LỜI CẢM ƠN
Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
đại học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt q trình học tập tại Trường
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trưởng khoa Điều
dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều cơng sức giảng dạy,
hướng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tơi được học tập và hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo
cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng viên tại Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện
đề tài này.
Đặc biệt tơi xin chân thành cảm ơn ThS. Hồng Thị Hồng mặc dù rất bận
rộn với công việc nhưng đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn chỉ bảo,
cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện đề tài này.
Cùng với tất cả lịng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc
đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua đề tài và hội
đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu giúp
tơi hồn thành tốt đề tài.
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp…những người đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong q trình tơi thực
hiện đề tài này.
Hà Nội, tháng 10 năm


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Bệnh nhân

BN

Điều dưỡng viên

ĐDV

Kết quả mong đợi

KQMĐ

Lơ xê mi cấp

LXMc


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................................2
1.1. Tổng quan về bệnh lơ - xê - mi cấp ở trẻ em............................................... 2
1.1.1. Định nghĩa..................................................................................................2
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh...............................................................................3
1.1.3. Chẩn đoán...................................................................................................3
1.1.4. Phân loại.....................................................................................................4
1.2. Điều trị..........................................................................................................5
1.2.1. Mục đích điều trị........................................................................................5
1.2.2. Nguyên tắc điều trị.....................................................................................5
1.3. Biến chứng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất..............................................5
1.4. Tình hình nghiên cứu LXMc tại Việt Nam...................................................6
1.5. Quy trình chăm sóc bệnh nhân lơ - xê - mi cấp ở trẻ em.................................7
1.5.1 Vai trò của điều dưỡng viên....................................................................... 7
1.5.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân................................................................... 7
1.5.2.1 Nhận định...................................................................................................7
1.5.2.2 Chẩn đốn điều dưỡng............................................................................ 9
1.5.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc............................................................................10

1.5.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc...............................................................11
1.5.2.5. Lượng giá.............................................................................................. 13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 14
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 14
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................... 14
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................14
2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................14
2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá........................................................................... 15


2.2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu..........................................................16
2.2.5. Xử lí số liệu..............................................................................................16
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................16
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................17
3.1. Đặc điểm chung...........................................................................................17
3.1.1. Giới tính

17

3.1.2. Tuổi

18

3.1.3. Nơi sống

19
3.1.4.Thời gian điều trị tấn cơng sau chẩn đốn................................................20

3.2. Đánh giá t thực trạng nhiễm khuẩn sau điều trị...........................................20

3.2.1.1 Sốt

20
3.2.1.2 Bảng chăm sóc BN sốt..........................................................................21

3.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị lâm sàng...................................................................................21
3.2.3. Kết quả xét nghiệm

22

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................24
4.1. Giới tính.......................................................................................................24
4.2. Tuổi..............................................................................................................24
4.3. Nơi sống.......................................................................................................24
4.4. Thời gian điều trị sau chẩn đốn..................................................................24
4.5. Sốt................................................................................................................25
4.6. Tình trạng nhiễm khuẩn...............................................................................25
4.7. Kết quả xét nghiệm......................................................................................27
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................30
PHỤ LỤC……………………………………………………………………….. 34


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Giới tính.................................................................................................................... 17
Bảng 3.2: Độ tuổi mắc bệnh................................................................................................... 18
Bảng 3.3: Nơi sống................................................................................................................... 19
Bảng 3.4: Thời gian điều trị sau tấn cơng chẩn đốn.......................................................20

Bảng 3.5: Bảng thống kê tình trạng nhiễm khuẩn.............................................................21
Bảng 3.6: Bảng thống kê kết quả tình trạng bạch cầu......................................................22
Bảng 3.7: Bảng thống kê kết quả xét nghiệm....................................................................22


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ thống kê đặc điểm giới tính mắc bênh..........................................17
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thống kê độ tuổi mắc bệnh...............................................................18
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ thống kê nơi sống của bệnh nhân...................................................19
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ thống kê tình trạng sốt......................................................................20
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ thống kê kết quả xét nghiệm............................................................23


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh LXMc trên tủy đồ............................................................................................3
Hình 4.1. Trẻ bị nhiễm trùng miệng sau điều trị...........................................................................10
Hình 4.2: Trẻ bị nhiễm trùng da sau điều trị.................................................................................10

