i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Thị Xuân Trà, học viên cao học khóa 19, Trường Đại học
Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS-TS. Nguyễn Trọng Hiếu.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết của
mình.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan


ii

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của
các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS.
Nguyễn Trọng Hiếu –Phó giám đốc Trung tâm Tim Mạch- Trưởng khoa Nội
Tim mạch Bệnh viện trung ương Thái Ngun, Phó trưởng bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên.
Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tơi trong suốt q
trình học tập và cho tơi nhiều ý kiến q báu trong tồn bộ q trình thực
hiện để hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn trân trọng nhất tới: Đảng ủy, Ban Giám

Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên;
Đảng ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của bệnh viện Trung Ương Thái
Nguyên, PGS-TS. Dương Hồng Thái và các thầy cô trong bộ môn Nội
Trường Đại học Y Dược Thái Ngun, đã tạo mọi điều kiện cho tơi trong q
trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Với tất cả tấm lịng kính trọng, tơi xin cảm ơn các Thấy Cơ trong
Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến q báu để tơi có thể hồn
thành tốt luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ
vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong q trình học tập.
Tơi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia đình tơi, những người đã hết lịng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017


3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA/ACC

American Heart Association/American College of
Cardiology
(Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ)

BCTTG

Bệnh cơ tim thể giãn

BMI


Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BMV

Bệnh mạch vành

BNP

B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B)

CRT

Cardiac Resynchronization Therapy
(nghiệm pháp tái đồng bộ cơ tim)

CRT-D

Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESC

European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu)


HDL-c

High density lipoprotein cholesterol

ICD

Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy phá rung tự
động)

LA

Left Atrium (đường kính nhĩ trái thì tâm thu)

LBBB

Left bundle branch block (blốc nhánh trái)

LVDd

Left ventricular end diastolic diameter
(đường kính thất trái cuối tâm trương)

LVDs

Left ventricular end systolic diameter
(đường kính thất trái cuối tâm thu)

LVEF


Left ventricular ejection fraction (phân số tống máu thất trái)

LVMI

Left ventricular mass index (chỉ số khối cơ thất trái)

LDL-c

Low density lipoprotein cholesterol


NSVT

Nonsustained ventricular tachycardia (nhanh thất thoáng
qua)

NTT

Ngoại tâm thu

NYHA

New York Heart Association

PAPs

Pulmonary Arterial Pressure systolic
(Áp lực động mạch phổi tâm thu)

RAA


Renin – Angiotensin – Aldosteron (Hệ RAA)

RBBB

Right bundle branch block (Blốc nhánh phải)

RLLM

Rối loạn lipid máu

RLN

Rối loạn nhịp

SVT

Supraventricular tachycardia (nhịp nhanh trên thất)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................ i
LỜI CẢM ƠN..............................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................... iii
MỤC LỤC.................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG BIỂU......................................................................... vii

DANH MỤC HÌNH..................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................3
1.1. Tổng quan suy tim..................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa suy tim.............................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học suy tim..............................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân suy tim...........................................................................4
1.1.4. Phân loại suy tim................................................................................. 7
1.1.5. Chẩn đoán suy tim...............................................................................8
1.3. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim........................................13
1.3.1. Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim.............................13
1.3.2. Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim....................................16
1.4. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim............................................. 17
1.4.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim trên thế giới
..................................................................................................................................... 17
1.4.2. Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở Việt Nam................................ 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................. 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................22
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu..............................................................22
2.2.1. Thời gian nghiên cứu...........................................................................22
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................22


2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.....................................................23
2.4. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................23
2.4.1. Số liệu sơ cấp.......................................................................................23

