.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HUỲNH HƯNG TRUNG

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
Ở NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN
CÓ LỌC MÁU CHU KỲ

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

HUỲNH HƯNG TRUNG

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
Ở NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN
CÓ LỌC MÁU CHU KỲ
CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG
GS.TS. FAYE HUMMEL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

iii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện,
kết quả, số liệu nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Người nghiên cứu


HUỲNH HƯNG TRUNG

.


.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN:

Bệnh nhân

ĐD:

Điều dưỡng

ĐHYD:

Đại học Y dược

NB:

Người bệnh

SDD:

Suy dinh dưỡng


TTDD:

Tình trạng dinh dưỡng

STMT:

Suy thận mạn tính

LMCK:

Lọc máu chu kỳ

MLCT :

Màng lọc cầu thận

Tiếng Anh
BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DMS:

Chỉ số suy dinh dưỡng lọc máu (Dialysis Malnutrition Score)

SGA:

Đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment)


.


.

v

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iv
MỤC LỤC ........................................................................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................. x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .............................................................................. 4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1. Một số vấn đề về suy thận mạn tính ........................................................ 5
1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 5
1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính.............................................. 5
1.2. Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính ........................................... 7
1.2.1. Điều trị bảo tồn............................................................................... 7
1.2.2. Điều trị thay thế thận suy ............................................................... 8
1.3. Thận nhân tạo........................................................................................... 8
1.3.1. Khái niệm về thận nhân tạo ............................................................ 8
1.3.2. Nguyên lý của thận nhân tạo .......................................................... 8
1.3.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu................................................ 8
1.4.Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo
...................................................................................................................... 10
1.4.1. Nhu cầu protein ............................................................................ 10

1.4.2. Nhu cầu năng lượng ..................................................................... 11
1.4.3. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày ............................ 11

.


.

vi

1.5.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo.
...................................................................................................................... 11
1.5.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng ............................................ 11
1.5.2. Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn ...................... 12
1.5.3. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo ....................................................... 12
1.6. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ................................ 13
1.6.1. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể chủ quan
SGA (Subjective Global Assessment) ...................................................... 13
1.6.2. Phương pháp nhân trắc ................................................................. 15
1.6.3. Xét nghiệm Albumin máu ............................................................ 15
1.7. Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn tính
lọc máu chu kỳ ............................................................................................. 16
1.7.1. Nghiên cứu trong nước................................................................. 16
1.7.2. Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 17
1.8. Áp dụng mơ hình học thuyết vào trong nghiên cứu .............................. 17
1.8.1. Giới thiệu về mơ hình học thuyết của Pender .............................. 17
1.8.2. Ứng dụng mơ hình học thuyết của Pender vào nghiên cứu. ........ 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 20
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 20

2.2. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 20
2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................. 20
2.4. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 20
2.5. Cỡ mẫu ................................................................................................... 20
2.6. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................. 21

.


.

vii

2.6.1. Chọn mẫu ..................................................................................... 21
2.6.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................... 21
2.7. Biến số và định nghĩa biến số ................................................................ 21
2.7.1. Biến số nền ................................................................................... 21
2.7.2. Biến số về kiến thức ..................................................................... 23
2.7.3. Biến số về tình trạng dinh dưỡng ................................................. 26
2.7.4. Biến số độc lập ............................................................................. 29
2.7.5. Biến số phụ thuộc ......................................................................... 30
2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 30
2.9. Thu thập số liệu ..................................................................................... 30
2.9.1. Phương pháp thu thập................................................................... 30
2.9.2. Công cụ thu thập số liệu ............................................................... 31
2.9.3. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ......................................................... 31
2.10.

Xử lý và phân tích số liệu ................................................................ 31


2.11.

Y đức trong nghiên cứu ................................................................... 32

2.12.

Ý nghĩa và tính ứng dụng của đề tài................................................ 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................ 33
3.1.1. Đặc điểm dân số của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 33
3.1.2. Đặc điểm xã hội của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 35
3.2. Đánh giá kiến thức về dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 37
3.2.1. Kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK .......... 37
3.2.2. Kiến thức về các thực phẩm giàu protein, kali, natri, photpho và
nước của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 38
3.2.3. Kiến thức chung về dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT – LMCK ... 38

.