7


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ xê mi là một nhóm bệnh ác tính thường gặp nhất trong các bệnh về máu.
Ở Việt Nam hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh Lơ xê mi khá cao, trong đó Lơ xê mi cấp tính
chiếm tỉ lệ lớn hơn Lơ xê mi mãn tính. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Hương
và Đỗ Trung Phấn (1997 - 1999) [10] thì bệnh Lơ xê mi cấp chiếm 38,5% bệnh máu
nói chung. Bệnh chỉ được phát hiện khi tiến hành xét nghiệm máu, và thường diễn
biến rất nhanh, tiến triển nặng nề. Nếu người bệnh không được xét nghiệm, phát
hiện và điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong rất cao. Tuy nhiên, ngay cả khi được tiến
hành hóa trị liệu thì người bệnh vẫn có khả năng tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm

trùng do độc tính của hóa chất làm suy giảm khả năng của tế bào bạch cầu, đặc biệt
là bạch cầu hạt, hoặc do khơng được chăm sóc vệ sinh cá nhân sẽ gây nên thất bại
trong quá trình điều trị [3] [6] [14].
Bên cạnh các phác đồ điều trị hóa chất giúp bệnh nhân chữa khỏi bệnh, cần
có một quy trình chăm sóc bệnh nhân hợp lí giúp người bệnh phịng ngừa và làm
giảm các biến chứng nhiễm trùng, biến chứng nặng có thể xảy ra. Vì thế tơi đã tiến
hành lựa chọn đề tài “ Thực trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhi Lơ xê mi cấp sau
điều trị hóa chất” nhằm hai mục tiêu chính:
1. Mơ tả một số đặc điểm của bệnh nhi Lơ xê mi cấp được điều trị hóa chất
tại Viện Huyết Học-Truyền Máu TW năm 2013.
2. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhi Lơ - xê - mi cấp sau điều trị hóa
chất .


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh lơ - xê - mi cấp ở trẻ em
1.1.1. Định nghĩa
Lơ xê mi cấp (LXMc) là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là
sự tăng sinh một loại tế bào non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít (tế bào blast),
nguồn gốc tại tủy xương [11] [13].
Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh-Mỹ khoảng 3-5 trường hợp/100.000 dân, và chiếm
khoảng 5% tổng số các bệnh ung thư [17]. Tại Việt nam, LXM cấp chiếm tỷ lệ cao
nhất trong các bệnh máu. Qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở người Việt
Nam là 1,762,1 người/100.000 dân [12].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới. Tuy nhiên bệnh có xu hướng gặp
nhiều hơn ở trẻ em và người già. Nhóm LXM cấp dịng tuỷ thường gặp ở người lớn
trong khi đó, nhóm LXM cấp dịng lympho chiếm 75-80% LXM cấp ở trẻ em [3]
[6] [7].
Phần lớn LXMc gặp ở trẻ em là LXM dòng lympho. Theo Conter V và cộng

sự (2004), LXMc dòng lympho chiếm phần lớn LXMc ở trẻ em. Tỷ lệ gặp LXMc
dòng lympho khoảng 3.000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5.000 trẻ/năm ở Châu Âu,
cao nhất ở trẻ từ 2 - 5 tuổi [16][20]. Theo tác giả Nguyễn Công Khanh tại Bệnh
viện Nhi Trung ương từ năm 1981 - 1990 có 737 trường hợp LXMc dòng lympho
trong số hơn 1.000 trẻ LXM nhập viện [9]. Gần đây nhất từ tháng 10/2002 đến
tháng 5/2004 số trẻ mắc LXMc dòng lympho là 88/142 trẻ mắc LXMc [12].
Trước những năm 60, tỷ lệ sống của bệnh nhi LXMc dòng lympho dưới 1%.
Gần đây nhờ sự hiểu biết sâu sắc về bệnh, sự ra đời của nhiều hóa chất mới cùng
với việc nghiên cứu của phác đồ hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể hiệu quả trị điều
trị: hơn 95% bệnh nhi đã đạt lui bệnh sau giai đoạn tấn công, giảm tỷ lệ tử vong,
thời gian sống kéo dài [8].

9


Hình 1.1: Hình ảnh LXMc trên tủy đồ

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Hiện nay ngun nhân gây bệnh cịn chưa hồn tồn sáng tỏ, tuy nhiên có
một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi cho quá trình phát sinh và phát triển LXM
cấp.
− Tia xạ
− Hoá chất
− Vi rus
− Yếu tố di truyền [3] [8]
1.1.3. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng
− Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, sốt, giảm cân, chán ăn,
tồn thân suy sụp, đau xương dài, xương ức, xương sườn, sưng các khớp, nhất là
các khớp lớn.

