BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
---------------------------------------------

TRẦN ANH HUẤN

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THIẾU
MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG 1 TỪ 6/2017 - 5/2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------TRẦN ANH HUẤN

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THIẾU
MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG 1 TỪ 6/2017 - 5/2018

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. LÂM THỊ MỸ
TS.BS. ĐÀO THỊ THANH AN

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong
cơng trình nghiên cứu nào khác.

TRẦN ANH HUẤN

.


MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ
Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1.Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng sức khỏe tồn cầu ....................................... 4
1.2.Sinh bệnh học ................................................................................................ 5
1.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng............................................................... 6
1.4.Nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt ........................................................... 11
1.5.Điều trị và phòng ngừa ................................................................................ 17
1.6.Một số nghiên cứu về đặc điểm trẻ TMTS ................................................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1.Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 24
2.2.Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 24
2.3.Cỡ mẫu ........................................................................................................ 24
2.4.Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 25
2.5.Định nghĩa biến số ....................................................................................... 25
2.6.Phân loại biến số thống kê ........................................................................... 31
2.7.Phương pháp thu thập dữ liệu ...................................................................... 34
2.8.Xử lý và phân tích dữ liệu............................................................................ 35

.


2.9.Vấn đề y đức ............................................................................................... 35
2.10.Khả năng khái quát hóa và ứng dụng ......................................................... 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 36
3.1.Tỉ lệ và nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ............ 36
3.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng
cầu nhỏ nhược sắc ............................................................................................. 39
3.3.Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu
thiếu sắt ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc..................................... 51

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 57
4.1.Tỉ lệ và nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ............ 57
4.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng
cầu nhỏ nhược sắc ............................................................................................. 59
4.3.Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu
thiếu sắt ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc..................................... 70
KẾT LUẬN ................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

CDC

Từ tiếng anh

Center for Disease Control Trung Tâm Phòng Ngừa Và Kiểm
and Prevention

WHO/

World Health

TCYTTG

Organization


Hb

Hemoglobin

MCV
Hct
MCH

Từ tiếng việt

Mean Corpuscular
Volume
Hematocrite
Mean corpuscular
hemoglobin

Soát Bệnh Của Hoa Kỳ
Tổ Chức Y Tế Thế Giới
Huyết sắc tố
Thể tích trung bình hồng cầu
Dung tích hồng cầu
Huyết sắc tố trung bình

RDW

Red cell distribution width Độ phân phối hồng cầu

PLT


Platelet

Số lượng tiểu cầu

PMNB

Phết máu ngoại biên

HCNNS

Hồng cầu nhỏ nhược sắc

TS

Thiếu sắt

TMTS

Thiếu máu thiếu sắt

TMHCNNS

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

TMHCNNS

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

-KTS


không thiếu sắt

FEP

.

Free erythrocyte

Protoporphyrin tự do trong hồng

protoporphyrin

cầu


BV NĐ 1

Bệnh Viện Nhi Đồng 1

TP HCM

Thành Phố Hồ Chí Minh

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CN


Cân nặng

CD

Chiều dài

CC

Chiều cao

CN/T

Cân nặng/tuổi

CD/T

Chiều dài/tuổi

CC/T

Chiều cao/tuổi

VDDQG

IMCI

National Institute of
Nutrition
Integrated Management

of Childhood Illness

Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia
Xử trí lồng ghép các bệnh trẻ

Breast milk

Sữa mẹ

Non- formula cow’s milk

Sữa bò tươi hay sữa tươi

Formula milk

Sữa công thức

Complementary feeds

Bữa ăn dặm

Nutritious Snacks

Bữa ăn bổ dưỡng nhẹ

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1: Ngưỡng hemoglobin thiếu máu theo tuổi ............................................ 8

Bảng 1-2: Triệu chứng cận lâm sàng trong quá trình diễn tiến bệnh. .................. 10
Bảng 1-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi ........................................ 11
Bảng 1-4: Liên hệ giữa cân nặng lúc sanh và dự trữ sắt của trẻ .......................... 12
Bảng 1-5: Đặc điểm sắt ở trẻ đủ tháng và đẻ non ............................................... 12
Bảng 1-6: Lượng sắt trong một số loại thức ăn thức ăn ...................................... 14
Bảng 1-7: Sắt trong một số loại thức ăn ............................................................. 15
Bảng 1-8: Chẩn đoán phân biệt một số nguyên nhân TMHCNNS ...................... 17
Bảng 2-1: Đánh giá dinh dưỡng ......................................................................... 27
Bảng 2-2: Chế độ ăn theo tuổi ........................................................................... 28
Bảng 2-3: Phân loại biến số thống kê ................................................................. 31
Bảng 3-1: Tỉ lệ TMTS và thalassemia theo tuổi ................................................. 37
Bảng 3-2: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt....................................................... 38
Bảng 3-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi. ....................................... 38
Bảng 3-4: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc........ 40
Bảng 3-5: Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc . 41
Bảng 3-6: Đặc điểm chế độ ăn của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược
sắc. .................................................................................................................... 42
Bảng 3-7: Đặc điểm chế độ ăn thiếu chất ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc .......................................................................................................... 43
Bảng 3-8: Đặc điểm nhóm thức ăn thiếu của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc .......................................................................................................... 43
Bảng 3-9: Đặc điểm tuổi, Hb ở nhóm bệnh nhân TMTS ăn thiếu đạm hoặc rautrái cây với nhóm ăn thiếu cả 2 nhóm đạm và rau-trái cây ................................. 44
Bảng 3-10: Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc.................................................................................................... 45
Bảng 3-11: Đặc điểm trẻ thiếu máu thiếu sắt ăn vật không phải thức ăn. .......... 47
Bảng 3-12: Triệu chứng mô kém nuôi dưỡng ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt. . 47

.