.

viii

3.2.4. Nguồn thông tin về dinh dưỡng người bệnh STMT – LMCK ..... 39
3.3. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 39
3.3.1.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu phân theo chỉ số
BMI ........................................................................................................... 39
3.3.2. Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

thông qua 5 thành phần theo SGA-DMS .................................................. 40
3.3.3. Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
thông qua khám 2 thành phần teo cơ và mất lớp mỡ dưới da................... 41
3.3.4. Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
theo tổng điểm SGA-DMS ....................................................................... 43
3.3.5. Sự phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA và
chỉ số BMI................................................................................................. 44
3.4. Các mối liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh STMT –
LMCK .......................................................................................................... 45
3.4.1. Mối liên quan giữa kiến thức đúng về dinh dưỡng và đặc tính nền
bệnh nhân nghiên cứu ............................................................................... 45
3.4.2. Mối tương quan giữa kiến thức chung với tuổi, thời gian lọc máu
của bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 56
3.4.3. Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tuổi, thời
gian lọc máu của bệnh nhân nghiên cứu ................................................... 57
3.4.4. Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với kiến thức
chung của bệnh nhân nghiên cứu .............................................................. 58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 60
4.1. Kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK ...................... 61
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK .......................... 64

.


.

ix

4.2.1.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
................................................................................................................... 65

4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo SGA-DMS .............. 65
4.3. Các mối liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh STMTLMCK. ......................................................................................................... 67
4.3.1. Mối liên quan giữa kiến thức đúng về dinh dưỡng và đặc tính nền
bệnh nhân nghiên cứu. .............................................................................. 67
4.3.2. Mối tương quan giữa kiến thức chung với tuổi, thời gian lọc máu
của bệnh nhân nghiên cứu. ....................................................................... 70
4.3.3. Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tuổi, thời
gian lọc máu của bệnh nhân nghiên cứu. .................................................. 70
4.3.4. Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với kiến thức
chung của bệnh nhân nghiên cứu .............................................................. 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

x

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại suy thận và biện pháp điều trị........................................... 5
Bảng 1.2: Các giai đoạn của suy thận mạn tính ................................................ 6
Bảng 1.3: Bảng phân độ albumin máu ............................................................ 15
Bảng 1.4: Bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA-DMS .......................... 26
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính .......... 33
Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu ......................... 35
Bảng 3.3: Đặc điểm trình độ học vấn của bệnh nhân nghiên cứu .................. 35

Bảng 3.4: Đặc điểm tình trạng hôn nhân của bệnh nhân nghiên cứu ............. 36
Bảng 3.5: Đặc điểm tình trạng kinh tế gia đình của bệnh nhân nghiên cứu ... 36
Bảng 3.6: Thời gian LMCK của bệnh nhân nghiên cứu ................................. 36
Bảng 3.7: Kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK ............ 37
Bảng 3.8: Kiến thức về các thực phẩm giàu protein, kali, natri, photpho và nước
của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................................... 38
Bảng 3.9: Kiến thức chung về dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT – LMCK ..... 38
Bảng 3.10: Nguồn thông tin về dinh dưỡng người bệnh STMT – LMCK thu
nhận được ........................................................................................................ 39
Bảng 3.11: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu phân theo chỉ số
BMI ................................................................................................................. 39
Bảng 3.12: Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu thông
qua 5 thành phần theo SGA-DMS .................................................................. 40
Bảng 3.13: Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu thông
qua 2 thành phần teo cơ và mất lớp mỡ dưới da theo SGA-DMS .................. 41
Bảng 3.14: Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu theo
tổng điểm SGA-DMS ...................................................................................... 43

.