− Triệu chứng thực thể
+ Hội chứng thiếu máu
+ Hội chứng xuất huyết


+ Hội chứng nhiễm khuẩn
+ Hội chứng u hay thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung
thất.
+ Hội chứng loét, hoại tử mồm họng: viêm loét họng miệng, hoại tử mồm
họng, viêm răng lợi.
+ Những triệu chứng khác: tổn thương da, dấu hiệu thần kinh
khu trú (liệt mặt, sụp mí mắt), dấu hiệu tăng áp lực sọ não (đau đầu,
nôn, tê đầu chi…).
b. Triệu chứng cận lâm sàng
− Huyết đồ: Có thể giảm hoặc tăng bạch cầu và xuất hiện bạch cầu
non trong công thức bạch cầu. Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi thể
hiện thiếu máu. Số lượng bạch cầu có thể dưới 1G/l hoặc trên 200G/l.
− Huyết tủy đồ: là xét nghiệm bắt buộc để quyết định chẩn đoán.
Năm 2001, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn để
chẩn đoán xác định LXM cấp với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính lớn
hơn hoặc bằng 20% các tế bào có nhân trong tủy.
− Sinh thiết tủy: được chỉ định trong trường hợp tủy nghèo tế bào
không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp. Sinh thiết tủy sẽ cho biết
chính xác mật độ tế bào tạo máu trong tủy, tình trạng xơ, tình trạng
xâm lấn tủy.
− Hóa học tế bào, miễn dịch tế bào: là những xét nghiệm hiện đại
rất có giá trị trong chẩn đốn phân loại LXM cấp
− Di truyền tế bào: những bất thường nhiễm sắc thể là rất hay gặp
trong bệnh LXM cấp. Những bất thường này có một số giá trị tiên
lượng bệnh nhất định nhưng hiện vẫn chưa phát hiện [2], [3]

1.1.4. Phân loại
Để phân loại LXM cấp người ta dựa vào phân loại FAB (phân
loại của nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ) trong đó có kết hợp
các tiêu chuẩn về hình thái học, hóa học tế bào và miễn dịch học.
Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là LXM cấp dịng tủy
và LXM cấp dịng lympho.


−
L
X
M
c
ấ
p
d
ò
n
g
t
ủ
y
:
g
ồ
m
8
t
h
ể

,
t
ừ
M
0
đ
ế
n
M
7

− LXM cấp dòng lympho: gồm 3 thể, từ L1 đến L3 [5]


1.2. Điều trị
1.2.1. Mục đích điều trị
− Tiêu diệt đến mức cao nhất các tế bào ác tính để đạt được tình trạng lui bệnh
hồn tồn.
− Tìm cách cản trở khơng cho các tế bào ác tính phát triển trở lại tránh tái phát.
− Bảo vệ các tế bào lành tính
1.2.2. Ngun tắc điều trị
− Điều trị bằng hóa chất, sử dụng phác đồ đủ mạnh, đa hóa trị liệu
− Điều trị chia theo nhiều giai đoạn; tấn công, củng cố, duy trì
− Phối hợp giữa đa hóa trị liệu và ghép tủy xương
− Có thể phối hợp các phương pháp khác: quang tuyến liệu pháp, miễn dịch
liệu pháp…để điều trị [5] [9]
1.3. Biến chứng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất
Biến chứng nhiễm trùng là một trong biến chứng thường gặp nhất sau điều
trị hóa chất, và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân. Biến
chứng nhiễm trùng xảy ra chủ yếu do hiện tượng suy tủy sau điều trị hóa chất. Các

tế bào bình thường của cơ thể đang trong giai đoạn phân chia như tế bào tiền thân
sinh máu, tế bào biểu mô niêm mạc, tế bào nang tóc …thường rất nhạy cảm với các
thuốc gây độc tế bào. Đặc biệt, nhiễm trùng rất dễ xảy ra ở bệnh nhi do hệ miễn
dịch chưa được phát triển tồn diện, trẻ chưa có khả năng chăm sóc bản thân. Biểu
hiện của tình trạng nhiễm trùng là sốt kéo dài đi kèm hoặc không kèm với hội
chứng nhiễm trùng. BN LXM cấp thường thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn ở miệng,
phổi, đường hơ hấp trên, thực quản, tiết niệu, hậu môn, quanh hậu môn, mắt. Nhiễm
trùng ở những bệnh nhân này thường rất nặng vì cơ thể khơng có khả năng khu trú
ổ nhiễm trùng nên hay bị nhiễm trùng ở những cơ quan quan trọng (nhiễm trùng
huyết, nhiễm trùng phổi) và nhiễm trùng nhiều nơi. Tình trạng tử vong do nhiễm
trùng cũng rất có khả năng xảy ra nếu khơng có phác đồ điều trị chuẩn hỗ trợ sau
truyền hóa chất cho những bệnh nhân này [4] [6] [12]. Ngoài điều trị hỗ trợ, vấn đề
chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh có thể nói là một trong những biện pháp hàng đầu để
phòng chống nhiễm trùng cho bệnh nhân sau điều trị hóa chất. Theo nghiên cứu của
Boydey năm 1976, những bệnh nhân LXMc dành một nửa thời gian nằm viện để
1
3


