.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------

NGUYỄN ĐỨC THIỆN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP GÚT CÓ NỐT TOPHI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------

NGUYỄN ĐỨC THIỆN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP GÚT CÓ NỐT TOPHI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS. TS. NGUYỄN ĐÌNH KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.

Nguyễn Đức Thiện

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vi
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIÊU........................................................ 4
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT ........................................................................ 4
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH ............................................................................... 7
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÚT ............... 10
1.4. CHẨN ĐOÁN GÚT ................................................................................. 14
1.5. ĐIỀU TRỊ GÚT........................................................................................ 17
1.6. NỐT TOPHI TRONG GÚT ..................................................................... 21
1.7. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH GÚT VÀ GÚT
MẠN TÍNH CĨ NỐT TOPHI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC ........ 24
1.8. TỔNG KẾT .............................................................................................. 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 28
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 28
2.2.3. Phương pháp lấy mẫu........................................................................ 28
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 28
2.2.5. Định nghĩa biến số ............................................................................ 29

.



.

2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 33
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................... 33
2.2.8. Vấn đề Y đức .................................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 35
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 35
3.1.1. Tuổi ................................................................................................... 35
3.1.2. Giới tính ............................................................................................ 36
3.1.3. BMI ................................................................................................... 36
3.1.4. Nơi cư ngụ ......................................................................................... 37
3.1.5. Nghề nghiệp ...................................................................................... 37
3.1.6. Tiền sử uống rượu ............................................................................. 37
3.1.7. Tiền sử sử dụng thuốc ....................................................................... 38
3.1.8. Bệnh đồng mắc.................................................................................. 39
3.1.9. Tiền sử bệnh gút ................................................................................ 40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 40
3.2.1. Viêm khớp ......................................................................................... 40
3.2.2. Thời gian có nốt tophi ....................................................................... 41
3.2.3. Vị trí nốt tophi ................................................................................... 42
3.2.4. Số lượng nốt tophi ............................................................................. 43
3.2.5. Kích thước nốt tophi lớn nhất ........................................................... 43
3.2.6. Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm ................................................ 44
3.2.7. Cấu trúc và chức năng thận ............................................................... 45
3.2.8. Nồng độ acid uric máu ...................................................................... 45
3.2.9. Tinh thể urate trong dịch khớp .......................................................... 46
3.2.10. Tổn thương khớp trên hình ảnh học ................................................ 46
3.3. TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CỦA LOÉT NỐT TOPHI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ................................................................................................... 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 51
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 51
4.1.1. Tuổi ................................................................................................... 51

.


.

4.1.2. Giới tính ............................................................................................ 51
4.1.3. BMI ................................................................................................... 52
4.1.4. Nơi cư ngụ ......................................................................................... 52
4.1.5. Nghề nghiệp ...................................................................................... 53
4.1.6. Tiền sử uống rượu ............................................................................. 53
4.1.7. Tiền sử sử dụng thuốc ....................................................................... 54
4.1.8. Bệnh đồng mắc.................................................................................. 55
4.1.9. Tiền sử bệnh gút ................................................................................ 56
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 57
4.2.1. Viêm khớp ......................................................................................... 57
4.2.2. Thời gian nốt tophi ............................................................................ 57
4.2.3. Số lượng nốt tophi ............................................................................. 58
4.2.4. Vị trí nốt tophi ................................................................................... 58
4.2.5. Kích thước nốt tophi lớn nhất ........................................................... 59
4.2.6. Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm ................................................ 59
4.2.7. Cấu trúc và chức năng thận ............................................................... 60
4.2.8. Nồng độ acid uric máu ...................................................................... 61
4.2.9. Tinh thể urate trong dịch khớp .......................................................... 61
4.2.10. Tổn thương khớp trên Xquang ........................................................ 62
4.2.11. Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm .................................................... 62
4.3. TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CỦA LOÉT NỐT TOPHI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN ................................................................................................... 63
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 69
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 1
HÌNH ẢNH MINH HỌA ................................................................................ 1
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................................... 1
PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ................................ 1

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

COX-2

Nhóm thuốc ức chế ưu thế (chọn lọc) COX-2

ĐLC

Độ lệch chuẩn


GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

KTC

Khoảng tin cậy

KTPV

Khoảng tứ phân vị

KVKS

Kháng viêm không steroid

TB

Trung bình

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VKDT


Viêm khớp dạng thấp

TIẾNG ANH
ACR

American College of Rheumatology
(Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ)

CRP

C reactive protein

DECT

Dual-energy computed tomography
(Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép)

EULAR

European League Against Rheumatism
(Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu)

IL

Interleukin

.