.

xi

Bảng 3.15: Phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA và chỉ
số BMI ............................................................................................................. 44
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về năng lượng cần thiết hằng
ngày và đặc tính nền bệnh nhân nghiên cứu ................................................... 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về lượng Protein cần hằng ngày

và đặc tính nền bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 47
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về lượng Kali cần cho chế độ ăn
và đặc tính nền bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 49
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về lượng Canxi cần cho chế độ
ăn và đặc tính nền bệnh nhân nghiên cứu ....................................................... 50
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về lượng Photpho cần cho chế
độ ăn và đặc tính nền bệnh nhân nghiên cứu .................................................. 52
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về lượng Vitamin cần cho chế
độ ăn và đặc tính nền bệnh nhân nghiên cứu .................................................. 53
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa kiến thức đúng về chế độ ăn và đặc tính nền
bệnh nhân nghiên cứu ..................................................................................... 54
Bảng 3.23: Mối tương quan giữa kiến thức chung với tuổi của bệnh nhân nghiên
cứu ................................................................................................................... 56
Bảng 3.24: Mối tương quan giữa kiến thức chung với thời gian lọc máu của
bệnh nhân nghiên cứu ..................................................................................... 57
Bảng 3.25: Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tuổi của
bệnh nhân nghiên cứu ..................................................................................... 57
Bảng 3.26: Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với thời gian
lọc máu của bệnh nhân nghiên cứu ................................................................. 57
Bảng 3.27: Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với kiến thức
chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................................................... 59

.


.

xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ............................. 34
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu........................... 34
Biểu đồ 3.3: Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu thông
qua 5 thành phần theo SGA-DMS .................................................................. 41
Biểu đồ 3.4: Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu thông
qua 2 thành phần teo cơ và mất lớp mỡ dưới da theo SGA-DMS .................. 42
Biểu đồ 3.5: Phân loại mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu theo
tổng điểm SGA-DMS ...................................................................................... 44
Biểu đồ 3.6: Đánh giá tổng thể chủ quan SGA và chỉ số BMI ....................... 45
Biểu đồ 3.7: Mô tả mối tương quan giữa kiến thức chung với tuổi của bệnh
nhân nghiên cứu .............................................................................................. 56
Biểu đồ 3.8: Mô tả mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với
thời gian lọc máu của bệnh nhân nghiên cứu.................................................. 58
Biểu đồ 3.9: Mơ tả mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với
kiến thức chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................................... 59

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là vấn đề ngày càng trở nên phổ biến, có tính tồn cầu. Theo
dữ liệu hội thận học Hoa Kỳ thì số lượng bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn
giai đoạn cuối ngày càng gia tăng rất nhanh, ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh
hoạt, xã hội, tài chính quốc gia [4].
Ở Việt Nam hiện nay số lượng bệnh nhân suy thận mạn tính ngày càng gia
tăng, đa số bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo. Theo

số liệu thống kê , ước tính Việt Nam hiện có khoảng 5 triệu người mắc bệnh
suy thận và mỗi năm lại có thêm khoảng 8000 ca mắc mới. Chỉ tính riêng số
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ đã có khoảng
800.000 người, chiếm gần 0,1 % dân số. Thế nhưng, chỉ có 20% trong số đó
được áp dụng điều trị thay thế bằng phương pháp chạy thận nhân tạo, lọc màng
bụng hay ghép thận [1].
Đa số bệnh nhân khơng được chẩn đốn bệnh sớm, bệnh nhân bắt đầu
được chạy thận nhân tạo trong tình trạng dinh dưỡng kém kèm theo một số chế
độ ăn trước đó bị thiếu hụt đạm kéo dài. Các biến chứng thường gặp ở bệnh
nhân suy thận mạn có chạy thận nhân tạo là: tụt huyết áp, chuột rút, buồn nôn,
nôn, đau đầu, ngứa, sốt, ớn lạnh, trong đó biến chứng suy dinh dưỡng cũng khá
phổ biến [33], [45].
Theo nghiên cứu của Mitch [40] tại Mỹ công bố kết quả nghiên cứu vào
năm 2002 thì có đến 50% số bệnh nhân chạy thận nhân tạo có triệu chứng của
suy dinh dưỡng.
Theo nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự [7] tại Viện quân y
103 và Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả là tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng 32,7
– 92,9% bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ và vừa tùy theo từng tiêu chí đánh giá,
tuy nhiên chỉ có 25% bệnh nhân có Albumin máu thấp hơn bình thường và
39,6% bệnh nhân có BMI<18,5 .