điều trị nhiễm trùng sau khi truyền các hóa chất chống ung thư[19]. Một nghiên cứu
đa trung tâm của hiệp hội ung thư Châu Âu năm 2012 cũng khẳng định tình trạng
nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhi sau điều trị hóa chất và có liên quan đến hiện
tượng giảm bạch cầu sau điều trị [15] [17]. Tại Việt nam cũng có một số tác giả như
Bùi Ngọc Lan, Nguyễn Công Khanh,… nghiên cứu về điều trị lơxemi ở trẻ em, về
nhiễm trùng ở trẻ em trong điều trị hóa chất [1]. Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn
tương đối mới ở Việt nam.
1.4. Tình hình nghiên cứu LXMc tại Việt Nam
Do điều kiện kỹ thuật, kinh tế còn hạn chế nên ở Việt Nam chỉ một số trung
tâm lớn tiến hành nghiên cứu và điều trị LXMc, tuy nhiên đã có nhiều cơng bố về
đặc điểm bệnh, về kết quả ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán, phân loại và điều trị

bệnh.
Tình hình mắc bệnh: Đặng Ngọc Tiêu (1974), Nguyền Công Khanh, Lê Thi
Thư (1988), Bạch Quốc Tuyên (1991), Nguyễn Thị Minh An (1995) nghiên cứu tỷ
lệ và lứa tuổi mắc bệnh nhân LXMc của nhiều bệnh viện, trong nhiều năm cho thấy:
bệnh có xu hướng ngày càng tăng và gặp tỷ lệ cao ở bệnh nhân trẻ tuổi. Đỗ Trung
Phấn, Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Minh Hương, Nguyễn Hữu Toàn nghiên cứu về
số lượng bệnh nhân bị bệnh máu tại Viện huyết học truyền máu Trung ương từ năm
1995 - 2000 cho thấy LXMc là một bệnh có tỷ lệ cao nhất trong số bệnh máu và
bệnh có xu hướng ngày càng tăng.
Từ năm 1980, Bạch Quốc Tuyên, Đỗ Xuân Thiêm đã ứng dụng các phương
pháp nhuộm hóa tế bào để phân loại lơ xê mi. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá
Trực phân loại LXMc trẻ em, Nguyền Ngọc Minh phân loại bệnh nhân tại bệnh
viện Trung ương Huế. Trần Văn Bé, Lê Hữu Tài (1994) áp dụng kỹ thuật hóa tế bào
phân loại bệnh nhân lơ xê mi cấp tại Thành phố Hồ Chí Minh. Các tác giả đều thấy
tỷ lệ LXM cao. Phạm Quang Vinh (1985) phân tích nhiễm sắc thể LXMc thấy bất
thường thiểu bộ thường gặp ở LXM dòng tủy cấp, bất thường quá bội thường gặp ở
LXMc dòng lympho.
Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, thực hiện chương trình
nghiên cứu tồn diện bệnh máu, từ năm 1995, Đỗ Trung Phấn và cộng sự phối hợp
thuốc đặc hiệu cho từng thể bệnh với các chế phẩm máu nên số bệnh nhân được


điều trị đúng phác đồ tăng lên. Năm 1999 lần đầu tiên Đỗ Trung Phấn, Bạch Quốc
Khánh, Trần Thị Kiều My sử dụng ATRA điều trị LXM tiền tủy bào cấp cho thấy
tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn tới 70%. Năm 2002 các tác giả tổng kết kết quả phối hợp
hóa trị liệu (doxorubicin, vincristin, prednisolon) cho thấy bệnh nhân LXMc thấy
80% lui bệnh[2], [4]. Gần đây, tại Viện Nhi Trung ương cũng có nhiều nghiên cứu
về kết quả điều trị hóa chất và tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhi LXMc và cũng
cho thấy một số kết quả đáng kể.
Như vậy, dù khó khăn, trong hàng chục năm qua các nhà huyết học Việt

