BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI QUANG HỒN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 7/2017 ĐẾN THÁNG 5/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI QUANG HỒN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ THÁNG 7/2017 ĐẾN THÁNG 5/2018

Ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn: TS. LÊ NGUYỄN UYÊN CHI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

MAI QUANG HỒN


ii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU................................................. 3
1.1.1. Thế giới ........................................................................................... 3
1.1.2. Việt Nam ......................................................................................... 5
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI
MŨI XOANG ....................................................................................... 6
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi ........................................................................... 6
1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi ...................................................... 10
1.3. SINH LÝ MŨI XOANG .................................................................... 14
1.3.1. Cấu tạo mơ học và vai trị của niêm mạc mũi xoang .................... 14
1.3.2. Sinh lý bệnh của viêm mũi xoang ................................................. 16
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM ......................... 17
1.4.1. Định nghĩa ..................................................................................... 17
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 17
1.4.3. Nguyên nhân ................................................................................. 17
1.4.4. Yếu tố thuận lợi ............................................................................ 18
1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM .... 18
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng các thể bệnh ................................................... 19


iii

1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 24
1.5.3. Chẩn đoán vi nấm ......................................................................... 26
1.5.4. Điều trị và tiên lượng .................................................................... 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 33
2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 33
2.2.3. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 34
2.2.4. Phương pháp thu thập dữ liệu ....................................................... 38
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 38
2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................. 41
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 42
3.1.1. Phân bố theo tuổi........................................................................... 42
3.1.2. Phân bố theo giới .......................................................................... 43
3.1.3. Thời gian mắc bệnh ....................................................................... 44
3.1.4. Tiền căn bệnh lý đi kèm ................................................................ 45
3.1.5. Tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang ............................................. 46
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................ 47
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 47
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 48
3.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC ........................................................... 53
3.3.1. Kết quả xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm ......................... 53


iv

3.3.2. Định danh vi nấm qua giải phẫu bệnh .......................................... 53
3.3.3. Kết quả giải phẫu bệnh niêm mạc mũi xoang ............................... 54
3.3.4. Phân loại thể bệnh theo giải phẫu bệnh ........................................ 55
3.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ...................................................................... 55
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 57
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới .............................................................. 57

4.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................. 57
4.1.3. Thời gian mắc bệnh ....................................................................... 58
4.1.4. Tiền căn bệnh lý nội khoa ............................................................. 58
4.1.5. Tiền căn bệnh lý điều trị bệnh lý mũi xoang ................................ 59
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................... 60
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 61
4.3.1. Hình ảnh nội soi mũi xoang .......................................................... 61
4.3.2. Hình ảnh CT scan mũi xoang........................................................ 62
4.4. ĐẶC ĐIỂM MƠ BỆNH HỌC ........................................................... 64
4.4.1. Kết quả xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm ......................... 64
4.4.2. Định danh vi nấm qua giải phẫu bệnh .......................................... 64
4.4.3. Kết quả giải phẫu bệnh niêm mạc mũi xoang ............................... 65
4.4.4. Phân loại thể bệnh theo giải phẫu bệnh. ....................................... 66
4.5. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ ............................................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABPA

(Allergic bronchopulmonary aspergillosis) Bệnh phổi-phế quản
dị ứng do Aspergillus

AFS


(Allergic fungal sinusitis) Viêm mũi xoang dị ứng do nấm

CT scan

(Computed tomography scan) Chụp cắt lớp vi tính

DNA

(Deoxyribonucleic acid) Phân tử mang thơng tin di truyền

GBP

Giải phẫu bệnh

H.E

Hematoxylin. Eosin

HIV/AIDS

(Human

immunodeficiency

virus

infection

/


Acquired

immunodeficiency syndrome) Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải ở người
MRI

(Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ

N

Số bệnh nhân

PAS

Periodic Acid Schiff

PCR

(Polymerase Chain Reaction) Phản ứng chuỗi trùng hợp

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TMH

Tai Mũi Họng

TP


Thành Phố


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 44
Bảng 3.2. Tiền căn bệnh lý đi kèm ................................................................. 45
Bảng 3.3. Tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang ............................................... 46
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 47
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng khác ............................................................. 48
Bảng 3.6. Hình ảnh nội soi mũi xoang ............................................................ 48
Bảng 3.7. Hình ảnh mờ xoang ........................................................................ 50
Bảng 3.8. Hình ảnh CT scan ........................................................................... 51
Bảng 3.9. Hình ảnh bất thường giải phẫu ghi nhận được qua phim CT scan . 52
Bảng 3.10. Kết quả xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm ........................ 53
Bảng 3.11. Định danh vi nấm qua GPB .......................................................... 53
Bảng 3.12. Kết quả GPB niêm mạc mũi xoang .............................................. 54
Bảng 3.13. Phân loại thể bệnh theo GPB ........................................................ 55
Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 55
Bảng 3.15. Vị trí xoang có nấm ...................................................................... 56
Bảng 3.16. Sử dụng thuốc kháng nấm sau phẫu thuật .................................... 56
Bảng 4.1. So sánh tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang................................... 59
Bảng 4.2. So sánh kết quả GPB xác định vi nấm ........................................... 64


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 43
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp........................................................... 43
Biểu đồ 3.4. Thời gian mắc bệnh .................................................................... 45
Biểu đồ 3.5. So sánh các triệu chứng lâm sàng thường gặp ........................... 47


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng ...................................... 7
Hình 1.2. Hình nội soi hốc mũi phải ................................................................. 8
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang ............................................ 9
Hình 1.4. Phức hợp lỗ ngách ............................................................................. 9
Hình 1.5. Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal .................................... 10
Hình 1.6. Xoang sàng và xoang bướm trên diện cắt axial .............................. 11
Hình 1.7. Tế bào Onodi ................................................................................... 12
Hình 1.8. Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong .. 14
Hình 1.9. Cấu trúc niêm mạc mũi xoang ........................................................ 15
Hình 1.10. Sơ đồ dẫn lưu dịch nhầy của các xoang ........................................ 15
Hình 1.11. Sơ đồ bệnh sinh do tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe .................. 16
Hình 1.12. Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính nhuộm H.E................ 20
Hình 1.13. Quả cầu nấm.................................................................................. 22
Hình 1.14. Viêm mũi xoang dị ứng do nấm nhuộm H.E ................................ 23
Hình 1.15. CT scan axial và coronal hình ảnh tăng tỷ trọng ở giữa
đám mờ ......................................................................................... 25
Hình 1.16. MRI Axial, Coronal, Sagital viêm mũi xoang do nấm xâm lấn
biến chứng áp xe não .................................................................... 26
Hình 2.1. Máy nội soi chẩn đốn ...................................................................... 39
Hình 2.2. Ống nội soi 0° 4.0mm và 2.7mm .................................................... 39

Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang ........................................... 40
Hình 2.4. Dụng cụ phẫu thuật hở mũi xoang .................................................. 40
Hình 2.5. Máy nội soi phẫu thuật .................................................................... 41
Hình 3.1. Dịch mủ ở các khe mũi qua nội soi mũi xoang............................... 49
Hình 3.2. Hình ảnh mơ nghi nấm qua nội soi mũi xoang ............................... 49


