác ở
đoạn tủy cùng thấp nhất.
-Tổn thương tủy khơng hồn tồn: Nếu cịn bảo t nămột phần chức n ng cảm
giác và vận động trênămức thương tổn và bao g m đoạn tủy cùng thấp nhất.
Một số thương tổn tủy sống khơng hồn tồn theo giải phẫu.
Hội chứng tủy trung tâm: Còn cảm giác tủy, yếu chi trên hơn chi dưới.
Hội chứng tủy trước: Mất chức n ng vận động, mất nhạy cảm đau và nhiệt
độ trong khi vẫn giữ được cảm thụ bản thể.
Hội chứng tủy sau: Liệt vận động kèm mất chức n ng cảm giác của sừng sau
tủy.
Hội chứng tủy bên:(Hội chứng Brơn -Sequard) hay hội chứng tủy cắt ngang,
liệt, mất cảm giác sâu cùng bên và mất cảm giác đau, nhiệt khác bên.
Hội chứng phối hợp: không thuộc loại nào trong các loại trên.

Các hội chứng khác:
-Hội chứng nón tủy sống: tổn thương tủy cùng và các rễ thần kinh lưng cùng.
-Hội chứng đi ngựa: tổn thương dưới nón tủy sống tới rễ thần kinh thắt
lưng cùng.
Phân loại theo đặc điểm tổn thương cột sống [4]: chia làm 2 loại:
Tổn thương cột sống ổn định: là tổn thương đơn độc của trục trước hoặc trục
sau.
5


Tổn thương mất vững: là những thương tổn của hai trong ba trục, hoặc tổn
thương các thành phần của trục giữa.
Theo vị trí tổn thương tủy sống: chia làm hai loại:
Tổn thương cột sống cổ: gây liệt tứ chi
Tổn thương vùng thấp (từ lưng trở xuống): gây liệt hai chi dưới.
1.4. Lâm sàng tổn thương tủy sống [2][3][14][29]:
Bao g m các đấu hiệu chứng tỏ có tổn thương các bó dây truyền có thể kèm
theo hoặc khơng các dấu hiệu tổn thương tại khoang tủy.
Dấu hiệu tổn thương các bó dây truyền dài:
-Vận động: Rối loạn chức n ng neuron vận động trên được đặc trưng bởi liệt
cơ, co cứng cơ kiểu tháp, t ng phản xạ gân cơ và dấu hiệu babinski(+). Có
thể liệt tứ chi hoặc liệt 2 chân. Giai đoạn đầu sốc tủy biểu hiện liệt mềm,
phản xạ gân cơ mất. Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ chuyển sang liệt cứng.
-Cảm giác: Dấu hiệu đặc trưng là mất hai bên dưới mức tổn thương. Loại
cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị ảnh hưởng.
Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiều chứcc n ng bị ảnh hưởng đặc biệt rối
loạn chức n ng bàng quang ruột.
Dấu hiệu tổn thương tại khoang tủy: liệt cơ theo chi phối của dây thần kinh.



II. SINH LÝ BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU
2.1. Giải phẫu đường tiết niệu dưới:
Hệ tiết niệu dưới bao g m hai phần chính là bàng quang và niệu đạo,
hai bộ phận không thể tách rời khi mô tả giải phẫu cũng như chức n ng
[1][6].

2.1.1.

Bàng quang

Hình 1.1. Giải phẫu học của đơn vị bàng quang – cơ thắt ở nam
Hình (1.1.1) Nhìn theo mặt cắt dọc giữa
Hình (1.1.2) Nhìn theo mặt phẳng trán Bàng Quang
(Hình 1.1) nằm trong khung chậu, sau xương mu, có thể được chia thành hai
phần là phần vòm và phần đáy bàng quang [20], [1], [6].
Phần vòm của bàng quang hình cầu, dãn nở được và di động. Dây
chằng rốn giữa lên từ đỉnh của nó đằng sau thành bụng trước đến rốn, và
phúc mạc phía sau nó tạo nên nếp gấp rốn giữa. Ở nam, mặt trên của vịm
được bao phủ hồn tồn bởi phúc mạc kéo dài một ít đến đáy. Nó tiếp xúc sát
với đại tràng sigma và các quai ruột tận của h i tràng. Ở nữ, sự khác biệt
7


