.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------

HỒNG THỊ NGỌC HẠNH
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN
NUỐT Ở NGƢỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƢỠNG

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------

HỒNG THỊ NGỌC HẠNH
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN

NUỐT Ở NGƢỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CẤP
Ngành: Điều dƣỡng
Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƢỠNG
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Anh Nhị
GS.TS. Faye Hummel

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin chân thành cảm ơn Phịng đào tạo sau Đại học, Khoa Điều dƣỡng,
Kỹ thuật y học và Bộ môn Điều dƣỡng trƣờng Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ
Chí Minh đã tạo điều kiện cho tơi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo
của chƣơng trình đào tạo Thạc sỹ Điều Dƣỡng.
Tơi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Nội Thần kinh
Bệnh viện quân y 175, đã cho phép, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và
hồn thành luận văn này.
Tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS. Vũ Anh Nhị - Nguyên Trƣởng Bộ môn Thần kinh Trƣờng Đại học Y
Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, ngƣời thầy đã hƣớng dẫn, hết lịng giúp đỡ tơi
trong q trình thực hiện đề tài này.
- GS. TS. Faye Hummel - Trƣờng Đại học Điều dƣỡng Bắc Colorado, ngƣời
thầy đã hƣớng dẫn, hết lịng giúp đỡ tơi trong quá trình học tập và thực hiện đề

tài này.
- TS. Trần Thụy Khánh Linh – Trƣởng Bộ môn Điều dƣỡng, Trƣờng Đại học Y
Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, ngƣời đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong q
trình học tập và hồn thành đề tài này.
- PGS. TS. Đỗ Văn Dũng – Phó Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Y Dƣợc thành phố
Hồ Chí Minh cùng tồn thể các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn đến: Các ngƣời bệnh và gia đình ngƣời
bệnh đã tạo điều kiện để tơi có đƣợc số liệu nghiên cứu này.
Cuối cùng tơi xin chân thành cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dƣỡng, động viên
giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu. Cảm ơn chồng và các con thân yêu cùng các anh
chị em trong gia đình đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn về vật
chất, tinh thần để tơi học tập nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 24 tháng 9 năm 2019
Hoàng Thị Ngọc Hạnh

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Hồng Thị Ngọc Hạnh

.



.

MỤC LỤC
MỤC LỤC ............................................................................................................. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ...................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 5
1.1

Đại cƣơng về Đột quỵ não ................................................................ 5

1.1.1

Khái niệm đột quỵ .............................................................................5

1.1.2

Các yếu tố nguy cơ của ĐQN ............................................................6

1.1.2.1

Định nghĩa yếu tố nguy cơ ................................................................6

1.1.2.2


Phân loại ...........................................................................................7

1.1.3

Sinh lý bệnh - Lâm sàng ĐQN ......................................................... 8

1.1.3.1

Sinh lý bệnh ...................................................................................... 8

1.1.3.2

Đặc điểm lâm sàng chung của ĐQN .................................................9

1.1.3.3

Một số thang điểm dùng lƣợng giá các triệu chứng ........................11

1.2

Đại cƣơng về quá trình nuốt ............................................................11

1.2.1

Định nghĩa nuốt ...............................................................................11

1.2.2

Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt .................................................11


1.2.2.1

Giải phẫu hầu họng ..........................................................................11

1.2.2.2

Thiết đồ đứng dọc hầu .....................................................................12

1.2.2.3

Sinh lý quá trình nuốt ......................................................................13

1.2.3

Chi phối thần kinh ...........................................................................15

1.2.4

Rối loạn nuốt ...................................................................................16

1.2.4.1

Định nghĩa .......................................................................................16

.


i.