ix

Hình 3.3. Hình ảnh mờ xoang trên CT scan ................................................... 50
Hình 3.4. Một số hình ảnh viêm mũi xoang do nấm trên CT scan ................ 52
Hình 3.5. Sự hiện diện của vi nấm trong tổ chức nghi nấm ........................... 53
Hình 3.6. Mơ viêm mạn tính, hoại tử với sự hiện diện của Aspergillus sp. ... 54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong Tai
Mũi Họng chiếm tỷ lệ 13-16% dân số [2],[8]. Bệnh thường hay tái phát làm
ảnh hưởng đến sức khỏe và giảm năng suất lao động. Bệnh do nhiều yếu tố
tham gia phát triển bao gồm cả yếu tố ký chủ lẫn yếu tố môi trường, 2 yếu tố
này có thể xảy ra cùng một lúc.
Trong các yếu tố về mơi trường ngồi tác nhân gây bệnh là vi trùng và
siêu vi trùng thì nhiễm trùng nấm ngày càng được công nhận là nguyên nhân
của bệnh lý mũi xoang. Hơn 30 năm qua, kiến thức về vai trò nấm trong bệnh
lý mũi xoang, tác động phức tạp giữa ký chủ và nấm giúp đưa ra phân loại
viêm mũi xoang do nấm hợp lý gồm viêm mũi xoang do nấm xâm lấn và
viêm mũi xoang do nấm khơng xâm lấn [3]. Dạng xâm lấn có tổn thương
xương hoặc xâm lấn phá hủy lớp dưới niêm mạc và có thể xâm lấn các cơ

quan lân cận như mũi, mắt và vùng sàn sọ gây nhiều biến chứng nguy hiểm
với tỷ lệ tử vong cao từ 50-80% [17], ngược lại dạng không xâm lấn chỉ khu
trú ở bề niêm mạc mũi hoặc các xoang cạnh mũi gây viêm mũi xoang mạn
tính mà khơng xâm lấn phá hủy niêm mạc và dưới niêm mạc, tuy nhiên nếu
khơng được chẩn đốn và điều trị đúng thì bệnh có thể tiến triển từ viêm mũi
xoang do nấm không xâm lấn thành viêm mũi xoang do nấm xâm lấn. Do đó
bệnh cần được chẩn đốn sớm và chính xác giúp cho việc điều trị hiệu quả
hơn [11], [15].
Việc điều trị viêm mũi xoang do nấm muốn đạt hiệu quả phải loại bỏ tổ
chức nấm và mô hoại tử triệt để trong mũi xoang, kết hợp với việc dùng thuốc
kháng nấm hệ thống hoặc qua đường rửa mũi, xịt mũi, giải quyết các nguyên
nhân gây bít tắc xoang như polyp, vẹo vách ngăn, concha bullosa…[2].


2

Viêm mũi xoang do nấm thường hiếm gặp và dễ nhầm lẫn với viêm
mũi xoang do các nguyên nhân khác, nhưng với sự phát triển của phương tiện
kỹ thuật: nội soi mũi xoang, CT scan, MRI, mơ bệnh học thì việc chẩn đoán
và điều trị viêm mũi xoang do nấm cũng đã có nhiều đột phá [19].
Tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy việc chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật viêm mũi xoang do nấm đã được thực hiện từ khá lâu, tuy nhiên
trong vòng 10 năm trở lại đây chưa có 1 nghiên cứu cụ thể nào về tình hình
bệnh viêm mũi xoang do nấm nhằm giúp cho việc chẩn đoán và điều trị viêm
mũi xoang do nấm được thuận lợi và có kết quả tốt hơn. Từ những lý do trên
chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và điều trị viêm mũi xoang do nấm tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
7/2017 đến tháng 5/2018”. Với mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm mũi xoang

do nấm.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi xoang do nấm.
2. Mô tả phương pháp điều trị viêm mũi xoang do nấm.


