BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KHUYẾN

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN MÃ HĨA THỤ THỂ
VITAMIN D Ở MỘT SỐ THỂ BỆNH LÂM SÀNG DO
NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B
Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 972 01 09

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1

PGS.TS. Lê Hữu Song

2

PGS.TS. Đỗ Tuấn Anh

Phản biện 1: PGS.TS. Đỗ Duy Cường

Phản biện 2: PGS.TS. Hồ Anh Sơn
Phản biện 3: PGS.TS. Phan Quốc Hoàn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp
tại Học viện Quân y vào hồi:

giờ

ngày tháng

năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân Y
3. Thư viện Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108


3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiến triển lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B
(VRVGB) được xác định là do mối tương tác giữa đáp ứng miễn dịch
vật chủ và vi rút. Trong đó yếu tố di truyền vật chủ có vai trị quan
trọng đối với sự tiến triển viêm gan mạn tính, bao gồm các biến thể di
truyền của gen mã hoá thủ thể vitamin D (vitamin D receptor, VDR).
VDR biểu hiện trên nhiều tế bào miễn dịch và ở mơ cơ quan
khác nhau, do đó VDR liên quan đến các con đường tín hiệu sinh
học, đáp ứng miễn dịch trong nhiều bệnh lý bao gồm ung thư, bệnh
chuyển hóa và bệnh truyền nhiễm trong đó có nhiễm VRVGB.
Trong số các biến thể của VDR, FokI, BsmI, ApaI và TaqI đã

được nghiên cứu trong bệnh lý nhiễm VRVGB. Tuy nhiên kết quả
nghiên cứu vẫn cịn chưa thống nhất. Ngồi ra, sự thiếu hụt vitamin
D là rất phổ biến ở bệnh nhân viêm gan do các nguyên nhân khác
nhau. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan
giữa các biến thể FokI, BsmI, ApaI và TaqI của VDR cũng như ảnh
hưởng của thiếu hụt vitamin D huyết thanh đối với bệnh lý viêm gan
do nhiễm VRVGB. Do đó chúng tơi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
tính đa hình gen mã hóa thụ thể vitamin D ở một số thể bệnh lâm
sàng do nhiễm vi rút viêm gan B” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định mối liên quan giữa một số biến thể (FokI, BsmI,
ApaI và TaqI) gen mã hóa thụ thể vitamin D với bệnh nhân viêm
gan mạn, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan do nhiễm VRVGB.
2. Khảo sát nồng độ vitamin D huyết thanh ở
bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan và ung thư biểu
mô tế bào gan do nhiễm VRVGB
Những đóng góp mới của luận án
Luận án này là cơng trình đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về
kiểu gen của gen VDR FokI, BsmI, ApaI, TaqI và nồng độ vitamin D
huyết thanh trên bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính.
* Trong số 4 biến thể gen VDR thì ApaI là biến thể duy nhất có ý
nghĩa liên quan đến tính cảm nhiễm VRVGB và tiến triển lâm sàng ở
bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính:


4
- Kiểu gen ApaI TT là kiểu gen có tần suất cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm UTBMTBG (13,8%) so với nhóm NKM (6%) và nhóm
VGBMT (4,9%) [UTBMTBG vs. NKM: OR=3,5 (95% CI: 1,1410,9), Padj=0,024; UTBMTBG vs. VGBMT: OR=4,3 (1,2-15),
Padj=0,017]
- Bệnh nhân mang kiểu gen ApaI TT có nguy cơ tiến triển bệnh

gan giai đoạn tiến triển (XG + UTBMTBG) cao hơn so với người
không mang kiểu gen này với OR=3,2 (9%CI: 1,03-9,9),
Padj=0,032).
- Kiểu gen ApaI TG có nồng độ enzyme AST và ALT cao hơn có ý
nghĩa so với hai kiểu gen ApaI GG và TT (P<0,05).
* Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa thiếu hụt và mức độ
thiếu hụt vitamin D huyết thanh đối với tiến triển lâm sàng ở bệnh
nhân nhiễm VRVGB mạn tính:
- Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D nặng và rất nặng (<20ng/mL) cao hơn
ở bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính so với nhóm NKM (46,1% vs.
36,8%, P=0,035).
- Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D (<30ng/mL) tăng theo tiến triển và giai
đoạn bệnh (VGBMT: 70,7%; XG: 77,5%; UTBMTBG: 91,4%;
P=0,00085).
- Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D nặng - rất nặng (<20ng/mL) tăng theo
giai đoạn bệnh: VGBMT (31,5%), XG (50,6%) và UTBMTBG
(55,2%) (P=0,00049).
- UTBMTBG là yếu tố tiên lượng độc lập đối với sự thiếu hụt
vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính
(P=0,001).
Bố cục của luận án
Luận án gồm 115 trang (chưa kể tài liệu tham khảo) trong đó:
Đặt vấn đề 02 trang; Chương 1 Tổng quan 30 trang; Chương 2 Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Chương 3 Kết quả
nghiên cứu 36 trang; Chương 4 Bàn luận 23 trang; Kết luận 02 trang;


5
Kiến nghị 01 trang. Luận án có 33 bảng, 31 hình và biểu đồ, 1 sơ đồ
và 144 tài liệu tham khảo.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm vi rút viêm gan B và tiến triển lâm sàng
Nhiễm VRVGB có thể dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác
nhau bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn tính (VGBMT), xơ gan
(XG) và ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Trong đó yếu tố
di truyền vật chủ có vai trị quan trọng đối với sự tiến triển bệnh, bao
gồm các biến thể di truyền của gen mã hoá thủ thể vitamin D
(vitamin D receptor, VDR).
1.2. Đa hình gen VDR và bệnh lý gan do nhiễm vi
rút viêm gan B mạn tính
1.2.1. VDR FokI
Đa hình FokI gồm 2 dạng alen được kí hiệu là F và f, trong đó F
tượng trưng cho alen C, f biểu diễn cho alen T. Với việc biến đổi từ
thể f sang F, vị trí bắt đầu dịch mã sẽ bị thay đổi. Dạng f sẽ tạo thêm
vị trí ATG mới trước 3 codon so với vị trí bắt đầu dịch mã của gen
VDR, từ đó sẽ bổ sung thêm 3 acid amin trong chuỗi protein so với
dạng F (trình tự là ACG) [84]. Điều đáng chú ý là FokI có thể làm
một dấu ấn sinh học độc lập, khơng có mối liên kết với các thể đa
hình khác của VDR. Đã có nhiều cơng bố với các kết quả khác nhau
về ảnh hưởng của đa hình FokI với chức năng của VDR. Trong một
nghiên cứu bởi Arai H. và cộng sự năm 1997 đánh giá khả năng hoạt
động của FokI trên dòng tế bào Hela, thể F có hoạt tính cao hơn gấp
1,7 lần so với biến thể dài f [85]. Tuy nhiên, kết quả của Gross C. và
cộng sự phân tích lại cho kết quả khác biệt với nghiên cứu trên. Họ
đã phân tích sự khác biệt alen FokI đối với đặc điểm kích hoạt phiên
mã của VDR trên dòng tế bào COS-7. Các kết quả khảo sát cho thấy
khơng có sự khác biệt về khả năng gắn các phối tử vitamin D, liên
kết với các chuỗi DNA và khả năng điều hòa phiên mã của VDR ở
thể F và f là không khác biệt [84]. Tuy nhiên sau đó nhiều tác giả



