LỜI CẢM ƠN
Để giú p tơi h ồn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này,
đã có nhiều người giúp đơ , hỗ trợ tôi rấ t nhiề u.
Đầu tiên tôi xin bày to long biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phong
Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Ngun đã
tạo điều kiện giúp đơ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày to lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS. Trịnh Xuân Tráng
người thầy đã hết long dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp tôi hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phong Kế hoạch hợp tổng,
tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nộ i tiế t -Hô hấ p, khoa Thăm dò chứ c năng
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đơ tơi
trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thườ ng trự c Trung ương Hợ i kế
hoạ ch hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điều kiền
thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin to long biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè
đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua.
Thái Nguyên, tháng 12 năm
Tác giả


CÁC TỪ VIẾT TẮT
BCT-ĐTĐ

: Bệnh cơ tim-Đái tháo đường

BMI

: Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể

CO

: Cung lượng tim

CT

: Cholesterol total-Cholesterol tồn phần

Dd

: Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

Ds

: Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EF%


: Ejection fraction- Phân số tống máu

FS%

: Phân số co ngắn cơ

HDL-C

: High density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỉ trọng cao

IVSd

: Bề dày vách liên thất tâm trương

IVSs

: Bề dày vách liên thất tâm thu

LDL-C

: Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng thấp

LVPWd

: Bề dày thành sau thất trái tâm trương

LVPWs

: Bề dày thành sau thất trái tâm thu


NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NPTĐH

: Nghiệm pháp tăng đường huyết

SV

: Thể tích tống máu

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

Vd

: Thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs

: Thể tích thất trái cuối tâm thu

WHO


: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
Trang
Lờ i cả m ơn
Các từ viết tắt
Mục lục
Danh muc bả ng
Mục lục biểu đồ
Chƣơng 1: Đặt vấn đê ………………………………………...

1

Chƣơng 2: Tổng quan ………………………………………...

4

1.1. Đạ i cương về đái tháo đường ……………………………...

4

1.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 ………………

10

1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường

10


1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái
tháo đường ……………………………………………………...

16

1.5. Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức
năng tim ………………………………………………………...

18

Chƣơng 3: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu …………

24

2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………...

24

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………

26

2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………..

26

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………

26


2.5. Ky thuật thu thập số liệu ……………………………… .......

27

Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ………………………………

33

3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………...

33

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cậ n lâm sà ng c ủa các nhóm nghiên
cứu

……………………………………………………………...

34

3.3. Kế t quả cá c thông số siêu âm …………………………… ...

38

Chƣơng 4: Bàn luận …………………………………………..

47


4.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………...


48

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cậ n lâm sà ng c ủa các nhóm nghiên
cứu

……………………………………………………………...

49

4.3. Bàn luận về các thơng số siêu âm tim … ...………………...

53

4.4 Kết quả các thông số siêu âm tim …………………………..

47

4.5. Tổn thương van 2 lá và van động mạch chủ ………………

49

Kết luận: ……………………………………………………….

58

Khuyến nghị: ………………………………………………….

59

Tài liệu tham khảo

Mẫ u bệ nh á n nghiên cƣ́ u
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


DANH MỤ C BẢ NG
STT

Tên bả ng

1.

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên thế giới

2.

Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh

Trang
5

ĐTĐ năm 1999 ………………………………………

5

3.

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ…………………….

7


4.

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 …….

9

5.

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI ..............................................

28

6.

Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI

29

7.

Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA ……………………

29

8.

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …….

33


9.

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, của các nhóm nghiên cứu ….

33

10.

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

34

11.

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường

34

12.

Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu
………………………………………………………...

13.

Bảng 3.6: Đặc điểm của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân
ĐTĐ

14.


……………………………………………………….

35

Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm
sàng của nhóm ĐTĐ ………………………………….

15.

35

36

Bảng 3.8: So sá nh nh ững biến đổi về sinh hóa của các nhóm
nghiên cứu ………………………………………….

36

16.

Bảng 3.9: So sá nh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ

37

17.

Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm
thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu ……………………….

18.


38

Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm
thu thất trái ở nhóm ĐTĐ ………………………………….

39


19.

Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở
bệnh nhân ĐTĐ …………………………………………

20.

Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm
trương thất trái của các nhóm nghiên cứu …………………

21.

30.

45

Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm
nghiên cứu …………………………………………………

29.


44

Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ
đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA ………………………...

28.

43

Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC
giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và khơng có THA ………

27.

43

Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC
giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………...

26.

42

Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 giới
bệnh nhân ĐTĐ ……………………………………………

25.

42


Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E /A giả m gi ữa 2 giới bệnh
nhân ĐTĐ …………………………………………………

24.

41

Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E /A giả m gi ữa các nhóm
nghiên cứu …………………………………………………

23.

41

Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm
trương thất trái ở nhóm ĐTĐ ……………………………...

22.

40

Bảng 4.1: So sá nh tỷ lệ ĐTĐ có
u

46

THA vớ i mộ t số nghiên cứ

khác …………………………………………………..
Bảng 4.2: So sá nh tỷ lệ rố i loạ n lipid má u vớ i mộ t số

nghiên

31.

cứ u khá c …………………………………………
Bảng 4.3: So sá nh tỷ lệ E/A vớ i tá c giả khá c ……………...

32.

Bảng 4.4: So sá nh tỷ lệ tổ n thương van tim vớ i tá c giả khá c
……………………………………………………….

50
52
55
57


PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ
STT
Tên biể u đồ
1.
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm

Trang

nghiên cứu …………………………………………………

44


2.
3.

Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của
nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA ………………………...

45

Biể u đờ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường …………

49


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính
và là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết. Đây là một trong 3
bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng với bệnh tim mạch, ung thư)
[2]. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International
Diabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh
đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh chiếm 4% dân số tồn
cầu, năm 2000 có 151 triệu người, năm 2006 con số này đã là 246 triệu người,
dự đốn năm 2010 có 246 triệu người mắc bệnh [2].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) vào
năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ vào khoảng 300-330 triệu
người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu. Con theo Quy Đái
tháo đường thế giới (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu
người [2].
Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng
tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn con cao mà nguyên nhân hàng
đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch (chiếm 40-70%) [2], [4], [10], [19].

Theo nghiên cứu Framingham ở My, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai lần ở nam giới và gấp năm lần ở nữ giới người
không bị ĐTĐ [10], [19].
Trong các biến chứng về tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một biến
chứng thường gặp và là hậu quả cuối cùng của các biến chứng tim mạch. Suy
tim trong bệnh ĐTĐ có 2 nguyên nhân chính là do bệnh mạch vành và bệnh
cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) do cơ tim bị tổn thương trực tiếp bởi
các rối loạn chuyển hoá cũng như tổn thương vi mạch [10], [19]. Cũng theo
nghiên cứu Framingham, thậm trí sau khi đã loại trừ các bệnh lý của tim mạch
như: bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, và các yếu tố nguy cơ đến tim mạch


như: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu... thì tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân
ĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 lần so với người không bị ĐTĐ [19].
Suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức
năng tâm trương (Suy tim tâm trương) xuất hiện trong khi chức năng tâm thu
bình thường hoặc con bù. Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ xuất
hiện rất sớm, thậm chí ở cả bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn chưa có triệu chứng.
Những thay đổi chức năng này không thể phát hiện được bằng các phương
pháp khám thơng thường. Trong trường hợp khơng kiểm sốt được bệnh ĐTĐ
biến chứng suy chức năng tâm trương sẽ dẫn tới suy tim tồn bộ [10], [19].
Suy tim nói riêng cũng như các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ
nói chung khơng những làm tăng thời gian nằm điều trị của bệnh nhân mà con
làm tăng chi phí cho việc điều trị bệnh, tăng gánh nặng cho bệnh nhân gia
đình và xã hội trong việc điều trị bệnh. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị
kịp thời biến chứng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ (cụ thể là suy chức năng tâm
trương thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân
ĐTĐ làm giảm biến chứng nguy hiểm, thời gian và chi phí điều trị cho bệnh
nhân.
Trước đây ky thuật thăm do chức năng tim nói chung và thăm do chức

năng thất trái nói riêng chủ yếu được thực hiện bằng các phương pháp thăm
do có xâm nhập như thơng tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim. Trong
những năm gần đây rất nhiều các phương tiện và phương pháp thăm khám
tiên tiến đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học. Phương pháp đánh giá, thăm
do chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứng
dụng rộng rãi và thơng dụng cho phép phát hiện sớm, chính xác những
rối loạn chức năng tim và các thay đổi huyết động trong bệnh lý tim mạch
[5], [19], [31], [32].
Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ở
bệnh nhân ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập [19], [37],