Nam đã đạt được một số thành cơng trong chẩn đốn, phân loại và điều bệnh lơ xê
mi. Từng bước hiểu thêm về đặc điềm và diễn biến bệnh ở nước ta .
1.5 Quy trình chăm sóc bệnh nhân lơ - xê - mi cấp ở trẻ em
1.5.1 Vai trò của điều dưỡng viên :
Việc điều trị sẽ thất bại nếu chỉ điều trị bằng thuốc mà bỏ qua một phần quan
trọng, chính là chăm sóc BN. Cơng tác chăm sóc người bệnh sẽ khơng chỉ đơn
thuần là vệ sinh cá nhân mà là sự kết hợp hài hòa của cả điều trị thuốc và chế độ
chăm sóc hỗ trợ và phịng ngừa biến chứng xảy ra.
Cơng tác chăm sóc BN LXMc ở trẻ em cũng giống chăm sóc các bệnh nội
khoa khác, đều tuân thủ theo năm bước cơ bản: nhận đinh, chẩn đoán điều dưỡng,
lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện và đánh giá, tơi xin đưa ra quy trình chăm sóc BN
LXMc ở trẻ em sau điều trị hóa chất.
1.5.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân
1.5.2.1 Nhận định:
− Hỏi (Đối với những trẻ lớn tuổi, đã có khả năng nhận thức thì hỏi trẻ. Đối với
những trẻ cịn nhỏ thì hỏi gia đình trẻ)
+ BN cảm thấy thế nào, có hoa mắt chóng mặt hay khơng ?
+ Có chán ăn, sụt cân khơng rõ nguyên nhân không ? Cân nặng bao nhiêu ?
+ Trước khi nhập viện có sốt khơng ?
+ Có xuất huyết ngoài da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi khơng ?
+ Có đau xương, đau khớp, đau cơ, đau đầu, buồn nơn khơng ?
+ Đi tiểu nhiều hay ít ? Màu sắc nước tiểu ? Nước tiểu có màu đỏ của máu
khơng ? Có tiểu buốt, tiểu rắt khơng ?
1
5


+ Đại tiện bình thường khơng ? Phân màu gì ? Có lẫn máu tươi hay máu
đen?
+ Hỏi BN từng sống, làm việc có tiếp xúc hoặc liên quan tới nguy cơ nhiễm

hóa chất, phóng xạ hay khơng ?
+ Khai thác người trong gia đình có ai mắc bệnh máu hoặc
biểu hiện bệnh giống như BN không ?
+ Tiền sử bệnh: tình hình bệnh của BN từ nhỏ tới giờ, đặc biệt
các biểu hiện bệnh liên quan bệnh máu hoặc đã bị bệnh về máu.
− Quan sát :
+ Nhìn tồn trạng: tri giác, tổng quan về da, niêm mạc, môi có
xanh hay nhợt nhạt ? Bàn tay, bàn chân hồng không hay trắng bệch ?
+ Biểu hiện của liệt dây thần kinh nào khơng như: méo miệng,
lác mắt, nói ngọng mà không phải bẩm sinh.
+ Thể trạng gầy, béo hay trung bình
+ Trên da có đám hay các chấm, nổi xuất huyết màu xanh đen hoặc
đỏ không ?
+ BN nếu có đặt sonde dẫn lưu nước tiểu, dạ dày hay loại dẫn
lưu nào khác phải quan sát xem màu sắc, tính chất, số lượng dịch
+ Ăn mặc gọn gàng sạch sẽ khơng ?
+ Tóc BN sau truyền hóa chất thường rụng hết.
− Khám :
+ Tuần hoàn máu: mạch, huyết áp có vấn đề bất thường
khơng ? Mạch có nhanh nhỏ khơng ? Nghe nhịp tim có đều khơng ?
+ Hơ hấp: nhịp thở đều không ? Bao nhiêu lần trong một phút ?
Sự co kéo cơ hô hấp ? Khám phổi có ran ẩm hoặc bất thường khơng ?
Lồng ngực cân đối hay mất cân đối ?
+ BN sốt không ? Nhiệt độ hiện tại là bao nhiêu ?
+ Loét miệng, họng, sưng lợi hay chảy máu không ? Nếu có
mức độ biểu hiện như thế nào ?
+ Khám gan, lách: kích thước, đau hay khơng đau ?
+ Sờ xem có hạch nổi lên ở đâu khơng, nếu có thì số lượng
nhiều hay ít, di động hay đau khơng ? Kích thước ?