6
cũng có kết quả tương tự với Arai H. khi chỉ ra rằng thể F tức chuỗi
acid amin ngắn tác động đến quá trình phiên mã mạnh mẽ hơn các
chuỗi acid amin dài thể f, từ đó tăng mức độ biểu hiện của VDR [4].
1.3.2. Biến thể VDR BmsI – ApaI – TaqI
Ba điểm đa hình BmsI, ApaI và TaqI đều nằm gần đoạn
3’UTR, là vùng quan trọng trong việc biểu hiện gen cũng như quy
định đến sự ổn định của mRNA. Khi mRNA của VDR càng ổn định,
khả năng biểu hiện của VDR ở các tế bào đích cũng như tương tác
của tế bào với vitamin D càng tăng. Vì ba đa hình này nằm khá gần
nhau cùng với vị trí ở đầu 3’ như vậy, các nghiên cứu thường khảo sát
cùng một lúc các đa hình này cùng với các kiểu gen đơn bội
(haplotype) của nó. Nghiên cứu dữ liệu lớn về hai haplotype baT và
BAt của Uitterlinden và cộng sự đã cho thấy đối với mỗi dòng tế bào
khác nhau thì ảnh hưởng của các haplotype này sẽ khác nhau [4].
Có nhiều nghiên cứu lớn về ảnh hưởng của các biến thể của
VDR trên các bệnh lý ung thư như ung thư vú, ung thư tuyến tiền
liệt, ung thư gan; các bệnh truyền nhiễm, trong đó có cả bệnh viêm
gan do vi rút B.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu đa hình gen VDR trong bệnh lý gan
do nhiễm vi rút viêm gan B
Kết quả phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu về ảnh hưởng tính đa
hình VDR đối với việc nhiễm VRVGB, với 4218 ca bệnh nhiễm
VRVGB và 2298 người không nhiễm, kiểu gen FF, Ff và alen F của đa
hình FokI tăng nguy cơ mắc VRVGB. Cịn đối với các đa hình BmsI (3
bài báo), ApaI (4 bài báo) và TaqI (9 bài báo) tác giả không quan sát thấy
có mối tương quan nào đối với mắc VRVGB (He Q. và cộng sự, 2018).
Triantos C. và cộng sự (2018) nghiên cứu mối liên quan giữa các
đa hình của VDR gồm BsmI, ApaI, TaqI và FokI và mức độ nặng của

XG liên quan đến nồng độ cytokine huyết thanh. Các tác giả nhận
thấy rằng những bệnh nhân có kiểu gen BsmI BB có điểm MELD cao
hơn và phổ biến hơn ở các bệnh nhân XG child-pugh C; những bệnh
nhân mang kiểu gen ApaI AA có nồng độ các cytokine IL-1β và IL-8
tăng hơn và họ hầu hết ở giai đoạn child-pugh C; Người mang kiểu


7
gen TaqI TT có điểm MELD cao hơn ở các bệnh nhân XG child-pugh
C.
Yao X. và cộng sự (2018) đã thực hiện một nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn chia làm ba nhóm: 436 bệnh nhân UTBMTBG trên nền
VGB, 532 người VGBMT đơn thuần và 132 ca UTBMTBG không bị
nhiễm VRVGB và/hoặc VRVGC. Các bệnh nhân này được phân tích
cả 4 thể đa hình của VDR, chỉ có đa hình FokI là có ý nghĩa trong
phân biệt nhóm UTBMTBG và VGBMT. Kiểu gen TT thường xuất
hiện ở bệnh nhân UTBMTBG (30,05%) so với nhóm chứng (19,17%,
P<0,001). Cùng với đó, tỷ lệ xuất hiện alen T cũng cao hơn có ý
nghĩa trên nhóm UTBMTBG (P<0,001) [8]. Ngồi ra, khơng có mối
liên quan có ý nghĩa nào được tìm thấy giữa các đa hình VDR khác
(BmsI, ApaI, TaqI) đối với UTBMTBG ở bệnh nhân mang hoặc
khơng nhiễm VRVGB mạn tính.
Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra kết quả tương tự với báo cáo
trên. Bằng phương pháp PCR-RFLP, 660 người bao gồm 184 ca
UTBMTBG – VGB, 296 ca chỉ nhiễm VRVGB và 180 NKM được
khảo sát tính đa hình của gen VDR. Một lần nữa chỉ có đa hình FokI
là có ý nghĩa khi so sánh các yếu tố giữa nhóm UTBMTBG và các
nhóm còn lại. Kết quả hồi quy nhị nguyên cho thấy kiểu gen TT và
TC làm tăng nguy cơ UTBMTBG so với kiểu CC (OR =2,15,
95%CI=1,13–4,08, P =0,032 đối với kiểu TT, OR =1,82,

95%CI=1,04–3,27, P= 0,039 khi kết hợp TT và TC) (Peng Q. và cộng
sự, 2014). Từ các kết quả trên cho thấy đa hình FokI của gen VDR là
một dấu ấn sinh học rất có tiềm năng trong theo dõi các trường hợp
mắc VGBMT nói chung và trong chẩn đốn UTBMTBG nói riêng
1.4. Thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính
Vitamin D có mối liên quan chặt chẽ đến mức độ hoạt động
của VRVGB. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nồng độ vitamin
D thấp có thể dẫn đến sự thất bại trong việc kiểm soát nhân lên của
VRVGB (Farnik H. và cộng sự -2013; Chen E.Q. và cộng sự -2015).
Yu R. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tìm hiểu sự liên quan giữa
nồng độ vitamin D và sự đáp ứng vi rút duy trì (SVR) ở các người
nhiễm VRVGB mạn tính được điều trị bởi liệu pháp kháng vi rút