[44], [45], [48], . Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở
cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sớm tình trạng suy giảm
chức năng thất trái. Các thay đổi này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ
của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyết áp, tuổi, thời gian bị
bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các biến chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19].
Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
chúng tôi đặt vấn đề thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm
Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2”
Nhằm mục tiêu sau:
Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở
bệnh nhân ĐTĐ typ 2.


Chương 1
TỔNG
QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là một
hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả
của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu
trong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4].
Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết;
bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc
vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động
của insulin hoặc cả hai [2], [4].
Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh
ĐTĐ My” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnh
chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết
insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucsose
máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự
suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch
máu [2].
Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại là
biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng của
bệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đơi khi
bệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi
khám các bệnh lý khác [2].
1.1.1. Tình hình bệnh ĐTĐ
1.1.1.1. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới.
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng,
quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng


vùng, quốc gia, dân tộc. Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ
lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]:
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới
Khu vực


Tỷ lệ ĐTĐ typ 1

Tỷ lệ ĐTĐ typ 2

Tổng cộng

Châu Phi

0,8%

0,7%

1,5%

Châu Á

0,14%

1,4%

1,5%

Châu My

0,3%

2,0%

2,3%


0,5%

3,1%

3,6%

0,6%

4,7%

5,3%

Châu Đại dương
và Châu Âu
Khu vực Bắc My

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt,
hoạt động thể lực …[2], [4],[13],[14],[20].
Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ
năm 1999
Quốc gia

Tỷ lê ĐTĐ

Thái Lan
Hàn Quốc Trung Quốc Đài Loan Hồng Công Ấn Độ Indonesia
Pakistan


6,7 %
4,0 %
2,0 %
2,1 %
4,0 %
4,0 %
1,3 %
3,0 %


Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhau
phụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Ở My theo khảo sát
năm 1993 về sức khoe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cả
hai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ
ĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4].
1.1.1.2. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam.
Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ
bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các
tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP. Hồ Chí Minh
trên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể:
Điều tra của Phan Sy Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội cho
thấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độ
tuổi trên 15 tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ở
ngoại thành là 0,63% [2], [19].
Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại
Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2],
[19].
Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19].
Qua 3 cuộc điều tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác

nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng vùng.
Năm 2001, Được sự giúp đơ của các chuyên gia hàng đầu của WHO,
chúng ta tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc tế
ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phong, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí
Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi 30-64 đã có kết quả như sau [2], [19]:
- Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 %
- Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 %


- Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện hoặc
không được điều trị.
Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại
các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
1.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999)
giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dung
nạp glucose [2], [4].
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn

Máu tồn phần
Tĩnh mạch
Mao mạch

ĐTĐ
≥6,1 mmol/l
- Lúc đói
- Thời điểm 2 giờ sau
NP tăng đường huyết ≥10 mmol/l

Rối loạn dung nạp
glucose lúc đói-IGT
- Lúc đói (nếu đo)
<6,1 mmol/l

Huyết tương TM

≥6,1 mmol/l

≥7,0 mmol/l

≥11,1 mmol/l

≥11,1 mmol/l

<6,1 mmol/l

<7,0 mmol/l

và
và
- Thời điểm 2 giờ sau
≥6,7 mmol/l
NP tăng đường huyết
Suy giảm dung nạp
glucose lúc đói-IFG
- Lúc đói (nếu đo)
≥5,6 mmol/l

và

≥7,8 mmol/l

và
≥7,8 mmol/l

≥5,6 mmol/l

≥5,6 mmol/l

và
<6,1 mmol/l

và
<6,1 mmol/l

và
<7,0 mmol/l

- Thời điểm 2 giờ sau
NP tăng đường huyết


1.1.2.2. Phân loại ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều loại, Có thể đưa ra một vài loại chính
sau [2], [4]:
1. ĐTĐ typ 1: Tế bào Bêta bị hủy thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối
2. ĐTĐ typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối và
tuyệt đối hoặc giảm tiết insulin, loại này chia làm 2 loại nhỏ:
+ ĐTĐ typ 2 khơng có béo
+ ĐTĐ typ 2 có béo