Bảng 3-13: Đặc điểm dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc.................................................................................................... 48
Bảng 3-14: Các dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm................. 52
Bảng 3-15: Kết quả phân tích hồi quy Logistic. ................................................. 54
Bảng 3-16: Đặc điểm dịch tễ, tiền sử bệnh nhân TMTS theo mức độ thiếu
máu. .................................................................................................................. 55
Bảng 3-17: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TMTS theo mức độ
thiếu máu. .......................................................................................................... 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ................................................................ 36
Biểu đồ 3-2: Tỉ lệ các nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ..................................... 37
Biểu đồ 3-3: Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt.. 39
Biểu đồ 3-4 : Đặc điểm lý do nhập viện vì triệu chứng thiếu máu của trẻ thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ............................................................................. 46
Biểu đồ 3-5: Tương quan giữa Hb và MCV ....................................................... 49
Biểu đồ 3-6: Tương quan giữa Hb và MCH ....................................................... 49
Biểu đồ 3-7: Tương quan giữa Hb và RDW ....................................................... 50
Biểu đồ 3-8: Tương quan giữa Hb và ferritin ..................................................... 50
Biểu đồ 3-9: Tương quan giữa Hb và số lượng tiểu cầu ..................................... 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1-1: Tỉ lệ thiếu máu ở trẻ em trước tuổi đi học ở các nước .......................... 5
Hình 2-1: Lưu đồ tiến hành nghiên cứu ............................................................. 34

.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) thuộc nhóm bệnh lý thiếu máu do dinh dưỡng
không chỉ gặp ở nước đang phát triển mà còn cả những nước phát triển. Theo Tổ
Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt là một bệnh
thiếu máu có tỉ lệ mắc bệnh cao trên thế giới, bệnh thường ở trẻ em, phụ nữ tuổi
sinh đẻ, và phụ nữ mang thai. Nguyên nhân gây TMTS có thể do cơ thể không
nhận đủ lượng sắt cần thiết từ khẩu phần, do mất máu, nhiễm giun, rối loạn hấp
thu sắt và lượng sắt nhập không đáp ứng đủ nhu cầu tăng trưởng của cơ thể. Trước
khi biểu hiện thiếu máu bệnh nhân đã có hiện tượng thiếu sắt và có thể đã ảnh
hưởng đến hoạt động của hệ thống miễn dịch làm trẻ dễ bị nhiễm trùng, cũng như
hệ thống thần kinh khiến trẻ bứt rứt, quấy khóc, giảm trí nhớ, giảm hoạt động thể
chất và suy giảm nhận thức [20], [33], [62]. Thiếu sắt đã góp phần gây ra hơn
20000 ca tử vong mỗi năm ở trẻ em dưới 5 tuổi [21], [33]. Theo TCYTTG một
phần tư dân số thế giới, hơn 2 tỉ người, bị thiếu máu, đa số là trẻ em dưới 5 tuổi và
phụ nữ, phần lớn thiếu máu này là do thiếu sắt. TCYTTG cũng cho biết 50% bệnh
nhân thiếu sắt sẽ diễn tiến thành TMTS. Tình trạng TMTS tỉ lệ nghịch với tình
trạng kinh tế, tăng cao ở những nước kém và đang phát triển trong đó có Việt Nam
(2003) là 40-50% [70], Ấn Độ (2014) là 31%[46], Trung Quốc (2004) là 32,5%
[78]. Tuy nhiên ở những nước phát triển vẫn ghi nhận một tỉ lệ TMTS nhất định
như ở Hoa Kỳ (2002) là 2-3%[12], [22], thường xảy ra ở nhóm trẻ sống trong
những gia đình nghèo đói, người Mỹ gốc Phi, nhóm người nhập cư [22]. Tại Việt
Nam, theo Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự (cs) (2008), nghiên cứu 243 trẻ từ 12 tới
72 tháng tuổi, tại vùng nông thôn Việt Nam tỉ lệ thiếu máu là 55,6% [74]. Theo
báo cáo của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (VDDQG), tỉ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5
tuổi năm 2008 là 29,2%. Ở TP Hồ Chí Minh (TP HCM) là 11,9 %. Nghiên cứu
của Phan Thị Liên Hoa và cs (2009) tại Huế, khảo sát 779 trẻ dưới 5 tuổi ghi nhận
tỉ lệ thiếu máu do dinh dưỡng là 34,5%, tuổi thường gặp là dưới 24 tháng, đa phần
là thiếu máu nhẹ, yếu tố nguy cơ là chế độ ăn không phù hợp[3]. Laillou và cs
(2012) khảo sát 586 trẻ từ 6 tháng tới 75 tháng tại Việt Nam chỉ thấy tỉ lệ thiếu