1.2.4.2

Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt .................16

1.3

Rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh ĐQN ...................................................17

1.3.1

Đại cƣơng ........................................................................................17

1.3.2

Sinh lý bệnh .....................................................................................18

1.3.3

Tình trạng rối loạn nuốt sau ĐQN cấp trên thế giới và VN ............20

1.4

Các phƣơng pháp đánh giá rối loạn nuốt.........................................22

1.4.1

Đánh giá sàng lọc tại giƣờng ...........................................................22

1.4.2


Các phƣơng pháp đánh giá khác......................................................28

1.4.3

Quản lý ngƣời bệnh ĐQN có rối loạn nuốt .....................................29

1.4.3.1

Mục tiêu ...........................................................................................29

1.4.3.2

Kiểm sốt ngƣời bệnh......................................................................29

1.4.3.3

Chế độ dinh dƣỡng ..........................................................................30

1.4.3.4

Phục hồi chức năng..........................................................................30

1.5

Khung học thuyết ............................................................................32

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................33
2.1

Đối tƣợng và thiết kế nghiên cứu ................................................... 33


2.1.1

Thiết kế nghiên cứu .........................................................................33

2.1.2

Địa điểm nghiên cứu........................................................................33

2.1.3

Thời gian nghiên cứu .......................................................................33

2.1.4

Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................33

2.2

Phƣơng pháp chọn mẫu - Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................ 33

2.2.1

Cỡ mẫu.............................................................................................33

2.2.2

Kỹ thuật chọn mẫu...........................................................................33

2.2.3


Phƣơng pháp và thu thập số liệu .....................................................34

2.2.4

Xử lý và phân tích số liệu ................................................................38

2.2.5

Kiểm sốt sai lệch ............................................................................39

2.2.6

Y Đức trong nghiên cứu ..................................................................39

.


.

i

2.2.7

Tính ứng dụng của đề tài trong nghiên cứu.....................................40

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................40
3.1

Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu, hình thái, các yếu

tốnguy cơ ĐQN ............................................................................... 41

3.1.1

Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 41

3.1.2

Hình thái ĐQN ở các đối tƣợng nghiên cứu ................................... 42

3.1.3

Các yếu tố nguy cơ ĐQN ................................................................ 43

3.2

Tình trạng RL nuốt của NB ĐQN đánh giá bằng thang điểm
Guss ……. ...................................................................................... 44

3.2.1

Tình trạng rối loạn nuốt NB ĐQN.................................................. 44

3.2.2

Các rối loạn nuốt ............................................................................ 45

3.2.3

Rối loạn nuốt trực tiếp với các dạng thức ăn.................................. 45


3.3

Mối liên quan giữa các yếu tố và rối loạn nuốt ở NB ĐQN........... 45

3.3.1

Các yếu tố nhân khẩu học liên quan đến RL nuốt ở NBĐQN ....... 45

3.3.2

Mối liên quan giữa rối loạn nuốt và các hình thái ĐQN ................ 47

3.3.3

Mối liên quan giữa rối loạn nuốt và các yếu tố nguy cơ ĐQN ...... 48

3.3.4

Mối liên quan giữa các yếu tố với rối loạn nuốt............................. 50

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .....................................................................................51
4.1

Đặc điểm chung, hình thái ĐQN và các yếu tố nguy cơ ................ 51

4.1.1

Đặc điểm chung của ngƣời bệnh .................................................... 51


4.1.1.1

Tuổi ................................................................................................. 51

4.1.1.2

Giới tính .......................................................................................... 52

4.1.1.3

Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện ................................. 52

4.1.1.4

Tình trạng ý thức lúc nhập viện ...................................................... 53

4.1.2

Hình thái ĐQN ở các đối tƣợng nghiên cứu ................................... 54

.


v.

