1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ MAI TRINH

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 01/01/2018 ĐẾN 30/06/2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ MAI TRINH

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 01/01/2018 ĐẾN 30/6/2018
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu riêng của tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.

TRẦN THỊ MAI TRINH

.


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………… ……………………1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4
1.1. VIÊM PHỔI KÉO DÀI ........................................................................................... 4
1.2. TĨM LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ VIÊM
PHỔI KÉO DÀI ........................................................................................................... 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 32
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 32
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 32
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ................................................................................... 33
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 40
2.5. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ............................................................... 41
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ........................................................................ 53
2.7. Y ĐỨC .................................................................................................................. 54
2.8. KHẢ NĂNG KHÁI QT HỐ VÀ TÍNH ỨNG DỤNG................................. 55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM
PHỔI KÉO DÀI ........................................................................................................... 56
3.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI ................................................ 66

.


3.3. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI ......................................................... 69
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................................... 79
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 82
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM
PHỔI KÉO DÀI. .......................................................................................................... 82
4.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI ................................................ 91
4.3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI ............................................. 97
4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ....................................................................................... 101
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN MẪU
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ
PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1: Đặc điểm quan trọng trong bệnh sử- tiền sử VPKD/VPTP .......................... 10
Bảng 1.2: Nguyên nhân viêm phổi kéo dài / tái phát tại một vị trí [67] ....................... 15
Bảng 1.3: Nguyên nhân gây VPKD/VPTP khơng giới hạn ở một vị trí [67] ................ 20
Bảng 2.1: Quy cách lấy mẫu xét nghiệm qua nội soi ..................................................... 39
Bảng 2.2: Các biến số hành chính ................................................................................ 41
Bảng 2.3: Các biến số tiền căn ...................................................................................... 41
Bảng 2.4: Các biến số lâm sàng..................................................................................... 43
Bảng 2.5: Các biến số cận lâm sàng .............................................................................. 44
Bảng 2.6: Biến số kết quả điều trị .................................................................................. 48
Bảng 2.7: Bảng phân độ suy hô hấp .............................................................................. 49
Bảng 2.8: Bảng giá trị kháng thể bình thường theo tuổi ............................................... 53
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................................... 56
Bảng 3.2: Tiền căn sản khoa (n=104) ........................................................................... 57
Bảng 3.3: Số lần nhập viện vì viêm phổi trước đây ....................................................... 59

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng .................................................................................... 61
Bảng 3.5:Tổng phân tích tế bào máu ............................................................................. 63
Bảng 3.6:Tổn thương trên XQuang ngực thẳng ............................................................ 65
Bảng 3.7: Kết quả cấy dương tính (n=45) ..................................................................... 70
Bảng 3.8: Phân phối NTA theo số lượng bạch cầu máu ................................................ 71
Bảng 3.9: Phân loại loại tác nhân (vi khuẩn, virus, vi nấm) gây bệnh (n=95 mẫu) ..... 75
Bảng 3.10: Tác nhân gây bệnh (n=95) .......................................................................... 76
Bảng 3.11: So sánh kết quá cấy và PCR NTA ............................................................... 77
Bảng 3.12: Phân độ suy hô hấp (n=104) ....................................................................... 79
Bảng 3.13: Tỷ lệ cần đổi/ thêm kháng sinh (n=104 trẻ) ................................................ 79
Bảng 4.1: Tỷ lệ VPKD của các nghiên cứu ................................................................... 82
Bảng 4.2: So sánh triệu chứng VPKD của các nghiên cứu ........................................... 87
Bảng 4.3: So sánh nguyên nhân VPKD của các nghiên cứu ......................................... 91

.


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ

STT

Trang

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tiếp cận VPKD tổn thương khu trú một thuỳ ...................................... 25
Sơ đồ 1.2: Tiếp cận VPKD tổn thương nhiều thuỳ......................................................... 26
Sơ đồ 1.3: Sơ đồ tiếp cận VPKD theo triệu chứng lâm sàng ......................................... 27
Sơ đồ 1.4: Tiếp cận VPKD theo triệu chứng hình ảnh học............................................ 28
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................... 40
Sơ đồ 2.2: Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và tân cầu theo tuổi .......... 51