2.4.2. Số liệu thứ cấp.....................................................................................23
2.5. Nội dung thu thập số liệu........................................................................23
2.5.1. Các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng của suy tim...................23
2.5.2. Các tiêu chí cận lâm sàng....................................................................24
2.5.3. Ghi Holter điện tim 24 giờ...................................................................26
2.6. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu..........................................29
2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và siêu âm tim.....................................29
2.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim........................................30
2.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim...........................................................32
2.6.4. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch................33
2.7. Phân tích và xử lí số liệu........................................................................34
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................34
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................35
3.1.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. 35
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu........................37
3.1.3. Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ.........39
3.2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái........46
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................53
4.1.1. Đặc điểm chung...................................................................................53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..........54
4.1.3. Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ.........57
KẾT LUẬN..................................................................................................64
KIẾN NGHỊ.................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU



vii

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham............................9
Bảng 1.2: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy tim
theo khuyến cáo của ESC 2012.......................................................10
Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013........................12
Bảng 2.1: Quy ước chung các chuyển đạo Holter điện tim..............................27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...............................................35
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây suy tim của các đối tượng nghiên cứu................35
Bảng 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu.......................................36
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng và toàn thân của các đối tượng nghiên cứu......36
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu.............................37
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm huyết học của bệnh nhân nghiên cứu...........37
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm nồng độ NT-proBNP và Troponin I của
bệnh nhân......................................................................................38
Bảng 3.8. Đặc điểm X quang tim phổi của bệnh nhân nghiên cứu..................38
Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu...........................38
Bảng 3.10. Phân độ suy tim theo NYHA.........................................................39
Bảng 3.11.Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 đạo trình tại thời điểm
vào viện...........................................................................................................39
Bảng 3.12. Đặc điểm rối loạn trên thất qua Holter điện tim 24 giờ ở nhóm
nghiên cứu.....................................................................................40
Bảng 3.13. Đặc điểm rối loạn thất qua Holter điện tim 24 giờ ở nhóm
nghiên cứu.....................................................................................40
Bảng 3.14: Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có dày thất trái.............41
Bảng 3.15. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có giãn thất trái............42
Bảng 3.16.Đặc điểm RLN trên thất theo nguyên nhân suy tim.......................43
Bảng 3.17. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất theo phân số
tống máu........................................................................................43



8

Bảng 3.18. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất theo NTproBNP..........................................................................................44
Bảng 3.19. Đặc điểm rối loạn nhịp theo mức độ suy tim NYHA..................45
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tuổi với các biểu hiện rối loạn nhịp tim của
bệnh nhân trong nghiên cứu..........................................................46
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa giới với các biểu hiện rối loạn nhịp tim của
bệnh nhân trong nghiên cứu..........................................................46
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nguyên nhân và yếu tố nguy cơ suy tim với
tần số tim của bệnh nhân trong nghiên cứu..................................47
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh nhân................................................................48
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhân..........................................................49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân................................................................................50
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa mức độ suy tim và các biểu hiện rối loạn nhịp
tim của bệnh nhân trong nghiên cứu.............................................51
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa siêu âm tim và các biểu hiện rối loạn nhip tim
của bệnh nhân nghiên cứu.............................................................52


9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ mối tác động qua lại của rung nhĩ và suy tim.......................14
Hình 1.2: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ...........................................................15
Hình 1.3: Cơ chế rung nhĩ gây suy tim...........................................................16

Hình 1.4: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim.................................19
Hình 2.1. Máy ghi điện tim NIHON KOHDEN – Cardiofax S......................25
Hình 2.2. Hệ thống máy Holter điện tim........................................................27
Hình 2.3. Sơ đồ mắc điện cực Holter điện tim................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp trong lâm sàng xảy ra do
bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu
và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [48]. Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân
đang điều trị suy tim và mỗi năm có thêm hơn 500.000 người được chẩn
đoán suy tim. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 2,0 % dân
số. Tại Việt nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim. Tuy
nhiên, ước tính có khoảng từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim.
Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh
nhân. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán đoán của
bệnh nhân suy tim giao động từ 48% - 57%[55],[37] . Theo nghiên cứu
ARIC, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày, 1 năm và 5 năm của bệnh nhân suy
tim lần lượt là 10,4%; 22,0% và 42,8%[39]. Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện
trong vịng 1 tháng khoảng 25%[35] . Có tới 50-60 % bệnh nhân suy tim tử
vong là đột tử do các rối loạn nhịp thất phức tạp.
Rối loạn nhịp rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Rối loạn nhịp có thể
làm tình trạng suy tim nặng lên, tăng nguy cơ mắc đột quỵ não, và các rối loạn
nhịp phức tạp có thể gây đột tử[5]. Tỷ lệ rối loạn nhịp phức tạp và nhanh thất
không bền bỉ ở bệnh nhân suy tim mạn tính lần lượt là 80% và 40 %. Mức độ
suy tim càng nặng, buồng tim càng giãn và chức năng tâm thu thất trái càng
giảm thì tỷ lệ rối loạn nhịp càng cao, mức độ rối loạn nhịp càng phức tạp. Các
rối loạn nhịp là yếu tố độc lập tiên lượng khả năng tử vong ở bệnh nhân suy