.


.

2

Trong quá trình điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn tính chúng ta cần lưu
ý đến vấn đề suy dinh dưỡng vì suy dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của

bệnh nhân, ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh, bệnh nhân mệt mỏi, giảm
sức đề kháng, giảm các hoạt động chức năng của cơ thể, chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân giảm và có nguy cơ tử vong [2], [14].
Tình trạng dinh dưỡng cũng có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị
của bệnh nhân suy thận mạn tính có chạy thận nhân tạo. Bệnh nhân suy thận
mạn tính thiếu kiến thức về dinh dưỡng như không được tư vấn hoặc tư vấn
chưa thật đầy đủ sẽ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu
chất đạm trong khẩu phần ăn hằng ngày, thiếu các vi chất dinh dưỡng…từ đó
sẽ dẫn đến nhiều bệnh lý kèm theo như: thiếu máu, các bệnh lý tim mạch…
[26].
Ngồi ra, tình trạng mất các chất dinh dưỡng trong quá trình chạy thận
nhân tạo cũng sẽ gây nên tình trạng thiếu hụt các chất, suy dinh dưỡng ở bệnh
nhân suy thận mạn tính có chạy thận nhân tạo [13].
Hầu hết bệnh nhân suy thận mạn có chạy thận nhân tạo tại Trung tâm Y
tế thành phố Vĩnh Long và Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long đều có hồn cảnh
kinh tế khó khăn, kèm theo sự hiểu biết kiến thức về dinh dưỡng còn hạn chế,
bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo một tuần 3 lần nên phần lớn bệnh nhân ít
chú ý đến chế độ dinh dưỡng cho bản thân mình một cách khoa học và hợp lý,
do đó đã ảnh hưởng khơng tốt đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, khả
năng hồi phục sức khỏe sau mỗi lần chạy thận khơng tốt.
Do đó, người bệnh suy thận mạn cần có kiến thức đầy đủ về chế độ dinh
dưỡng trong quá trình chạy thận nhân tạo để cung cấp một chế độ dinh dưỡng
đúng và đầy đủ cho cơ thể để đảm bảo sức khỏe, tránh các biến chứng do suy
dinh dưỡng gây ra [38].

.


.


3

Nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh suy thận mạn tính có
chạy thận nhân tạo chu kỳ để kịp thời tư vấn và hỗ trợ người bệnh suy thận mạn
tính chạy thận nhân tạo có được chế độ dinh dưỡng phù hợp, đảm bảo đầy đủ
vi chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể thì cần phải có nghiên cứu cụ thể về
tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân này để đề ra kế hoạch giáo dục sức
khỏe, xây dựng, điều chỉnh khẩu phần ăn hằng ngày là điều cần thiết. Thực
trạng về tình trạng dinh dưỡng và kiến thức về dinh dưỡng ở bệnh nhân suy
thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Khoa thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh
Vĩnh Long và Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Long là như thế nào, để có được
kết quả vì vậy tơi tiến hành nghiên cứu vấn đề ‘Đánh giá dinh dưỡng ở người
bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ”.

.


.

4

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Thực trạng về tình trạng dinh dưỡng và kiến thức về dinh dưỡng ở bệnh
nhân suy thận mạn tính-lọc máu chu kỳ tại Khoa thận nhân tạo Bệnh viện đa
khoa tỉnh Vĩnh Long và Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Long là như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại
Khoa thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long và Trung tâm Y tế thành
phố Vĩnh Long.


Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn có lọc máu
chu kỳ tại Khoa thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long và Trung tâm
Y tế thành phố Vĩnh Long.
2. Đánh giá kiến thức về dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn có lọc
máu chu kỳ tại Khoa thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long và Trung
tâm Y tế thành phố Vĩnh Long.
3. Xác định mối liên quan giữa kiến thức và tình trạng dinh dưỡng ở người
bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại Khoa thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa
tỉnh Vĩnh Long và Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Long.

.


.