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

STT

Trang

Biểu đồ 3.1:Tình trạng dinh dưỡng ................................................................................ 58
Biểu đồ 3.2:Phân bố theo tình trạng ni dưỡng .......................................................... 58
Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện (n=104) ........................................................................... 60
Biểu đồ 3.4: Điều trị trước nhập viện (n=104) .............................................................. 60
Biểu đồ 3.5: Phân loại CRP-hs ...................................................................................... 64
Biểu đồ 3.6:Tổn thương trên CT scan ngực (n=104) .................................................... 65
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nguyên nhân gây VPKD (n=104 trẻ) ............................................... 66
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ số lượng nguyên nhân gây VPKD (70 trẻ) ....................................... 67
Biểu đồ 3.9: Bất thường hệ hô hấp bẩm sinh (n=26) .................................................... 68
Biểu đồ 3.10: Bất thường não bẩm sinh (n=16) ............................................................ 68
Biểu đồ 3.11: Bất thường tim bẩm sinh (n=9) ............................................................... 69
Biểu đồ 3.12: Kháng sinh đồ vi khuẩn Acinetobacter baumannii (n=12 trẻ) ............... 71
Biểu đồ 3.13: Kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (n=7 trẻ) ................. 72
Biểu đồ 3.14: Kháng sinh đồ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (n=8 trẻ) ..................... 72
Biểu đồ 3.15: Kháng sinh đồ vi khuẩn Streptococcus pneumonia (n=3 trẻ) ................ 73
Biểu đồ 3.16: Kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococcus aureus (n=6 trẻ) ..................... 73
Biểu đồ 3.17: Kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae (n=5 trẻ) ................... 74
Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị ........................................................................................ 80

.



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AFB

Acid-fast Bacillus

Trực khuẩn kháng acid

ANA

Anti-nuclear antibody

Kháng thể kháng nhân

Anti-neutrophil cytoplasmic

Kháng thể kháng bạch cầu đa nhân

antibody

trung tính

Anti-double stranded DNA


Kháng thể kháng DNA

BAL

Bronchoalveolar lavage

Rửa phế quản – phế nang

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BPD

Bronchopulmonary dysplasia

Loạn sản phế quản phổi

Congenital Cystic Adenomatoid

Bất thường dạng nang tuyến bẩm

Malformation

sinh

Congenital Pulmonary Airway


Bất thường đường thở và phổi

Malformation

bẩm sinh

High-sensitivity C – Reactive

Protein C phản ứng có độ nhạy

Protein

cao

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính

EEG

Electroencephalogram

Điện não đồ

Enzyme-linked Immunosorbent

Phương pháp miễn dịch học gắn


Assay

enzyme

Flexible bronchoscopy

Nội soi phế quản ống mềm

ANCA
Anti
DNA

CCAM

CPAM

CRP-hs

ELISA
FB
GERD
HIV

ds

Gastroesophageal Reflux
Disease
Human Immunodeficiency Virus

.


Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Virus gây suy giảm miễn dịch ở


người
HRCT

LPF

High-resolution computed
tomography
Low power field

CT có độ phân giải cao
Quang trường có độ phóng đại
thấp

Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus kháng

Staphylococcus aureus

Methicillin

NTA

Nasotracheal aspiration


Dịch hút khí quản qua mũi

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi trùng hợp

PICU

Paediatric Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc tich cực nhi

RSV

Respiratory Syncytial Virus

Virus hợp bào hô hấp

VAP

Ventilator-associated pneumonia

Viêm phổi liên quan thở máy

WHO

World health organization


Tổ Chức Y Tế Thế Giới

MRSA

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BV NĐ1

Bệnh viện Nhi Đồng 1

BV NĐ2

Bệnh viện Nhi Đồng 2

CN

Cân nặng

DDTQ

Dạ dày thực quản

DPQ

Dãn phế quản

HC


Hội chứng

KPQ

Khí phế quản

MD

Miễn dịch

PQ

Phế quản

SGMD

Suy giảm miễn dịch

TB

Trung bình

TK

Thần kinh

TKTƯ

Thần kinh trung ương


VPKD

Viêm phổi kéo dài

VPTP

Viêm phổi tái phát

XQ

X Quang

SDD

Suy dinh dưỡng

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều thập kỷ qua, nhiễm trùng hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong trẻ em [37]. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), viêm phổi là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 18%, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.
Viêm phổi cũng là một trong những nguyên nhân nhập viện nhiều nhất ở trẻ em dưới 5
tuổi làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể [91]. Mỗi năm thế giới có khoảng
1.8 triệu trẻ tử vong bởi căn bệnh này [82]. Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em. Mỗi ngày, có đến 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm

phổi [82]. Theo tác giả Nguyễn Đình Hường, tử vong do viêm phổi ở trẻ em là 0,2%,
chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta [7]. Gánh nặng lớn nhất này
lại chủ yếu rơi vào các quốc gia đang phát triển có mức thu nhập thấp đến trung bình,
do chưa quan tâm đến việc điều trị và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chủ yếu ở trẻ em.
Trung bình mỗi trẻ có 6 đến 10 đợt nhiễm trùng hô hấp mỗi năm [90]. Đa số những
nhiễm trùng này lành tính và tự giới hạn, tuy nhiên một phần nhỏ trẻ có triệu chứng
kéo dài đe dọa tính mạng thậm chí tử vong. Viêm phổi kéo dài (VPKD) là sự kéo dài
các triệu chứng của viêm phổi và những bất thường trên X Quang ngực trên một tháng
mặc dù đã được điều trị kháng sinh theo đúng phác đồ tối thiểu trong 10 ngày [54],
[57], [70]. Trẻ có VPKD thường có các bệnh nền tiềm ẩn như rối loạn phát triển thần
kinh, tim bẩm sinh, dãn phế quản, xơ nang, rối loạn miễn dịch, bất thường cấu trúc và
chức năng đường hô hấp [8]. VPKD là một vấn đề lớn cho xã hội vì tốn kém trong điều
trị, thời gian nằm viện lâu, tỷ lệ tử vong cao và góp phần làm gia tăng các dịng vi
khuẩn kháng thuốc lây nhiễm cho cộng đồng. Tuy VPKD chiếm một tỷ lệ không cao
trong tổng số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện nhưng việc chẩn đoán và điều
trị các trường hợp này vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Thật
vậy, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm VPKD ở trẻ em. VPKD ở trẻ
em thật sự đang là một thách thức rất lớn cho bác sĩ nhi khoa nói chung và bác sĩ
chun khoa hơ hấp nhi nói riêng. Chỉ có vài báo cáo nghiên cứu về các vấn đề này ở

.


2

các nước đang phát triển. Vì thế rất cần thiết có một nghiên cứu mơ tả riêng đặc điểm
VPKD, đặc biệt trên đối tượng trẻ em. Theo nghiên cứu của tác giả Khaled Saad từ
06/2009 đến tháng 05/2011, VPKD chiếm tỷ lệ 9,2% trong tổng số các trường hợp
viêm phổi phải nhập viện [70]. Tác giả Nguyễn Thể Tần, thực hiện nghiên cứu từ tháng
02/2009 đến tháng 07/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy viêm phổi kéo dài

chiếm tỷ lệ 4,7% [19]. Theo tác giả Trần Minh Thuỳ trong nghiên cứu từ 01/07/2014
đến 31/05/2015 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận VPKD chiếm tỷ lệ
3,9% [21]. Trong đó các nguyên nhân thường gặp gây VPKD là bất thường bẩm sinh
đường hô hấp, lao phổi, viêm phổi có biến chứng màng phổi, trào ngược dạ dày thực
quản, loạn sản phổi và chưa rõ nguyên nhân chiếm lần lượt với các tỷ lệ là 22,8%,
20%, 13,6%, 5%, 4,3% và 34,3%. Tuy các nghiên cứu trên mô tả kỹ về đặc điểm
nguyên nhân VPKD nhưng lại không mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các
nguyên nhân cũng như đầy đủ các cận lâm sàng cần thiết như Polymerase Chain
Reaction (PCR) từ dịch rửa phế quản phế nang (BAL) để tầm soát được các tác nhân
gây bệnh, cũng như chưa làm đầy đủ các xét nghiệm hình ảnh học (CT scan ngực, nội
soi phế quản) để tầm sốt bệnh nền. Chẩn đốn sớm và chính xác cũng như dự đoán
các yếu tố nguy cơ gây VPKD giúp điều trị tối ưu và giảm tối thiểu tiến triển cũng như
biến chứng của bệnh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp
bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm giúp cho các bác sĩ có hướng tiếp cận có hệ thống và
chẩn đốn chính xác hơn về nguyên nhân của VPKD, từ đó giúp cho việc theo dõi và
điều trị tốt hơn nhằm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhi,
đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi. Chúng tôi hy vọng nghiên cứu của chúng tôi sẽ giúp các bác sĩ
lâm sàng nhi khoa có hướng tiếp cận chẩn đốn chính xác ngun nhân VPKD để góp
phần điều trị và theo dõi tốt hơn, cũng như sẽ góp phần vào các nghiên cứu sâu hơn sau
này.

.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5
tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 30/06/2018 như thế nào?


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ
dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 30/06/2018.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi kéo dài.
2. Xác định nguyên nhân của viêm phổi kéo dài.
3. Xác định tác nhân vi sinh gây viêm phổi kéo dài dựa vào kết quả cấy và PCR
NTA.
4.