4.1.2.1

Bên tổn thƣơng đột quỵ não............................................................ 54

4.1.2.2


Thể tổn thƣơng đột quỵ não ............................................................ 54

4.1.2.3

Vị trí đột quỵ não ............................................................................ 54

4.1.3

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não ..................................................... 55

4.2

Tỷ lệ rối loạn nuốt ở NB ĐQN tại BV QY 175 đánh giá theo
thang điểm Guss.............................................................................. 56

4.2.1

Tỷ lệ rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh ĐQN........................................... 56

4.2.2

Mức độ rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh ĐQN ...................................... 57

4.2.3

Các rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh ĐQN ............................................. 58

4.3


Các yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ........................................... 58

4.3.1

Liên quan giữa rối loạn nuốt và các yếu tố đặc điểm chung .......... 59

4.3.2

Liên quan rối loạn nuốt và các hình thái đột quỵ não..................... 61

4.3.3

Liên quan rối loạn nuốt và các yếu tố nguy cơ ............................... 63

4.4

Hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 63

KẾT LUẬN ........................................................................................................ 65
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG DỮ LIỆU THÔNG TIN
Phụ lục 2: THANG ĐIỂM GUSS
Phụ lục 3: THANG ĐIỂM GLASGOW
Phụ lục 4: ĐỒNG Ý THỎA THUẬN THAM GIA VÀO NGHIÊN CỨU

.


.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AHA

: Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
(American Heart Association)

ASA

: Hiệp Hội Đột quỵ Hoa Kỳ
(American Stroke Association)

BS

: Bác Sĩ

CDC

: Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ
(Center of disease control)

CL

: Chất lƣợng

CS

: Cộng sự


ĐD

: Điều dƣỡng

ĐQN

: Đột quỵ não

GCS

: Thang điểm hôn mê Glasgow

GUSS

: Thang điểm lƣợng giá Gugging
(Gugging swallowing scale)

HA

: Huyết áp

NB

: Ngƣời bệnh

TIA

: Cơn thiếu máu não thoáng qua
(Transient ischemic attack)


.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Một số phƣơng pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giƣờng

23

Bảng 2.1

Bảng điểm Guss

36

Bảng 3.1

Phân bố các đặc điểm về đối tƣợng nghiên cứu


41

Bảng 3.2

Mơ tả các hình thái đột quỵ não

42

Bảng 3.3

Mơ tả các yếu tố đột quỵ não

43

Bảng 3.4

Tỷ lệ rối loạn nuốt theo Guss

44

Bảng 3.5

Mô tả các rối loạn nuốt theo Guss

45

Bảng 3.6

Mô tả rối loạn nuốt trực tiếp với các dạng thức ăn theo Guss 45


Bảng 3.7

Các yếu tố nhân khẩu học liên quan đến RL nuốt NBĐQN 46

Bảng 3.8

Liên quan giữa rối loạn nuốt và các hình thái ĐQN

47

Bảng 3.9

Liên quan giữa rối loạn nuốt và các yếu tố nguy cơ ĐQN

48

Bảng 3.10

Mơ hình hồi quy đa biến giữa RL nuốt và các yếu tố

49

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 4.1 Tuổi trung bình của NB ĐQN trong các nghiên cứu

51

Biểu đồ 4.2 Giới tính của NB ĐQN trong các nghiên cứu

52

Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ rối loạn nuốt của NB ĐQN trong các nghiên cứu

56

Biểu đồ 4.4 Mức độ rối loạn nuốt của NB ĐQN trong các nghiên cứu 57

.


.

