BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ĐẠI THẮNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG
CỦA THANG ĐIỂM FOUR TRÊN NGƢỜI BỆNH
CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO VỪA VÀ NẶNG
Chuy n ng nh: G y m hồi sức
Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUỐC VIỆT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đ y l cơng trình nghi n cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực v chƣa từng
cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu của tác giả nào khác.

Tác giả

Phạm Đại Thắng

.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Đại cƣơng về chấn thƣơng sọ não........................................................... 4
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 4
1.1.2. Đặc điểm và Dịch tễ học chấn thƣơng sọ não .................................. 4
1.1.3. Giải phẫu sinh lý li n quan đến chấn thƣơng sọ não ........................ 5
1.1.4. Phân loại tổn thƣơng sọ não.............................................................. 7
1.1.5. Các tổn thƣơng giải phẫu học của chấn thƣơng sọ não .................. 11
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh của chấn thƣơng sọ não ...................................... 14
1.2. Theo dõi ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não............................................. 16
1.2.1. Theo dõi chung ............................................................................... 16
1.2.2. Theo dõi thần kinh .......................................................................... 16
1.3. Điều trị ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não ............................................... 17
1.3.1. Nội khoa đơn thuần......................................................................... 18
1.3.2. Điều trị nội khoa tích cực ở các trung tâm hồi sức ......................... 18
1.3.3. Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 18


.


1.4. Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng v ti n lƣợng ngƣời bệnh ....... 18
1.4.1. Mục đích của các thang điểm ......................................................... 19
1.4.2. Nguyên tắc xây dựng các thang điểm ............................................. 21
1.4.3. Các thông số đánh giá một thang điểm........................................... 22
1.4.4. Phân loại các thang điểm ................................................................ 25
1.4.5. Thang điểm FOUR (Full Outline of Unresponsiveness) ................ 29
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 34
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 35
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 35
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.................................................. 36
2.2. Phƣơng pháp nghi n cứu ...................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 36
2.3. Phƣơng pháp tiến hành.......................................................................... 36
2.3.1. Chuẩn bị .......................................................................................... 36
2.3.2. Kỹ thuật tiến hành ........................................................................... 37
2.3.3. Các biến số ...................................................................................... 39
2.3.4. Thu thập số liệu và phân tích .......................................................... 39
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 42
3.1. Kết quả chung ....................................................................................... 42
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 42
3.1.2. Phân bố ngƣời bệnh theo thang điểm GCS..................................... 44
3.1.3. Nguyên nhân gây chấn thƣơng sọ não ............................................ 44


.


3.1.4. Kết quả điều trị ............................................................................... 45
3.1.5. Thời gian nằm viện ......................................................................... 46
3.1.5. Đặc điểm hai nhóm ngƣời bệnh CTSN vừa và nặng ...................... 46
3.2. Sự liên quan của các biến số với tỉ lệ tử vong ...................................... 47
3.3. Giá trị dự báo của thang điểm FOUR trong ti n lƣợng ........................ 48
3.4. Vai trò các yếu tố trong thang điểm FOUR .......................................... 53
3.5. So sánh giá trị ti n lƣợng của thang điểm FOUR và GCS ................... 54
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Kết quả chung ....................................................................................... 57
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 57
4.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng sọ não................................................... 59
4.1.3. Thời gian nằm viện ......................................................................... 61
4.1.4. Đặc điểm của hai nhóm ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não vừa và nặng .. 62
4.2. Giá trị ti n lƣợng thang điểm FOUR .................................................... 62
4.2.1. Sự liên quan các biến số với tỷ lệ tử vong ...................................... 62
4.2.2. Giá trị ti n lƣợng thang điểm FOUR .............................................. 63
4.2.3. Vai trò các yếu tố trong thang điểm FOUR .................................... 66
4.3. So sánh giá trị ti n lƣợng của thang điểm FOUR v thang điểm GCS 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

: Áp lực nội sọ

ALTMN

: Áp lực tƣới máu não

AUC

: Diện tích dƣới đƣờng cong (Area Under the Curve - AUC).

BV

: Bệnh viện

CBF

: Lƣu lƣợng máu não (Cerebral blood flow – CBF)

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CPP

: Áp lực tƣới máu não (Cerebral perfusion pressure - CPP)

CTSN


: Chấn thƣơng sọ não

ĐM

: Động mạch

FOUR

: Thang điểm FOUR (the Full Outline of Unresponsiveness scale)

GCS

: Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma score)

GOS

: Thang điểm kết cục Glasgow (Glasgow outcome score)

ICP

: Áp lực nội sọ (intracranial pressure – ICP)

ICU

: Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)

MAP

: Huyết áp động mạnh trung bình (Mean arterial pressure – MAP)


NB

: Ngƣời bệnh

NKQ

: Nội khí quản

ROC

: Đƣờng cong ROC (receiver operating characteristic)

TM

: Tĩnh mạch

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

XH

: Xuất huyết

.