8
(nucleot(s)ide hay NUCs) hoặc liệu pháp kết hợp IFNα và NUCs
[69]. Tỷ lệ đáp ứng vi rút duy trì (SVR) ở tuần thứ 104 là 67% ở
nhóm vitamin D <30ng/mL và 82% ở nhóm vitamin D > 30ng/mL,
p<0,001).
Chức năng của vitamin D trong các tế bào đa nhân trung mô là
làm giảm sự biểu hiện các yếu tố sinh collagen và chức năng của
TGFB1 và SERPINE1 (Berzsenyi M.D. và cộng sự, 2011). Hơn nữa,
vitamin D ức chế trực tiếp sự tăng sinh và chức năng của các tế bào
stellate gan và làm giảm xơ hóa gan trong mơ hình động vật
(Abramovitch S, 2011). Một số bằng chứng ủng hộ có sự liên quan
tuyến tính nghịch giữa nồng độ vitamin D với bệnh XG do viêm gan
siêu vi mạn tính (Konstantakis C. 2016).
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng sự thiếu hụt vitamin
D có thể làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng, ung thư vú và ung thư
buồng trứng. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu tìm

hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh với tỉ lệ
mắc và tỉ lệ tử vong của UTBMTBG trên nền bệnh nhân VGBMT.
Một nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn đã đánh giá mối
tương quan giữa nồng độ vitamin D và khả năng mắc UTBMTBG
trong số 520.000 người tại 10 thành phố ở châu Âu [80]. Ở nghiên
cứu này đã phát hiện ra 204 trường hợp phát triển thành UTBMTBG
trong vòng 10 năm theo dõi, với nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm
VRVGC và VRVGB. Trong đó, các tác giả nhận thấy nồng độ
vitamin D huyết thanh có tỉ lệ nghịch với nguy cơ phát sinh
UTBMTBG.
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Cỡ mẫu trong nghiên cứu này là cỡ mẫu thuận tiện. 298 bệnh
nhân nhiễm VRVGB mạn tính được phân loại theo chẩn đốn lâm
sàng bao gồm: 104 bệnh nhân VGBMT, 89 bệnh nhân XG và 105
bệnh nhân UTBMTBG và 238 NKM thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
đã nêu ở trên được lựa chọn đưa vào nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và người khỏe mạnh
Nhóm bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan


9
+ Chẩn đoán xác định UTBMTBG dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế
Việt Nam năm 2012 [100] khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau.
i) Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát
ii) Có hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng (chụp cắt lớp gan 3 thì)
hoặc cộng hưởng từ có tiêm thuốc cản quang.
2.1.2. Nhóm bệnh nhân xơ gan
Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định
bởi các bác sĩ lâm sàng chuyên khoa dựa trên triệu chứng lâm sàng

và các dấu hiệu cận lâm sàng. Chẩn đoán xác định được kết luận
trong hồ sơ bệnh án. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng thường
gặp ở các bệnh nhân XG.
2.1.3. Nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đốn xác định VGBMT
dựa vào thông tư hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2014 (Quyết định số
5448/QĐ BYT) và theo khuyến cáo của hiệp hội gan mật Châu Âu EASL 2012 [101].
- HBsAg (+) >6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)
- Enzyme AST, ALT tăng liên tục hoặc từng đợt
Người khỏe mạnh: Nhóm chứng là NKM đến khám kiểm tra sức
khoẻ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và đối tượng hiến máu
tình nguyện tại Bệnh viện Quân y 103 (có danh sách kèm theo).
Người cho máu khơng có bất kì triệu chứng lâm sàng hay tiền sử bị
viêm gan do tất cả các nguyên nhân khác, xét nghiệm HBsAg (-), anti
VRVGC (-) và anti HIV (-).
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân nhiễm HIV, nhiễm VRVGC, nghiện rượu, viêm gan do
các nguyên nhân khác đã được xác định, nhiễm độc gan do thuốc, do
hóa chất, không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh -chứng
2.2.3. Kĩ thuật chính sử dụng sử dụng trong nghiên cứu
• Phân tích kiểu gen của bốn biến thể FokI, BsmI, ApaI, TaqI
Phân tích kiểu gen của bốn thể đa hình được tiến hành tại Khoa sinh
học phân tử (C17) – Bệnh Viện Trung ương Quân đội 108


10
- Kĩ thuật phân tích kiểu gen
+ Phản ứng Tetra-ARMS-PCR khuếch đại gen đích

Dùng kỹ thuật Tetra Primer ARMS để xác định kiểu gen của bốn
biến thể FokI, BsmI, ApaI, TaqI.
- Định lượng nồng độ vitamin D huyết thanh
Nồng độ vitamin D toàn bộ huyết thanh được định lượng bằng
phương pháp ELISA (Gentaur, Kampenhout, Belgium). Phương pháp
phân tích này có thể xác định nồng độ vitamin D trong giới hạn 4,39133 ng/mL. Độ nhạy của phương pháp là 1,5mg/dL.
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý bằng phần mềm R. Các số liệu được trình
bày theo trung bình hoặc trung vị và khoảng giá trị của các biến liên
tục khi phù hợp. Số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ cho các kiểu
gen và alen của các biến thể di truyền nghiên cứu. Chỉ số OR (Odds
ratio: tỷ xuất chênh), 95%CI (khoảng tin cậy 95%), được tính tốn để
đánh giá khả năng bệnh hoặc nguy cơ tiến triển bệnh. Chi-square test
được sử dụng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm. Kruskal-Wallis test và
Mann-Whitney-Wilcoxon test được sử dụng để so sánh giá trị trung
bình giữa các nhóm cho các biến liên tục. Biểu đồ hình hộp (biểu đồ
Box-plot) được sử dụng để biểu diễn sự so sánh của các biến liên tục
giữa các nhóm. Phân tích hồi quy logistic điều chỉnh cho tuổi và giới
được áp dụng để so sánh tần suất kiểu gen và alen giữa các nhóm và
phân nhóm nghiên cứu. Tất cả các so sánh có ý nghĩa thống kê khi
P<0,05.
2.4. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Thời gian thực hiện đề tài từ: 2013-2018
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và
Bệnh viện Quân y 103.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là hồn tồn tự
nguyện và có quyền rút khỏi nghiên cứu khi không muốn tham gia
nghiên cứu.
Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật.



11
Kỹ thuật, thao tác liên quan đến bệnh nhân được bảo đảm đúng
chuyên môn.


12
CHƯƠNG 3 -KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi của các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi ở các nhóm nghiên cứu
Phân nhóm

Tuổi (năm)
Trung bình ± SD

Median (khoảng)

NKM

25,6 ± 12,4

19 (18 - 86)

VGBMT

42,4 ± 12,5

41,5 (21 - 79)


XG

55,1 ± 12,4

56 (19 - 85)

UTBMTBG

55,4 ± 12,2

56 (27 -82)

Tuổi trung bình của nhóm NKM thấp hơn so với các nhóm
bệnh nhân nhiễm VRVGB. Trong nhóm bệnh nhân nhiễm VRVGB
mạn tính, nhóm XG và UTBMTBG có độ tuổi trung bình tương tự
nhau và cao hơn so với nhóm VGBMT.
3.1.2. Phân bố giới tính của các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố giới tính ở các nhóm nghiên cứu
Phân nhóm

Giới tính
Nữ n (%)

Nam n (%)

Tổng (n, %)

NKM


78 (32,8)

160 (67,2)

238 (100)

VGBMT

13 (12,5)

91 (87,5)

104 (100)

XG

13 (14,6)

76 (85,4)

89 (100)

UTBMTBG

0

105 (100)

105 (100)