phát sinh từ sự gấp lại phía sau của phúc mạc trênămặt trước của tử cung, tạo
nên túi bịt bàng quang tử cung. Ở cả hai giới, phần dưới bên của bàng quang
không được phúc mạc phủ. Ở người lớn, bàng quang hoàn toàn nằm sau
xương mu và chỉ sờ được nếu bị c ng dãn quá mức. Ngược lại, sau sinh, nó
cịn tương đối cao và là một tạng thuộc ổ bụng. Nó dần dần đi xuống, đạt
được vị trí bình thường ở tuổi dậy thì [20], [1], [6].
Đáy của bàng quang, nghĩa là phần thấp hơn, là cố định. Vùng tam

giác, phần sau của đáy, có hình tam giác giữa 3 lỗ – 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu
đạo hoặc cổ bàng quang. Ở mức chỗ nối giữa bàng quang - niệu quản, các
niệu quản đi chéo trong thành bàng quang một đoạn 1 - 2 cm. Đường xuyên
thành bàng quang này tạo ra một cơ chế van ng n chặn trào ngược nước tiểu
về phía niệu quản khi áp lực bàng quang t ng. Sự đóng niệu quản xuyên
thành là do co cơ bài niệu. Ở mức chỗ nối bàng quang – niệu đạo hoặc cổ
bàng quang, cách sắp xếp ban đầu của các sợi cơ cho phép đóng trong giai
đoạn đổ đầy bàng quang [20], [1], [6].
Cơ bài niệu
Có thể được mơ tả như một khối cầu g m các bó cơ trơn. Nó là sự
đan xen phức tạp các sợi cơ trơn khơng có một định hướng rõ ràng nào,
nhưng thường được xem như có một lớp dọc ngồi và trong với một lớp
giữa vòng tròn. Các sợi cơ của lớp trong trải dài xuống đến niệu đạo theo
một cấu trúc hình phễu, cho phép tiểu tự chủ và tống xuất bàng quang để
hoàn tất cơ chế cơ thắt của cấu trúc này [20], [1], [6].
Niêm mạc bàng quang
Niêm mạc bàng quang gấp lại khi bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào
mô dưới niêm mạc và cơ bài niệu. Trên vùng tam giác và khắp xung quanh
cổ bàng quang nó trở nên gắn chặt hơn. Niêm mạc bàng quang giàu mạch
máu và rất nhạy cảm với đau, sự c ng dãn và nhiệt độ… [20], [6].


2.1.2. Niệu đạo
Niệu đạo nam
Niệu đạo nam (Hình 1.1) dài 18 - 20cm và thường được chia thành 3
đoạn: niệu đạo gần ( tiền liệt), niệu đạo màng và niệu đạo dương vật hoặc thể
xốp [20], [1], [6]:
Đoạn đầu: 3-4cm chủ yếu là một ống mảnh g m cơ trơn được lót bằng
niêm mạc và kéo dài qua tuyến tiền liệt từ cổ bàng quang tới đỉnh tuyến tiền
liệt. Ở nơi khởi đầu của niệu đạo tiền liệt, cơ trơn bao quanh cổ bàng quang

được sắp xếp theo kiểu cổ áo vòng rõ rệt, mà trở nên liên tục và ra xa tuyến
tiền liệt [20], [6].
Đoạn thứ 2: niệu đạo màng ( niệu đạo cơ thắt), cơ thắt ngồi có hình
omega và bao quanh niệu đạo bằng một đoạn xơ ở đường giữa sau của nó
[20], [6].
Đoạn cuối: niệu đạo thể xốp, nằm trong thể xốp của dương vật và kéo
dài từ đoạn trước đến lỗ tiểu. Đường kính của nó khoảng 6mm khi tiểu, nó
dãn nở ở chỗ bắt đầu gọi là hố trong hành niệu đạo và ở trong quy đầu dương
vật nơi nó trở thành hố hình thuyền. Suốt dọc niệu đạo, có rất nhiều tuyến
niêm mạc nhỏ ( các tuyến niệu đạo) mở vào lòng niệu đạo [20], [6].
Niệu đạo nữ