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm hôn mê Glasgow ......................................................... 27
Bảng 1.2. Thang điểm kết cục GOS................................................................ 28
Bảng 1.3. Thang điểm FOUR ......................................................................... 29
Bảng 3.1. Phân bố ngƣời bệnh theo thang điểm GCS .................................... 44
Bảng 3.2. Ph n nhóm theo thang điểm GOS .................................................. 45
Bàng 3.3. Kết quả điều trị theo mức độ chấn thƣơng sọ não .......................... 45
Bảng 3.4. So sánh đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân chấn thƣơng sọ não vừa
và nặng ............................................................................................ 47
Bảng 3.5. Sự liên quan của các biến số với tỉ lệ tử vong ................................ 46
Bảng 3.6. Xác định điểm cắt của thang điểm FOUR ...................................... 48
Bảng 3.7. Xác định điểm cắt của thang điểm FOUR nhóm chấn thƣơng sọ
não nặng .......................................................................................... 49
Bảng 3.8. Giá trị các yếu tố của thang điểm FOUR trong ti n lƣợng bệnh.... 53
Bảng 3.9. Khả năng sống và tử vong trong nghiên cứu .................................. 56
Bảng 4.1. So sánh giá trị ti n lƣợng tử vong .................................................. 67
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ tử vong ....................................................................... 67

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố ngƣời bệnh theo các nhóm tuổi .................................... 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngƣời bệnh theo giới..................................................... 43
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây chấn thƣơng sọ não ....................................... 44
Biểu đồ 3.4. Thời gian nằm viện ..................................................................... 46
Biểu đồ 3.5. Đƣờng cong ROC của thang điểm FOUR trên ngƣời bệnh chấn
thƣơng sọ não vừa và nặng ............................................................. 48
Biểu đồ 3.6. Đƣờng cong ROC của thang điểm FOUR nhóm ngƣời bệnh chấn

thƣơng sọ não nặng ......................................................................... 50
Biểu đồ 3.7. Đƣờng cong ROC của hai thang điểm FOUR và GCS trên ngƣời
bệnh chấn thƣơng sọ não vừa và nặng ............................................ 54
Biểu đồ 3.8. Đƣờng cong ROC của hai thang điểm FOUR và GCS trên ngƣời
bệnh chấn thƣơng sọ não nặng........................................................ 55
Biểu đồ 3.9. Thang điểm GCS với tỉ lệ tử vong và sống ................................ 57
Biểu đồ 3.10. Thang điểm FOUR với tỉ lệ tử vong và sống ........................... 57

.


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tƣơng quan thể tích và ICP .............................................................. 6
Hình 2.1. Dấu hiệu minh họa đánh giá thang điểm FOUR bằng hình ảnh ..... 38

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một trong những cấp cứu ngoại khoa
thƣờng gặp, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao [22]. Ti n lƣợng
ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não thƣờng đƣợc tiến hành trong 24 giờ đầu và
những ngày tiếp theo có ý nghĩa rất quan trọng giúp cho ngƣời thầy thuốc có
đƣợc thái độ xử trí đúng đắn trong suốt q trình điều trị, đồng thời giúp cho
khoa hoạt động tốt hơn việc phân loại bệnh nhân. Vấn đề chẩn đoán, theo dõi
v ti n lƣợng ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não ngoài cách dựa vào các dấu hiệu
thần kinh trên lâm sàng và các hình ảnh cận l m s ng, ngƣời ta cịn đánh giá
tình trạng tri giác ngƣời bệnh bằng nhiều thang điểm quan trọng khác [1], [9].
Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma score) do
Jennet v Teasdale đề xuất từ năm1974 đƣợc dùng phổ biến trên thế giới

và ở Việt Nam [47], để phân loại độ nặng v ti n lƣợng trong chấn
thƣơng sọ não. Thang điểm hôn mê Glasgow dựa vào triệu chứng mở
mắt, cử động, đáp ứng bằng lời nói của ngƣời bệnh tuy đơn giản và dễ
thực hiện, nhƣng khó đánh giá khi tổn thƣơng mắt, khơng nói đƣợc do
đặt nội khí quản hay mở khí quản v