5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Một số vấn đề về suy thận mạn tính

1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, bệnh tiết niệu
mạn tính, làm chức năng thận suy giảm dần, tương ứng với số lượng nephron
của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng khơng hồi phục [3].
Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ,
protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận

[8]. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối
cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hồn
tồn, địi hỏi phải điều trị thay thế thận [22].
Suy thận mạn tính cịn là sự bất bình thường về mặt cấu trúc hoặc chức
năng thận trong thời gian ≥ 3 tháng, được biểu hiện bằng: tổn thương thận, có
thể có hoặc khơng có giảm mức lọc cầu thận, MLCT <60 ml/phút/1.73 m2 da,
có thể có tìm thấy hoặc không thấy tổn thương thận.
1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng
độ creatinine máu. Tùy theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác
nhau. Chỉ định lọc máu được áp dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn nặng
(IIIb và độ IV) – theo bảng phân loại của giáo sư Nguyễn Văn Xang, hiện đang
được áp dụng tại Việt Nam [22].
Bảng 1.1: Phân loại suy thận và biện pháp điều trị
Mức độ

MLCT

suy thận

ml/phút

mg/dl

µmol/l

Giai đoạn

60-41


1,2-1,49

106-129

Creatinin máu
Lâm sàng

Điều trị

Gần như

Bảo tồn

bình

.


.

6

Mức độ

MLCT

suy thận

ml/phút


Creatinin máu
Lâm sàng
mg/dl

Điều trị

µmol/l
thường

I

Gần như
Giai đoạn

40-21

1,5-3,4

130-229

bình

Bảo tồn

thường,

II

thiếu máu
nhẹ

Giai đoạn
IIIa

20-11

3,5-2,9

300-499

Chán ăn,

Bảo tồn,

thiếu máu,

ăn giảm

tăng HA
Giai đoạn
IIIb

10-5

6,0-10

500-900

đạm

Hội chứng


Bắt đầu

ure máu

lọc máu

cao
Giai đoạn

Lọc máu

IV

<5

>10

bắt buộc,

>900

ghép thận

Theo phân loại của Tổ chức thận học Quốc tế, bệnh thận mạn được chia
thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận [23].
Bảng 1.2: Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Giai

MLCT


đoạn

(ml/phút/1,73 m2)

Biểu hiện suy thận

Điều trị theo giai
đoạn

Thận bị tổn thương Theo dõi và điều
≥ 90

1

.

với chức năng thận chỉnh yếu tố nguy cơ


.

7

Giai

MLCT

đoạn


(ml/phút/1,73 m2)

Biểu hiện suy thận

Điều trị theo giai
đoạn

bình thường
2

60-89

Thận bị tổn thương Theo dõi, điều chỉnh
với chức năng thận yếu tố nguy cơ, đánh
giảm nhẹ

giá và làm chậm tiến
triển bệnh

3

30-59

Chức năng thận giảm Đánh giá và điều trị
vừa

4

15-29


biến chứng

Chức năng thận giảm Chuẩn bị cho các liệu
nặng

pháp điều trị thay thế
thận suy

5

<15

Suy thận giai đoạn Lựa chọn và điều trị
cuối

1.2. Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính
1.2.1. Điều trị bảo tồn
Kiểm soát huyết áp chặt chẽ bằng [17]:
▪

Chế độ ăn giảm muối.

▪

Thuốc ức chế men chuyển liều cao.

▪

Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin.


▪

Thuốc lợi tiểu.

Chế độ ăn giảm Protein.
Kiểm soát đường máu.
Điều trị rối loạn lipid máu.

.

thay thế thận suy


.

8

1.2.2. Điều trị thay thế thận suy
Chỉ định khi bệnh nhân bị suy thận mạn có chạy thận nhân tạo <15 ml/ph.
Điều trị thay thế thận suy có các phương pháp sau đây:
▪

Thận nhân tạo chu kỳ.

▪

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

▪


Ghép thận.