Xác định đặc điểm điều trị viêm phổi kéo dài

.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM PHỔI KÉO DÀI
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi, hiểu theo nghĩa rộng, là tình trạng viêm nhu mơ phổi do một tác nhân kích
thích cơ thể phản ứng lại gây ra tổn thương phá huỷ nhu mơ phổi, có thể lan toả ở cả
hai phổi hoặc tập trung ở một thuỳ phổi. Theo WHO, viêm phổi bao gồm viêm phế
quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thuỳ và áp xe phổi.
Viêm phổi kéo dài được định nghĩa là sự kéo dài các triệu chứng lâm sàng viêm phổi
và bất thường trên XQ ngực trên một tháng mặc dù đã được điều trị kháng sinh theo
đúng phác đồ trong 10 ngày [70].
Viêm phổi tái phát được định nghĩa khi có từ 2 đợt viêm phổi trong vòng 1 năm hoặc 3

đợt viêm phổi trong bất cứ thời gian nào và XQ phổi bình thường giữa các đợt [70].
Hiện nay, viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái phát đã có định nghĩa rõ ràng nhưng
trong thực hành lâm sàng cũng rất khó phân biệt được viêm phổi kéo dài hay tái phát
nhất là khơng có XQ ở những giai đoạn không triệu chứng. Để phân biệt viêm phổi kéo
dài và viêm phổi tái phát thường dựa vào diễn tiến của XQ ngực trong giai đoạn bệnh,
khỏi bệnh và giai đoạn bệnh mới. Những bất thường trên XQ ngực kéo dài có thể là
biểu hiện của xẹp phổi hoặc rối loạn không do nhiễm trùng. Sự thay đổi kĩ thuật giữa
các lần chụp XQ khác nhau cũng như quan điểm đọc XQ khác nhau giữa các bác sĩ
cũng là một trong những yếu tố khó khăn trong chẩn đốn [91]. Trước đây, đã từng có
các nghiên cứu cho rằng viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái phát là một [64]. Như vậy,
có thể nói rằng để chẩn đoán một trẻ bị viêm phổi kéo dài thật không dễ. Tuy nhiên, do
những điểm đặc biệt của viêm phổi kéo dài, tình trạng này cần được chẩn đốn sớm để
góp phần làm giảm thời gian nằm viện, chi phí điều trị cũng như tỷ lệ tử vong. Đây
cũng là mục tiêu của nghiên cứu này. Do vậy, chúng tôi khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm

.


5

sàng, cận lâm sàng và những nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài để từ đó góp phần
giúp chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời cho bệnh nhân.
1.1.2. Dịch tễ học
Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về định nghĩa viêm phổi kéo dài cũng như
chưa có nhiều nghiên cứu về viêm phổi kéo dài, đặc biệt với đối tượng trẻ em dưới 5
tuổi nên tỷ lệ VPKD còn thay đổi tuỳ thuộc vào từng nghiên cứu [10], [22], [70].
Theo nghiên cứu của tác giả Khaled Saad và cộng sự, được thực hiện từ tháng 6/2009
đến tháng 5/2011 tại khoa nhi bệnh viện Assiut, Hy Lạp trong 1228 bệnh nhi nhập viện
vì viêm phổi, có 113 bệnh nhi (chiếm tỷ lệ 9,2%) được chẩn đoán viêm phổi kéo dài/tái
phát. Trong đó có 74 bệnh nhi nam (chiếm tỷ lệ 65%) và 39 bệnh nhi nữ (chiếm tỷ lệ

35%) với độ tuổi từ 2 tháng đến 14 tuổi và tuổi trung bình là 3.2 ± 3.8 tuổi. Phân bố
tuổi của viêm phổi kéo dài ở trẻ <3 tháng tuổi, từ 3-12 tháng tuổi, từ 1-5 tuổi và trên 5
tuổi lần lượt là 12%, 19%, 45% và 29%. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng như ho, đe doạ
suy hơ hấp, sốt, khị khè, tím tái lần lượt là 100%, 67%, 79%, 13,2%, và 9%. Khám
lâm sàng phát hiện tỷ lệ có ngón tay dùi trống, cịi xương và biến dạng lồng ngực với tỷ
lệ lần lượt là 10,6%, 7% và 2,6% [70].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thể Tần, được thực hiện từ tháng 02/2009 đến
tháng 07/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 1, có 2047 trường hợp viêm phổi phải nhập
viện, với độ tuổi từ 2.6 tháng đến 10 tuổi trong đó có 97 trường hợp được chẩn đoán
viêm phổi kéo dài (chiếm tỷ lệ 4,7%). Trong đó nam chiếm tỷ lệ 68,1% và tuổi trung
bình trong nghiên cứu là 13.4 tháng [19].
Theo tác giả Lê Phước Truyền, được thực hiện từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010 tại
BVNĐ2, có 2989 trẻ viêm phổi phải nhập viện với độ tuổi từ 1 tháng đến 11 tuổi,trong
đó có 265 trẻ được chẩn đoán viêm phổi kéo dài (chiếm tỷ lệ 9%). Trong đó nam
chiếm tỷ lệ 64,5% và tuổi trung bình trong nghiên cứu là 13,8 tháng.