3. ĐTĐ đường do những tình trạng và hội chứng nhất định:
+ ĐTĐ do bệnh lý của tuyến tụy
+ ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên…
+ ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó.
+ ĐTĐ do các bệnh lý về gene.
+ ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác
+ ĐTD do nguyên nhân nhiễm trùng
+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hiếm gặp)
4. ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Diabetes)
Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2
1.1.2.3. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2.
Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổi
xuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng. Ngày nay với những hiểu biết ngày
càng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnh
ĐTĐ trở nên chính xác hơn. Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]:
Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2


Các tiêu chuẩn

Typ 1

Typ 2

Dưới 30 tuổi

Trên 30 tuổi

Không béo


Thường béo

Đột ngột, rầm rộ

Từ từ, ít biểu hiện

Tiểu nhiều, khát nước

Rõ

Khơng rõ

Ăn nhiều, sụt cân

Rõ

Khơng rõ

Thường có

Khơng

Biến chứng mạch máu

Biến chứng vi mạch

Mạch máu lớn

Insulin huyết tương


Rất thấp hoặc bằng 0Bình thường hoặc cao

Tuổi khởi phát bệnh
Thể trạng cơ thể
Đặc điểm khởi phát

Chiều hướng toan ceton

Lệ thuộc insulin
Thụ thể insulin

Có

Khơng

Hiếm khi bị tổn thươngThường bị tổn thương

Nồng độ glucagon huyết
tương

Tăng

Bình thường

Kháng thể kháng tiểu đảo

Thường xuất hiện ngay
khi khởi bệnh


Không có

Có

Khơng

Liênquanđếnkháng
ngun HLA
1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2


Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu
và đưa ra từ rất sớm. Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được


hiểu rõ ràng hơn. Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai tro quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ. Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiết
insulin, ngồi ra con có vai tro của yếu tố gen và môi trường.
Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ
xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trong
máu. Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn
(khơng có pha sớm, pha muộn) [4].
Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin khơng có khả năng thực
hiện những tác động động của mình như ở những người bình thường. Khi tế
bào β khơng con khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin,
đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu có ở hai
cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23].
Sự đề kháng insulin:
+ Tăng sản xuất Glucose ở gan
+ Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi
Kháng insulin không chỉ đóng vai tro quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của ĐTĐ typ 2 mà con là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh
nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạt
động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4].
1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ
ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với
nhiều so với những người bình thường. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân
ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic
Cardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA).


Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định qua
những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm. Điểm đặc trưng của suy
tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâm
thu vẫn con bình thường hoặc hoặc hoạt động con bù. Suy chức năng tâm
trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thất
trái. Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được
đổ đầy máu trong thời kỳ tâm trương với một áp lực bình thường, làm giảm
thể tích máu ở cuối thời kỳ tâm trương. Do vậy để đảm bảo cung lượng tim,
áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu và
tăng áp lực trong vòng tuần hoàn phổi. Về lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng
thất phải [10], [19].
Theo nghiên cứu của R.S. Vanssan dựa trên nhiều nghiên cứu về dịch tễ
học suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những người có biểu hiện suy tim ứ
trệ (Congestive heart falure) thì có tới 40% có chức năng tâm thu bình
thường. Đồng thời qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năng
tâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thời cả chức năng tâm
thu. Chính vì vậy người ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn về chức năng

tâm trương có thể xảy ra sớm hơn và chức năng tâm trương được coi là một
́u tố chẩn đốn sớm tình trạng suy tim [10], [19].
1.3.1. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ
Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đầu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh
nhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần so với
người mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ. Ở My tỷ lệ bệnh nhân tử vong do
bệnh mạch vành chiếm 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnh
ĐTĐ so với 6% ở những người không bị ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc
bệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 lần (ở nam) và gấp 3 lần (ở nữ) so với
người không bị ĐTĐ [19]. Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng


giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiều nhánh hơn, lan toa hơn.
Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yếu tố nguy cơ giống bệnh
mạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyết áp, hút thuốc
lá, rối loạn mơ máu, béo phì, tuổi, giới con có liên quan chặt chẽ với thời gian
mắc bệnh ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu, tình trạng kháng insulin và các
biến chứng vi mạch khác [19], [47]. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên 8
lần nếu bệnh nhân có biến chứng tổn thương vi mạch biểu hiện bằng có
Protein niệu [10], [19]
1.3.1.1. Thiếu máu cơ tim cục bộ
Thiếu máu cơ tim cục bộ ở người ĐTĐ thường nặng, nhiều ổ do tổn
thương lan toa của các nhánh động mạch vành. Một đặc điểm riêng biệt ở
bệnh nhân ĐTĐ là thiếu máu cơ tim thể không gây đau hay thiếu máu cơ tim
âm thầm. Theo nghiên cứu Frammingham, người ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu cơ
tim thầm lặng là 39%, cao hơn so với người không bị ĐTĐ là 22% [19], [33].
Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 1/1991 đến tháng 5/1995 có 130
bệnh nhân bị bệnh mạch vành trong đó có 46,6% bị ĐTĐ. Trong số 11 ca bị
bệnh mạch vành khơng đau có 3 ca bị ĐTĐ chiếm 27,2% [19]. Do đó để phát
hiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thì biện pháp tốt nhất là nghiệm pháp

gắng sức và điện tim Holter 24h [10]. Bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thấy
25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kết quả dương tính mà trước đó khơng có biểu
hiện đau ngực. Cơ chế của thiếu máu và nhồi máu cơ tim không đau ở bệnh
nhân ĐTĐ là do tổn thương hệ thần kinh tự động của tim, làm tổn thương
đường dẫn truyền cảm giác đau từ tim [10], [19].
1.3.1.2. Nhồi máu cơ tim.
Qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nhồi máu cơ tim ở bệnh
nhân ĐTĐ xảy ra nhiều hơn, có nhiều biến chứng hơn [19], [36] [49], tỷ lệ tử
vong trong bệnh viện do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần
so với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân khơng có ĐTĐ [19] mặc dù có nhiều tiến


bộ của các biện pháp điều trị tái tưới máu (Reperfusion) trong nhồi máu cơ
tim. Theo nghiên cứu TAMI (Thrombobolysis and Angioplasty in Myocardial
Infraction), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có
ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhồi máu cơ tim không có ĐTĐ. Điều này được
giải thích bởi khơng những ổ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lan rộng hơn
mà con do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ở
bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19].
Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim
xảy ra nhiều hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ khơng những
giảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà con giảm cả phân số tống
máu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu con bình thường
hoặc chỉ giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ với suy chức năng tâm
trương là nguyên nhân gây ra [19], [42], [43].
1.3.2. Bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy)
Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đầu tiên bởi Rubler năm 1972.
Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà
khơng có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhân

đều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện
dày, giãn và xơ cơ tim. Từ đó cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng
minh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập với bệnh mạch
vành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43].
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh Bệnh cơ tim-ĐTĐ.
Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi mạch
vành, giảm chức năng thần kinh tự động, do bản thân các rối loạn chuyển hóa
tại tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ.


Hamby nghiên cứu giải phẫu bệnh cơ tim 3 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim
cho thấy các động mạch vành ở thượng tâm mạc hồn tồn bình thường, tuy
nhiên ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc với xơ hóa.
Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn thương tăng sinh nội mạc và hyalin hóa
ngoại mạch với lắng đọng PAS ở thành mạch. Những tổn thương này gặp ở
72% bệnh nhân ĐTĐ so với 12% ở bệnh nhân khơng ĐTĐ [19]. Factor và
Waller [19] thấy có dày màng đáy mao mạch kết hợp với các vi phình mạch
(microaneurysm) ở cơ tim bệnh nhân ĐTĐ.
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ phối hợp khác thúc đẩy sự tiến
triển của Bệnh cơ tim ĐTĐ. Factor và Van Hoeven nhận thấy hầu hết bệnh
nhân ĐTĐ chết vì suy tim đều có THA. Hơn nữa khi nghiên cứu tổn thương
giải phẫu bệnh, những tổn thương như tăng sinh tổ chức xơ và hoại tử tế bào
cơ tim thấy rõ hơn ở cơ tim người ĐTĐ có THA hơn là ĐTĐ đơn thuần [19],
[34], [39].
1.3.2.2. Các nghiên cứu thực nghiệm về bệnh cơ tim ĐTĐ
Để tìm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của Bệnh cơ tim ĐTĐ, nhiều tác giả
đã nghiên cứu thực nghiệm trên cơ tim của chuột và chó được gây ĐTĐ.
Những thay đổi về sinh hóa được mô tả như sau [19]:
- Giảm sợi tơ cơ Actomysin và Myosin ATPase gây nên giảm tốc độ co ngắn
cơ của các sợi cơ tim.