Đối tượng tham gia trong nghiên cứu này đa số là nam giới.
Tỷ lệ nam giới ở nhóm NKM: 67,2%; nhóm VGBMT: 87,5%; nhóm
XG: 85,4%. Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG 100% là
nam giới.
3.2. PHÂN BỐ KIỂU GEN VÀ ALEN CỦA BIẾN THỂ VDR
APAI, FOKI, TAQI VÀ BSMI Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU
Trong tổng số 298 BN và 238 NKM được khảo sát xác định
kiểu gen của bốn biến thể VDR ApaI, FokI, BsmI và TaqI, chúng tôi
xác định kiểu gen thành công trên 270 BN và 234 NKM đối với biến


13
thể ApaI; 269 BN và 235 NKM đối với biến thể FokI; 272 BN và 216
NKM đối với biến thể BsmI; 289 BN và 233 NKM đối với biến thể
TaqI. Trong đó ApaI là biến thể duy nhất có mối liên quan có ý nghĩa
đối với q trình diễn biến bệnh VGBMT.
3.2.1. Đa hình VDR ApaI
Đa hình VDR ApaI và nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B
Bảng 3.2. Đa hình VDR ApaI và nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B
Phân
nhóm BN

Người mang
VRVGB mạn
n
%

NKM

OR (95%CI)


N

%

46,3
44,4
9,26

114
106
14

48,7
45,3
6,0

1
1,03 (0,7-1,5)
1,7 (0,8-3,3)

68,5
31,5

334
134

71,4
28,6


1
1,1 (0,9-1,5)

GG+TG
245
90,7
TT
25
9,3
Mơ hình trội
GG
125
46,3
TG+TT
145
53,7
Chú thích: * Kiểm định χ2

220
14

94,0
6,0

1
1,6 (0,8-3,3)

114
120


48,7
51,3

1
1,1 (0,8-1,6)

Mơ hình đồng trội
GG
125
TG
120
TT
25
Kiểu alen
G
370
T
170

P*

0,86
0,17
0,32
6

Mơ hình lặn

0,17
3

0,58

Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh tần
suất các kiểu gen và alen của biến thể ApaI trong tất cả các mơ hình
di truyền (đồng trội, trội, lặn, alen) giữa 2 nhóm bệnh nhân viêm gan
B và nhóm NKM.
Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thư gan
Bảng 3.3. Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào
gan (nhóm chứng: người khỏe mạnh)
UTBMTBG
Phân nhóm

NKM

n

Tỷ lệ %

N

Tỷ lệ
%

Đồng trội
GG
TG

39
36


47,7
41,4

114
106

48,7
45,3

TT

12

13,9

14

6,0

OR (95%CI)

p

1
1,0 (0,6-1,7)
2,5 (1,1-5,9)
3,17 (1,05-9,94)

0,978*
0,035*

0,042#


14
Kiểu alen
G
T
Mơ hình lặn
GG+TG

114
60

65,5
34,5

334
134

71,4
28,6

1
1,3 (0,9-1,9)

75

86,2

220


94,0

TT

12

13,8

14

6,0

1
2,5 (1,11-5.68)
3,5 (1,14-10,9)

0,023*
0,024#

Mơ hình trội
GG
TG+TT

39
48

44,8
55,2


114
120

48,7
51,3

1
1,2 (0,7-1,9)

0,44

0,152

Tần suất kiểu gen ApaI TT cao hơn có ý nghĩa thống kê ở
nhóm UTBMTBG so với nhóm NKM trong cả 2 mơ hình phân tích
di truyền: mơ hình đồng trội (OR=2,5; 95%CI=1,1-5,9, P=0,035) và
mơ hình lặn (OR=2,76; 95%CI=1,2-6,1); P=0,013). Kết quả phân
tích vẫn cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi phân tích
hồi quy logistic điều chỉnh cho tuổi và giới trong hai mơ hình đồng
trội (OR=3,17; 95%CI=1,05-9,94, P=0,042) và mơ hình lặn (OR=3,5;
95%CI=1,14-10,9, P=0,024). Khơng có sự khác biệt về sự phân bố
alen giữa 2 nhóm trong phân tích. * Kiểm định χ2; # Phân tích hồi quy
logistic đa biến điều chỉnh cho tuổi và giới

Bảng 3.4. Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thư biểu mơ tế bào
gan (nhóm chứng: viêm gan B mạn tính)
UTBMTBG

VGBMT


n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

GG

39

44,8

45

44,1

1

TG

36

41,4

52

51,0


0,8 (0,4-1,5)

0,466*

TT

12

13,8

5

4,9

2,8 (0,9-8,6)

0,077*

G

114

65,5

142

69,6

1


T

60

34,5

62

30,4

1,2 (0,8-1,9)

GG+TG

75

86,2

97

95,1

1

TT

12

13,8


5

4,9

39

44,8

45

44,1

Phân nhóm

OR (95%CI)

P

Mơ hình đồng trội

Kiểu alen
0,397

Mơ hình lặn
3,1 (1.1-9,2)

0,03*

4,3 (1,2-15)


0,017#

Mơ hình trội
GG

1


15
TG+TT

48

55,2

57

55,9

1 (0,5-1,7)

0,922$

Tần suất kiểu gen ApaI TT cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm
UTBMTBG so với nhóm VGBMT trong mơ hình lặn (OR=3,1;
95%CI: 1,1-9,2; P=0,03). Trong mơ hình phân tích hồi quy logistic
điều chỉnh tuổi và giới cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê: OR=4,3; 95%CI: 1,2-15; P=0,017. Khơng có sự khác biệt về sự
phân bố alen giữa 2 nhóm trong phân tích. * Kiểm định χ2; # Phân
tích hồi quy logistic đa biến điều chỉnh cho tuổi và giới

Đa hình VDR ApaI và nguy cơ tiến triển bệnh lý gan giai đoạn
cuối (Xơ gan + Ung thư biểu mô tế bào gan)
Bảng 3.5. Đa hình VDR ApaI và nguy cơ tiến triển bệnh gan giai
đoạn cuối
VGBMT
n
%

XG + UTBMTBG
n
%

OR (95%CI)

P*

45
52
5

44,1
51,0
4,9

80
68
20

47,6
40,5

11,9

1
0,7 (0,4-1,2)
2,3 (0,8-6,4)

0,241
0,129

142
62

69,6
30,4

228
108

67,9
32,1

1
1,1 (0,7-1,6)

0,67

97

95,1


148

88,1

TT

5

4,9

20

11,9

1
2,6 (0,95-7,2)
3,2 (1,03-9,9)

0,054*
0,032#

Mô hình trội
GG
TG+TT

45
57

44,1
55,9


79
89

47
53

1
0,9 (0,5-1,5)