.


6

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Minh Thuỳ thực hiện từ 01/07/2014 đến 31/05/2015
tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 có 133 trường hợp được chẩn đốn viêm phổi
kéo dài trong tổng số 3446 trường hợp nhập viện được chẩn đoán viêm phổi trong
cùng thời gian, với độ tuổi từ 1,5 tháng đến 13 tuổi, chiếm tỷ lệ 4,9%. Phân bố tỷ lệ
tương ứng với các nhóm tuổi <2 tháng, 2 - 12 tháng, 12 tháng - 5 tuổi và >5 tuổi lần
lượt là 6,02%, 59,36%, 31,58% và 3,01%, với tỷ lệ nam giới cao hơn chiếm 62,41%
[21].
Trong các nghiên cứu trên đều cho thấy một đặc điểm chung là tỷ lệ viêm phổi kéo dài
thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân

rõ ràng [47].
1.1.2.1. Yếu tố thuận lợi gây viêm phổi kéo dài [7]
Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp.
Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh.
Cha, mẹ hút thuốc lá.
Khói bụi trong nhà.
Sanh non tháng, sanh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A.
Thời tiết lạnh.
Khơng biết cách chăm sóc trẻ.
Ở Việt Nam thời gian mắc bệnh nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa, có
thể do yếu tố ẩm nóng, gió mùa.
1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi kéo dài [7]
Bất thường sản xuất kháng thể (khơng có gamma globulin trong máu) hoặc bạch cầu đa
nhân.
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.
Bệnh xơ nang.

.


7

Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp.
Dị vật bỏ quên tại đường hô hấp.
Dãn phế quản bẩm sinh.
Bất động lơng chuyển.
Dị khí - thực quản.
Trào ngược dạ dày thực quản.
Tăng lưu lương máu lên phổi (tim bẩm sinh có shunt trái - phải).
Mất phản xạ ho (hôn mê, bại não).

Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi.
1.1.3. Sinh bệnh học của viêm phổi
1.1.3.1. Dòng vi khuẩn mũi hầu [7]
Bình thường: đa số vi khuẩn Gram dương
Bệnh lý răng miệng: vi khuẩn yếm khí
Sau 72 giờ nằm viện: chủ yếu vi khuẩn Gram âm
1.1.3.2. Cơ chế đề kháng của đường hơ hấp
Nếu khơng có hàng rào bảo vệ, các tác nhân sẽ rất dễ xâm nhập vào đường hô hấp dưới
và gây viêm phổi. Sự xâm nhập một lượng lớn vi sinh vật hoặc sự suy giảm hàng rào
bảo vệ hoặc kết hợp cả hai là nguyên nhân gây viêm phổi.
Cơ chế bảo vệ cơ học [7]
Đường hơ hấp bình thường vơ trùng do:
Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít
Phản xạ ho đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản
Lớp lơng chuyển bám dính đẩy chất lạ ra ngồi, giúp làm sạch đường hô hấp thường
xuyên [7]

.


8

Chất nhầy giúp ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các
chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở. Chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc
đuờng thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngồi) là lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử
bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ
dàng hơn. Trong thì chuyển động về phía truớc các lơng chuyển tiếp xúc với lớp keo
phía trên, do vậy, đẩy bụi ra ngoài [63].
o


Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào [7], [15].

Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trị ngưng kết và ly giải các
vi sinh vật xâm nhập đuờng thở.
 IgA tại đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn.
 IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy hóa
ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn.
Sự thực bào của đại thực bào phế nang.
Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn.
Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm.
Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do
hydroxyl gây ra.
Peroxidase: có vai trị tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen
thành các phân tử dạng hydrogen peroxide.
Surfactan: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các
lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.
Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferrin, fibronectin, chất chống oxy hóa, góp
phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh.
Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ
trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên. Kháng nguyên (vi khuẩn, virus, ký
sinh trùng) xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại thực bào trong đường hơ hấp bắt
giữ. Sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các tế bào lympho T-CD4. Bên

.