.



máu là 9,1%, thiếu sắt là 12,9%, trong đó nhóm từ 6 tháng tới 17 tháng chiếm tỉ lệ
cao nhất, nhóm trẻ sống trong gia đình có thu nhập thấp tỉ lệ thiếu sắt cao hơn
nhóm khác[48]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2017), khảo sát 500 trẻ dưới
5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh ghi nhận tỉ lệ TMTS là 19,6%, nam
chiếm đa số (63,3%), tuổi thường gặp là 6-24 tháng, đa phần thiếu máu nhẹ
(86,7%), yếu tố nguy cơ là sanh non, gia đình co thu nhập không ổn định, chế độ
ăn không phù hợp[2].Tại bệnh viện Nhi Đồng (BVNĐ1) TMTS khá phổ biến trong
bệnh lý huyết học, tuy nhiên chỉ có 1 nghiên cứu về đặc điểm TMTS được thực
hiện năm 2003 của Trương Tạ Xuân Thuý khảo sát trên 72 bệnh nhi TMTS ghi
nhận phần lớn trẻ dưới 36 tháng tuổi (53%), ngun nhân chính là chế độ ăn khơng
phù hợp (96%), đa phần trẻ có hồn cảnh gia đình nghèo (71%)[6].
TMTS là vấn đề sức khỏe toàn cầu, là thách thức ở nhiều quốc gia đặc biệt
Châu Á và Châu Phi trong đó có Việt Nam. Tình trạng kinh tế chậm phát triển, chế
độ ăn thiếu sắt, nhiễm giun, sanh non, suy dinh dưỡng từ lâu được coi là yếu tố
nguy cơ và nguyên nhân của TMTS. Trong quá trình thực hành lâm sàng chúng
tôi nhận thấy số lượng bệnh nhân đến khám vì thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
và được chẩn đoán TMTS khá cao dẫn đến những câu hỏi cần làm sáng tỏ như sau:
Tỉ lệ TMTS là bao nhiêu trong nhóm bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược
sắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân này như thế nào và
những yếu tố nào liên quan tới TMTS. Do đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu này
với mong muốn khảo sát tỉ lệ, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên
nhân và các yếu tố liên quan với TMTS ở bệnh nhân trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng
1 trong giai đoạn thành phố đang trên đà phát triển về kinh tế và văn hóa như hiện
nay, từ đó có thể giúp các bác sĩ lâm sàng có được cái nhìn thực tế về tình trạng
TMTS ở trẻ em và có hướng can thiệp xử trí kịp thời.

.



MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan tới TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng
cầu nhỏ nhược sắc đến khám tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2017-5/2018.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ, nguyên nhân TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc.
2. So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, tiền sử, chế độ dinh dưỡng, lâm sàng, cận
lâm sàng của trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do thiếu sắt với trẻ thiếu máu
hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt.
3. Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới TMTS ở
trẻ em.

.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng sức khỏe tồn cầu
TMTS nằm trong nhóm bệnh thiếu máu do dinh dưỡng, đây là nhóm nguyên

nhân thiếu máu thường gặp ở trẻ em không chỉ ở nước đang phát triển mà còn ở
các nước phát triển. Bệnh chiếm tỉ lệ cao ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là dưới 12 tháng
khi chế độ ăn sữa đang chuyển sang chế độ ăn dặm và ăn thô như người lớn. Sắt
là một trong những nguyên liệu giúp tổng hợp hemogobin của hồng cầu, khi thiếu
sắt hồng cầu không tổng hợp đủ hemoglobin (Hb) dẫn đến thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc và tình trạng thiếu máu ngày càng nặng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển
thể chất và trí tuệ của trẻ nếu khơng được xử trí kịp thời[43], [64]. TMTS là một

vấn đề sức khỏe cộng đồng đã và đang được quan tâm ở nhiều quốc gia trong đó
có Việt Nam.
Theo TCYTTG ước đốn ¼ dân số thế giới, khoảng 2 tỉ người, bị thiếu máu.
Đa số là trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ tuổi sinh đẻ, phần lớn thiếu máu này là do
thiếu sắt. Tại Hoa Kỳ có 7-9% trẻ dưới 3 tuổi có thiếu sắt (TS) và 2-3% có TMTS,
thường xảy ra ở nhóm trẻ sống trong những gia đình nghèo đói, người Mỹ gốc Phi,
nhóm người nhập cư[12], [22].
Tại Ấn Độ: Theo Kumar và cs (2014) khảo sát 1000 trẻ tại miền Bắc Ấn Độ
tỉ lệ thiếu máu là 69,6%, TMTS là 31%[46].
Tại Trung Quốc: Theo Zhu và cs (2004) khảo sát 9118 trẻ từ 7 tháng tới 7
tuổi, tại 31 tỉnh, tỉ lệ thiếu sắt là 32,5%, tỉ lệ TMTS là 7,8%, cao nhất ở trẻ nhũ nhi
(TS 44,7%, TMTS 20,8%), kê tiếp là trẻ từ 1-3 tuổi (TS 35,9%, TMTS 7,8%), và
trẻ từ 4 tới 7 tuổi (TS 26,5%, TMTS 3,5%) [78] .
Tại Việt Nam: Theo Nguyễn Văn Nhiên và cs (2008), nghiên cứu 243 trẻ
từ 12 tới 72 tháng tuổi, tại vùng nông thôn Việt Nam tỉ lệ thiếu máu là 55,6%[74],
theo VDDQG (2008), tỉ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi là 29,2%, cịn ở TP Hồ Chí
Minh là 11,9 %, trên 50% trẻ bị thiếu máu là do thiếu sắt. Theo Laillou và cs (2012)
khảo sát 586 trẻ từ 6 tháng tới 75 tháng tại Việt Nam, tỉ lệ thiếu máu là 9,1%, thiếu