+ Tiết niệu: có nhiễm trùng tiết niệu khơng ? Biểu hiện đái buốt, đái rắt hay
khó đi tiểu ?
+ Xương cơ khớp: các khớp bình thường khơng hay sưng đau bất thường ?
Đau khi cử động hay liên tục ? Khớp biến dạng hay không ?
− Tham khảo hồ sơ bệnh án
+ Xét nghiệm công thức tế bào máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,
huyết sắc tố có bất thường khơng ?
+ Xét nghiệm có tính chẩn đốn chính xác: huyết tủy đồ, sinh thiết tủy
xương, hóa học tế bào, phần trăm tế bào bất thường không ?
+ Các xét nghiệm khác: đơng máu, sinh hóa, vi sinh có bất thường khơng ?
+ Chẩn đốn của bác sĩ.
1.5.2.2 Chẩn đốn điều dưỡng:
-

BN khó thở liên quan tới tình trạng viêm đường hơ hấp trên hoặc viêm phổi
→ KQMĐ: BN giảm hoặc khơng cịn khó thở
- Sốt liên quan đến nhiễm khuẩn miệng, họng
→ KQMĐ: BN hết sốt và được xử lý kịp thời các vấn đề bất thường xảy ra
- Nguy cơ nhiễm trùng (mắt, da, tiết niệu…) liên quan đến việc điều trị hóa chất
lâu dài và vệ sinh cá nhân kém
→ KQMĐ: BN được vệ sinh cá nhân thân thể sạch sẽ, không bị nhiễm khuẩn
- Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt liên quan đến hội chứng thiếu máu
→ KQMĐ: Tình trạng thiếu máu giảm hoặc không thiếu máu
- Xuất huyết dưới da từng đám liên quan đến tiểu cầu quá thấp
→ KQMĐ: BN được cầm máu, hết xuất huyết
- BN và gia đình lo lắng, hoang mang liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh
→ KQMĐ: BN và gia đình được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh, bớt
buồn phiền, bi quan, lo lắng và quyết tâm điều trị.


1
7


Hình 4.1. Trẻ bị nhiễm trùng miệng
sau điều trị

Hình 4.2: Trẻ bị nhiễm trùng da
sau điều trị

1.5.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc
− Theo dõi tình trạng BN:
+ Theo dõi tình trạng tri giác, ý thức của người bệnh.
+ Theo dõi tình trạng đau, chướng bụng, chảy máu.
+ Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất
thường có thể xảy ra.
− Can thiệp y lệnh
+ Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ
+ Thực hiện các thủ thuật dưới sự chỉ định của bác sĩ
+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học…nếu cần
− Hướng dẫn chế độ vận động
+ Lập kế hoạch vận động phù hợp với người bệnh
− Đảm bảo vệ sinh cá nhân, vệ sinh phòng bệnh cho BN
+ Hướng dẫn BN và gia đình giữ vệ sinh cơ thể và phịng bệnh
+ Hướng dẫn BN chăm sóc vệ sinh cá nhân, tắm rửa và thay quần áo bẩn
hàng ngày
− Đảm bảo dinh dưỡng
+ Cung cấp chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng, đảm bảo hợp vệ sinh



− Giáo dục sức khỏe
+ Cung cấp kiến thức và giải thích cho BN và gia đình hiểu rõ bệnh
1.5.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Theo dõi :
− Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày, hoặc theo chỉ định của bác sĩ.
− Theo dõi và phịng chống tình trạng chảy máu: niêm mạc, dưới da, chảy máu
chân răng, máu mũi, ra máu âm đạo (đối với BN là nữ).
− Theo dõi và phịng chống tình trạng nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn họng, miệng,
mắt, da, tiêu hóa, tiết niệu…
− Theo dõi các triệu chứng lâm sàng của người bệnh
− Theo dõi tinh thần của BN
− Theo dõi số lượng hồng cầu qua các xét nghiệm
− Theo dõi phân, chất nôn
− Theo dõi tình trạng bụng, các hạch ngoại biên
− Theo dõi cân nặng, điện tâm đồ, nước tiểu, chiếu chụp tim phổi…
Can thiệp y lệnh :
− Cho BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều lượng theo chỉ định của bác sĩ.
− Trước khi tiêm truyền phải thực hiện 5 đúng, phản ứng tại giường. Khi truyền
máu phải theo dõi sát BN để phát hiện các tai biến và báo bác sĩ để kịp thời xử
lý.Tránh xảy ra các tai biến trong tiêm, truyền dịch, truyền máu.
Hướng dẫn chế độ vận động:
− Đối với BN ổn định cần tập cho BN vận động nhẹ nhàng, tránh ngã, va đập.
− Đối với BN thiếu hồng cầu và tiểu cầu nhiều thì cần hạn chế vận động mạnh
và đi lại nhẹ nhàng.
− Tập vận động tay, chân phòng tránh teo cơ cứng khớp cho BN.
− Khuyên BN nên có chế độ ngủ, nghỉ hợp lí, tránh thức khuya.
Đảm bảo vệ sinh cá nhân và vệ sinh phịng bệnh:
− Hướng dẫn BN giữ gìn vệ sinh cá nhân, giường chiếu, phòng bệnh sạch sẽ.
Hướng dẫn BN lớn tuổi hoặc gia đình có bệnh nhân nhỏ tuổi chưa tự vệ sinh cá
nhân được ngày 3 lần (vào sáng, chiều,tối) sinh.ng dẫn bệnh nhấn súc miệng bằng