khơng đánh giá đƣợc chức

năng th n não, đặc biệt khi chẩn đoán chết não ở bệnh nhân có thang
điểm GCS 3 điểm.
Năm 2005, Wijdicks đã đƣa ra thang điểm FOUR (The Full Outline
Of Unresponsiveness) [52], l thang điểm mới khắc phục đƣợc nhƣợc điểm
của thang điểm GCS, ngồi ra thang điểm FOUR cịn giúp phát hiện hội
chứng khóa trong, đồng thời có thể nhận biết đƣợc bệnh nhân chết não do
cung cấp nhiều chi tiết hơn trong việc đánh giá thần kinh ở bệnh nhân hôn
m . Năm 2010, Hƣớng dẫn dựa vào chứng cứ ở Mỹ cũng đã công bố xác

.


nhận độ tin cậy về việc áp dụng thang điểm FOUR để đánh giá mức độ
hơn mê có nhiều triển vọng [24], [45].
Năm 2012, tại Việt Nam có một số cơng trình nghiên cứu ứng dụng
thang điểm FOUR trong việc đánh giá mức độ nặng v ti n lƣợng của
ngƣời bệnh điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu [4], [7]. Đối với ngƣời bệnh
chấn thƣơng sọ não vừa và nặng thì chƣa có cơng trình nghi n cứu nào về
ứng dụng thang điểm FOUR trong việc nghiên cứu giá trị ti n lƣợng.
Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giá trị tiên
lƣợng bằng thang điểm FOUR trên ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não vừa và
nặng.

Với câu hỏi nghiên cứu: “Thang điểm FOUR có giá trị tiên lượng trên
người bệnh chấn thương sọ não vừa và nặng hay không?”.

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định giá trị ti n lƣợng bằng thang điểm FOUR trên ngƣời bệnh
chấn thƣơng sọ não vừa và nặng.
2. So sánh giá trị ti n lƣợng giữa thang điểm FOUR với thang điểm
Glasgow trên ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não vừa và nặng.

.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về chấn thƣơng sọ não
1.1.1. Định nghĩa
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) thƣờng đƣợc định nghĩa l những tổn
thƣơng xƣơng sọ và/hoặc nhu mô não do chấn thƣơng [5].
1.1.2. Đặc điểm và Dịch tễ học chấn thƣơng sọ não
Chấn thƣơng sọ não có các đặc điểm sau:
- Một cấp cứu thƣờng gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã), đánh nhau …
- Một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng và xã hội: CTSN là một trong
những nguy n nh n h ng đầu dẫn đến tử vong, tàn tật do chấn thƣơng ở lứa
tuổi thành niên và nam giới, gây ra những hậu quả nặng nề cho xã hội và cho
gia đình ngƣời bệnh. Trên thế giới mỗi năm ƣớc tính có khoảng 10 triệu
ngƣời CTSN phải nhập viện, trong đó có 10,9% CTSN nặng.

Ở Hoa Kỳ, những năm gần đ y CTSN chiếm 50% trong các loại chấn
thƣơng, tƣơng đƣơng 1,6 triệu ngƣời CTSN mỗi năm, trong đó 52.000 ngƣời
bị tử vong, 90.000 ngƣời mang di chứng suốt đời. Chi phí điều trị CTSN ở
Hoa Kỳ khoảng 4 tỷ USD mỗi năm. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tập trung chủ yếu
ở nhóm ngƣời bệnh bị CTSN nặng [5], [22].
Theo thống kê của Ủy ban An tồn giao thơng Quốc gia Việt Nam năm
2010, tai nạn giao thông làm chết 11.060 ngƣời, bị thƣơng 10.306 ngƣời
(bình qn mỗi ng y có 30 ngƣời chết, 28 ngƣời bị thƣơng) chủ yếu là do

.