9

cạnh đó, đại thực bào giải phóng ra IL-1 kích thích lympho T-CD4 tăng sản và tiết ra
IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Dưới tác động của

IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành các tương bào để tiết ra các kháng
thể IgA, IgG, IgM. Chúng có vai trị cố định kháng nguyên để tiêu diệt. Một số bạch
cầu lympho B chuyển dạng thành các tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi
có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh
hơn. Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể
của các bạch cầu lympho B, các lympho T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang
kháng nguyên.
Khi vi sinh vật xâm nhập vào đường hơ hấp dưới, đại thực bào phế nang có thể loại bỏ
hầu hết tác nhân gây bệnh phản ứng viêm hay đáp ứng miễn dịch đáng kể. Tuy nhiên,
khi tác nhân vi sinh vật có số lượng tăng cao quá mức vượt khỏi hoạt động của hàng
rào bảo vệ, chúng bám dính lên thành phế quản và tiểu phế quản gây ra hoạt hoá phản
ứng viêm hệ thống. Cơ chế này do sự phóng thích hố chất trung gian gây viêm, thâm
nhập bạch cầu và đáp ứng miễn dịch.
1.1.3.3. Đường vào [7] , [15]
Vi khuẩn vào phổi theo hai đường: hô hấp và máu
+ Qua đường hô hấp:
 Viêm phổi thường sau nhiễm virus do rối loạn hoạt động của lớp trụ lông, ức
chế đại thực bào, gây rối loạn miễn dịch tế bào
 Hít khơng khí có vi trùng, hóa chất gây tổn thương cấp tính cơ chế đề kháng của
phổi
+ Qua đường máu: ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc, viêm da
cơ)

.


10

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.1.4.1. Bệnh sử và tiền căn

Để chẩn đốn chính xác bước đầu tiên cần khai thác bệnh sử kĩ càng, đầy đủ [2]. Hỏi
tất cả các triệu chứng lâm sàng, thứ tự và thời gian các triệu chứng xuất hiện từ trước
khi nhập viện, trong thời gian nằm viện, điều trị tuyến trước (nếu có) và đáp ứng hay
biến chứng trong quá trình điều trị.
Bảng 1.1: Đặc điểm quan trọng trong bệnh sử- tiền sử VPKD/VPTP
Tiền sử - bệnh sử

Diễn tiến – theo dõi

Can thiệp – Điều trị

Khai thác chi tiết triệu chứng Có thể là dấu hiệu chỉ
ho, mối liên quan với thức ăn điểm của GERD, hen,
hay gắng sức, sau cảm lạnh và bệnh đường thở tăng
màu sắc đàm (nếu có)
Bệnh sử bệnh hiện tại

Triệu chứng, mức độ, và tần
suất (thường xuyên, thỉnh
thoảng) tím trong và sau ăn

phản ứng hay viêm phổi
Có thể do co thắt thanh
quản hay GERD

Triệu chứng khởi phát kịch Có thể gợi ý hít dị vật
phát, hội chứng xâm nhập
Triệu chứng toàn thân

Tiền căn sản khoa


đường thở

Sụt cân kéo dài, rối loạn vận Gợi ý bệnh xơ nang ở
động ruột kèm với chậm lớn

trẻ da trắng

Đủ tháng hay sanh non

Giúp loại trừ bệnh phổi

Ngạt sau sanh, cần đặt nội khí mạn

do

sanh

non

quản sau sanh
Chậm tiêu phân su

Gợi ý xơ nang

Tuổi khởi phát triệu chứng Nếu khởi phát ở tuổi

Tiền căn bệnh lý

nhỏ, đặc biệt ngay khi


.


11

sinh gợi ý nhiều có bất
thường bẩm sinh
Tiền căn nhiễm trùng nhiều
lần trước đó
Nhiễm trùng phổi tái phát
nhiều lần cần nhập viện, triệu
chứng ho đêm

Nếu sau nhiễm virus gợi
ý bệnh đường thở tăng
phản ứng
Gợi ý chẩn đoán viêm
phổi tái phát

Tiền căn tiêu chảy kéo dài, Gợi ý suy giảm miễn
nhiễm trùng da, sốt kéo dài
Các tình trạng liên quan khác
như tim bên phải
Tiền sử tiếp xúc với người ho
mạn tính
Bệnh sử chảy mũi liên tục với
màng nhĩ nhiều lỗ thủng
Tiền sử gia đình ho mạn tính
Tiền sử gia đình có suy giảm

Tiền sử gia đình hay tiếp
xúc xã hội

miễn dịch

dịch
Hội chứng bất động
lơng

chuyển

ngun

phát
Gợi ý chẩn đốn lao
phổi
Hội chứng bất động
lơng

chuyển

ngun

phát
Gợi ý chẩn đoán lao
Gợi ý chẩn đoán suy
giảm

miễn


dịch

Tiền sử tiếp xúc với người hút Gợi ý chẩn đoán hen
thuốc lá hay ô nhiễm môi hay bệnh đường thở
trường

.

tăng phản ứng


12

Sử dụng thuốc ức chế miễn
Tiền sử sử dụng thuốc

dịch
Sử dụng corticoid kéo dài

Tiền sử chích ngừa

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Gợi ý chẩn đoán suy
giảm miễn dịch
Gợi ý chẩn đoán lao, ho
gà, Hib