3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Nấm có từ gốc Latin là Fungus, từ Hy lạp là Mykes, sau được Anh hóa
hoặc Pháp hóa thành Fungi, Mycetes, Mycose [4],[48]. Bệnh nấm (Mycose)
là chỉ các bệnh do nấm gây ra nói chung, nhưng chúng thường được gọi ghép
với tên của cơ quan hay bộ phận của cơ thể sau khi bị nấm tấn công, xâm
nhập và gây bệnh [48].
1.1.1. Thế giới
Mặc dù hiện nay bệnh lý viêm mũi xoang có xu hướng tăng lên, nhưng
viêm mũi xoang do nấm thường bị bỏ qua.
Trường hợp bệnh nấm xoang đầu tiên được Paignaud báo cáo năm
1791[47]. Sau đó trường hợp bệnh nấm xoang do Aspergillus fumigatus đầu
tiên được Schubert báo cáo năm 1885 [20],[54]. Báo cáo tại Mỹ đầu tiên được
Mackenzie báo cáo hệ thống năm 1893, nhưng đến tận năm 1961 mới được
Sevetky và Waltner báo cáo một cách hệ thống trên y văn thế giới. Từ năm
1965, nhiều y văn đã đề cập về bệnh nấm xoang [54].
Năm 1972, Kecht đã tập hợp từ y văn thế giới 98 trường hợp bị bệnh
nấm Aspergillus ở Tai Mũi Họng. Bệnh viện Đại học Y khoa Graz (Áo) tổng
kết từ năm 1976-1989 có 340 bệnh nhân bị nhiễm nấm xoang. Viêm xoang
hàm do nấm chiếm khoảng 10% các trường hợp viêm xoang hàm nói chung.
Trong khi đó nấm xoang bướm phát hiện ít hơn [20].
Năm 1976, Safirstein nhận định rằng sự hiện diện của polyp, khối u

nấm và ni cấy tổ chức đó có nấm Aspergillus tương tự như trong bệnh viêm
phổi phế quản dị ứng do Aspergillus [40].
Năm 1978, Titch báo cáo 110 trường hợp viêm mũi xoang do nấm
Aspergillus flavus [54].


4

Đầu thập kỷ 80, bệnh được nhận biết rộng rãi hơn như một q trình
nhiễm nấm lành tính và phim X-quang thường nhầm với khối u xoang vì viêm
xoang do nấm thường lan rộng tồn bộ lịng xoang [40].
Năm 1989, Robson và cộng sự giới thiệu thuật ngữ viêm xoang dị ứng
do nấm, ông cho rằng bệnh lý này do nhiều loại nấm khác nhau gây ra, khơng
phải chỉ có Aspergillus. Mặc dù việc phát hiện trở nên dễ dàng nhưng vấn đề
theo dõi và điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn [40].
Năm 1991, Allphin và cộng sự đã mô tả sự khác biệt giữa viêm xoang
nấm dị ứng (Allergic fungal sinusitis) và dạng viêm xoang do nấm khác
(Fungal sinusitis) gồm có hình ảnh mờ các xoang trên phim X-quang, tìm
thấy bào ái toan trong dịch nhầy mũi và xét nghiệm có yếu tố dị ứng [40].
Năm 1993, Loury và Schaefer đề xuất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:
bạch cầu ái toan (Eosinophil), phản ứng da tức thì (immidiate skin reactivity)
hoặc kháng thể IgG huyết thanh chống kháng nguyên nấm, tăng IgE toàn
thân, phù nề niêm mạc mũi hoặc polyp mũi, xét nghiệm mơ bệnh học có tế
bào hoặc sợi nấm khu trú trong mơ, và hình ảnh trên CT scan hoặc MRI [40].
Năm 1994, Cody và cộng sự báo cáo tại Mayo Clinic đã đơn giản hóa
tiêu chuẩn chẩn đốn chỉ gồm có dịch nhầy dị ứng và soi trực tiếp có sợi nấm
hoặc cấy nấm dương tính [40].
Năm 1994, Bent và Kuhn đã đưa ra 15 tiêu chuẩn chẩn đốn, trong đó 5
tiêu chuẩn thường được đề cập đến đó là: phản ứng Gell và Coombs type I
(IgE-mediated) với nấm, có bạch cầu ái toan, polyp mũi, hình ảnh X-quang,

CT scan, soi trực tiếp và ni cấy dương tính [24].
Năm 1995, DeShazo đã đề xuất 5 tiêu chuẩn: hình ảnh viêm xoang,
dịch nhầy dị ứng, soi trực tiếp hoặc ni cấy dương tính, yếu tố thuận lợi đái
tháo đường, suy giảm miễn dịch [31].