nước muối hoặc nước sát khuẩn miệng 4 lần/ngày (sáng, trưa, chiều, tối) đặc biệt
19


sau mỗi bữa ăn.
− BN tỉnh táo, không sốt, ổn định có thể tự tắm gội bằng nước ấm 01 lần/ngày
vào trời nóng, 02 ngày/01 lần bằng nước ấm nếu trời lạnh. BN nặng sẽ được lau
người, gội đầu tại giường hoặc theo chỉ định của bác sĩ. Phòng tắm phải kín gió,
sạch, thống. Nếu gội đầu, lau người tại giường phải có bình phong, ri đơ che, tắt
quạt và khép cửa phịng tránh gió.
− Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn sạch sẽ hàng ngày và sau mỗi lần đi vệ
sinh.
− Thay quần áo sạch 01 lần/ngày hoặc thay khi quần áo dính bẩn (rơi vãi đồ
ăn, máu, phân, dính mồ hơi…)
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng:
− Khơng nên cho BN ăn thức ăn cịn nóng, thức ăn cần để thật nguội, thậm chí
có thể làm mát đồ ăn nhằm tạo cảm giác dễ chịu, kích thích cho BN ăn uống ngon
miệng hơn..
− Nên chia nhỏ các bữa ăn thành 4 – 6 bữa/ngày, nên cho người bệnh ăn các đồ
ăn lỏng.
− BN có thể ăn sữa chua, sữa bột, hoặc bột dinh dưỡng, cháo nấu thật nhuyễn,
súp hầm kỹ, nước hoa quả tươi mát. Cho BN uống nhiều nước như: nước sôi để
nguội, nước trái cây, nước canh, nước cháo…
− Cần uống bổ sung vitamin và khoáng chất theo chỉ định của bác sĩ.
− Khi tình trạng bệnh giảm cho trẻ trở lại ăn uống theo chế độ dinh dưỡng hợp
với lứa tuổi, không kiêng khem.
Giáo dục sức khỏe:
− BN LXMc phải tuân thủ một liệu trình điều trị chặt chẽ, gồm nhiều đợt hóa
trị liệu. Do vậy ĐDV cần hướng dẫn BN và gia đình tuân thủ lịch khám bệnh định
kỳ và sử dụng thuốc hóa chất điều trị duy trì theo đơn của bác sĩ chuyên khoa huyết

học.
− ĐDV hướng dẫn cách vệ sinh thân thể cho BN và gia đình, cung cấp các bài
tập thể dục, rèn luyện sức khỏe,
− ĐDV cần tổ chức những buổi nói chuyện với BN và gia đình để có thể cung
cấp các thơng tin cần thiết cũng như nâng cao sự hiểu biết đối với bệnh.


1.5.2.5. Lượng giá:
Sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc và so sánh với
nhận định ban đầu để đánh giá tình hình hiện tại các vấn đề sau:
− Da và niêm mạc: khá , có sự tiến triển tốt hơn
− BN đỡ mỏi mệt, tinh thần phấn chấn, không ủ rũ.
− Hết sốt, không nhiễm khuẩn, không loét miệng họng
− Các dấu hiệu lâm sàng trở nên khả quan hơn
− BN khơng cịn xuất huyết
− BN ổn định, khơng có bất thường xảy ra

21


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
60 BN trẻ em, dưới 16 tuổi được chẩn đoán LXMc và được điều trị hóa chất
tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm
2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
− Được chẩn đoán xác định LXMc theo tiêu chuẩn WHO 2001
− Tuổi < 16

− Đồng ý điều trị hóa chất
− Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
− Bênh nhân lơ-xê-mi cấp mãn tính
− Bênh nhân lơ-xê-mi cấp khơng điều trị hóa chất tích cực.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
− Các tiến hành nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn ở 60 BN đã lựa chọn bằng
cách
− Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất gồm:
+ Tuổi
+ Giới
+ Thu thập thông tin qua phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc của điều dưỡng viên
(ĐDV) về sốt, tình trạng nhiễm khuẩn.
− Thu thập thông tin qua kết quả xét nghiệm công thức tế bào, vi sinh