Bệnh sử cần khai thác kĩ tuổi xuất hiện triệu chứng lần đầu tiên, đây là một điểm quan
trọng để hướng đến bệnh lý bẩm sinh hay di truyền. Cần thông tin chi tiết đặc điểm ho,

thời gian kéo dài triệu chứng là điều rất quan trọng. Ho về đêm hay ho sáng sớm gợi ý
hen phế quản, bởi vì hen là một trong những nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi
kéo dài/tái phát, tỷ lệ này thay đổi tùy theo nghiên cứu ở Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ và
Haiti lần lượt là 30%, 32% và 79% [31]. Ho xảy ra kịch phát, đột ngột gợi ý hít dị vật,
trong khi đó ho liên quan ăn uống hay nuốt gợi ý trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn
nuốt hay đôi khi do kĩ thuật cho ăn khơng đúng cách. Khị khè cũng là một triệu chứng
quan trọng nhưng nhiều trường hợp hen hay tắc nghẽn đường dẫn khí lớn khơng có
triệu chứng khị khè. Tiền căn nhiễm trùng da tái phát hay nhiễm trùng tai tái phát gợi
ý một rối loạn miễn dịch tiềm ẩn. Tiền căn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay
corticoid kéo dài cũng rất quan trọng. Sanh non và cần hỗ trợ hô hấp sau sinh gợi ý đến
bệnh phổi mạn hay loạn sản phế quản phổi (BPD). Sụt cân hay chậm lên cân tiến triển
cũng gợi ý đến một số bệnh như lao, xơ nang đặc biệt trên dân số da trắng. Tiền căn gia
đình có bệnh hen, dị ứng, xơ nang hay nhiễm trùng kéo dài/tái phát cũng là một gợi ý
quan trọng. Tiếp xúc khơng khí ơ nhiễm, ba mẹ hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng hô hấp, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ em [36]. Nuôi thú vật trong nhà
gợi ý đến ngun nhân dị ứng hay hít. Tình trạng miễn dịch và các chỉ số nhân trắc của
ba mẹ bệnh nhi cũng góp phần cho chẩn đốn.

.


13

1.1.4.2. Khám lâm sàng
Bước thứ hai rất quan trọng cho chẩn đốn là khám lâm sàng tồn diện có hệ thống và
chính xác. Nhìn tổng qt bệnh nhi để phát hiện vẻ dị hình, tư thế dáng bộ. Đo các chỉ
số nhân trắc gồm cân nặng, chiều cao, vòng đầu. Sự hiện diện của ngón tay dùi trống
chỉ điểm bệnh phổi mạn tiềm ẩn hay tim bẩm sinh. Khám lâm sàng là bước rất quan
trọng trong chẩn đoán. Sự hiện diện polyp mũi liên quan rõ ràng với xơ nang. Chảy
mũi sau cũng là một nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài/tái phát. Nhiễm trùng tai và

màng nhĩ nhiều lỗ thủng gợi ý rối loạn miễn dịch.
Khám phổi kĩ lưỡng với quan sát lồng ngực và nghe phổi. Nghe ran phổi và các tiếng
khị khè xuất hiện ở thì thở ra hay hít vào, so sánh với những lần khám lâm sàng trước
cho gợi ý vị trí tổn thương.
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
Nội soi phế quản ống mềm (flexible bronchoscopy) trong đánh giá viêm phổi kéo dài
hay viêm phổi tái phát được chỉ định trong những trường hợp không xác định được
nguyên nhân khi chỉ dựa vào các cận lâm sàng không xâm lấn. Theo tác giả Turkey
nghiên cứu về đánh giá nội soi phế quản trong viêm phổi kéo dài/tái phát khơng giải
thích được thực hiện tại khoa hô hấp nhi tại Istanbul từ 1997 đến 2011 cho thấy trong
2600 bệnh nhi được chỉ định nội soi phế quản, tỷ lệ viêm phổi kéo dài/tái phát chiếm
17%, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ là 54%, tuổi trung bình là 84 tháng. Nội soi phế
quản giúp chẩn đốn nguyên nhân đặc hiệu chiếm 33%. Các nguyên nhân thường gặp
nhất theo thứ tự là rối loạn mềm sụn, dị vật đường thở, lao nội mạc phế quản, bất
thường bẩm sinh đường thở, nút nhầy và hội chứng thuỳ giữa với tỷ lệ tương ứng lần
lượt là 32,7%, 30,7%, 20,5%, 14,3%, 14,3% và 11,3%. Chỉ có 6% bệnh nhi có biến
chứng nhẹ khi nội soi phế quản như giảm oxy máu tạm thời, khò khè và nhịp tim nhanh
[17].