ii

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình


Tên hình

Trang

Hình 1.1

Thiết đồ đứng dọc hầu

13

Hình 1.2

Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt

16

Hình 1.3

Mạch máu nuôi dƣỡng các vùng não chi phối, điều khiển
động tác nuốt
19

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), tỷ lệ đột quỵ ở Mỹ tăng lên
theo tuổi tác ở cả nam và nữ [20]. Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO), mỗi năm có 15 triệu ngƣời mắc đột quỵ não trên tồn cầu, trong đó
có 5 triệu ca tử vong và 5 triệu ngƣời khác phải chịu đựng những khuyết tật
vĩnh viễn do đột quỵ não gây ra, đặt gánh nặng lên gia đình và xã hội, đặc biệt
là ở các nƣớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam [7]. Theo Tổ chức Đột
quỵ thế giới (WSO) đột quỵ não là bệnh lý mạch máu não nguy hiểm và phổ
biến nhất hiện nay bởi nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 trên thế giới sau
bệnh tim mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng khuyết tật
nghiêm trọng [38],[60]. Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO,
2015) đột quỵ là nguyên nhân chính gây tử vong ở Việt Nam (21,7%) với tỷ
lệ tử vong hàng năm là 150.000, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não hiện nay đang ở
mức khá cao, đột quỵ não là 1 trong 10 bệnh gây tử vong cao nhất [1],[2],[7].
Bệnh điều trị khó khăn, chi phí điều trị cao để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh
hƣởng đến sức khỏe và sinh hoạt của ngƣời bệnh tạo gánh nặng cho gia đình
và xã hội [19].
Trong điều trị đột quỵ não cấp, những vấn đề cần đƣợc quan tâm hàng
đầu là dự phòng và điều trị các biến chứng thần kinh và nội khoa. Một trong
các biến chứng thƣờng gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong lên
gấp 3 lần và làm tăng chi phí điều trị cho ngƣời bệnh là viêm phổi có liên
quan nhiều đến tình trạng hít sặc do tổn thƣơng thần kinh gây nên tình trạng
liệt hầu họng và rối loạn nuốt [19],[61]. Rối loạn nuốt là một tình trạng lâm
sàng rất phổ biến ở ngƣời bệnh đột quỵ, tỷ lệ mắc rối loạn nuốt khác nhau
trong các nghiên cứu từ 28% đến 65% [25],[21],[42],[45] do sự khác biệt về
định nghĩa, phƣơng pháp đánh giá chức năng nuốt, thời điểm đánh giá nuốt
sau đột quỵ và đặc điểm ngƣời bệnh đột quỵ đƣợc nghiên cứu, 43%-54%

.


.


ngƣời bệnh có rối loạn nuốt bị sặc, trong số này 37% phát triển thành viêm
phổi hít [18],[23]. Nếu viêm phổi hít khơng đƣợc chẩn đốn và điều trị 5,7%
sẽ tử vong [18]. Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh
dƣỡng, mất nƣớc, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hƣởng đến tinh thần, chất
lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và tiên lƣợng xấu [18],[25]. Để ngăn ngừa
và giảm thiểu những biến chứng này, chẩn đoán và quản lý rối loạn nuốt phải
đƣợc thực hiện càng sớm càng tốt bởi nhân viên y tế, đánh giá sớm khả năng
nuốt đƣợc khuyến cáo trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện
[18],[23],[38],[45],[46],[56]. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp để chẩn đoán
rối loạn nuốt tuy nhiên phải dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với các
phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh, ngƣời bệnh phải chịu tia X-quang (mặc dù
liều thấp), quy trình phải đƣợc làm ở phịng kỹ thuật, địi hỏi phƣơng tiện,
trình độ và kinh nghiệm ngƣời thực hiện, khó áp dụng ở giai đoạn cấp, khó
làm lại nhiều lần [13],[21],[34]. Đơn giản hơn và dễ áp dụng là các phƣơng
pháp lƣợng giá lâm sàng, trong đó các nghiệm pháp sàng lọc nhanh tại giƣờng
hay cịn gọi là phƣơng pháp lƣợng giá lâm sàng rút gọn chỉ dựa vào sự có mặt
của các triệu chứng rối loạn nuốt và có ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn
nuốt tại các đơn vị cấp cứu. Do vậy áp dụng các phƣơng pháp lƣợng giá chi
tiết tại giƣờng là rất cần thiết để quản lý rối loạn nuốt. Michaela Trapl đã phát
triển một phƣơng pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giƣờng “The Gugging
Swallowing Screen (GUSS)” là một phƣơng pháp đánh giá đơn giản cho
ngƣời bệnh có rối loạn nuốt và nguy cơ sặc, có thể đƣợc sử dụng nhƣ một
công cụ sàng lọc nhanh để phát hiện nguy cơ trong đột quỵ cấp tính. Với hệ
thống cho điểm giúp phân chia rối loạn nuốt thành các mức độ và đƣa ra đƣợc
các khuyến cáo về chế độ dinh dƣỡng phù hợp [21],[54],[55].
Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh sau đột quỵ
não đã đƣợc quan tâm tại các khoa cấp cứu và hồi sức nhƣ của Nguyễn Đức

.