+ Giảm số lượng bạch cầu (số liệu có tính thống kê giảm bạch cầu khi chỉ số
bạch cầu dưới 3G/L trên 05 lần trong tồn bộ q trình điều trị hóa chất. 60 BN
được làm xét nghiệm cơng thức máu hàng ngày)
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy máu
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy đờm
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy phân
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy nước tiểu
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy ổ loét
(Các xét nghiệm cấy máu, cấy đờm, cấy phân, cấy nước tiểu, cấy ổ loét được
thống kê với tất cả trường hợp BN đã làm xét nghiệm có kết quả dương tính hoặc
âm tính trong tổng số 60 BN. Vì khơng phải BN nào cũng đực tiến hành cùng lúc tất

cả các xét nghiệm trên trong q trình điều trị. Có BN chỉ tiến hành một, hoặc hai,
hoặc ba xét nghiệm trên và có BN được chỉ định cả năm xét nghiệm trên tùy thuộc
vào diễn biến lâm sàng của BN)
2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá
o

− Sốt (quy định thống kê sốt khi nhiệt độ BN từ 38,5 C trở lên được kẹp ở
nách)
− Viêm phổi (dựa vào kết quả chụp phim X - quang tim phổi thẳng và khám
lâm sàng.
− Nhiễm khuẩn huyết (dựa vào kết quả tìm được vi khuẩn trong xét nghiệm
cấy máu).
− Nhiễm khuẩn họng, miệng (dựa vào kết quả cấy đờm, cấy dịch hầu họng
hoặc triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ)
− Ho đờm (dựa trên triệu chứng ho và khám lâm sàng của bác sĩ)
− Nhiễm trùng da (dựa vào kết quả cấy ổ loét trên da hoặc triệu chứng khám
lâm sàng của bác sĩ)
− Nhiễm trùng mắt (dựa trên triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ)
− Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu (dựa vào kết quả cấy nước tiểu hoặc triệu chứng
khám lâm sàng của bác sĩ)
− Nhiễm trùng hệ tiêu hóa (dựa vào kết quả cấy phân hoặc triệu chứng khám
lâm sàng của bác sĩ)
23


− Sốc nhiễm khuẩn (dựa vào triệu chứng biểu hiện sốc nhiễm khuẩn lâm sàng
của BN)
2.2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
2.2.4.1. Vật liệu nghiên cứu
− Lấy 02 ml máu cho ống chống đông EDTA.K3 gửi tới khoa Tế bào tổ chức

học - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương làm xét nghiệm công thức tế bào
trong khoảng thời gian 02 giờ sau khi tiến hành lấy mẫu.
− Lấy 03 ml máu cho vào lọ BD BACTEC gửi tới khoa Vi sinh Viện Huyết
học - Truyền máu Trung ương làm xét nghiệm cấy máu tìm vi khuẩn gây sốt và
nhiễm khuẩn huyết.
− Lấy ít đờm, phân, dịch mủ ổ loét cho vào lọ cấy vi khuẩn gửi khoa vi sinh
làm xét nghiệm cấy đờm, cấy phân, cấy dịch ổ loét trong khoảng thời gian 02 giờ
sau khi tiến hành lấy bệnh phẩm.
− Lấy 10 ml nước tiểu giữa dòng để làm xét nghiệm cấy nước tiểu gửi khoa vi
sinh làm xét nghiệm cấy nước tiểu trong khoảng thời gian 02 giờ sau khi tiến hành
lấy bệnh phẩm.
2.2.4.2. Phương tiện nghiên cứu:
− Xét nghiệm công thức tế bào máu bằng máy đếm tế bào tự động AVIAD
2020 (Simen - Đức).
− Xét nghiệm cấy máu bằng máy ELISA của Biorad Model 680
− Xét nghiệm cấy đờm, cấy phân, cấy dịch ổ loét, cấy nước tiểu bằng máu
ELISA của Biorad Model 680.
2.2.5.Xử lí số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. Thống kê mô tả (giá
trị trung bình, phương sai, tỷ lệ phần trăm) được sử dụng để mơ tả đặc điểm nhóm
nghiên cứu và các biến số. Hệ số tương quan (Spearman’s Rho) được sử dụng để
đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Mức ý nghĩa thống kê sử dụng là 0.05
2.2.6.Đạo đức nghiên cứu
Việc nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảm bảo
giữ kín thơng tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của Ban Lãnh đạo
Viện và Trưởng khoa Bệnh máu trẻ em - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung
3.1.1.Giới tính
Bảng 3.1: Giới tính
Giới tính

Số lượng (n = 60)

Tỷ lệ (%)

Nam

36

59,6

Nữ

24

40,4

Nam

40,4%

Nữ

59,6%

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ thống kê đặc điểm giới tính mắc bệnh


Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng nam giới chiếm 59,6%,
trong khi đó số lượng nữ giới mắc bệnh chiếm 40,4%. Tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn
nữ, tuy nhiên số lượng này khơng có sự khác biệt quá lớn.
25