CTSN, chi phí mất khoảng 1 tỷ USD mỗi năm. Thống kê của Bệnh viện Chợ
Rẫy năm 2009 có 15.605 NB CTSN, tử vong 1.460 NB chủ yếu do CTSN
nặng, 67,5% do tai nạn giao thông. (Nguồn: trang web của Ủy ban an tồn
giao thơng Quốc gia Việt Nam)
- Thƣờng gặp ở ngƣời trẻ, nam nhiều hơn nữ.
- Nhìn chung chỉ có một tỉ lệ nhỏ NB có thể cần điều trị phẫu thuật cấp
cứu nhằm lấy bỏ khối máu tụ choán chỗ l m gia tăng áp lực nội sọ (ALNS)
hoặc mở sọ giải áp khi có dấu hiệu tăng ALNS đáng kể hay khâu cầm máu
vết thƣơng da đầu và sửa chữa phần xƣơng sọ bị lún, phần lớn đƣợc điều trị
nội khoa, chủ yếu l công tác chăm sóc điều dƣỡng chu đáo và tích cực nhằm
hỗ trợ NB, cho phép khôi phục tối đa tổn thƣơng nguy n phát v đảo ngƣợc
hay ngăn ngừa tổn thƣơng thứ phát hoặc các biến chứng có thể.
1.1.3. Giải phẫu sinh lý liên quan đến chấn thƣơng sọ não [41]
* Áp lực nội sọ (intracranial pressure – ICP) [2]
Ở ngƣời lớn hộp sọ là một khoang cứng có dung tích cố định khoảng
1400 đến 1700 ml, chứa đựng và bảo vệ mơ não (80% thể tích), dịch não tủy
(10% thể tích) và máu (10% thể tích). Sự gia tăng thể tích một cách bất
thƣờng của một trong ba thành phần chứa trong hộp sọ đều có thể dẫn đến

gia tăng đáng kể áp suất bên trong hộp sọ. Bình thƣờng ICP khoảng 10 đến
15 mmHg, nếu tăng tr n 20 mmHg có thể gây nên tình trạng bệnh lý tăng
ICP.
Tăng một trong các thành phần phải đƣợc bù trừ bằng cách giảm các
thành phần còn lại tƣơng đƣơng để tránh tăng ALNS. Khả năng bù trừ nội sọ
đƣợc tính là sự thay đổi ALNS đáp ứng với sự thay đổi thể tích nội sọ

.


* Thuyết Monro – Kellie và ứng dụng trong lâm sàng: Mối quan hệ áp
lực nội sọ, khối lƣợng dịch não tủy, máu, mô não và áp lực tƣới máu não.
Đƣờng cong thể hiện mối quan hệ giữa thay đổi ALNS và thể tích nội sọ là
đƣờng cong Langfitt, nó đƣợc chia th nh 3 giai đoạn (hình 1.1):
+ Giai đoạn đầu (giai đoạn 1): đ y l giai đoạn mà khả năng bù trừ cao
chiếm ƣu thế và ALNS thấp. Dù có tăng thể tích nhƣng hầu nhƣ khơng có
bất kỳ sự tăng ALNS n o (do giảm thể tích dịch não tủy và máu não bù trừ)
+ Giai đoạn chuyển tiếp (giai đoạn 2): giai đoạn n y đặc trƣng bởi khả
năng bù trừ thấp và ALNS thấp nhƣng bắt đầu tăng từ từ
+ Giai đoạn tăng cao (giai đoạn 3): giai đoạn khả năng bù trừ thấp hoặc
khơng có và ALNS cao (bắt đầu mất bù). Cơ chế bù trừ ngừng hoạt động và
sự thay đổi nhỏ thể tích dẫn đến sự tăng cao áp lực.

Hình 1.1. Tƣơng quan thể tích và ICP

.


Thuyết Monro – Kellie có nhiều ứng dụng trong lý thuyết và trong lâm
sàng bao gồm [6]:

- Về mặt lý thuyết: thuyết Monro – Kellie tạo tiền đề cho các giả thiết
khác nhƣ cơ chế tự điều hịa thể tích dịch não tủy, tự điều hịa thể tích máu
não, cơ chế điều hồ thể tích v lƣu lƣợng máu não.
- Về mặt chẩn đoán: giúp tƣ duy chẩn đoán v giải thích các triệu chứng
tăng áp lực nội sọ gây nên.
- Ứng dụng rất nhiều trong điều trị, đặc biệt trong điều trị tăng áp lực
nội sọ (ví dụ nhƣ phải lấy bỏ khối choán chỗ, để đầu cao dễ dàng cho dòng
dịch não tủy đi xuống).
Tƣơng quan giữa sự thay đổi của thể tích các thành phần bên trong hộp
sọ với sự thay đổi về áp suất nội sọ đƣợc gọi l đặc tính giãn nở của các
thành phần trong hộp sọ. Khi có khối chốn chỗ nội sọ (máu tụ, …) phát
triển hay phù não gia tăng, trƣớc hết cơ thể sẽ đáp ứng bù trừ bằng cách dịch
chuyển bớt dịch não tủy ra khỏi hộp sọ và giảm bớt thể tích máu trong hệ
thống tĩnh mạch não bằng cách co thắt hệ tĩnh mạch não dẫn lƣu máu về đại
tuần hoàn.
Tuy nhi n khi các cơ chế bù trừ đó khơng cịn khả năng đáp ứng đủ nhu
cầu thì chỉ cần gia tăng chút ít về thể tích nội sọ có thể dẫn đến gia tăng đáng
kể ICP. Nhƣ vậy mức độ và tốc tộ gia tăng về thể tích nội sọ sẽ quyết định
mức ảnh hƣởng đến ICP, điều này rất quan trọng khi nghiên cứu tiếp cận
chẩn đoán v điều trị CTSN.
*Lƣu lƣợng máu não (Cerebral blood flow - CBF) quyết định thể tích
máu trong hộp sọ [6], [23]
CBF đƣợc xác định theo định luật Ohm nhƣ sau:

.


CBF = (CAP – JVP) / CVR
Trong đó:
+ CAP: carotid arterial pressure – áp lực động mạch cảnh

+ JVP: jugular venous pressure – áp lực tĩnh mạch cảnh
+ CVR: cerebrovascular resistance – sức cản mạch máu não
* Áp lực tƣới máu não (Cerebral perfusion pressure: CPP) là áp lực cần
thiết để đẩy máu đến tƣới (cung cấp) đầy đủ cho não bộ. CPP sẽ bị giảm sút
nghiêm trọng khi có tình trạng tụt giảm huyết áp và/hoặc gia tăng ICP v sẽ
gây ra những tổn thƣơng thiếu máu não (ischemia) cục bộ hay tồn thể.
Mặt khác CPP cũng có thể gia tăng quá mức dẫn đến tổn thƣơng kiểu
bệnh não do tăng huyết áp (hypertensive encephalopathy) và phù não do phá
vỡ cơ chế tự động điều chỉnh (đặc biệt khi CPP > 120 mmHg).
CPP = MAP – ICP (MAP: mean arterial pressure – MAP)
*Tóm lại rối loạn cơ chế tự động điều chỉnh CBF (cục bộ hay toàn thể)
do bất cứ nguyên nhân gì và tình trạng tụt huyết áp động mạch đều gây ra
một hậu quả cuối cùng l tăng ICP nghi m trọng (làm tụt não – thoát vị não)
[23].
1.1.4. Phân loại tổn thƣơng sọ não
1.1.4.1. Phân loại chấn thƣơng sọ não theo Tổ chức Y tế thế giới
Phân loại CTSN theo Tổ chức Y tế thế giới theo hệ thống phân loại
bệnh quốc tế ICD (International Classification of Diseases) với bản ICD-10
năm 1992 [50], bao gồm:
S06.0 Chấn động não
S06.1 Phù não do chấn thƣơng hoặc có rách da đầu

.


S06.2 Tổn thƣơng não lan tỏa
S06.3 Tổn thƣơng não khu trú
S06.4 Chảy máu ngoài màng cứng
S06.5 Máu tụ dƣới màng cứng do chấn thƣơng
S06.6 Chảy máu màng não do chấn thƣơng

S06.7 Máu tụ trong não kèm hôn mê kéo dài sau chấn thƣơng
S06.8 Các tổn thƣơng trong não khác
S06.9 Các tổn thƣơng trong não không đặc hiệu
1.1.4.2. Phân loại theo tổn thƣơng [6]
- Tổn thƣơng hở (xuyên thấu)
+ Vỡ sọ hở mô não.
+ Vết thƣơng xuy n thấu.
+ Vết thƣơng do đạn bắn.
- Tổn thƣơng kín
+ Đụng dập não
+ Tổn thƣơng dội (Coup– Contracoup)
+ Tổ thƣơng trục lan tỏa (Diffuse axonal injury)
1.1.4.3. Phân loại theo cơ chế [21]:
- Nguyên phát (trực tiếp ban đầu, ngay sau khi bị chấn thƣơng):
+ Vỡ sọ.
+ Đụng dập não.
+ Xuất huyết nội sọ (XH não, XH dƣới màng nhện, XH não thất)
+ Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa.

.