.


ii

ILAR

International League of Associations for Rheumatology
(Hội thấp khớp học quốc tế)

MRI

Magnetic resonance imaging
(Cộng hưởng từ)

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng Methicillin)

MSU

Monosodium urate

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

.



.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút theo ACR/EULAR (2015)........... 15
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tiền căn sử dụng thuốc có thể gây tăng acid
uric máu ........................................................................................................... 38
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền căn sử dụng thuốc điều trị gút ........... 38
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số bệnh đồng mắc .................. 39
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo loại bệnh đồng mắc ............... 39
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo chẩn đốn trước đó ................ 40
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí khớp viêm ..................... 41
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí nốt tophi đầu tiên .......... 42
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí nốt tophi hiện tại ........... 42
Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng nốt tophi hiện tại theo
vị trí khớp ........................................................................................................ 43
Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí nốt tophi lớn nhất ....... 44
Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí loét nốt tophi ............... 47
Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo kết quả cấy máu...................................... 48
Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo kết quả cấy dịch vết loét tophi ............... 48
Bảng 3.14 Một số yếu tố liên quan đến loét nốt tophi .................................... 49
Bảng 3.15 Liên quan giữa loại bệnh đồng mắc và loét nốt tophi ................... 50

.


.

iv


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi .................................... 35
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .................................... 36
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo BMI ................................... 36
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................... 37
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng bạch cầu ............. 44
Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ acid uric máu .......................... 45
Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo loét nốt tophi ........................................ 46

.


.

v

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sự chuyển hóa acid uric ................................................................... 7
Sơ đồ 1.2 Thải trừ acid uric qua thận ................................................................ 8
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 34

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của nốt tophi ............................................. 23
Hình 2.1 Hình ảnh đường đơi trên siêu âm ..................................................... 32

.


.

1

MỞ ĐẦU
Gút là bệnh khớp thường gặp nhất trong nhóm bệnh khớp gây ra do rối loạn
chuyển hóa, gây tăng acid uric máu và lắng đọng tinh thế urate ở một số mô cơ
thể, đặc biệt ở màng hoạt dịch khớp, gây các cơn viêm khớp cấp, tiến triển đến
viêm đa khớp mạn tính, kèm nổi nốt tophi ở nhiều nơi [79]. Bệnh không chỉ
gây đau đớn và tàn phế, mà còn diễn tiến kéo dài, gây nhiều biến chứng nặng
nề và là gánh nặng về kinh tế - tinh thần cho người bệnh, cho cả gia đình và xã
hội [54].
Bệnh gút đang là một vấn đề nổi trội trên toàn cầu, đặc biệt là tại các nước
phát triển. Tại Hoa Kỳ, đây là một trong những bệnh khớp phổ biến nhất của
tuổi trưởng thành, có tỉ lệ 3,9% người lớn (khoảng 8,3 triệu người), ở Anh, gút
ảnh hưởng đến 1,4% người trưởng thành [41], [80]. Chỉ tính riêng chi phí cho
điều trị các ca mới hàng năm ở Mỹ đã tốn 27.378.494 USD [65]. Các nghiên
cứu khác ở New Zealand, Trung Quốc, Hàn Quốc cũng cho thấy bệnh đang
tăng lên ở các nước này [55], [65], [72].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh gút ngày càng tăng, từ một bệnh hiếm đã trở
thành 1 trong 4 bệnh khớp thường gặp nhất điều trị nội trú và ngoại trú tại các
khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) và bệnh viện Chợ Rẫy
(Thành phố Hồ Chí Minh) [25], [15], [21], [8].
Biểu hiện nổi bật của bệnh là những đợt viêm khớp cấp ở một khớp (thường

nhất là khớp bàn ngón chân cái) xảy ra đột ngột thường vào nửa đêm về sáng,
sưng nóng, tấy đỏ, rất đau, tái diễn ngày càng nhiều với mức độ ngày càng trầm
trọng do phản ứng viêm tại khớp và mô quanh khớp với tinh thể urate [41].
Những cơn đau dữ dội của gút cấp làm ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt và lao

.


.