.


sắt là 12,9 %, trong đó nhóm từ 6 tháng tới 17 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm trẻ
sống trong gia đình có thu nhập thấp tỉ lệ thiếu sắt cao hơn nhóm khác[48].
Tỉ lệ trẻ em thiếu máu trước tuổi đi học ở các nước[58].

Hình 1-1: Tỉ lệ thiếu máu ở trẻ em trước tuổi đi học ở các nước
Bình thường (<5%)
Nhẹ (5-19,9%)
Trung bình (20-39,9%)

Nặng (>40%)
Khơng có số liệu

1.2.

Sinh bệnh học [5], [43], [64]
Sắt là chất dinh dưỡng thiết yếu của con người. Phân bố sắt trong cơ thể:

75% trong hem protein (hemoglobin, myoglobin), 22% trong hemosiderin, ferritin,
3% trong enzyme (catalase, cytochrome). Bình thường lượng sắt của cơ thể là 4,5g
ở người lớn trong đó: 2,5g trong hemoglobin, 0,4 g dưới dạng myoglobine ở cơ,
1,5g dưới dạng sắt dự trứ (ferritin), và 0,1g trong các men chuyển hóa (catalase,

.


cytochrome). Lượng sắt ở cơ và các men không thay đổi, luôn cố định. Lượng sắt
trong hemoglobin và ferritin thay đổi thường xun, có thể tăng gây tích tụ hoặc
giẳm gây TMTS.
Hồng cầu là nguồn cung cấp sắt chính cho cơ thể. Trong 100 ml máu có 15g
hemoglobin chứa 50mg sắt. Với tổng số 5000 ml máu, người lớn có khoảng 2500
mg sắt trong hồng cầu. Đời sống trung bình của hồng cầu là 100 ngày do đó có
khoảng 1% hồng cầu bị phá hủy mỗi ngày và giải phóng 25 mg sắt cho cơ thể.
Lượng này được đưa vào dự trữ và đủ để tái tạo hồng cầu.
Ngoài ra sắt còn được cung cấp qua thức ăn. Sự hấp thu sắt qua niêm mạc
tá tràng rất hạn chế chỉ khoảng 10% lượng sắt ăn vào. Mỗi ngày người bình thường
chỉ hấp thu khoảng 1 mg sắt đủ để thải 0,4 mg theo nước tiểu và 0,6 mg theo mật.
Lượng sắt được hấp thu có thể tăng trong một số trường hợp.
Trẻ em đang phát triển: 1,5- 2 mg/ngày
Phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt: 5 mg/ngày

Phụ nữ có thai: 7 mg/ngày
Ở người có bệnh xuất huyết lượng sắt hấp thu tăng theo đòi hỏi của tủy để
tái tạo hồng cầu, do đó nếu thức ăn khơng cung cấp đủ sắt dễ dẫn đến thiếu máu,
ở người bị thiếu máu mạn, lượng sắt hấp thu cũng tăng.
Chuyển hóa sắt: Sắt ăn vào được hấp thu qua tá tràng rồi vào máu. Sau đó,
sắt nhờ transferrin vận chuyển đi đến các mơ cần sử dụng sắt và lượng sắt dư thừa
được dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderine.

1.3.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng [5], [43], [64]

1.3.1. Biểu hiện lâm sàng
Xuất hiện từ từ và phụ thuộc mức độ thiếu sắt. Trẻ thiếu máu mức độ nhẹ
đến trung bình thường khơng có triệu chứng, chỉ thay đổi trên kết quả xét nghiệm,
những trẻ thiếu máu nặng thường có triệu chứng sau.

.