++

- Rối loạn chuyển hóa ion Canxi (Ca ) tại tế bào cơ tim:
+ Giảm hoạt tính men Creatininkinase do đó giảm dự trữ từ ATP cần
thiết cho các bơm vận chuyển ion Canxi ở mạng nội cơ tương.
+ Giảm hoạt động bơm Ca
giảm thu nhận Ca

++

++

ATPase tại màng của mạng nội cơ tương,

+

phụ thuộc Na vào mạng nội cơ tương. Những thay đổi
++

này làm giảm sự thu nhận Ca từ bào tương vào mạng nội cơ tương.
++

+ Giảm hoạt động bơm Ca ATPase tại màng tế bào cơ tim, giảm hoạt
++

+

tính gắn thụ động của màng tế bào với Ca , giảm hoạt tính bơm Na -K
+


++

ATPase (do đó giảm trao đổi Na -Ca ). Hậu quả là làm ứ đọng Ca

++

+

tại bào


tương tế bào cơ tim, làm Ca

++

tăng ái lực với throponin C làm cho các sợi

Actinmyosin khó rời nhau ra do đó làm giảm sự giãn nở của cơ tim.
+ Giảm mật độ các Receptor β và α ở tế bào cơ tim phối hợp với giảm
nồng độ các cathecholamin trong máu bệnh nhân ĐTĐ, do đó giảm co bóp
của cơ tim, giảm đáp ứng của cơ tim với các thuốc chủ vận α và β adrenergic.
+ Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, lắng đọng glycogen, acid
béo tự do và triglycerid ở cơ tim.
1.3.2.3. Vai tro của Bệnh cơ tim-ĐTĐ trong suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ.
Những thay đổi đã mô tả như tăng sinh tổ chức xơ ở cơ tim dẫn đến
làm tăng độ cứng của cơ tim, giảm sự đàn hồi của tâm thất. Hơn nữa những
++

rối loạn vận chuyển Ca trong bào tương của tế bào cơ tim cũng dẫn đến tình
trạng ứ đọng Ca


++

trong bào tương cơ tim làm giảm khả năng giãn chủ động

của cơ tim. Hậu quả là làm rối loạn quá trình đổ đầy thất trái biểu hiện bằng
giảm độ giãn chủ động của thất trái trong thời kỳ tâm trương, gây nên suy
chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ [19], [42], [43], [50].
1.3.3. Tăng huyết áp với Bệnh cơ tim-ĐTĐ
Tăng huyết áp rất phổ biến ở ĐTĐ. Những số liệu về dịch tễ học cho
thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tăng cao gấp 1,5-2 lần so với quần thể
chung. Tỷ lệ THA ở ĐTĐ typ 2 là 40% (ở nam) và 53% (ở nữ). [1], [3], [6],
[12], [15], [24], [26].
THA làm gia tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân
ĐTĐ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở người ĐTĐ có THA cao gấp 2
lần so với ĐTĐ khơng có THA [19], [46], [51].
THA làm tăng hậu gánh, dẫn tới dày thất trái, tăng khối lượng cơ thất
trái, gây rối loạn quá trình đổ đầy thất, làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột tử,
loạn nhịp và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ [4], [19]. Venco cho rằng: Những rối
loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nặng hơn là ĐTĐ hay
THA đơn thuần [19].


1.4. Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ
1.4.1. Trên thế giới
Kể từ khi Rubler phát hiện ra bệnh cơ tim ĐTĐ tới nay, đã có nhiều
nghiên cứu trên thế giới sử dụng các phương pháp thăm do khác nhau như:
Thông tim, siêu âm tim, chụp phóng xạ buồng tim… Tuy nhiên các phương
pháp thăm do khơng xâm nhập được đánh giá là có hiệu quả hơn, đặc biệt là
siêu âm Doppler tim.