Hình 1.2. Giải phẫu học của đơn vị bàng quang – cơ thắt ở nữ
9


Niệu đạo nữ ( Hình 1.2) dài 4 cm và đường kính khoảng 6mm. Nó bắt
đầu ở lỗ trong bàng quang, đi xuống dưới và ra trước đằng sau khớp mu, và
kết thúc tại lỗ niệu đạo ngoài khoảng 2cm sau âm vật. Niêm mạc niệu đạo
được bao bọc xung quanh bằng một đám rối mạch máu dưới niêm mạc phụ
thuộc estrogen, xốp, phong phú nằm trong mô cơ và sợi chun giãn. Lớp
ngoài của niệu đạo nữ, được bao phủ 2/3 đoạn gần bằng cơ vân đại diện cho
cơ thắt niệu đạo ngồi. Cơ thắt này có đường kính lớn nhất ở phần giữa niệu
đạo. Cơ thắt vân niệu dục có hai phần rõ rệt: phần cơ thắt trên, sắp xếp hình
vịng trịn xung quanh niệu đạo, tương ứng với cơ thắt vân, trong khi phần
dưới bao g m những dải cơ hình vịng cung. Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở
vào trong niệu đạo, tạo thành những ống dẫn cạnh niệu đạo, thường nằm ở
rìa bên của lỗ niệu đạo ngoài [20], [1], [6].
2.1.3. Thần kinh của niệu đạo – bàng quang:
Ba dây thần kinh chi phối đến phân bố thần kinh giải phẫu học và vận

động cho bàng quang
Chi phối giao cảm:
Là các dây thần kinh hạ vị có các sợi cảm giác và vận động, nó khởi
đầu từ các nơron tủy sống trước hạch của tủy sống giữa bên ngực thắt lưng ở
mức T10 đến L1. Ảnh hưởng tổng thể của chi phối thần kinh bàng quang
adrenergic là giãn vùng vòm và co vùng cổ bàng quang [20], [15], [16], [28].
Chi phối phó giao cảm:
Các dây thần kinh chậu có các sợi của chúng xuất xứ từ các khoanh tủy
cùng 2 đến 4 của tủy sống và hợp lại ở mức đám rối bàng quang, từ đó các
nhánh đi đến bàng quang. [16], [20].
Các dây thần kinh thẹn
Vừa quan trọng vừa nhaỵ cảm, chúng xuất phát từ các nơron vận động
tủy sống của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2 - S4. Các sợi trục của
chúng đi qua đám rối thẹn hợp bởi các dây thần kinh cùng 2, 3 và 4 và hợp


lại để tạo thành các dây thần kinh thẹn chịu trách nhiệm chi phối thần kinh
tất cả các cơ vân của đáy chậu, bao g m các cơ thắt hậu môn và niệu đạo
[20], [15], [16], [28].
Các trung tâm kết nối và kiểm soát:
Thần kinh cùng S4, S5 điều khiển co cơ thắt vân niệu đạo. Các dây
thần kinh cùng S2, S3, S4 có tác dụng làm co cơ bài niệu ( chức n ng bài
xuất). Các thần kinh ngực T10 đến thần kinh thắt lưng L2 làm giãn cơ bài
niệu, co cổ bàng quang (chức n ng đổ đầy). Trung tâm tiểu tiện ở cầu não
làm nhiệm vụ điều hòa bàng quang cơ thắt. Trung tâm phản xạ này cùng
một hàng dọc với các trung tâm tự động khác, các phản xạ với sợi trục hướng
tâm bắt đầu từ bàng quang và xynap ở nhân dây thần kinh thẹn ở S2, S3, S4
điều này cho phép ức chế hoạt động của đáy chậu lúc đang tiểu tiện.
2.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu:
Qúa trình bài tiết nước tiểu được diễn ra tại thận qua các bước:

-Tạo nước tiểu đầu: Mỗi ngày thận tạo ra khoảng 180 lít nước tiểu qua
quá trình lọc liên tục huyết tương tại cầu thận và chứa trong các bao
bowman.
-Tái hấp thu tạo nước tiểu thực sự: Nước tiểu đầu sau khi tạo thành,
được tái hấp thu lại phần lớn nước và các chất hòa tan cần thiết cho cơ thể.
Sau khi được tái hấp thu, chỉ cịn lại 1-2 lít nước tiểu thực sự được
hình thành sẽ theo 2 niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy nước
tiểu, áp lực bàng quang t ng sẽ kích thích thụ cảm ở thành bàng quang. Các
kích thích này được truyền đến và phân tích ở tủy sống, từ đó phát ra các
xung động kích thích thần kinh phó giao cảm hưng phấn làm co cơ bàng
quang và giãn cơ vòng, kết quả là nước tiểu được thải ra ngồi. Khi có tổn
thương tủy tùy vị trí tổn thương mà ảnh hưởng đến việc tạo thành và phát
11


xung động của các tủy khác nhau. Nước tiểu vẫn được tạo ra va chứa trong
bàng quang nhưng khơng có phản xạ tiểu, cũng như các cơ bàng quang và cơ
co thắt bàng quang khơng co giãn nhịp nhàng, vì vậy nước tiểu khơng thốt
mà ứ đọng trong bàng quang.
III. QU TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT SONDE TIỂU LƯU NAM – NỮ
Người thực hiện:
 Điều dưỡng đã được đào tạo và thành thạo kỹ thuật.
Người phối hợp:
 Nhân viên trợ giúp ch m sóc.
3.1 Chuẩn bị:
1. Dụng cụ và thuốc:
Dụng cụ vô khuẩn

Dụng cụ sạch


 Dầu bôi trơn (paraffin, gel KY, gel Xylocain 2%)

 Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
 02 đôi g ng sạch

 1 toan lỗ vô khuẩn.

 02 tấm lót sạch

 Gạc 10 miếng

 Túi đựng rác

 02 đôi g ng tay vô trùng

 Hộp đựng vật sắc nhọn kháng

 Sonde

tiểu

(Foley

Nelaton), túi nước tiểu.

hoặc

thủng
 Betadine scrub 4%


 01 bơm tiêm 20 ml

 Nước ấm, kh n sạch

 Nước cất 10 ml × 03 tp

 B ng dính

 Betadine 1 tuýp 20 ml
 Kim lấy thuốc


 01 miếng Optiskin

2. Người bệnh (Điều dưỡng và trợ giúp chăm sóc cùng phối hợp thực
hiện)
 Thơng báo giải thích rõ ràng, có sự thơng cảm để người bệnh yên tâm
và phối hợp.
 Vệ sinh bộ phận sinh dục bằng povidin scrub 4% hoặc xà phòng và
nước sạch
 Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.

Ðịa điểm:
 Bu ng bệnh hoặc bu ng thủ thuật đảm bảo đủ sáng
3.2. Các buớc thực hiện:
1. Kiểm tra lại tên người bệnh, y lệnh thực hiện, h sơ bệnh án
2. Chào hỏi và giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh về sự cần
thiết của thủ thuật
3. Điều dưỡng đội mũ đeo khẩu trang, tháo bỏ đ trang sức, rửa tay sạch.
4. Kiểm tra lại xe thủ thuật và các dụng cụ cần thiết được sắp xếp một cách

thuận tiện.
5. Kéo rèm che giường đảm bảo sự kín đáo, điều chỉnh giường thích hợp.
6. Đặt tư thế người bệnh thích hợp.
Nam

Nữ

Đặt người bệnh nằm ngửa, chân duỗi

Đặt người bệnh nằm chống 2 chân

thẳng, hơi dạng

và dạng ra

13


7.

Sát khuẩn tay, đi găng sạch

14

Thang Long University Library


8.

Đặt miếng lót dưới mơng người bệnh.


9.

Kiểm tra bộ phận sinh dục (sạch/ bẩn)

10. Tháo bỏ g ng vệ sinh, sát khuẩn tay
11. Mở gói bộ đặt sonde tiểu, chuẩn bị dụng cụ vô trùng, chuẩn bị dầu bôi
trơn và Betadine
12. Sát khuẩn tay, đi găng vô khuẩn
13. Chuẩn bị gạc tẩm Betadine, dầu bôi trơn và gạc ẩm
14. Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng bêtadine theo nguyên tắc vô khuẩn
15. Tháo bỏ găng, thay găng vô khuẩnămới
16. Lắp ống sonde tiểu vào túi nước tiểu, kiểm tra khoá van xả của túi
nước tiểu
17. Lấy nước cất vào bơm tiêm, kiểm tra bóng chèn và rút lại hết nước vào
bơm tiêm
Nam
18.