.

Trung (2016) nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang
điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị, Hà
Nội [13]; Nguyễn Thị Phƣơng Nga (2014) đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân
đột quỵ não cấp bằng thang điểm GUSS tại bệnh viện Thống Nhất, thành phố
Hồ Chí Minh [10]; Phan Nhựt Chí (2011) nghiên cứu rối loạn nuốt theo
GUSS ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại bệnh viện Cà Mau [4].
Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của quân đội ở khu vực
phía nam, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho cán bộ cấp cao trong quân đội,
cán bộ cấp cao Đảng - Nhà nƣớc, và các đối tƣợng khác. Khoa Nội Thần Kinh
bệnh viện Quân y 175 đƣợc thành lập từ năm 1975, năm 2000 khoa thành lập
Đơn vị Đột quỵ não, số lƣợt ngƣời bệnh điều trị nội trú trên 300 lƣợt trong
một tháng trong đó từ 50 đến 60 ngƣời bệnh Đột quỵ não, tuy nhiên hiện nay
khoa chƣa có nghiên cứu về đánh giá rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh đột quỵ não
cấp, chƣa xây dựng và thực hiện quy trình đánh giá rối loạn nuốt cho điều
dƣỡng để nhận định khi ngƣời bệnh đột quỵ não nhập viện, dẫn đến việc điều
dƣỡng theo dõi, chăm sóc và phát hiện những vấn đề bất thƣờng về nuốt và
hƣớng dẫn chế độ ăn uống cho ngƣời bệnh đột quỵ não gặp nhiều khó khăn.
Nhằm bƣớc đầu đánh giá và xác định các yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ở
ngƣời bệnh đột quỵ não cấp tại bệnh viện quân y 175 chúng tôi tiến hành đề
tài: “Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh đột quỵ não cấp”.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ rối loạn nuốt theo thang điểm GUSS ở ngƣời bệnh đột
quỵ não cấp điều trị tại bệnh viện Quân y 175.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ở ngƣời bệnh đột
quỵ não cấp.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐỘT QUỴ NÃO
1.1.1 Khái niệm Đột quỵ
Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch và đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
định nghĩa là một hội chứng lâm sàng, đặc trƣng bởi hiện tƣợng mất chức
năng não cục bộ cấp tính kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên
nhân là do mạch máu [1].
Năm 2013 Hội đồng Đột quỵ thuộc Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ
(ASA/AHA) đã nhóm họp để đề xuất một tài liệu cập nhật định nghĩa đột quỵ
của thế kỷ 21. Thuật ngữ đột quị biểu hiện nhƣ là một tình trạng tấn công não
(Brain Attack) và ngay tức khắc xuất hiện các triệu chứng mất chức năng thần
kinh và bệnh não do đột quị. Thời gian phục hồi chức năng não thì ngắn, các
biến chứng gây tử vong nhiều, vì thế chăm sóc đột quị tình trạng cấp cứu não,
thời gian phục hồi của não có giới hạn, nhƣ vậy khái niệm đột quị cũng đồng
nghĩa với cấp cứu não và bao gồm:
Loại đột quị
Xuất huyết trong sọ
-


Xuất huyết trong não (Xuất huyết não – não thất)

-

Xuất huyết

Đột quị thiếu máu não cấp
-

Huyết khối do xơ vữa

-

Thuyên tắc từ tim

-

Nhồi máu nhỏ (lỗ khuyết)

-

Nguyên nhân huyết học (đo tăng đông)

.


.