- Thứ phát (gián tiếp sau tổn thƣơng ban đầu nhiều giờ tới nhiều ngày):
+ Máu tụ nội sọ gây hiệu ứng chốn chỗ: máu tụ ngồi màng cứng (tụ
máu giữa xƣơng sọ và màng cứng). Máu tụ dƣới màng cứng (tụ máu dƣới
màng cứng và ngoài não). Máu tụ trong não.
+ Phù não
+ Tăng áp lực nội sọ, tụt não
+ Nhiễm trùng nội sọ.
+ Co giật

1.1.4.4. Phân loại theo mức độ nặng [11]
Mức độ rối loạn ý thức đƣợc tính theo thang điểm hơn mê Glasgow
(Glasgow Coma Scale: GCS) tính từ sau khi bị CTSN 30 phút hoặc ngay khi
tiếp nhận lần đầu
CTSN mức độ nhẹ:
+ Phần lớn NB vào cấp cứu là nhẹ (GCS 13 – 15đ)
+ Ý thức có thể ho n to n bình thƣờng (chấn động não) hoặc nặng hơn
là ngủ gà và lẫn lộn (đụng giập não) nhƣng vẫn có thể tiếp xúc và làm theo
yêu cầu một cách dễ dàng.
+ Ngay cả CTSN nhẹ cũng có thể l m thay đổi cấu trúc não gây những
triệu chứng kéo dài v đáng kể, đôi khi có thể diễn tiến xấu hơn do biến
chứng máu tụ trong sọ lan tỏa.
CTSN mức độ vừa (GCS từ 9 - 12):
+ Khi ý thức NB xấu hơn nhƣng khơng hơn m s u, có thể ngủ lịm, khơng
tiếp xúc hoặc hiểu lời nói chút ít, kích đau mở mắt v đáp ứng chính xác.

.


+ Cần đánh giá cẩn thận về CTSN và những tổn thƣơng phức tạp khác
nhƣ ngộ độc thuốc, giảm oxy máu, và những rối loạn chuyển hóa.
+ Thƣờng tổn thƣơng cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy cơ tổn
thƣơng thứ phát lớn hơn v diễn biến lâm sàng xấu hơn về sau.
CTSN mức độ nặng:
+ Khi NB hôn mê sâu sau chấn thƣơng (GCS ≤ 8)
+ NB không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác
đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay ho n to n không đáp ứng
+ Thƣờng CTSN nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp
tích cực và toàn diện
Tuy nhiên, các yếu tố nhƣ giảm oxy máu, tụt huyết áp và ngộ độc rƣợu

có thể ảnh hƣởng đến thang điểm GCS, dẫn đến nhầm lẫn trong chẩn đốn.
Do đó, bệnh nhân cần đƣợc hồi sức, điều chỉnh và hồi phục các nguyên nhân
trƣớc khi đánh giá thang điểm GCS. Khả năng mở mắt v đáp ứng lời nói
cịn bị ảnh hƣởng bởi các thuốc an thần hoặc đặt nội khí quản (NKQ).
1.1.5. Các tổn thƣơng giải phẫu học của chấn thƣơng sọ não
Sau chấn thƣơng sọ não, có hai loại tổn thƣơng chính thƣờng thấy là tổn
thƣơng nguy n phát v tổn thƣơng thứ phát. [2],[5].
1.1.5.1. Các tổn thƣơng nguyên phát [21]
- Nứt sọ: với đƣờng nứt chỉ phát hiện đƣợc trên phim chụp X-quang.
Đối với những trƣờng hợp này phải đƣợc theo dõi kỹ vì có thể có nhiều nguy
cơ g y tổn thƣơng thứ phát hơn những trƣờng hợp không bị nứt sọ.
- Lõm sọ: thấy xƣơng sọ thƣờng bị vỡ thành nhiều mảnh gài vào nhau
nhƣ những viên ngói trên mái nhà và lõm sâu xuống.

.


- Dập não: trạng thái dập não gồm tổn thƣơng ở các tế b o não nhƣ hoại
tử và ở các mạch máu não nhƣ đứt, đụng dập, huyết khối dẫn đến nhồi máu
não, tụ máu não; máu thƣờng chảy vào dịch não tủy. Nếu tình trạng dập não
lan vào trong sâu có thể hình thành một khối máu tụ trong mơ não, đó l tổn
thƣơng thứ phát [14].
- Vỡ sàn sọ: thƣờng các đƣờng nứt sọ ở vòm sọ sẽ lan xuống đến nền
sọ. Đa số các trƣờng hợp nứt thƣờng ở tầng giữa v có li n quan đến xƣơng
đá cùng các d y thần kinh sọ não lân cận nhƣ: d y thần kinh số III, IV, V,
VI, VII, VIII; có khi chảy dịch não tủy hoặc máu ra lỗ tai ngoài. Nếu vỡ sàn
sọ ở tầng trƣớc thƣờng thấy tụ não quanh hốc mắt với dấu hiệu đeo kính r m,
chảy dịch não tủy hoặc máu ra mũi, tổn thƣơng các d y thần kinh sọ não số I
và II.
1.1.5.2. Các tổn thƣơng thứ phát [21]