Nữ

Phủ toan lỗ vô khuẩn che xung Phủ toan lỗ vô khuẩn che xung
quanh vùng sinh dục để lộ dương quanh vùng sinh dục để lộ vùng
vật

sinh dục

19.

Bôi trơn ống sonde 20cm


Bôi trơn ống sonde 5 cm

20.

Cầm dương vật kéo bao quy đầu

Bộc lộ lỗ niệu đạo

xuống
21.

Một tay cầm dương vật thẳng đứng Cuộn gọn sonde tiểu vào tay, từ từ
vng góc với cơ thể người bệnh, đưa sonde vào niệu đạo theo hướng
tay kia cầm ống sonde đưa từ từ vào lên trên và ra sau, đẩy sonde vào
lỗ niệu đạo khoảng 10 – 12 cm, sau sâu trong bàng quang 4 - 6 cm cho
đó hạ dương vật xuống vị trí 6h, tiếp đến khi thấy nước tiểu chảy ra, tiếp
tục đẩy nhẹ ống sonde vào bàng tục đẩy nhẹ sonde vào thêm 4 - 5


quang cho tới khi cách gốc sonde 3 cm
– 5 cm.

Bơm cuff giữ son de bằng 10ml – Bơm cuff giữ sonde bằng 10ml –
15ml nước cất và rút nhẹ xông cho 15ml nước cất và rút nhẹ sonde cho
tới khi có cảm gi ác cuff chạm vào tới khi có cảm giác cuff chạm vào
cổ bàng quang.
cổ bàng quang.
22.


Kéo lại bao quy đầu trở về bình
thường

23. Dùng b ng dính b ng chỗ nối giữa sonde và túi nước tiểu
24. Bỏ toan lỗ, chú ý không để nước tiểu trào ngược trở lại
25. Lau sạch Betadin, treo túi nước tiểu.
26. Cố định sonde ở vị trí thích hợp, đảm bảo sonde không bị gập.
27. Thu dọn dụng cụ, tháo g ng, sát khuẩn tay.
28. Giúp người bệnh về tư thế thoải mái
29. Mở rèm che.
30. Rửa tay và sát khuẩn lại tay.
31. Ghi rõ ngày đặt sonde tiểu vào b ng dính và dán cố định vào nhánh
bơm bóng của sonde
32. Ghi ngày bắt đầu sử dụng túi nước tiểu
33. Cảm ơn, dặn dò người bệnh những điều cần thiết
34. Hướng dẫn người bệnh/ người nhà ấn chuông gọi Điều dưỡng khi cần
35. Ghi phiếu ch m sóc:
 Ngày giờ thực hiện kỹ thuật.
 Số lượng, tính chất nước tiểu ra theo sonde
 Tình trạng người bệnh trong và sau khi thực hiện kỹ thuật.
15


 Tên người thực hiện.

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý:
 Dụng cụ (nhất là ống sonde) phải tuyệt đối vô khuẩn.
 Kỹ thuật đặt sonde phải đảm bảo đúng qui trình và ngun tắc vơ
khuẩn.
 Đảm bảo sự kín đáo khi thực hiện thủ thuật.

 Khi lấy nước tiểu làm xét nghiệm phải lấy nước tiểu giữa dòng.
 Trường hợp người bệnh bí tiểu phải rút nước tiểu từ từ và không rút
hết nước tiểu trong bàng quang sẽ làm giảm áp lực đột ngột và gây
chảy máu bàng quang.
 Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi thông tiểu để phát hiện những
dấu hiệu bất thường và xử trí kịp thời.
 Lưu ý 4 điểm dễ gây nhiễm trùng trên người bệnh có đặt sonde tiểu:
 Điểm tiếp giáp chỗ đặt sonde và miệng sáo hay lỗ niệu đạo.
 Điểm nối giữa đầu sonde tiểu với đầu dây túi nước tiểu.
 Điểm chọc kim để lấy nước tiểu làm xét nghiệm.
 Điểm tháo nước tiểu hàng ngày.
IV. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TR N BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG [15,17,20,21,23,29,31]
4.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu
- Nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng viên nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc
trưng bởi t ng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách đáng kể.
- Tùy vị trí tổn thương: có hai loại
+ Viêm bàng quang (nhiễm khuẩn tiết niệu dưới)