1.3. Thận nhân tạo
1.3.1. Khái niệm về thận nhân tạo
Lọc máu ngồi cơ thể hay cịn được gọi là thận nhân tạo. Thận nhân tạo
sử dụng quá trình thẩm thấu qua một màng bán thấm để lấy các phần tử không
mong muốn ra khỏi máu và bổ sung vào đó các thành phần mong muốn [22],
[23].
1.3.2. Nguyên lý của thận nhân tạo
Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu được
hoạt động theo các nguyên lý sau [41]:
▪

Khuyếch tán do chênh lệch nồng độ. Sự khuyếch tán của các chất

có trọng lượng phân tử thấp (dưới 300 dalton) phụ thuộc chủ yếu vào cung
lượng máu.
▪

Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc

(áp lực xuyên màng).
▪

Hấp thụ: một số chất được hấp thụ lên màng lọc.

1.3.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu
-

Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm. Màng bán thấm có 3 loại


chính: [8].
+ Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm
hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokine như IL1,

.


.

9

IL6 và TNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm
mạn tính.
+ Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên
nhóm hydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một
nhóm amin bậc 3 tạo thành các màng cellulose bán tổng hợp như
cellulose diacetate, triacetate.
+ Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN),
Polyamid. Có tính hịa hợp sinh học cao và hiệu suất lọc cao hơn
nhưng đắt tiền. Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thốt albumin,
glucose. Do đó khả năng hấp thụ một số immunoglobulin và bổ thể
nên ở những bệnh nhân sử dụng màng lọc tổng hợp nồng độ beta 2
microglobulin máu giảm, nồng độ yếu tố hoại tử u (TNF) giảm so với
bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose.
-

Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trị trong việc xuất hiện các

biến chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokine khơng phải chỉ

do hoạt hóa các bổ thể mà cịn do các nội độc tố trong dịch lọc. Việc tinh lọc
nước có vai trị quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu như: sốt,
rét run.
-

Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:
+ Dịch Acetat: hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong
trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (> 1,5 m2), và lưu
lượng máu cao (250-300 ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của
acetat từ dịch vào máu tăng lên, có thể đạt 300 mmol/h, acetat máu
tăng cao theo cân nặng Gibbs-Donnan, bicarbonate máu sẽ giảm.
Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat thành bicarbonate của gan
không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu hiện bằng: hạ huyết
áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở…

.


.

10

+ Dịch Bicarbonat: với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo
mới cho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonate hoặc bột
bicarbonate đóng trong ống dễ dàng. Dùng dịch lọc bicarbonate Tránh
được tình trạng toan máu xảy ra trong quá trình lọc.
Để Tránh mất glucose qua dịch lọc, người ta có thể pha them vào 12g glucose cho 1 lít dịch lọc.
-

Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc


biệt để khơng làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc. Nhiều nghiên cứu
trên thế giới chứng minh rằng STMT-LMCK cải thiện được tình trạng tăng nitơ
nhưng tình trạng dinh dưỡng vẫn không được cải thiện do các yếu tố sau:
+ Mệt mỏi, chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng
cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [35].
+ Toan chuyển hóa do dung dịch lọc acetat
+ Trung bình 5-8 g acid amin, 25 g glucose mất đi qua dịch lọc cho
mỗi lần lọc với thời gian 4 giờ [32].
Để khắc phục tình trạng trên, người ta sử dụng màng lọc có tính hịa hợp
sinh học cao như: màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicarbonate có bổ sung
thêm đường [8].
1.4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân suy thận mạn tính chạy thận
nhân tạo
1.4.1. Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường là 0,8-1,0 g/kg/ngày. Đối với bệnh
nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4 g/kg/ngày
nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu [5].

.


.

11

1.4.2. Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo phụ
thuộc vào tiêu hao năng lượng cho hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh
nhân. Một số nghiên cứu cho rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMTLMCK cao hơn so với người bình thường ngay cả trong những ngày không lọc