0,642

Phân nhóm
Mơ hình đồng trội
GG
TG
TT
Kiểu alen
G
T
Mơ hình lặn
GG+TG

Tần suất kiểu gen ApaI TT cao hơn ở nhóm
UTBMTBG+XG so với nhóm VGBMT trong mơ hình lặn (OR=2,6;
95%CI:0,95-7,2; P=0,054). Trong mơ hình phân tích hồi quy logistic
điều chỉnh tuổi và giới cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê:
OR=3,2; 95%CI:1,03-9,9; P=0,032). Khơng có sự khác biệt về sự
phân bố alen giữa 2 nhóm trong phân tích. * Kiểm định χ2; # Phân tích
hồi quy logistic đa biến điều chỉnh cho tuổi và giới



16
3.3. PHÂN BỐ HAPLOTYPE Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU
3.3.1. Phân bố các haplotype điển hình ở nhóm bệnh nhân Ung
thư biểu mơ tế bào gan và nhóm khơng Ung thư biểu mô tế bào
gan
Bảng 3.19. Phân bố các haplotype điển hình ở nhóm bệnh nhân
Ung thư biểu mơ tế bào gan và nhóm khơng Ung thư biểu mơ tế
bào gan
TCGT
(fbAT)
n,%

CCTT
(FbaT)
n,%

TCTT
(fbaT)
n,%

Khác
n,%

VGBMT+X
G

CCGT
(FbAT)

n,%
132
(39,8)

92 (27,7)

21 (6,3)

65 (19,6)

22 (6,6)

UTBMTBG

36 (24,7)

51 (34,9)

38 (26)

7 (4,8%)

14 (9,6)

Haplotypes
FokI/BsmI/ApaI/TaqI
Nhóm
bệnh
nhân


P*

<0,0001

Có sự khác biệt về tỷ lệ các haplotype điển hình giữa nhóm
bệnh nhân UTBMTBG và nhóm khơng UTBMTBG (VGBMT+XG),
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,0001. Trong đó chúng ta
thấy rằng haplotype TCTT (fbaT) là yếu tố di truyền bảo vệ phát triển
ung thư gan trong khi đó haplotype CCTT (FbaT) là yếu tố di truyển
có nguy cơ phát sinh ung thư gan ở bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn
tính
Bảng 3.20. Phân bố các haplotype điển hình ở nhóm bệnh nhân
viêm gan B mạn tính và ung thư biểu mơ tế bào gan + xơ gan
CCGT
(FbAT)
n,%

TCGT
(fbAT)
n,%

CCTT
(FbaT)
n,%

TCTT
(fbaT)
n,%

VGBMT


84 (43,3)

44 (22,7)

12 (6,2)

41 (21,1)

UTBMTBG+XG

84 (29,6)

99 (34,9)

47 (16,5)

31 (10,9%)

Haplotypes
FokI/BsmI/ApaI/TaqI
Nhóm
bệnh
nhân

Khác
n,%

P*


13
(6,7)
23
(8,1)

<0,000
1

Có sự khác biệt về tỷ lệ các haplotype điển hình giữa nhóm
bệnh nhân VGBMT và nhóm UTBMTBG + XG, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với P<0,0001. Trong đó chúng ta thấy rằng haplotype
TCTT (fbaT) và CCGT (FbAT) là yếu tố liên quan đến đến tác dụng
bảo tiến triển đến bệnh giai đoạn cuối XG và ung thư gan. Trong khi
đó haplotype CCTT (FbaT) và TCGT (fbAT) là hai yếu tố liên quan


17
đến nguy cơ tiến triển đến bệnh lý gan giai đoạn cuối ở bệnh nhân
nhiễm VRVGB mạn tính.
3.3.2. Mối liên quan giữa các haplotype và các chỉ
số cận lâm sàng

Hình 3. 9. So sánh đặc điểm sinh hóa giữa các haplotype phổ biến
Người mang haplotype TCTT (fbaT) có chỉ số AST, ALT
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với người mang haplotype khác với
P=0,01 (AST) và 0,025 (ALT).
3.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ NỒNG ĐỘ VITAMIN D Ở CÁC NHÓM
NGHIÊN CỨU
3.4.1. Thiếu hụt vitamin D ở nhóm khỏe mạnh và
nhóm bệnh nhân

Bảng 3.6. Sự thiếu hụt vitamin D theo nhóm nghiên cứu
Phân loại thiếu hụt vitamin D
Nhóm
đối
tượng
Tổng

NKM
Người nhiễm
VRVGB mạn tính

49 (86)

Bình
thường
n (%)
8 (14)

230 (80,4)

56 (19,6)

286 (100)

279 (81,3)

64 (18,7)

343 (100)


Thiếu
hụt n (%)

Tổng n
(%)

P*

57 (100)
0,326

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở NKM là 86%, ở bệnh nhân là
80,4%. Tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với
P=0,326. * Kiểm định χ2
3.4.2. Thiếu hụt vitamin D ở nhóm bệnh nhân viêm gan
B mạn tính, xơ gan và ung thư biểu mơ tế bào gan
Bảng 3.7. Phân bố thiếu hụt vitamin D theo nhóm bệnh
Phân loại thiếu hụt vitamin
D
Nhóm bệnh VGBMT
nhân
XG

Thiếu hụt
n (%)
65 (70,7)
69 (77,5)

Bình thường
n (%)

27 (29,4)
20 (22,5)

Tổng
n (%)
92 (100)
89 (100)

P
0,00085*


18
UTBMTB
G

96 (91,4)

9 (8,6)

105 (100)

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG
(91,4%) cao hơn so với tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở nhóm bệnh nhân
VGBMT (70,7%) và nhóm bệnh nhân XG (77,5%), sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với P=0,00085. * Kiểm định χ2

Hình 3. 11. Phân bố nồng độ
vitamin D giữa có nhóm bệnh
nhân nhiễm vi rút viêm gan B

mạn tính
Nồng độ vitamin D giảm
dần theo phân loại giai đoạn tiến
triển bệnh. Thấp nhất ở nhóm
UTBMTBG sau đó đến nhóm XG
và VGBMT. Sự khác biệt về nồng
độ vitamin D giữa các nhóm có ý
nghĩa thống kê với P=0,0009.

Hình 3. 12. Nồng độ vitamin D
nhóm viêm gan B mạn và nhóm
ung thư biểu mơ tế bào gan +
xơ gan
Nồng độ vitamin D thấp
hơn ở nhóm XG+UTBMTBG so
với nhóm VGBMT. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với
P=0,00025.