2

động của bệnh nhân. Do đặc tính tự giới hạn và đáp ứng tốt với các thuốc kháng
viêm nên thời kỳ đầu việc điều trị thường ngắt quãng và không đặc hiệu. Lâu
dần bệnh sẽ diễn tiến thành gút mạn với sự hình thành các nốt tophi gây tổn
thương khớp và các biểu hiện toàn thân khác như thiếu máu mạn, suy thận mạn,
sỏi thận, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu... [12].
Nếu tình trạng bệnh khơng được kiểm sốt, các nốt tophi sẽ tăng dần về số
lượng và kích thước, dẫn đến loét, gây đau đớn kéo dài và rất khó lành, đồng
thời dễ nhiễm trùng tại vết loét dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng huyết và choáng
nhiễm trùng đe dọa tính mạng, làm tăng đáng kể chi phí điều trị cũng như giảm
chất lượng cuộc sống của người bệnh [57].
Thực tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, phần lớn các bệnh nhân gút đến khám và
nhập viện là gút mạn tính với các biểu tại khớp và tồn thân rất nặng nề, do
không được phát hiện sớm và điều trị đúng [12]. Hơn nữa, do điều kiện khó
khăn về kinh tế xã hội và trình độ dân trí thấp dẫn đến việc tự chăm sóc của
bệnh nhân gút có nốt tophi khơng được tốt, dẫn đến vẫn cịn khơng ít bệnh nhân
bị lt nốt tophi.
Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân viêm khớp gút có nốt tophi” nhằm mô tả và cập nhật các đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gút có nốt tophi tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
từ đó đưa ra cái nhìn tổng quát về gút có nốt tophi hiện nay.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp gút
có nốt tophi điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp gút
có nốt tophi.
2. Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm và một số yếu tố liên quan về lâm sàng và cận lâm
sàng của loét nốt tophi.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG


QUAN TÀI LIÊU

1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu, gây lắng đọng các tinh thể monosodium urate (MSU) ở
các mơ. Tùy theo vi tinh thể urate bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi
một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [49]:
 Viêm khớp và viêm mơ mềm cạnh khớp cấp và mạn tính, thường được
gọi là viêm khớp do bệnh gút
 Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp tạo thành
nốt tophi
 Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu
1.1.2. Dịch tễ
Tỉ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như
nhiều nước phát triển trên thế giới và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng
đáng quan tâm. Ở những thập kỷ 60, 70 của thế kỷ XX bệnh còn hiếm gặp, chỉ
khoảng 0,02 đến 0,2% dân số mắc bệnh gút [47]. Theo một nghiên cứu ở
Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỉ lệ mắc mới của bệnh gút nguyên phát
tăng gấp đôi trong hơn hai thập kỷ qua (1977-1996) và chiếm 9% ở nam, 6% ở
nữ hơn 80 tuổi (2002) [87]. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới.
Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được
cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [18].
Hiện ở Việt Nam chưa có cơng bố nào về tỉ lệ mắc bệnh chung và chỉ có
một số nghiên cứu nhỏ lẻ ước đoán về số lượng và tỉ lệ bệnh nhân gút trong dân

.



.

5

số. Theo thống kê năm 2000 ở phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân
Trường - Hải Dương, tỉ lệ mắc bệnh gút chiếm 0,14% dân số. Nghiên cứu dịch
tễ do chương trình hướng cộng đồng kiểm sốt các bệnh xương khớp của Tổ
chức Y tế thế giới và hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD)
tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỉ lệ bệnh
gút là 0,14% dân số [29]. Do sự phát triển của kinh tế, xã hội và sự gia tăng về
tuổi thọ, bệnh ngày càng được quan tâm chẩn đoán hơn. Theo khảo sát tại bệnh
viện Chợ Rẫy, gút chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý xương khớp điều trị tại
đây [9].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
1.1.3.1 Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Bệnh gút do các bất thường về enzyme là thể bệnh di truyền do thiếu
hụt hoàn toàn hay một phần enzyme hypoxanthine guanine phosphoribosyl
transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính enzyme phosphoribosyl pyrophosphate
(PRPP).
Bệnh Lesch - Nyhan do thiếu enzyme HPRT rất hiếm gặp và rất nặng. Lượng
acid uric tăng cao ngay từ nhỏ và có các biểu hiện tồn thân, thần kinh, thận
và khớp [24].
1.1.3.2 Bệnh gút nguyên phát
Bệnh gút nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra. Đây là
thể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp). Bệnh có liên quan với
các yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóa
khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) [48].

.



.