Liên quan đến giảm sắt ở các men catalase, peroxydase cytochrome và nhất
là mono-amine-oxydase (MAO) gây rối loạn thần kinh: Trẻ hay quấy khóc, vật vã,
chán ăn, ngủ ít, sinh hoạt chậm chạp, kém minh mẫn, chóng mặt, nhức đầu, ù tai,
hay quên.
Liên quan đến giảm sắt ở các cơ: Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, chậm
biết đứng, biết đi, bắp thịt nhão, bụng chướng, tim đập nhanh, có tiếng thổi cơ năng
của thiếu máu, suy tim…
Liên quan đến giảm dự trữ sắt: Thiếu máu, da xanh do giảm tổng hợp
hemoglobin, tăng phản ứng phục hồi chức năng tạo máu của gan, lách gây gan lách
to ở trẻ nhũ nhi, tăng phản ứng sinh sản của tủy (đưa nhiều bạch cầu, tiểu cầu, hồng

cầu non, hồng cầu lưới ra ngoại vi) và giảm chất lượng hồng cầu (nhược săc, kích
thước nhỏ) và giảm chất lượng bạch cầu (bạch cầu đa nhân kém thực bào và diệt
vi trùng, bạch cầu lympho T và B giảm tính miễn dịch) làm cho trẻ dễ bị nhiễm
trùng. Trẻ có thể bị sốt do bội nhiễm hoặc do tăng phản ứng phục hồi chức năng
tạo máu.
Thiếu máu nặng có thể kèm triệu chứng mơ kém ni dưỡng gây dễ rụng
tóc, chẻ ngọn, xơ và bạc màu, móng tay móng chân gây biến dạng, lõm, có sọc,
gây đau nhức xương, ở da gây da khơ, lưỡi mất gai.
Các triệu chứng lâm sàng mất đi rất nhanh sau điều trị đặc hiệu, nhất là các
triệu chứng có liên quan tới men chuyển hóa.
Phát triển thần kinh: Trẻ nhũ nhi thiếu sắt có thể chậm phát triển tâm thần,
suy giảm khả năng nhận thức ở trẻ thanh thiếu niên. Thiếu sắt cũng có thể ảnh
hưởng bất lợi đến hành vi, chỉ số thông minh của trẻ và có thể góp phần vào sự
phát triển rối loạn tăng động kém chú ý (ADHD), đáng lưu ý nhiều hậu quả về thần
kinh không phục hồi sau khi điều trị sắt đầy đủ[9], [23].
Ăn vật lạ không phải thức ăn (hội chứng Pica): Là hiện tượng trẻ ăn những
vật không phải là thứ ăn như đất, giấy, đá, cát... Cơ chế vì sao thiếu sắt gây ra

.


hiện tượng này hiện chưa rõ, có thể xảy ra ở trẻ thiếu sắt khơng có thiếu máu và
mất đi nhanh chóng sau điều trị sắt [60], [76].
Huyết khối: TMTS được báo cáo có liên quan với huyết khối tĩnh mạch não,
là biến chứng hiếm gặp, cơ chế chưa rõ ràng, có thể liên quan với tình trạng tăng
tiểu cầu (khi tiểu cầu trên 1 triệu/mm3)[17].

1.3.2. Biểu hiện cận lâm sàng
Hemoglobin (Hb) thấp theo tuổi. Dựa vào bảng ngưỡng Hb thiếu máu theo
tuổi (TCYTTG)

Bảng 1-1: Ngưỡng hemoglobin thiếu máu theo tuổi
Tuổi

Hemoglobin (g/dl)

6 tháng – 5 tuổi

<11 g/dl

5 tuổi-12 tuổi

<11,5 g/dl

12tuổi - 15 tuổi

<12 g/dl

Nam >15 tuổi

<13 g/dl

Nữ >15 tuổi

có thai:

Khơng có thai:

<12 g/dl
<11 g/dl


Các chỉ số hồng cầu: Thể tích trung bình hồng cầu (MCV), hemogobin trung
bình hồng cầu (MCH), nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC) thấp
theo tuổi, phân bố kích thước hồng cầu (RDW) tăng (>14,5%). Kết hơp RDW tăng
và MCV thấp là xét nghiệm sàng lọc tốt cho thiếu sắt.
Phết máu ngoại biên: Dòng hồng cầu giảm, kích thước nhỏ, nhược sắc,
khơng có mảnh vỡ hồng cầu, khơng hình cầu bia, khơng hình dạng bất thường,
hồng cầu đa sắc khơng tăng. Dịng bạch cầu hạt và lympho bào có số lượng và hình

.


dạng trong giới hạn bình thường. Eosinophils bình thường hay tăng (theo dõi
nhiễm ký sinh trùng). Dịng tiểu cầu bình thường, hay hơi tăng nhẹ.
Hồng cầu lưới: Hồng cầu lưới thường bình thường (1 - 2%), nhưng khi
TMTS nặng do xuất huyết, hồng cầu lưới có thể tăng 3 - 4%.
Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc giảm, giảm tiểu cầu hiếm gặp
thường trong TMTS nặng, tăng tiểu cầu thường gặp cơ chế chưa rõ, có lẽ do phản
ứng tuỷ với tình trạng thiếu máu.
Tủy đồ: Khơng được chỉ định để chẩn đoán TMTS, nếu được thực hiện sẽ
thấy dòng hồng cầu tăng sinh, hồng cầu non nhược sắc, khơng thấy hemosiderin
trong tủy, dịng tiểu cầu cũng có thể tăng sinh do phản ứng của thiếu máu ngoại vi.
Protoporphyrin tự do trong hồng cầu (FEP): Hồng cầu khơng tổng hợp được
Hb, do đó FEP tăng. Giá trị bình thường FEP là 15,5 ± 8,3 mg/dl. Giới hạn trên là
40 mg/dl.
Khả năng vận chuyển sắt của huyết thanh, lượng transferrine tăng trên 350
µg/dl (có khi trên 400 µg/dl).
Hệ số bão hòa transferrin (sắt huyết thanh/transferrin) giảm dưới 30% (có
khi dưới 10%).
Ferritin huyết thanh: Mức độ ferritin huyết thanh phản ánh tình trạng dự trữ
sắt trong cơ thể, là xét nghiệm định lượng, đơn giản, độ nhạy, độ đặc hiệu cao.