Hình 3. 13. Nồng độ vitamin D
ở nhóm bệnh ung thư biểu mô
tế bào gan và không ung thư
biểu mơ tế bào gan
Nồng độ vitamin D cao
hơn nhóm UTBMTBG so với
nhóm khơng-UTBMTBG. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với
P=0,0109

Bảng 3.8. Phân loại mức độ thiếu hụt vitamin D ở nhóm chứng và

nhóm bệnh.
Mức độ thiếu hụt
vitamin D
Nhóm
đối
tượng

NKM
Người
nhiễm
VRVGB MT

Rất
nặng
n (%)

Nặng
n (%)

0

21 (36,8)

25 (8,7)

107
(37,4)

NhẹVừa
n (%)

28
(49,1)

Bình
thường
n (%)

98
(34,3)

56
(19,6)

P*

8 (14,1)
0,03
5

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D nặng + rất nặng cao hơn có ý nghĩa
ở nhóm bệnh so với nhóm NKM (46,1% so với 36,8%). Khơng có
đối tượng nào thiếu hụt vitamin D rất nặng gặp ở nhóm NKM. Sự
khác biệt về mức độ thiếu hụt giữa các nhóm NKM và bệnh nhân có
ý nghĩa thống kê với P=0,035. * Kiểm định χ2
Bảng 3.9. Mức độ thiếu hụt vitamin D theo các nhóm bệnh
Mức độ thiếu hụt
vitamin D

Rất nặng
n (%)


Nặng
n (%)

Nhẹ-Vừa
n (%)

Bình thường
n (%)

P


19
VGBMT
Nhóm bệnh XG
UTBMTBG

6 (6,5)
12 (13,5)
7 (6,6)

23 (25)
33 (37,1)
51 (48,6)

36 (39,1)
24 (27)
38 (36,2)


27 (29,4)
20 (22,5)
9 (8,6)

0,00049*

Tỷ lệ người thiếu hụt vitamin D nặng - rất nặng thường gặp
hơn ở nhóm bệnh nhân XG (50,6%) và UTBMTBG (55,2%) so với
nhóm VGBMT (31,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ
thiếu hụt vitamin D giữa các nhóm bệnh ở bệnh nhân nhiễm VRVGB
mạn tính với P=0,00049. Chú thích: * Kiểm định χ2
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN
Trong luận văn này, chúng tôi nghiên cứu và đánh giá đặc
điểm phân tử của bốn biến thể VDR [TaqI (rs731236), FokI
(rs2228570), ApaI (rs7975232) và BsmI (rs1544410)] trên các đối
tượng bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính và mối tương quan của
chúng đối với diễn biến và bệnh cảnh lâm sàng. Ngoài ra nghiên cứu
này cũng tìm hiểu về tình trạng thiếu hụt nồng độ vitamin D và ảnh
hưởng của sự thiếu hụt đến tình trạng bệnh lý gan ở người nhiễm
VRVGB mạn tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng
biến thể VDR ApaI và nồng độ vitamin D huyết thanh có mối liên
quan đến tiến triển lâm sàng ở bệnh nhân VGBMT.
4.1. ĐA HÌNH GEN VDR TRONG BỆNH LÝ VIÊM GAN B
MẠN TÍNH DO NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B
Biến thể ApaI
Cho đến nay khơng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên
quan giữa đa hình ApaI và tiến triển của bệnh lý gan liên quan đến
nhiễm VRVGB. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh tần suất
xuất hiện kiểu gen và kiểu alen giữa nhóm chứng là NKM (n=238) và
nhóm bệnh nhân nhiễm VRVGB (n=298), khơng có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên khi phân tích dưới nhóm:
so sánh giữa hai nhóm UTBMTBG và NKM chúng tơi thấy có sự
khác biệt có ý nghĩa về tần suất của các kiểu gen trong mô hình phân
tích di truyền đồng trội [phân tích hồi quy logistic điều chỉnh tuổi và
giới: TT vs. GG: OR=3,17 (1,05-9,94), P=0,042] và mơ hình lặn
[phân tích hồi quy logistic điều chỉnh tuổi và giới) TT vs. GG+GT:
OR=3,5 (1,14-10,9), P=0,024]. Các phân tích dưới nhóm tiếp theo


20
cũng cho thấy kết quả tương tự khi so sánh tần xuất kiểu gen ApaI
giữa hai nhóm UTBMTBG và VGBMT trong các mơ hình phân tích
di truyền [mơ hình lặn: phân tích đơn biến: OR=3,1 (1,1-9,2),
P=0,033; phân tích đa biến điều chỉnh cho tuổi và giới: OR=4,3 (1,215), P=0,017]. Như vậy qua nghiên cứu này, chúng tơi có thể kết luận
người mang kiểu gen ApaI TT (aa) liên quan đến tăng nguy tiến triển
ung thư gan ở người nhiễm VRVGB mạn tính và người khỏe mang
kiểu gen này. Nghiên cứu về tính đa hình của các biến thể VDR trên
đối tượng người Việt Nam nhiễm VRVGB mạn tính là nghiên cứu
đầu tiên cho thấy mối liên hệ độc lập giữa kiểu gen ApaI TT và nguy
cơ tiến triển ung thư gan cũng như bệnh lý gan giai đoạn cuối bao
gồm XG và UTBMTBG ở bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính trong
mơ hình di truyền lặn [UTBMTBG+XG vs. VGBMT: phân tích đơn
biến OR=2,6 (0,95-7,2, P=0,054; phân tích đa biến điều chỉnh cho
tuổi và giới: OR=3,2 (1,03-9,9), P=0,032].
Một số nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng đa hình ApaI
khơng cho thấy mối liên quan có ý nghĩa đối với các nguy cơ và tiến
triển của UTBMTBG [8], [115], [116]. Ngoài ra, trong một phân tích
tổng hợp gồm 5 nghiên cứu về ApaI đánh giá mối liên quan của đa
hình VDR ApaI với nguy cơ nhiễm VRVGB. Tuy nhiên khơng có
mối tương quan nào được phát hiện [CC vs. CA+AA: P=0,84, OR

(95%CI)=1,03 (0,80-1,31)] [86]. Ngoài ra, mối liên quan của kiểu
gen ApaI CC với sự phát triển của UTBMTBG ở bệnh nhân VGCMT
cũng được báo cáo trong nghiên cứu của Hung C.H. và cộng sự
[117]. Bệnh nhân bị UTBMTBG có kiểu gen ApaI CC (P=0,027) cao
hơn so với nhóm chứng là các bệnh nhân VGCMT và XG không bị
UTBMTBG. Bệnh nhân UTBMTBG có kiểu gen ApaI CC cao hơn
so với những người bị viêm gan mạn tính (P=0,001) và XG
(P=0,009). Sau khi điều chỉnh tuổi và giới tính, phân tích hồi quy
logistic cho thấy kiểu gen ApaI CC có nguy cơ bị UTBMTBG cao
hơn gấp 3,02 (95%CI: 1,65-5,51, P<0,05) so với nhóm không mang
kiểu gen CC (AA+CA) [117]. Tuy nhiên Wu M. và các cộng sự
nghiên cứu trên một cỡ mẫu lớn với 898 trường hợp nhiễm VRVGC
mạn tính, 558 đối tượng nhiễm VRVGC tự khỏi và 1136 đối tượng