+ Viêm thận bể thận ( nhiễm khuẩn tiết niệu trên)


- Theo lâm sàng: có hai loại:
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng.
+ Nhiễm khuẩn tiếu niệu khơng có triệu chứng ( vi khuẩn niệu).
- Ngồi ra cịn chia thành nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đ ng và nhiễm
khuẩn tiết niệu bệnh viện do có sự khác nhau về nguyên nhân, biểu
hiện triệu chứng về sự kháng kháng sinh và phác đ điều trị.
4.2. Cơ chế bệnh sinh

4.2.1. Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp
Vi khuẩn hàng đầu gây NKTN là các vi khuẩn Gram(-)
Trong đó E.coli là loại hay gặp nhất với hơn 60%, các vi khuẩn khác
như Aeruginosa, Baumanni, proteus, klebsiella chiếm 25%. Vi khuẩn Gram
(+) có Falcalis hay gặp với hơn 10%[4,6,16].
4.2.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể
- Giải phẫu: đo đường tiểu bình thường nên nước tiểu được dẫn lưu dễ
dàng.
- Sinh lý: nhờ có nhu động của niệu quản, nước tiểu bài xuất liên tục.
- Thành phần nước tiểu: ph: 5,7 -6,2 áp suất thẩm thấu, thiếu đường và
sắt, IgA, Protein Tamm-Horsfall, Glycoprotein niệu bảo vệ.
- Yếu tố miễn dịch:
+ Đáp ứng miễn dịch tại chỗ
IgA, viêm tại chỗ.
Bong các tế bào B biểu mơ đã bị vi khuẩn dính vào
+ Đáp ứng miễn dịch hệ thống:
IgG, bổ thể
4.2.3. Đường xâm nhập của vi khuẩn
17


Khi các cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể suy yếu vi khuẩn gây bệnh
sẽ xâm nhập qua:
- Qua đường niệu là chủ yếu: vi khuẩn đường ruột từ hậu môn trong
điều kiện thuận lợi từ niệu đạo tới bàng quang r i lên đài bể thận.
- Qua đường máu, đường bạch huyết: ít gặp, vi khuẩn khơng phổ biến
là: tụ cầu, nấm, Salmonella, lao.
4.2.4. ếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu của bệnh nhân tổn
thương tủy sống
- Do ứ đọng tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn bán dính vào niêm mạc

đường tiết niệu.
- Đặt thơng tiểu lưu ID khơng kín (1chiều).
- Ăn uống và vệ sinh không đúng cách.
- Bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo sỏi thận...
- Bệnh lý đường tiêu hóa: nhiễn trùng rối loạn cơ trịn.
- Giảm sức đề khống của cơ thể.
- Thủ thuật đo niệu động học không tuân thủ nguyên tắc.
- Bệnh nhân nằm lâu do rối loạn chức n ng vận động.
4.3. Lâm sàng và chuẩn đoán NKTN
4.3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng
Do những nguyên nhân tổn thương tủy sống bị mất hoặc giảm cảm giác
bàng quang: ít triệu chứng đặc hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu. Có thể gặp:
- Sốt hoặc khơng.
- Mệt mỏi, yếu.
- T ng trương lực cơ bụng và chân.
- Tiểu tiện khơng tự chủ bắt đầu xuất hiện.
- Bí đái do sự t ng bất đ ng vận giữa bàng quang và co thắt.