5

Năm 1997, David H. Henick và David W. Kennedy đưa ra phân loại
viêm mũi xoang do nấm thành 4 thể: viêm mũi xoang do nấm cấp tính, mạn
tính, khu trú và dị ứng [29].
Năm 2000, Stephen B. Kupferberg đề xuất xu hướng mới về chẩn đoán
và điều trị viêm mũi xoang do nấm [53].
Năm 2004, John E McClay nghiên cứu 151 trường hợp viêm mũi
xoang dị ứng nấm, gặp nấm Bipolaris 57%, cịn Aspergillus chỉ chiếm 13%
[40].
Ngồi ra cịn có một số nghiên cứu gần đây như:
Ramadan H.H(2009), “Fungal Sinusitis”, West Virginia University,
America.
Carothers D (2010), “Fungal Sinusitis”, Chicago, America.
Dennis D(2010), “Curing Fungal Sinusitis and Chronic Rhinosinusitis”
Atlanta, Georgia, America.
1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam là một nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao, là điều
kiện thuận lợi mắc các bệnh nấm. Trong những năm qua cũng đã có những
nghiên cứu về viêm mũi xoang do nấm như:
Năm 2001, Huỳnh Vĩ Sơn nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm mũi
xoang do nấm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM.
Năm 2005, Nguyễn Ngọc Minh nghiên cứu nhiễm nấm trong viêm mũi
xoang mạn tính có polyp mũi tại Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Đại học Y

dược TPHCM.
Năm 2008, Trần Minh Trường nghiên cứu tần suất, các biểu hiện lâm
sàng và kết quả điều trị viêm mũi xoang do nấm trong thời gian từ 2003 –
2008 tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy.


6

Năm 2008, Lê Minh Tâm nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, CT
scan, giải phẫu bệnh và PCR trong viêm mũi xoang do nấm tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng TPHCM
Năm 2010, Hoàng Lương nghiên cứu bước đầu điều trị viêm mũi
xoang do nấm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài gòn.
Năm 2013, Lâm Huyền Trân nghiên cứu viêm mũi xoang dị ứng trên
bệnh nhân nấm xoang tại hai Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM và Bệnh
viện Nguyễn Tri Phương.
Năm 2014, Lê Hoàng Dũ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bệnh viêm mũi xoang mạn tính do nấm
ở người lớn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm có 4 thành [2]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngồi (cịn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:

1.2.1.1. Thành trên
Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau,
đoạn trán mũi: tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo
bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân
xương bướm. Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là

đoạn giữa, đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần
ngang xương trán ở phía ngồi tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoang
sàng ở ngồi có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [23]. Ranh giới của hai
phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa
theo chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên
thao tác ở phía ngồi rễ cuốn giữa tránh biến chứng rị dịch não tủy do vỡ
mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.


7

1. Xương trán
2. Mảnh thủng xương sàng
4. Vách ngăn mũi 5. Xoang sàng
7. Cuốn giữa.

3. Mào sàng
6. Cuốn trên

Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [43]

1.2.1.2. Thành ngồi
Vách mũi xoang khơng bằng phẳng do sự hiện diện của các xương
cuốn và khe cuốn tương ứng. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên
bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đôi khi có
xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên.
Khe mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi
xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm khe mũi dưới, khe mũi
giữa và khe mũi trên.
 Khe mũi dưới: phía trước-trên có lỗ thơng của ống lệ tỵ. Phía sau trên

là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
 Khe mũi giữa: có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm ở khe này, đó
là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.


8

 Mỏm móc: nằm ở thành ngồi hốc mũi, che khuất lỗ thơng xoang
hàm ở phía sau. Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá phát,
đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở khe bán
nguyệt.
 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.
Kích thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng
trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt.
 Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,
phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các
lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
 Khe mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàng
sau nằm ở phần trước, lỗ thông xoang bướm là lỗ đổ ra của xoang bướm nằm
ở phần sau.