21
NKM. Các phân tích hồi quy cho thấy alen ApaI C là yếu tố độc lập
làm giảm khả năng nhiễm VRVGC ở một số đối tượng có nguy cơ
cao [118]. Một nghiên cứu gần đây cũng đã chỉ ra rằng đa hình ApaI
có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh XG do nhiều nguyên
nhân khác nhau [88].
Biến thể FokI, TaqI và BsmI
Cho đến nay một số nghiên cứu đã cơng bố có mối liên quan
có ý nghĩa giữa biến thể FokI đối với diễn biến và hậu quả lâm sàng
ở bệnh nhân nhiễm VRVGB [86], [110], [119]. Nghiên cứu của Li
J.H. và cộng sự năm 2006 [110] khảo sát tính đa hình của biến thể
này trên 212 người nhiễm VRVGB đã khỏi, 244 người mang HBsAg
không triệu chứng và 391 bệnh nhân VGBMT bằng phương pháp đa
hình đoạn giới hạn phản ứng chuỗi polymerase (PCR-RFLP). Kết
quả cho thấy rằng alen C của biến thể FokI ở bệnh nhân VGBMT là

45,8%, cao hơn có ý nghĩa so với 38,2% ở nhóm người nhiễm đã thải
loại vi rút (P=0,01). Kết quả phân tích đơn biến cho thấy các đối
tượng mang kiểu gen CC/TC VDR-FokI có nguy cơ mắc viêm gan
mạn tính cao gấp 1,57 lần khi họ bị nhiễm VRVGB (OR=1,57,
P=0,01). Phân tích hồi quy logistic cũng cho thấy kiểu gen CC/CT
VDR-FokI là yếu tố tiên lượng độc lập đối với VGBMT (OR=1,70,
P=0,021).
Trong một phân tích tổng hợp [86] năm 2018 tổng hợp từ tám
nghiên cứu về biến thể FokI ở bệnh nhân nhiễm VRVGB - đánh giá
về vai trò của đa hình FokI đối với nguy cơ nhiễm VRVGB. Trong số
8 nghiên cứu có tổng cộng 2516 trường hợp VGBMT và 1088 NKM
thuộc nhóm chứng. Kết quả phân tích tổng hợp cho thất sự đa hình
của FokI có liên quan ý nghĩa đối với nhiễm VRVGB [86]. Trái
ngược với các kết quả của các nghiên cứu trên, nghiên cứu của
Karatayli S.C. và cộng sự [7] khảo sát trên 117 bệnh nhân VGBMT
và 56 bệnh nhân nhiễm VRVGB đã khỏi được xác định kiểu gen cho
biến thể VDR FokI. Tác giả cơng bố khơng có sự khác biệt giữa các
nhóm đã được quan sát (P>0,05). Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi
tiến hành trên 298 bệnh nhân nhiễm VRVGB và 238 NKM là nhóm
đối chứng. Kết quả phân tích về tần suất xuất hiện kiểu gen (phân


22
tích đơn biến và đa biến) đều khơng cho thấy mối tương quan giữa
biến thể này đối với nguy cơ nhiễm VRVGB và tiến triển lâm sàng
đối với biến thể này.
Không giống như biến thể FokI, biến thể TaqI và BsmI không
ảnh hưởng đến chức năng của VDR [120]. Nghiên cứu của chúng tôi
cũng như hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện về mối liên quan
giữa tính đa hình của hai biến thể này đối với nguy cơ nhiễm

VRVGB hoặc tiến triển bệnh lý gan mạn đều không cho kết quả có ý
nghĩa. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm 15 nghiên cứu về mối
liên quan của 4 SNPs và nguy cơ nhiễm HBV cũng như tiến triển lâm
sàng của VGBMT. Đối với đa hình TaqI, 9 nghiên cứu về mối liên
quan giữa biến thể TaqI và nguy cơ nhiễm VRVGB được đưa vào
trong phân tích tổng hợp này với 2702 trường hợp nhiễm VRVGB
mạn tính và 1570 người thuộc nhóm chứng (xét nghiệm phát hiện
VRVGB và VGVRC âm tính) được đưa vào để phân tích. Tuy nhiên
kết quả phân tích chỉ ra rằng khơng có mối liên quan giữa đa hình
TaqI và nguy cơ nhiễm VRVGB được quan sát dưới bất kỳ mơ hình
phân tích di truyền nào.
Đối với BsmI, dữ liệu về mối liên quan giữa biến thể này với
nguy cơ nhiễm VRVGB là rất ít. Cho đến nay có khoảng hai nghiên
cứu về mối liên quan của đa hình BsmI với nhiễm VRVGB đã được
công bố [8], [125]. Những nghiên cứu này được đưa vào phân tích
tổng hợp [86] đã được nêu ở trên. Kết quả phân tích cho thấy biến thể
BsmI khơng liên quan đến nguy cơ cảm nhiễm VRVGB cũng như
tiến triển lâm sàng.
4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC HAPLOTYPE CỦA VDR VÀ
VIÊM GAN B MẠN TÍNH
Nghiên cứu của chúng tơi là nghiên cứu đầu tiên cho thấy mối
liên quan giữa các haplotype được cấu thành từ bốn điểm đa hình đơn
FokI, BsmI, ApaI, TaqI đối với tiến triển bệnh lý gan mạn tính do
nhiễm VRVGB mạn tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng
CCGT (FbAT) và TCTT (fbaT) là hai haplotype bảo vệ [FbAT:
(UTBMTBG: 27% vs. non-UTBMTBG: 43%; fbaT: (UTBMTBG:5%
vs. khơng UTBMTBG: 21%)]. Trong khi đó haplotype CCTT (FbaT)


23

và TCGT (fbAT) là yếu tố nguy cơ đối với UTBMTBG [Đối với
FbaT; UTBMTBG: 29% vs. non-UTBMTBG: 7%); đối với fbAT;
UTBMTBG: 39% vs. non-UTBMTBG: 30%)].
Ngồi ra một số nhóm nghiên cứu đã cơng bố kết quả phân
tích mối liên quan giữa các haplotype của VDR đối với nguy cơ tiến
triển bênh lý gan đặc biệt là sự phát sinh ung thư gan. Hầu hết các
nghiên cứu đều cho thấy rằng kiểu haplotype bAt xuất hiện phổ biến
và là yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ phát sinh ung thư gan
ở bệnh nhân VGCMT [117], [126], [130].
4.3. THIẾU HỤT VITAMIN D VÀ TIẾN TRIỂN BỆNH GAN
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B
Thiếu hụt vitamin D và viêm gan B mạn tính
Nghiên cứu này, chúng tơi cho rằng sự thiếu hụt vitamin D xảy
ra với tỷ lệ cao ngay cả NKM nói chung và ở nhóm bệnh nhân bị
nhiễm VRVGB mạn tính. Mức độ thiếu hụt vitamin D liên quan có ý
nghĩa đối với tiến triển và mức độ nặng của bệnh. Các nguyên nhân
thiếu vitamin D trong bệnh gan mạn tính được coi là bị ảnh hưởng
bởi rất nhiều yếu tố [29], [132]. Trong đó, tỷ lệ nhiễm VRVGB cao
tại Việt Nam (10-20%) [1] có thể là một yếu tố quan trọng dẫn đến sự
thiếu hụt vitamin D trong quần thể những người VGBMT. Ở những
bệnh nhân này, sự thiếu hụt có thể là do chức năng gan bị suy yếu
dẫn đến hấp thu kém. Suy giảm chức năng gan đặc biệt ở bệnh nhân
viêm gan cấp, XG giai đoạn cuối (Child C, D) có thể dẫn đến giảm
sản xuất protein vận chuyển vitamin D như protein liên kết vitamin D
và albumin, và làm suy yếu q trình hydroxyl hóa vitamin D của
gan thành cacidiol hoặc 25(OH)D trong gan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong phân tích đơn biến và
phân tích đa biến cho thấy rằng yếu tố tiên lượng độc lập có liên quan
đến sự thiếu hụt vitamin D là tải lượng vi rút HBV DNA (liên quan
tuyến tính nghịch với hệ số tương quan rho=-0,6; P<0,0001). Nghiên