Các tổn thƣơng thứ phát thƣờng gặp là phù não, máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dƣới màng cứng cấp, máu tụ dƣới màng cứng mạn tính.
- Phù não: là hậu quả chung của tất cả mọi chấn thƣơng sọ não nặng.
Phù não do chấn thƣơng đƣợc chia ra làm 2 loại: phù tế bào (cellular edema)
và phù do nguyên nhân mạch máu (vasogenic edema).
- Máu tụ ngoài màng cứng: nguồn gây nên sự chảy máu thƣờng bắt
nguồn từ một đƣờng nứt sọ, nhất là ở trẻ em hoặc từ động mạch màng não bị
rách khi chấn thƣơng l m cho nó long ra khỏi rãnh ở mặt trong xƣơng sọ mà
nó vẫn áp sát v o trƣớc đ y. Máu đƣợc kết tụ thành khối, thể tích tăng l n
trong vài giờ
- Máu tụ dƣới màng cứng cấp: thƣờng xảy ra do khu vực bị dập não
gây nên, chiếm một tỉ lệ đáng kể các trƣờng hợp máu tụ ở phía đối diện với
bên bị va chạm trực tiếp gọi là tổn thƣơng dội đối diện hay phản hƣớng. Số

.


lƣợng máu tụ khơng nhiều nhƣng tình trạng nạn nhân rất nguy kịch vì khu
vực dập não, phù não bao quanh làm áp lực trong sọ tăng l n rất mạnh.
- Máu tụ dƣới màng cứng mạn tính: tình trạng máu tụ dƣới màng
cứng đƣợc chẩn đoán sau chấn thƣơng sọ não từ khoảng 3 tuần trở lên là
máu tụ bán cấp tính. Trên thực tế có khoảng 20 - 30% nạn nhân bị loại máu
tụ n y không khai báo đƣợc tiền sử rõ ràng vì sau chấn thƣơng rất nhẹ họ
không quan t m đến tổn thƣơng nữa. Cũng có thể sau chấn thƣơng sọ não,
họ bị bất tỉnh v qu n đi.
- Thoát vị não: thoát vị não là sự chuyển dịch cơ học của não, dịch não
tủy và các mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp
sọ. Hậu quả l g y tăng ALNS v thƣờng do một khối choán chỗ gây ra.
Trong CTSN hay gặp các loại thoát vị sau:
+ Thoát vị dƣới liềm đại não

+ Thoát vị qua khe bƣớm
+ Thoát vị qua lều tiểu não đi xuống.
+ Thoát vị hạnh nhân tiểu não.
- Nhồi máu não: gặp khi có sự di chuyển của não qua các bề mặt của
màng cứng, thƣờng gặp ở vùng hố sau khi ĐM não sau bị chèn ép do thùy
thái dƣơng thoát vị qua lều tiểu não; thoát vị dƣới liềm đại não gây chèn ép
ĐM não trƣớc hoặc thoát vị hay phù não nhiều g y chèn ép ĐM não
giữa[18].
- Các tổn thƣơng muộn khác: ngoài các tổn thƣơng nguy n phát và
thứ phát đã n u tr n, còn phát hiện các tổn thƣơng muộn khác nhƣ vi m
màng não mủ, lỗ rò động mạch cảnh - xoang hang, tăng áp lực trong sọ.

.


1.1.6. Cơ chế bệnh sinh của chấn thƣơng sọ não
Các tổn thƣơng của CTSN có thể gây nên do các yếu tố cơ học, yếu tố
xung động thần kinh hay yếu tố mạch máu [6]
1.1.6.1. Yếu tố cơ học
Trƣớc hết là phải có một lực chấn thƣơng tác động v o đầu và gây tổn
thƣơng xƣơng sọ và não. Do vậy tác nh n cơ học đƣợc coi là một yếu tố cơ
bản, là yếu tố “khởi động” cho các quá trình bệnh lý ở não xảy ra.
Ngƣời ta quan tâm sẽ tới hai cơ chế chấn thƣơng, đó l đầu đứng yên
v đầu chuyển động.
* Đầu đứng y n : Trong trƣờng hợp này bị đánh bằng vật cứng vào
đầu, tổn thƣơng xƣơng sọ v não thƣờng ở ngay phía dƣới bị đánh v tổn
thƣơng thƣờng khơng phức tạp lắm
* Đầu chuyển động : trong trƣờng hợp này bị ngã do tai nạn giao
thông hoặc tai nạn lao động ngã từ trên cao xuống…tổn thƣơng ở xƣơng sọ
v não thƣờng phức tạp