1. Cuốn giữa, 2. Vách ngăn, 3. Cuốn dưới, 4. Cửa mũi sau
Hình 1.2. Hình nội soi hốc mũi phải [43]


9

1. Khe bán nguyệt

2. Khe bướm sàng


4. Nếp vòi hầu

5. Ngách trán

7. Tiền đình mũi

8. Lỗ ống lệ tỵ

3.Hạnh nhân hầu
6. Ống lệ tỵ

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [25]
Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa;
đây là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.

Hình 1.4. Phức hợp lỗ ngách [30]


10

1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quan
mật thiết với phức hợp lỗ ngách [28],[45].

Hình 1.5. Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [46]
1.2.2.1. Xoang hàm
Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình

tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy.
 Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dưới ổ mắt
chứa thần kinh dưới ổ mắt.
 Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
 Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm.
 Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thơng xoang hàm
đổ vào khe giữa. Ngồi ra cịn có các lỗ thơng xoang phụ.
 Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gị má, ở phía ngồi.


11

1.2.2.2. Xoang sàng
Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang.

1. Xoang bướm 2. Xoang sàng 3. Hốc mũi
Hình 1.6. Xoang sàng và xoang bướm trên diện cắt axial [46]
Liên quan của khối sàng như sau:
 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy.
 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe
khứu.
 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ, phía dưới là phần trên của xoang hàm.
 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.
 Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
Phân loại theo Ballenger [12]: hệ thống sàng gồm có hai loại
 Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước và

sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.


12

 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào
sàng đổ vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên
và bóng dưới.
 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường
có ba tế bào sàng sau.
 Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách
phân loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (sàng-trán,
sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn hai
xương cùng một lúc (sàng trán bướm).
 Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung
tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay
tế bào trước bướm, tế bào này đơi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm. Trong trường hợp này dây
thần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi.

Hình 1.7. Tế bào Onodi [44]


13

1.2.2.3. Xoang trán
Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh.
 Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày.

 Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
 Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một
bên.
 Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn
nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường khơng cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra khe bướm sàng nằm giữa đi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền
sọ:
 Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).
 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang
tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
 Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
 Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


14

1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

Hình 1.8. Liên quan xoang bướm, thần kinh thị
và động mạch cảnh trong [38]
1.3. SINH LÝ MŨI XOANG
1.3.1. Cấu tạo mơ học và vai trị của niêm mạc mũi xoang

Niêm mạc mũi xoang là loại biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển gồm
các tế bào trụ có lơng chuyển xen kẽ là những tế bào đáy và tế bào đài theo tỷ
lệ một tế bào đài trên năm tế bào trụ có lơng chuyển. Tế bào đáy có vai trị
sinh sản ra các tế bào của biểu mơ, cịn tế bào đài có vai trị tiết nhầy tạo nên
lớp đặc (gel) và có số lượng thay đổi tùy theo tình trạng viêm nhiễm tại biểu
mơ. Phía dưới lớp biểu mô là lớp đệm thuộc loại mô liên kết thưa có chứa các
tuyến nhầy có vai trị tiết ra lớp loãng (sol). Chất nhầy cấu tạo bởi 2 lớp: lớp
đặc (gel) ở phía trên và lớp lỗng (sol) ở phía dưới. Lớp nhầy chứa nhiều men
(muramidase) có khả năng tiêu diệt một số loại vi trùng. Nhờ các đặc điểm
trên, niêm mạc mũi xoang có khả năng thực hiện các chức năng như là tạo
nên một màng nhầy bảo vệ, làm ấm và làm ẩm luồng không khí trong mũi,
lọc các bụi đã lọc vào trong mũi, và gây ra một luồng khí xốy trong mũi giúp
tăng cường chức năng của niêm mạc mũi xoang.