cứu của chúng tôi cũng là một trong những nghiên cứu đầu tiên cho
thấy rằng HBV DNA là một yếu tố tiên lượng tốt để ước đoán mức
độ thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân nhiễm VRVGB mạn tính. Kết
quả của chúng tơi cũng tương đồng với một nghiên cứu trước cho
rằng sự thiếu hụt vitamin D có mối tương quan chặt, đảo nghịch với


24
nồng độ vi rút HBV DNA [65]. Chúng tôi cho rằng sự thiếu hụt
vitamin D ở bệnh nhân nhiễm VRVGB có thể làm lỗi q trình ức
chế sự nhân lên của vi rút.
Thiếu hụt vitamin D và xơ hóa gan
Nồng độ vitamin D thấp đã được chứng minh là có liên quan
với mức độ nghiêm trọng của bệnh gan mạn tính [14], [59], [60].
Trong nghiên cứu này, thiếu hụt và thiếu vitamin D nghiêm trọng
được quan sát thường xuyên hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh gan
liên quan đến VRVGB và được tìm thấy có liên quan đáng kể với giai
đoạn cuối của bệnh XG. Vitamin D có liên quan đến việc ức chế viêm
và hạn chế XG, được chứng minh bằng quan sát rằng chuột bị loại bỏ
thụ thể vitamin D tự phát triển thành XG [37], [38]. Rõ ràng, thiếu
vitamin D là một nguyên nhân của sự tiến triển xơ hóa [14], [36], [68].
Những nghiên cứu khác cũng chứng minh rõ ràng rằng sự thiếu hụt
vitamin D là ngun nhân của tình trạng tiến triển xơ hóa nhu mơ gan
trên những đối tượng bệnh nhân viêm gan thối hóa mỡ khơng do rượu
(NAFLD) và ở bệnh nhân nhiễm VRVGC mạn tính.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi thấy một kết quả tương đồng
rằng sự thiếu hụt vitamin D mức độ nặng và rất nặng được phát hiện
phổ biến hơn ở bệnh nhân XG so với bệnh nhân VGBMT đơn thuần.
Mức độ thiếu hụt nặng và rất nặng cũng liên quan có ý nghĩa ở những
bệnh nhân XG nặng (child-Pugh C) so với các bệnh nhân XG mức độ

nhẹ (child-pugh A và B). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương
đồng với nghiên cứu của Fisher L. và cộng sự. Trong nghiên cứu này
tác giả báo cáo tình trạng thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân XG thuộc
nhóm Child-Pugh C cao hơn so với bệnh nhân ở nhóm Child-Pugh A
[10]. Các kết quả tương tự cũng được chứng minh từ các nghiên cứu
đánh giá mức vitamin D ở bệnh nhân NAFLD và viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu (NASH) [100], [138]. Theo Barchetta và cộng sự [138],
bệnh nhân NAFLD có nồng độ vitamin D thấp hơn nhóm chứng (14,8
± 9,2 so với 20,5 ± 9,7 ng/mL).
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu vitamin D có
liên quan đến sự tiến triển của XG do các nguyên nhân khác nhau,
chủ yếu là do nhiễm VRVGB và VRVGC, rượu và NAFLD [36],


25
[50], [62], [68], [139], [140], [141], [142], [143]. Một phân tích tổng
hợp gần đây bao gồm bảy nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa
nồng độ vitamin D huyết thanh và tiến triển XG ở bệnh nhân
VGCMT. Nồng độ vitamin D thấp liên quan đến XG tiến triển, với
hai giá trị ngưỡng là 10 ng/ml (OR=2,5, 95%CI: 1,2-4,7) hoặc 30
ng/ml (OR=2,2, 95%CI:1,2-4,0) [64]. Hai nghiên cứu gần đây báo
cáo mối tương quan nghịch có ý nghĩa giữa nồng độ vitamin D huyết
thanh với sự tiến triển của XG [10], [50].
Thiếu hụt vitamin D và ung thư gan
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng sự thiếu hụt vitamin
D có thể làm tăng nguy cơ ung thư ruột, ung thư vú và ung thư buồng
trứng Tuy nhiên, khơng có nhiều thông tin về mối liên quan giữa
nồng độ vitamin D trong huyết thanh với tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong
của UTBMTBG trên nền bệnh nhân VGBMT. Nghiên cứu của chúng
tôi trên cỡ mẫu tương đối lớn thấy rằng một lượng lớn trường hợp

thiếu vitamin D được ghi nhận ở bệnh nhân UTBMTBG trên nền
nhiễm VRVGB so với nhóm viêm gan mạn tính đơn thuần và nhóm
NKM. Hơn nữa nồng độ vitamin D cũng có sự khác biệt khi so sánh
giữa hai nhóm UTBMTBG và khơng UTBMTBG. Nghiên cứu của
nhóm chúng tơi là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam khảo sát mối
tương quan giữa nồng độ vitamin D trên các thể bệnh lâm sàng của
nhiễm VRVGB mạn tính và trên nhóm NKM.
Đối với VGCMT, một nghiên chỉ ra rằng vitamin D có thể trở
thành một dấu ấn sinh học tiềm năng tiên lượng khả năng phát triển
thành UTBMTBG. Tiếp đó, một nghiên cứu tiền cứu với cỡ mẫu lớn
đã đánh giá mối tương quan giữa nồng độ vitamin D và khả năng
mắc UTBMTBG trong số 520.000 người tại 10 thành phố ở châu Âu
[80]. Ở nghiên cứu này đã phát hiện ra 204 trường hợp chuyển hóa
UTBMTBG trong vòng 10 năm theo dõi, với nguyên nhân chủ yếu là
do nhiễm VRVGC và VRVGB. Trong đó, các tác giả nhận thấy nồng
độ vitamin D có tỉ lệ nghịch với nguy cơ UTBMTBG. Phát hiện này
có kết quả tương đồng với một nghiên cứu tiền cứu khác: ở 200 bệnh
nhân UTBMTBG phát triển trên nền bệnh nhân nhiễm VRVGC và
VGVRB, nồng độ vitamin D trong máu thường ở mức thấp; ngoài ra