Ferritin <12-15 µg/L là ngưỡng để chẩn đốn thiếu máu[59], [64]. Tuy nhiên do
ferritin là một protein phản ứng viêm, được tăng tổng hợp trong nhiễm trùng hay
viêm cấp hoặc mạn tính, do đó khi bệnh nhân có thiếu sắt kèm tình trạng nhiễm
trùng, kí sinh trùng, bệnh ác tính, bệnh viêm mạn mức ferritin có thể bình
thường[29]. Trong trường hợp này chẩn đoán thiếu sắt khi ferritin <30 µg/L[71].
Sắt huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm: Hấp thu sắt trong ngày,
sử dụng sắt cho tổng hợp hemoglobin, lượng dự trữ sắt, lượng sắt từ sự phá hủy
hồng cầu. Nồng độ sắt huyết thanh thể hiện sự cân bằng giữa việc sắt vào và ra

.


khỏi tuần hồn. Sắt huyết thanh có giá trị bình thường rộng, thay đổi nhiều theo
tuổi và thay đổi nhiều trong ngày (có thể dao động tới 100 mg/dl trong ngày). Do
đó sắt huyết thanh khơng cịn được sử dụng cho chẩn đoán thiếu sắt nữa[64].
Triệu chứng cận lâm sàng trong quá trình diễn tiến bệnh:
Bảng 1-2: Triệu chứng cận lâm sàng trong q trình diễn tiến bệnh.
Giai đoạn
Q trình

Bình

Báo

Tiềm

Tồn

thường


động

ẩn

phát

Transferrin huyết thanh (µg/ml)

330

360

390

410

Ferritine huyết tương (ng/ml)

100

20

10

10

Sắt huyết thanh (µg %)

115


115

60

40

Hệ số bão hồ transferrin (%)

35

30

15

10

Protoporphyrine tự do trong hồng

30

30

100

200

cầu (µg/ 100 ml máu)
Hình dạng hồng cầu

Nhỏ,

nhược sắc

Triệu chứng báo động tốt nhất là giảm ferritin huyết tương. Khi hồng cầu
nhỏ nhược sắc thì bệnh ở giai đoạn tồn phát do đó khơng giúp chẩn đốn sớm
thiếu sắt[5], [30].
Xét nghiệm khác tìm nguyên nhân như máu ẩn trong phân, soi phân tìm
giun móc...

.


1.4.

Nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt [5], [30], [64]

1.4.1. Nguyên nhân
Thiếu sắt là kết quả của cân bằng sắt âm tính kéo dài, có thể do khơng đủ
lượng sắt (do hàm lượng sắt trong chế độ ăn không đủ hoặc hấp thu không đủ), do
tăng nhu cầu về sắt hoặc mất sắt mạn tính do chảy máu.

Bảng 1-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi
Nguyên nhân

Tuổi

Bệnh lý

(tháng)
Tăng nhu cầu


<6

Giảm cung

Cần tìm hiểu
thêm

Sinh non, nhẹ cân, tim

Tiền sử sinh, lâm

bẩm sinh tím, đa hồng cầu

sàng tim bẩm sinh

6-12

Chế độ ăn không phù hợp

Chế độ ăn

Trẻ lớn

Viêm dạ dày ruột, polype

Nội soi tiêu hóa,

ruột, nhiễm giun móc,

tìm giun


rong kinh...

móc/phân…

cấp
Mất máu rỉ rả

Thiếu cung cấp
- Yếu tố nguy cơ trước sanh: Sau khi sanh, trẻ khỏe mạnh đủ tháng có dự trữ sắt
khoảng 75 mg/kg (2/3 số này trong hemoglobin) và có hemoglobin trung bình từ
15-17g/dl. Những trẻ này thường đủ lượng sắt cho 5-6 tháng đầu.
Một số tình trạng trước sanh làm tăng nguy cơ TMTS trong 3-6 tháng đầu
sau sanh, do sự giảm dữ trữ sắt lúc sanh
+ Mẹ thiếu sắt
+ Sanh non
+ Đa thai
+ Điều trị erythropoietin cho trẻ sanh non có thiếu máu
+ Xuất huyết trước hoặc trong khi sanh ở mẹ hoặc con

.