Khái niệm đột quị không bao gồm: xuất huyết dƣới màng cứng, xuất
huyết ngoài màng cứng, hoặc các xuất huyết não hay nhồi máu não do nguyên

nhân chấn thƣơng, nhiễm trùng hay u não [1],[33],[48].
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não
1.1.2.1 Định nghĩa yếu tố nguy cơ (risk factors)
Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một
nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy não cao hơn một cá thể
hoặc một nhóm cá thể khác khơng có các đặc điểm đó [11].
Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên
không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia.
Có những yếu tố nguy cơ có vai trị ngun nhân và gặp với tỷ lệ cao
nhƣ xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng…; nhƣng cũng có
khi các yếu tố đó phối hợp với nhau, theo báo cáo của Hiệp hội Tim mạch
Hoa Kỳ (2019) 90% nguy cơ đột quỵ có thể đƣợc quy cho các yếu tố nguy cơ
có thể thay đổi (nhƣ HA cao, béo phì, tăng đƣờng huyết, tăng lipid máu và rối
loạn chức năng thận) và 74% có thể đƣợc quy cho các yếu tố nguy cơ hành vi,
chẳng hạn nhƣ hút thuốc, lối sống ít vận động và chế độ ăn uống khơng lành
mạnh, trên tồn cầu 29% nguy cơ đột quỵ là do ơ nhiễm khơng khí [20].
Young Dae Kim và CS (2016) nghiên cứu ở 5 nƣớc Đông Á (Trung Quốc,
Nhật Bản, Hàn Quốc, Mông Cổ, và Đài Loan) về các yếu tố nguy cơ gây đột
quỵ đó là tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, tăng cholesterol máu, và hút thuốc lá
[37]. Lê Thị Hƣơng và CS (2016) nghiên cứu trên 6167 đối tƣợng từ 18 tuổi
trở lên tại 8 tỉnh thuộc 8 vùng sinh thái Việt Nam xác định tỷ lệ hiện mắc đột
quỵ não hiện nay đang ở mức khá cao với các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
bao gồm: tuổi cao, tăng huyết áp, thừa cân/béo phì và chế độ ăn uống khơng
lành mạnh [7].

.


.


1.1.2.2 Phân loại
Các yếu tố nguy cơ đƣợc chia thành 2 nhóm: một nhóm gồm các yếu tố
khơng thể tác động đƣợc và một nhóm gồm các yếu tố có thể tác động đƣợc
[11].
Nhóm các yếu tố khơng thể tác động thay đổi đƣợc [7],[32]
Các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm: tuổi cao, giới tính
nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền… Các yếu tố
nguy cơ nhóm này có đặc điểm nhƣ sau:
- Lứa tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy.
- Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi. Tỷ lệ nam/nữ
tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhƣng nói
chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1.
- Chủng tộc: ngƣời da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó
đến ngƣời da vàng và cuối cùng là ngƣời da trắng.
- Di truyền: đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL
(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and
leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm
sắc thể thƣờng), biểu hiện là nhồi máu dƣới vỏ và bệnh chất trắng não.
Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc [7],[32]
Các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm: tăng huyết áp, bệnh tim,
đái tháo đƣờng, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh
thai, nghiện rƣợu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì...
- Xơ vữa động mạch não: cần phân biệt hai thuật ngữ:
+ Xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm những thay đổi làm dày
và cứng thành các động mạch lớn và vừa, những động mạch đàn hồi
và thành có lớp cơ.

.



.

+ Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là một dạng của xơ cứng động
mạch, đặc trƣng bởi các ổ hoại tử ở lớp áo trong (intima) và các sản
phẩm đạm, mỡ đọng trong thành động mạch đã bị xơ cứng.
Trong hai thuật ngữ trên, xơ cứng động mạch là thuật ngữ nhái (generic
term), còn xơ vữa động mạch là thuật ngữ đúng về ý nghĩa và bản chất và
đƣợc sử dụng nhiều hơn.
- Tăng huyết áp: dù tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm trƣơng
hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn độc đều là nguy cơ của đột quỵ
(Graeme, 2002).
- Bệnh tim mạch: ở ngƣời bệnh bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp
van hai lá, đặc biệt là hẹp hở van hai lá thƣờng tạo cục máu đông, khi
nó di trú khỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc
động mạch não (embolia từ tim đến mạch). Điều kiện thuận lợi để
những cục fibrine này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp
tim nhƣ: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.
- Đái tháo đƣờng: về bản chất đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ gây xơ
vữa động mạch não, tim và ngoại vi. Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng có
nguy cơ mắc đột qụy cao gấp 2,5 - 4 lần nhóm ngƣời có đƣờng máu
bình thƣờng.
- Hút thuốc: làm nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần.
- Tiền sử đột quỵ và TIA: các ngƣời bệnh đã bị đột quỵ thì 3 - 22% sẽ
bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5
năm. 30% ngƣời bệnh có tiền sử TIA sẽ bị đột quỵ trong 5 năm đầu.
1.1.3 Sinh lý bệnh – Lâm sàng ĐQN
1.1.3.1 Sinh lý bệnh
Não chiếm 2% trọng lƣợng cơ thể, đƣợc cơ thể cung cấp 15% cung
lƣợng tim, 20% Oxi và 25% Glucose.


.


.

Nếu ngƣng toàn bộ tuần hoàn não trong 15 giây sẽ gây hôn mê và 5 phút
sẽ gây tổn thƣơng cấu trúc tế bào.
Lƣu lƣợng não (Cerebral blood flow)(CBF ):
- Là hằng định khi huyết áp trung bình 60-160mmHg, sẽ ngƣng khi
huyết áp trung bình dƣới 20mmHg.
- Bình thƣờng CBF: 45-50ml/100g/phút. (20ml: chất trắng và 70ml:
chất xám)
- Nếu CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào
Vùng não tổn thƣơng gồm:
- Phần nhồi máu ở trung tâm: tế bào não chết không hồi phục xảy ra khi
lƣu lƣợng não dƣới 12 ml/100g/phút.
- Phần tranh tối tranh sáng thiếu máu: tế bào não thiếu máu cịn có thể
hồi phục, đƣợc xác định ở mức lƣu lƣợng não 12-20ml/100g/phút.
Nghiên cứu cho thấy: khi đột quỵ xảy ra cứ mỗi phút não sẽ mất 1,9 triệu
neuron nếu khơng điều trị. Do đó thời gian là não.
Áp lực tƣới máu (Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình
(mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (intracranial pressure)
CPP=MAP-ICP
Bình thƣờng áp lực tƣới máu não đƣợc cơ thể điều hòa ổn định ở mức
CPP= 60 - 160 mmHg, thích hợp > 70mmHg.
Do đó, khi động mạch não bị tắc, não bị tổn thƣơng gây tăng áp lực nội
sọ, cơ thể tự điều hòa bằng cách tăng huyết áp động mạch trung bình để duy
trì áp lực tƣới máu não [11].
1.1.3.2 Đặc điểm lâm sàng chung của ĐQN
a. Khởi phát

Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọng của đột
qụy não. Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện

.


0.

thêm các triệu chứng mới (trong trƣờng hợp đột quỵ thiếu máu) hoặc các triệu
chứng nặng tối đa ngay từ đầu (trong trƣờng hợp đột qụy chảy máu và tắc
mạch) [11].
b. Các triệu chứng thần kinh khu trú [11]
* Các triệu chứng vận động:
- Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa ngƣời hoặc một phần chi
thể.
- Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi).
- Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
- Rối loạn thăng bằng.
- Rối loạn ngơn ngữ:
+ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
+ Khó khăn khi đọc, viết.
+ Khó khăn trong tính tốn.
+ Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
* Các triệu chứng cảm giác, giác quan:
- Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa
ngƣời).
- Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đơi
kết hợp với triệu chứng khác).
* Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với
triệu chứng khác).