- Rối loạn phản xạ giao cảm.
- Rối loạn cảm giác mới xuất hiện.
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiếu niệu khơng có triệu chứng
- Chiếm tỷ lệ 10-20%.
- Chỉ có vi khuẩn niệu.
- Khơng có triệu chứng lâm sàng.
4.3.3. Chẩn đốn
- Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm tế bào và sinh hóa
* Bạch cầu niệu

Xét nghiệm cặn thông thường:>=10 BC/vi trường
Soi tươi >= 30BC/mm
+Cấy và định lượng vi khuẩn ( cấy nước tiểu >=2 lần)
Nước tiểu giữa dòng: > 10^5 vi khuẩn/ml
Lưu ý: Cách lấy bệnh phẩm và kĩ thuận xét nghiệm nước tiểu. Mẫu xét
0

ngiệm cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh hoặc để tủ mát 4 C,
không quá 4h.
- Xét nghiệm máu có thể thấy hội chứng viêm: t ng bạch cầu. Máu lắng
t ng...
4.4. Phục h i chức năng đường tiết niệu cho bệnh nhân tổn thương tủy
sống[14]
Mục tiêu:
- Tránh ứ đọng nước tiểu.
- Giảm tối đa áp lực và sức c ng bàng quang.
19


- Phịng nhiễm khuẩn tiết niệu ngược và xi dịng.
Cụ thể:
- Đặt thông tiểu sớm cho bệnh nhân để tháo nước tiểu tránh ứ đọng.
- Đặt thông tiểu lưu giai đoạn đầu, trong thời gian ngắn, nhanh chóng
chuyển sang thơng tiểu ngắt quãng.
- Đo niệu động học là cần thiết để xác định loại rối loạn bàng quang từ
đó có điều trị thuốc kết hợp với thông tiểu ngắt quãng.
- Phịng nhiễm khuẩn niệu:
+ Duy trì lượng nước tiểu: 1,5 lit/ ngày
+ Làm toan nước tiểu: Ph= 5,7 – 6,2.
+ L –methionino, vtm C ( cho thời gian ngắn).

+ Thuốc sát khuẩn: nitrofurantoin 50 mg/ ngày.
+ Thường không dùng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn tiếu niệu.
+ Chỉ dùng trong thủ thuật: đo niệu động học.
+ Rửa bàng quang: không cần trừ khi quá bẩn
- Phát hiện sớm nhiễm khuẩn niệu và điều trị tích cực tránh nhiễm
khuẩn kéo dài và tái phát dẫn đến suy thận.
Giữ vệ sinh sạch sẽ đặc biệt vùng hậu môn sinh dục.
4.5. Điều trị và phòng NKTN ở bệnh nhân TTTS
4.5.1. Nguyên tắc điều trị
- Cấy nước tiểu định vi khuẩn và làm kháng sinh đ trước khi điều trị.
- Dùng kháng sinh cho mọi bệnh nhân được chẩn đoán xác định NKTN.
- Dùng càng sớm càng tốt.
- Dùng theo kháng sinh đ .
- Chỉ định theo phổ tác dụng, phổ bao phủ cả các vi khuẩn đường ruột.
- Dùng đủ liều để đạt được n ng độ đủ và ổn định. Không dùng liều t ng
dần.


- Dùng đủ thời gian: Sau 2 ngày vẫn tốt, phải thay hoặc phối hợp kháng
sinh trong thời gian khoảng 2-4 tuần.
- Chọn thuốc kháng sinh theo dược động học
+ Thuốc dùng đường uống có khả n ng hấp thu và đạt n ng độ đỉnh
nhanh.
+ Thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận.
+ Đạt n ng độ cao trong mơ thận.
+ Loại trừ thuốc có tác dụng phụ đối với trẻ em, phụ nữ có thai và người
già.
4.5.2. Điều trị cụ thể
* Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới:
- Cấy nước tiểu ngay khi có triệu chứng lâm sàng.

- Trong khi chờ đợi: kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh:
+ Cephalosporins thế hệ 3 và hoặc aminoglycosides
+ Điều trị kháng sinh trong 7 ngày.
+ Đặt thông tiểu lưu ID để tránh c ng quá mức của bàng quang trong
thời gian ngắn sau đó nhanh chóng chuyển sang đặt sonde tiểu ngắt
quãng.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu trên ( viên thận bể thận)
* Nội khoa:
- Bù dịch bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch
- Kháng sinh toàn phần;
+ Cephalosporin thế hệ 3.
+ Phối hợp nhóm Peniciclin hoặc Aminoglycosid
- Thời gian điều trị: thể không biến chứng: 10-14 ngày
Thể biến chứng: 4-6 tuần.
* Điều trị ngoại khoa:
21