+ Truyền máu song thai
+ Suy dinh dưỡng bào thai
Mẹ thiếu sắt trong giai đoạn mang thai tăng nguy cơ TMTS ở trẻ. Theo
Kumar và cs (2008) khảo sát ở Ấn Độ với 55 bà mẹ thiếu máu thấy rằng lượng
sắt trong máu cuống rốn trẻ tương ứng với nồng độ hemoglobin và ferritin huyết
tương của mẹ[45].
Trẻ sanh non tăng nguy cơ TMTS do tổng thể tích máu lúc sanh thấp hơn trẻ đủ

tháng, tăng mất máu qua việc lấy máu xét nghiệm, hấp thu sắt kém từ đường tiêu
hóa[24].
Bảng 1-4: Liên hệ giữa cân nặng lúc sanh và dự trữ sắt của trẻ[5]
Cân nặng lúc sanh (kg)

1,5

2

2,5

3

3,5

Dự trữ sắt (mg)

120

160

200

240

280

Bảng 1-5: Đặc điểm sắt ở trẻ đủ tháng và đẻ non[5]
Đặc điểm


Trẻ đủ tháng

Trẻ đẻ non

Cân nặng (g)

≥ 3000 g

< 2500 g

Dự trữ sắt lúc đẻ (Hb/19g%)

250 mg

150 mg

Dự trữ sắt lúc 1 tuổi

400 mg

350 mg

Sắt cần cung cấp (mg/ ngày )
Dưới 6 tháng

0,4

0,6

Trên 6 tháng


0,8

1,2

Trong tháng đầu sau sanh tủy chưa hoạt động đầy đủ, dự trữ sắt giai đoạn
bào thai chưa cạn kiệt và trẻ có hiện tượng huyết tán sinh lý để đưa tình trạng đa

.


hồng cầu lúc sanh xuống mức bình thường, do đó tình trạng TMTS ít gặp trong
những tháng đầu.
- Chế độ ăn:
Sắt chủ yếu được cung cấp từ 2 nguồn thực phẩm chính là sắt heme và sắt
khơng heme. Sắt heme từ hemoglobin và myoglobin. Nguồn thực phẩm giàu sắt
heme là thịt, cá, tiết. Sắt heme có thể được hấp thu dễ dàng ở ruột và ít bị ảnh
hưởng bởi sự có mặt của một số chất làm tăng hay cản trở hấp thu sắt.
Sắt khơng heme, có nhiều trong các loại thực phẩm nguồn gốc thực vật
(khoảng 85%) và thường khó hấp thu. Để có thể được hấp thu, sắt không heme
phải được tách rời khỏi thức ăn ở phần trên ruột non thành dạng hịa tan, sau đó
gắn với protein vận chuyển (transferrin) đi qua màng tế bào thành ruột. Q trình
giải phóng sắt thành dạng tự do trong ruột trước khi hấp thu phụ thuộc nhiều vào
các yếu tố tăng cường hoặc ức chế hấp thu sắt có mặt trong thức ăn.
Từ tháng thứ 2-3 dự trữ sắt của mẹ giảm dần và trẻ cần được bổ sung sắt
qua thức ăn, mỗi ngày trung bình 0,8 mg ở trẻ đủ tháng và 1 mg ở trẻ thiếu tháng.
Vì sắt không được hấp thu tự do qua niêm mạc ruột, bình thường chỉ khoảng 10%
sắt trong thức ăn được hấp thu. Nên lượng sắt trong thức ăn phải từ 8-10 mg/ngày.
Thức ăn chủ yếu của trẻ nhũ nhi là sữa. Sữa rất ít sắt (0,4-1,5 mg/lít sữa mẹ và 0,20,6 mg/lít sữa bị). Tỉ lệ hấp thu sắt của sữa mẹ tốt hơn sữa bò. Pizarro và cs(1991)
khảo sát ở Chile với 854 trẻ 9 tháng tuổi tỉ lệ TMTS cao nhất ở nhóm trẻ ni bằng

sữa bị tươi khơng thêm sắt (20%), trung bình ở nhóm ni bằng sữa mẹ (15%),
thấp nhất ở nhóm ni bằng sữa cơng thức giàu sắt (0,6%)[61].
Việc hấp thu sắt tại tá tràng phụ thuộc loại thức ăn, sắt từ heme như trong
thịt, cá hấp thu tốt hơn (30%) so với nguồn sắt không heme như rau củ (10%). Sắt
từ heme hấp thu không bị ảnh hưởng bởi một số thành phần trong chế độ ăn như
nguồi sắt không heme. Một số thành phần trong chế độ ăn ảnh hưởng hấp thu sắt,
vitamin C làm tăng hấp thu sắt, một số chất giảm hấp thu sắt: Tannate trong trà,

.


thức ăn nhiều phosphates và phytates như trong các loại hạt. Do đó trẻ có chế độ
ăn tồn thức ăn thực vật nguy cơ cao thiếu sắt[35], [36].
Trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa bò tươi dễ thiếu sắt hơn trẻ được nuôi bằng
sữa sữa mẹ hay sữa công thức giàu sắt do nhiều cơ chế: Sữa bị tươi ít sắt (0,2-0,6
mg/lít sữa bị), sắt trong sữa bị khó hấp thu hơn sữa mẹ, thành phần đạm nguyên
chất trong sữa bò dễ gây phản ứng viêm tại ruột ở trẻ đặc biệt trẻ dưới 12 tháng
tuổi làm mất máu rỉ rả qua đường ruột[35], [79]. Do đó khơng nên cho trẻ sử dụng
sữa bò tươi dưới 12 tháng tuổi, và say 12 tháng tuổi khơng sử dụng q 600-700
ml sữa bị tươi/ngày, trẻ nên được bổ sung nguồn thức ăn động vật, thực vật giàu
sắt.