máu, những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 10-20% do
tình trạng dị hóa, bệnh nhân mất các chất dinh dưỡng qua những lần lọc máu.
Mức năng lượng tối thiểu được khuyến nghị cho bệnh nhân suy thận mạn tínhlọc máu chu kỳ trong giai đoạn ổn định là 30-35 kcal/kg/ngày [22].
1.4.3. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày
Bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo thì nhu cầu natri và kali giảm
so với mức bình thường. Nhu cầu nước hằng ngày của bệnh nhân cần phải theo
dõi chặt chẽ để tránh phù, theo dõi lượng dịch vào ra hằng ngày của bệnh nhân
theo công thức: nhu cầu nước/ngày = nước tiểu/24 giờ + 500ml (800ml cho
bệnh nhân lọc màng bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân
uống thêm 150ml) [10].
1.5. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân
tạo.
1.5.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng
Mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng dinh dưỡng và tình trạng sức khỏe
của người bệnh từ lâu đã được mọi người biết đến. Tình trạng dinh dưỡng có
thể được chúng ta định nghĩa là tập hợp các đặc điểm về cấu trúc, các chỉ tiêu
về hóa sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu
cầu dinh dưỡng của người bệnh trong quá trình điều trị [9], [18].
Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh là kết quả của việc ăn uống và sử
dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và sự đa dạng của các loại thực

.


.

12

phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh sẽ khác nhau tùy
theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý và mức độ hoạt động thể lực, trí lực của người

bệnh [20].
Cơ thể người bệnh sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm phải
trải qua quá trình tiêu hóa, hấp thu, phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau như
sinh hóa và sinh lý trong quá trình chuyển hóa [19].
1.5.2. Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
Thận đóng một vai trị quan trọng trong thăng bằng nước và điện giải, bài
tiết các chất cặn bã, điều hịa chuyển hóa và hocmon. Khi chức năng thận suy
giảm thì dù ở mức độ nhẹ cũng có thể gây ra các hậu quả về dinh dưỡng và
chuyển hóa của cơ thể [30].
Suy thận mạn khơng chỉ làm cho người bệnh giảm cảm giác ngon miệng
khi ăn mà còn ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch của cơ thể, làm cho người
bệnh tăng nguy cơ bị nhiễm trùng, giảm khả năng lành vết thương và có thể tạo
điều kiện cho các bệnh viêm nhiễm tiến triển nặng hơn [36].
1.5.3. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo
Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu: trong q trình lọc máu,
bệnh nhân có những thay đổi bất thường về thành phần acid amin trong máu.
Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù vào sự mất mát qua quá trình
lọc máu. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất trong quá trình lọc
máu. Trong một cuộc lọc máu 4 giờ có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc.
Do đó sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh nhân khơng có
một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng [16], [46].
Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn: ở bệnh nhân suy thận mạn
tính-lọc máu chu kỳ, chỉ số ure máu cao, tình trạng ure ức chế trực tiếp quá

.


.


13

trình đồng hóa protein, mặt khác nó cịn gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn
nơn, chán ăn, tiêu chảy…dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào và giảm hấp
thu [37], [42].
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn
kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein cho cơ thể.
Tình trạng bệnh nhân có thêm các bệnh mạn tính như: suy tim, tăng huyết
áp, thiếu máu kéo dài với những đợt điều trị trong bệnh viện sẽ làm cho bệnh
nhân càng chán ăn và giảm hấp thu [11], [12].
1.6.

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.6.1. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể chủ
quan SGA (Subjective Global Assessment)
Là phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng có độ nhạy, độ đặc hiệu
cao [44].
Thang điểm đánh giá SGA-DMS là một cơng cụ hữu ích để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ [25], [50].
Thang điểm đánh giá SGA-DMS là một công cụ được sử dụng để đánh
giá tình trạng dinh dưỡng và hỗ trợ trong việc dự đoán các kết quả lâm sàng
liên quan đến dinh dưỡng, ví dụ như tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật.
Cơng cụ này có nhiều ưu điểm như: khơng tốn kém, thực hiện nhanh chóng, có
thể được sử dụng một cách hiệu quả bởi nhiều cá nhân từ các chuyên ngành
khác nhau như Bác sĩ, điều dưỡng, chuyên gia về dinh dưỡng…và trong nghiên
cứu này thang điểm SGA-DMS được sử dụng một cách hiệu quả và độ tin cậy
cao [34], [49].
Phương pháp SGA khởi đầu được phát triển bởi Detsky và các cộng sự
[27] để xác định tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật

dạ dày-ruột và sau đó được áp dụng rộng rãi cho cộng đồng.

.