.


14

Như vậy, nội soi phế quản là một công cụ an tồn giúp chẩn đốn ngun nhân viêm
phổi kéo dài/tái phát ở những bệnh nhi mà cận lâm sàng không xâm lấn chưa xác định
được hay khơng giải thích được đầy đủ triệu chứng lâm sàng.
Cấy dịch rửa phế quản phế nang (bronchoalveolar lavage) cũng được chỉ định đối với
bệnh nhi viêm phổi kéo dài/tái phát chưa tìm được nguyên nhân. Theo nghiên cứu của
tác giả Belgium được thực hiện tại khoa nhi bệnh viện Đại học Ghent năm 2012 trên

124 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi kéo dài chưa tìm được nguyên nhân được nội
soi phế quản ống mềm và được chải rửa dịch phế quản phế nang. Dịch rửa phế quản
phế nang này được đem đi đếm bạch cầu đa nhân trung tính và cấy. Sự viêm của đường
hô hấp cũng được đánh giá trong khi nội soi. Nghiên cứu này cho thấy rằng tỷ lệ có bất
thường cấu trúc đường thở lớn là 47% (trong đó nữ chiếm 40%), 19% bệnh nhi khơng
có bất thường cấu trúc đường thở và cũng khơng có viêm đường thở quan sát được khi
nội soi. Trong khi đó có đến 64% bệnh nhi được ghi nhận có viêm đường hơ hấp trong
khi nội soi, và sự viêm này có liên quan đáng kể với số lượng bạch cầu đa nhân trung
tính trong dịch rửa phế quản phế nang có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ này trung bình là 48%
ở nhóm có viêm đường hơ hấp khi nội soi so với chỉ 7% ở nhóm khơng có viêm đường
hơ hấp khi nội soi). Và tỷ lệ cấy dịch rửa phế quản phế nang dương tính cũng cao hơn
có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có viêm và khơng viêm đường hơ hấp khi nội soi (tỷ
lệ trung bình tương ứng là 62% so với 25%). Tỷ lệ cấy dương tính chung cho cả 2
nhóm là 56% [17].
Như vậy, chải rửa phế quản phế nang là một trong những công cụ rất hữu ích trong
chẩn đốn ngun nhân viêm phổi kéo dài/tái phát.
1.1.6. Nguyên nhân
Viêm phổi kéo dài là sự kéo dài các triệu chứng trên lâm sàng và XQ phổi dù đã được
điều trị theo đúng phác đồ. Tổn thương trên XQ có thể gặp là thâm nhiễm dạng nốt,
đám mờ, đông đặc thùy, xẹp phổi, tổn thương mô kẽ khu trú hay lan tỏa [71].

.


15

Viêm phổi kéo dài hoặc tái phát thường do suy giảm khả năng đề kháng tại chỗ của
phổi hoặc toàn thân, hoặc do bệnh nền làm thay đổi khả năng đề kháng của phổi.
Nguyên nhân của chúng thường chồng lấp nhau. Các bệnh lý nền liên quan đến nhiễm
trùng dai dẳng ở phổi có thể do bất thường bẩm sinh đường hơ hấp trên và dưới, bệnh

lý tim mạch, hít tái phát, khiếm khuyết khả năng thanh thải chất tiết đường hô hấp đặc
biệt trong bệnh xơ nang, bất thường lông chuyển, hoặc các rối loạn miễn dịch tại chỗ
và hệ thống [58].
1.1.6.1. Nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài/tái phát tại một vị trí
Bảng 1.2: Nguyên nhân viêm phổi kéo dài/tái phát tại một vị trí [71]
Kéo dài hoặc tiến triển

Kéo dài hoặc tái phát
- Xẹp phổi
- Dãn phế quản khu trú
- Bệnh lý gây tắc nghẽn bên trong

- Nhiễm trùng cấp tính thường gặp khơng

đường hơ hấp

điều trị

 Dị vật

- Nhiễm trùng cấp tính thường gặp chưa được

 U hạt viêm (do nhiễm trùng

giải quyết (thường do kháng thuốc)

hoặc dị vật)

- Biến chứng của nhiễm trùng cấp tính (tràn


 Hội chứng thuỳ giữa phổi phải

dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, áp xe

 U phế quản

phổi, dãn phế quản)

- Bệnh lý gây tắc nghẽn bên ngoài

- Nhiễm trùng không thường gặp

đường hô hấp

(Mycoplasma, Chlamydia, virus, nấm, ký sinh
trùng)

 Hạch trung thất (nhiễm trùng
hoặc ác tính)
 U bướu
 Tim to, dãn động mạch phổi
 Vòng mạch

.