Năm 1975 [19], Ahmed sử dụng phương pháp điện tâm đồ để đo các
khoảng thời gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STIs) ở bệnh nhân ĐTĐ
khơng có THA, bệnh mạch vành cho thấy: Thời gian tống máu (Left
Ventricular Ejection Time-LVET) ngắn lại, thời gian tiền tống máu (Preejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP/LVEP. Những thay đổi này
phản ánh sự giảm co bóp của cơ tim của cơ tim nguyên nhân do tăng độ cứng
của cơ tim.
Di Bonito [19] nhận thấy: Trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thu
thất trái hoàn toàn bình thường, nhưng đường kính nhĩ trái, độ dày vách liên
thất và chỉ số khối lượng cơ thất trái đều tăng so với nhóm chứng mặc dù
khơng có THA, Các thông số chức năng tâm trương như thời gian giãn đồng
thể tích (IVRT), vận tốc đỉnh dò ng nhĩ thu (VA) tăng, tỷ lệ VE/ VA giảm rõ
rệt so với nhóm chứng. Tác giả cũng khơng thấy có sự liên quan giữa chức
năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 với thời gian bị bệnh hay các biến chứng vi
mạch.
Astorri [19] đánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả biến
chứng vi mạch như tổn thương đáy mắt, biến chứng thận (Microalbumin
niệu). Cả 2 typ đều giảm VE, tăng VA và giảm tỷ lệ VE/ VA. . Không những
vậy, VTIE cả 2 typ đều giảm so với nhóm chứng, tỷ lệ VTIE/ VTIA cũng giảm,
thời gian giãn đồng thể tích IVRT kéo dài rõ rệt. Khi so sánh giữa 2 typ ĐTĐ,
Astorri nhận thấy chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 thay đổi rõ rệt hơn typ 1


với sự khác biệt có ý nghĩa của VE, VTIE, VTIA và IVRT giữa 2 typ. Chức
năng tâm trương cả 2 typ đều có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức
độ nặng của bệnh.
Trong nhữ ng năm gầ n đây , siêu âm Doppler đượ c ứ ng dụ ng như
mộ t sự lự a chọ n hà nh đầ u trong thăm dò chứ c năng tim , có rấ t nhiề u
nghiên cứ u đã tìm hiểu chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường

,


đặ c biệ t là chứ c năng thấ t trá i [35], [37], [38], [41]. [48]…
Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy có thể thấy là ở bệnh nhân ĐTĐ
mặc dù khơng có THA hay bệnh mạch vành đều có rối loạn chức năng tâm
trương và những thay đổi này xuất hiện sớm hơn và rõ ràng hơn là rối loạn
chức năng tâm thu và các tác giả đã cho rằng nhưng thay đổi chức năng tâm
trương ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh cơ tim ĐTĐ gây nên. Tuy nhiên sự liên
quan giữa các thay đổi chức năng tim với các dấu hiệu lâm sàng khác của
ĐTĐ như thời gian bị bệnh, biến chứng vi mạch ở các nghiên cứu chưa có sự
thống nhất, có lẽ có sự khác nhau giữa các phương pháp nghiên cứu của các
tác giả khác nhau như cách đánh giá biến chứng vi mạch, phương pháp lấy
mẫu.
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam, kể từ khi phương pháp siêu âm Doppler tim được ứng
dụng trong thăm do chức năng nói chung và thăm khám tim mạch nói riêng,
chẩn đốn các bệnh lý tim mạch đã có nghiên cứu của các tác giả trong nước
về siêu âm Doppler tim trong thăm do chức năng của các bệnh lý tim mạch
cũng như các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng tới chức năng tim. Hơn nữa các
hằng số sinh lý về chức năng tim ở người bình thường cũng được xác lập [5]
[31], [32].
Trong các bệnh lý ĐTĐ, đã có nhiều nghiên cứu về các biến chứng tim
mạch của ĐTĐ mà chủ yếu là biến chứng mạch máu lớn như: Nguyễn Hải
Thủy sử dụng siêu âm Doppler phát hiện sớm các tổn thương xơ vữa động