6

1.1.3.3 Bệnh gút thứ phát
Bệnh gút thứ phát là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác hoặc do một
số thuốc dẫn đến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric
hoặc cả hai, cụ thể như sau:
 Suy thận và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải của acid uric [3], [7],
[22].
 Các bệnh lý huyết học như bệnh đa hồng cầu, một số bệnh thiếu máu do
tan máu, leukemia cấp dòng tủy, u lympho hodgkin, sarcoma hạch, đa u
tủy xương, có sử dụng các phương pháp diệt tế bào (hóa chất, phóng xạ)
gây phá hủy nhiều tế bào, tổ chức, dẫn đến thối hóa purin nội sinh [7].
 Sử dụng một số thuốc như steroid, thuốc kháng lao, thuốc gây độc tế bào
để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc lợi tiểu (furosemid, thiazid…) gây
tăng acid uric máu, có thể dẫn đến bệnh gút [3], [7], [22].
 Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: thịt và nội tạng động vật
(gan, thận), hải sản (tôm, cua), uống nhiều rượu, bia, nước ngọt là nguyên
nhân làm nặng thêm bệnh [7], [22].
 Một số nguyên nhân hiếm gặp khác cũng có thể gây bệnh gút thứ phát
bao gồm: bệnh thận do thai nghén, suy tuyến giáp, gan nhiễm glycogen,
cường cận giáp [22].

.


.


7

1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.2.1. Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric

Sơ đồ 1.1. Sự chuyển hóa acid uric

.


.

8

PRPP

: phospho-ribosyl-pyrophosphate

HGPRT

: Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase

Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau
 Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn.
 Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết.
 Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể.
Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric.
Kết quả chuyển hóa:

Sơ đồ 1.2 Thải trừ acid uric qua thận

Trong huyết tương: phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urate tự do. Một
lượng nhỏ (khoảng 5mg/L) gắn với albumin và chủ yếu là α1 & 2 globuline
[2], [13].
Thải trừ qua đường tiểu: Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300 –
600 mg/ 24h (khoảng 75%). Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph,
nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [13, 59].

.


.

9

Phân hủy acid uric: không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy ra
trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [59], [69].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của gút
Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa MSU và sẽ xảy ra hiện
tượng lắng đọng urate ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịch khớp, sụn
xương, gân, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận,... Có lẽ do các tổ chức
này có ít mạch máu tới hơn, nhiệt độ thấp hơn (độ hòa tan natri urate giảm khi
nhiệt độ giảm) và có những biến đổi ở tổ chức liên kết [35].
Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tophi vi thể
(microtophi) trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urate ở sụn,
proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinh thể
acid uric có thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định
thì sẽ gây nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn gút cấp tính [36].
Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric
máu cũng đều có thể thúc đẩy cơn gút cấp, nhất là những yếu tố gây giảm
nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình thành

các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh có thể
dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó [13],
[35].
Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urate và bạch cầu đa nhân và
liên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urate
hoạt hóa bổ thể thơng qua con đường kinh điển và thay thế. Yếu tố XII (yếu tố
Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đến tạo
ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urate tương tác với bạch cầu
đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự do có
nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin, collagenase,

.


.

10

protease. Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể này gây giải phóng
các yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động, leukotrien B4 và thành
phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và góp phần vào q trình đáp
ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầu của viêm khớp cấp. Theo
thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế cho bạch cầu đa nhân. Các tinh
thể urate khiến những tế bào này giải phóng ra prostaglandin (PGE2), các
enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin (IL-1 và IL-6). Các tế bào
màng hoạt dịch thúc đẩy q trình viêm bằng cách giải phóng các chất trung
gian viêm như IL-8 [36].
Khả năng gây viêm của tinh thể urate bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của
các protein được hấp thu vào. Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gây
cảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom từ bạch cầu đa nhân. Mặt

khác Apoprotein B bình thường khơng có trong hoạt dịch và có thể khơng vào
được khe khớp trong điều kiện bình thường vì kích thích của nó. Khi có viêm
màng hoạt dịch, các phân tử lớn hơn bao gồm cả các lipoprotein có thể đi vào
khe khớp gắn với các tinh thể urate và có lẽ có vai trị trong việc chấm dứt cơn
bệnh [35].

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÚT
Trên lâm sàng có hai thể bệnh gút: thể gút cấp tính và thể gút mạn tính. Trong
thể gút cấp tính, q trình viêm diễn tiến trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt
hay tái phát. Ngược lại, trong thể gút mạn tính, q trình lắng đọng urate nhiều
kéo dài, biểu hiện viêm sẽ không liên tục [35].
Biểu hiện lâm sàng có thể diễn biến qua các giai đoạn [35]:
 Giai đoạn tăng acid uric máu đơn thuần (không triệu chứng)
 Những cơn viêm khớp gút cấp

.


.