Bảng 1-6: Lượng sắt trong một số loại thức ăn thức ăn[5]
Thức ăn

Lượng sắt (mg)

Sữa mẹ

0,4 – 0,5 mg/ l


Sữa bò

0,2 – 0,6 mg/ l

Thịt

1-3 mg/ 100 g

Trứng

2,6 mg/ 100 g

Cá

3 mg/ 100 g

Đậu nành

6,1 mg/ 100 g

Mè

8,1 mg/ 100 g

Đu đủ

1,7 mg/ 100 g

Chuối


0,6 mg/ 100 g

.


Bảng 1-7: Sắt trong một số loại thức ăn[34]
Thực phẩm

Đơn vị

Sắt (mg)

½ chén

7,8

Thận bị

2 oz (60g)

5,3

Gan bị

2 oz (60g)

5,8

Bắp bị


2 oz (60g)

9,0

Gan gà

2 oz (60g)

6,0

Xúc xích gan

2 oz (60g)

3,6

Nước ép mn

ẵ ly

5,1

Hnh nhõn khụ, cha tinh ch

ẵ chộn

3,0

u H Lan


ẳ chén

1,4

Đậu đỏ

¼ chén

3,5

Đậu nành

¼ chén

1,4

Đậu trắng

¼ chén

3,9

Giăm bơng

2 oz (60g)

1,3

Thịt bị


2 oz (60g)

2-3

Thịt cừu

2 oz (60g)

1,9

Đào khơ

¼ chén

2,4

Đậu phộng

¼ chén

2,4

Thịt heo

2 oz (60g)

2-3

Mận khơ


2 phần

1,1

Sị điệp

2 oz (60g)

1,6

Gà tây

2 oz (60g)

1,7

Nguồn sắt cao
Bột lúa mì (ăn liền)

Nguồn sắt trung bình

1 chén = 250 ml.
- Mất máu: Mỗi 2 ml máu mất 1 mg sắt. Trẻ nhỏ thường bị mất máu qua đường
tiêu hóa, có thể mất vi thể hay đại thể. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa có thể là:

.


Thoát vị thực quản, túi thừa meckel, bệnh polyp ruột, viêm dạ dày-ruột, sử dụng

aspirin hay thuốc kháng viêm nonsteroid, nhiễm giun móc…
Bệnh giun móc từ lâu đã được biết đến là nguyên nhân gây mất máu tại ruột
non dẫn tới tình trạng TMTS và suy dinh dưỡng. Biểu hiện lâm sàng chính của
bệnh giun móc là thiếu máu, hậu quả là gây mất máu mạn tính ở ruột. Giun móc
có mặt ở tất cả các nước trong vùng nhiệt đới và cần nhiệt đới, trên thế giới có
khoảng 900 triệu người mắc bệnh giun móc và khoảng 60.000 người chết hàng
năm. Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm giun móc cũng khác nhau và phân vùng theo điều
kiện thổ nhưỡng. Tỉ lệ nhiễm ở phía Bắc khoảng 30-40%, phía Nam khoảng 1020%, chủ yếu tập trung ở những người làm nông: Trồng hoa màu, cây ăn trái, vườn
cà phê… Các tỉnh vùng đồng bằng sơng Cửu Long có tỉ lệ nhiễm thấp, các tỉnh
thuộc miền Đơng Nam Bộ có tỷ lệ nhiễm cao có thể lên tới 50% [4]. Tỉ lệ nhiễm
giun móc ở một số vùng nước ta cịn khá cao: 50,34% ở Củ Chi, 22% ở Hố Nai
(Đồng Nai), 39,1% ở công nhân cao su Xà Bàng (Đồng Nai)[5].
Nghiên cứu của Nguyen và cs (2006) cho thấy nhiễm giun móc là yếu tố
thực sự có liên quan đến thiếu máu, cứ 1000 trứng giun/gam phân tăng lên thì
lượng Hb sẽ giảm đi 2,4 g/dl [55]. Theo Artemis và cs (2008) chỉ cần nhiễm giun
móc nhẹ là đã xuất hiện dấu hiệu thiếu máu. Đối với những trường hợp nhiễm nặng
và trung bình thì hầu như đều có thiếu máu và sau điều trị giun móc tình trạng thiếu
máu được cải thiện [44], [56].
- Sắt không vào được trong tủy xương: Mặc dù dự trữ sắt bình thường nhưng sắt
không vào được tủy xương, do các nguyên nhân: Không có transferrine bẩm sinh,
hémosidérose pulmonaire (sắt bị giữ ở tổ chức phổi), viêm nhiễm do vi trùng, do
các bệnh tự miễn, bệnh lý ác tính cũng có thể cản trở vận chuyển sắt vào tủy.

1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc có thể gặp trong bệnh khác:
- Ngộ độc chì: Hồng cầu có hạt ái kiềm, tăng lượng chì trong máu và lượng
protophorphyrin trong nước tiểu.

.