* Các triệu chứng tƣ thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc
quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hƣớng khơng gian, gặp khó khăn
trong việc mơ phỏng lại hình nhƣ vẽ cái đồng hồ, bông hoa... hoặc hay quên.
c. Các triệu chứng thần kinh chung [11]
- Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật...

.


1.

d. Các triệu chứng kết hợp khác [11]
- Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên.
- Ngƣời bệnh có biểu hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu
đƣờng, có bệnh tim...
1.1.3.3 Một số thang điểm dùng lƣợng giá các triệu chứng
Trong lâm sàng thƣờng sử dụng một số thang điểm đánh giá mức độ của
các triệu chứng để lƣợng giá và ứng dụng trong đánh giá kết quả điều trị cũng
nhƣ nghiên cứu đột qụy.
a. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (Glasgow
coma scale hay GCS).
b. Các thang điểm khác
- Đánh giá tiên lƣợng theo Rankin hoặc theo thang điểm tiên lƣợng
Glassgow.
- Đánh giá khả năng tự phục vụ theo thang điểm Barthel, thang điểm
Orgogozo.
1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT
1.2.1 Định nghĩa nuốt
Nuốt là một hành vi mà các cá nhân khỏe mạnh thực hiện dễ dàng hơn
1000 số lần mỗi ngày. Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối

hợp co và giãn nhiều nhóm cơ với mục đích đẩy viên thức ăn từ khoang
miệng vào dạ dày [57].
1.2.2 Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt
1.2.2.1 Giải phẫu hầu họng
* Hình thể ngồi: chia làm ba phần [5],[12]
- Phần mũi của hầu (Naopharynx): nằm ngay lỗ mũi sau, trên phần
miệng của hầu và đƣợc ngăn cách bởi khẩu cái mềm khi nuốt.

.


2.

- Phần miệng của hầu (oropharynx): thông với khoang miệng ở phía
trƣớc qua eo họng giới hạn bởi lƣỡi gà và hai cung khẩu cái. Phía dƣới
thơng với phần thanh quản của hầu. Thành sau là phía trƣớc của đốt
sống cổ II và III.
- Phần thanh quản của hầu (Laryngopharynx): liên tiếp với hầu miệng ở
trên và thực quản ở dƣới, nằm trƣớc đốt sống cổ III, IV và V. Phía
trƣớc là thanh quản, khi nuốt nắp thanh quản đậy xuống ngăn cách
thanh hầu với lỗ vào thanh quản.
* Chi phối thần kinh: [5],[12]
Động tác nuốt có sự tham gia của 25 đôi cơ đƣợc điều khiển bởi các dây
thần kinh số V, VII, IX, X và XII. Ngoài ra cũng có sự chi phối của đám rối
thần kinh Auerbach.
Các đƣờng hƣớng tâm đƣợc bảo đảm do nhánh thứ 2 của dây V, các
nhánh của dây IX và dây X. Trung tâm nằm ở hành tủy.
Các đƣờng ly tâm là các dây thần kinh sọ não IX, X, XII. Các giai đoạn
họng và thực quản khơng chịu kiểm sốt theo ý muốn.
1.2.2.2 Thiết đồ đứng dọc hầu


.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

13

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc hầu [8]
1.2.2.3 Sinh lý quá trình nuốt [6],[9]
Nuốt là một động tác nửa hữu ý (có nhận thức), nửa tự động (khơng
nhận thức) có cơ chế phức tạp:
- Nửa hữu ý: Xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình
21ml đầy miệng để kích thích nuốt.
- Tự động: Xảy ra khi thức ăn và uống nƣớc kích thích phần sau lƣỡi
hoặc cung khẩu cái, để kích thích tiết nƣớc bọt khi miệng bị khô hoặc
nuốt nƣớc bọt tích đọng trong miệng và hầu (1-2ml).
Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế vận động của các cơ đƣợc chia
làm bốn giai đoạn:

.