11

 Giai đoạn giữa các cơn viêm khớp gút cấp
 Giai đoạn gút mạn tính.
1.3.1. Triệu chứng của gút cấp tính
a) Triệu chứng lâm sàng:
Khoảng 50% bệnh nhân có các dấu hiệu báo trước như đau khớp, rối
loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đi tiểu nhiều và nóng buốt, sốt
nhẹ…[32]. Cơn gút cấp thường xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân
thức dậy do đau ở khớp, thường gặp ở khớp bàn - ngón chân cái (chiếm

60 - 70%). Khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày
càng tăng, ngay cả khi va chạm nhẹ. Thứ tự đau lần lượt thay đổi theo các
vị trí: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp
háng, vai, cột sống. Lúc đầu, bệnh nhân chỉ viêm khớp một khớp sau đó
có thể viêm nhiều khớp. Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng
có thể bị thương tổn [24], [32].
Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày,
sau đó, các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề và bớt đỏ. Sau khi hết
cơn gút cấp, khớp trở lại hồn tồn bình thường [24], [32].
Bên cạnh thể điển hình, cịn có thể tối cấp, với khớp viêm sưng tấy dữ
dội và bệnh nhân đau nhiều. Trong một số trường hợp cũng có thể gặp thể
nhẹ, kín đáo, bệnh nhân đau ít dễ bị bỏ qua. Cơn gút cấp dễ tái phát khi có
điều kiện thuận lợi, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có
khi trên 10 năm [24].
b) Triệu chứng cận lâm sàng:
Chụp X quang thường khơng có thay đổi so với bình thường.

.


.

12

Sinh hóa: acid uric máu tăng trên 7mg/dl (trên 420 μmol/l), bạch cầu tăng,
tốc độ máu lắng tăng. Trong một số trường hợp, acid uric trong máu có thể
khơng tăng. Khi chọc dịch ở nơi viêm có thể thấy tinh thể urate nằm trong bạch
cầu [86], [32].
1.3.2. Triệu chứng của gút mạn tính
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các cục u (tophi) và viêm đa khớp

mạn tính, do đó cịn được gọi là “gút lắng đọng”. Đau khớp trong gút mạn tính
thường bắt đầu từ từ tăng dần [32].
a) Triệu chứng lâm sàng:
 Triệu chứng lâm sàng ở khớp
 Nổi u cục (tophi): là hiện tượng lắng đọng urate ở xung quanh khớp,
ở màng hoạt dịch, đầu xương, sụn… [35], [32].
 Vị trí: tophi thấy trên một số khớp ở chi trên và chi dưới như bàn ngón
chân cái, các ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, đốt
ngón gần…và sụn vành tai. Chưa thấy ở háng, vai và cột sống.
 Tính chất: kích thước to nhỏ khơng đồng đều, đường kính từ vài
milimet đến nhiều centimet, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di
động do dính vào nền ở dưới, khơng đối xứng hai bên và không cân
đối, ấn vào không đau, được bọc bởi một lớp da mỏng, phía dưới thấy
cặn trắng như phấn, đôi khi da bị loét, dễ chảy nước vàng và chất
trắng như phấn.

.


.

13

 Viêm đa khớp: các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay,
đốt ngón gần, cổ tay, gối, khuỷu. Viêm có tính chất đối xứng, biểu hiện viêm
thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá chậm. Các khớp háng, vai và
cột sống không bị tổn thương [35], [32].
 Biểu hiện ngồi khớp:
 Thận: urate có thể lắng đọng ở thận dưới các hình thức:
o Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận: hoặc không thể hiện triệu

chứng gì, chỉ phát hiện qua giải phẫu bệnh, hoặc gây viêm thận,
bể thận [32].
o Lắng đọng ồ ạt ở ống thận gây tình trạng suy thận cấp do nhanh
bít các ống thận, thường xuất hiện sau khi sử dụng corticoid
liều cao kéo dài [33].
o Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp thường
khó thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau khi tiêm
thuốc cản quang (UIV). Sỏi thận dễ dẫn tới viêm nhiễm, suy
thận. Đây là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tiên
lượng của bệnh [32].
 Urate có thể lắng đọng ở một số cơ quan khác ngoài khớp như:
o Lắng đọng ở gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt hoặc chèn ép
thần kinh (hội chứng đường hầm) [35].
o Lắng đọng ở ngồi da, móng tay, móng chân thành từng vùng
và mảng, thường dễ nhầm với những bệnh nhân ngoài da khác
như vẩy nến, nấm…[35].
o Lắng đọng ở tim: urate có thể lắng đọng ở ngồi màng tim, cơ
tim, có khi cả van tim nhưng rất hiếm [35].

.