- Khi ngã, đầu chuyển động tăng tốc, v khi đầu chạm xuống đất bị
chặn đứng lại và giảm tốc đột ngột nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì
dẫn tới vỡ xƣơng sọ.
- Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột nhƣ vậy làm cho não trong hộp sọ
trƣợt trên các gờ xƣơng đồng thời xoay, xoắn vặn, và giằng xé gây tổn
thƣơng não nặng nề và phức tạp nhƣ dập não, v đứt rách các mạch
máu…nhƣng lại thƣơng tổn nặng nề nhất là nền sọ
- Trong chấn thƣơng m đầu lại chuyển động hay gặp tổn thƣơng đối
bên

.


1.1.6.2. Yếu tố xung động thần kinh
Thể lƣới giữ có vai trò quan trọng trong mối quan hệ vỏ não – thể lƣới
– dƣới vỏ. Ngƣời ta cũng giải thích rằng sự mất ý thức đột ngột xảy ngay sau
khi chấn thƣơng v o đầu (các nhà lâm sàng gọi là ức chế bảo vệ của vỏ não)
và những thay đổi về trƣơng lực cơ biểu hiện ngƣời bệnh mềm nhũn, mạch
nhanh, nhịp thở tăng l n…đó cũng chính l rối loạn xung động thần kinh của
hệ lƣới – vỏ não v dƣới vỏ. Rối loạn vỏ não – thể lƣới – dƣới vỏ có thể chỉ
là một rối loạn chức năng (trƣờng hợp nhẹ nhƣ chấn động não), nhƣng cũng
có khi là một tổn thƣơng thực thể nhƣ dập não, chảy máu trong chất
não…Do vậy những tổn thƣơng não ti n phát xảy ra ngay sau khi chấn
thƣơng cũng l điều kiện thuận lợi để dẫn tới tổn thƣơng não thứ phát, hậu
quả của rối loạn thần kinh thể dịch, rối loạn tuần hoàn máu và rối loạn vận
chuyển nƣớc trong và ngoài tế b o…những rối loạn nhƣ n y dẫn tới phù não
tăng l n. Phù não sẽ dẫn tới tăng áp lực trong sọ, gây tụt kẹt não và rối loạn
nghiêm trọng chức phận sống v đe dọa tử vong.
1.1.6.3. Yếu tố mạch máu
Do não bị rung chuyển ở trong hộp sọ,v


do cơ chế tăng v giảm tốc

đột ngột, mạch máu có thể bị tổn thƣơng nhƣ sau:
* Đứt rách các mạch máu lớn sẽ gây chảy máu, có thể gây tử vong
ngay sau chấn thƣơng m cũng chƣa kịp xử lý gì.
* Sự co mạch máu sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu não. Một vùng của
não khơng có máu ni sẽ bị hoại tử, nhũn não và gây chảy máu thứ phát
* Chảy máu lại và tạo thành máu tụ nội sọ
* Chảy máu dƣới nhện : hậu quả l do tăng tính thấm thành mạch làm
cho máu trong lịng mạch thốt v o khoang dƣới nhện

.


1.2. Theo dõi ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não
Theo dõi ngƣời bệnh CTSN rất cần thiết để hƣớng dẫn và tối ƣu hóa
điều trị. Theo dõi bao gồm theo dõi chung các thông số và thần kinh [2], [6]
1.2.1. Theo dõi chung
Trong hồi sức thần kinh NB CTSN, các thông số chung cần theo dõi
thƣờng xuyên bao gồm [2], [10], [25]:
- Về lâm sàng: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu TK khu trú
- Điện tim (ECG),
- Bão hòa oxy động mạch (SpO2)
- Thán đồ (PETCO2)
- Huyết áp động mạch (catheter đọng mạch xâm lấn)
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Nhiệt độ
- Lƣu lƣợng nƣớc tiểu
- Khí máu động mạch

- Điện giải
- Độ thẩm thấu máu.
1.2.2. Theo dõi thần kinh [2]
Hình ảnh học.
Áp lực nội sọ.
Bão hịa oxy tĩnh mạch cảnh
Theo dõi áp lực oxy mô não

.