tim[58].
Điện tim 12 đạo trình giúp chúng ta phát hiện các rối loạn nhịp, các rối
loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim và các rối loạn tái- khử cực. Tuy nhiên, điện
tim bề mặt 12 đạo trình thường chỉ theo dõi và ghi trong thời gian ngắn nên
không đánh giá được đầy đủ rối loạn nhịp tim. Holter điện tim trong 24 hoặc


48 giờ, giúp phát hiện các rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim, điện thế chậm
chính xác và đầy đủ hơn, nhưng Holter điện tim phát hiện rối loạn trong thất
khơng đầy đủ bằng ECG 12 đạo trình. Do đó, kết hợp ECG 12 đạo trình với
Holter điện tim giúp các bác sĩ phát hiện các rối loạn nhịp tốt hơn.[9]
Rối loạn nhịp thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Các rối loạn này liên
quan trực tiếp đến mức độ suy tim, tiên lượng và lựa chọn các biện pháp điều
trị ở bệnh nhân suy tim.
Do đó, nghiên cứu về rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy
tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề
tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim có giảm
phân số tống máu thất trái (LVEF < 50%).
2. Mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu
thất trái.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lí đã được mơ tả từ lâu và có nhiều định
nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học.

Trong những thập kỷ 50 – 60 của thế kỷ 20 cho rằng: suy tim là một trạng thái
sinh bệnh lí trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim mất
khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau
đó cả lúc nghỉ ngơi. Theo định nghĩa này thì suy tim là tình trạng suy giảm
sức co bóp của cơ tim dẫn đến giảm thể tích tống máu tâm thu, từ đó xuất
hiện các triệu chứng, dấu hiệu giảm tưới máu cho mơ, các tế bào của các cơ
quan và tình trạng tăng áp lực phía trên thất dẫn đến các dấu hiệu của suy
tim sung huyết trong hệ tiểu tuần hoàn (với suy tim trái) hoặc với hệ đại tuần
hoàn (với suy tim phải). Định nghĩa này chưa đề cập đến những bệnh nhân có
biểu hiệu của suy tim nhưng chức năng co bóp của thất trái bình thường.
Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến
nay Trường môn tim mạch Hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA),
Hội Tim mạch Châu Âu đã đưa ra đã đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim,
trong đó đề cập cả vấn đề suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (suy tim có
chức năng tâm thu thất trái cịn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng
phức tạp xảy ra do rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả
năng nhận máu và/hoặc tống máu của tâm thất[59] .
Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả
năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại
vi. Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim
nhưng không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc.


1.1.2. Dịch tễ học suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp. Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu
bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 800.000 người được chẩn
đoán suy tim[23]. Tỷ lệ này tăng gấp đơi trong vịng 25 năm qua và ước tính
đến năm 2040 nước Mỹ có khoảng 10 triệu người mắc suy tim[58] . Tỷ lệ mắc
suy tim tăng dần theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65-69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở
những người trên 85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [59].

Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc
suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng lên ≥ 10% [46].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, song tỷ
lệ tử vong, cũng như tỷ lê tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao. Tỷ lệ tử vong
trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50%[37],[55] .
Tỷ lệ mắc suy tim có chức năng tâm thu thất giảm so với tỷ lệ suy tim
có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (suy tim tâm trương) thay đổi tùy
từng nghiên cứu. Nhìn chung, tỷ lệ suy tim có chức năng tâm thu thất trái
cịn bảo tồn chiếm khoảng 50 % trong tổng số suy tim, và thường xảy ra
trước hoặc đi kèm với suy tim tâm thu. Suy tim tâm trương thường xảy ra ở
những người cao tuổi, nữ giới, người có bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
rung nhĩ, ít gặp ở những người sau nhồi máu cơ tim và blốc nhánh trái[58].
1.1.3. Nguyên nhân suy tim
Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị các bệnh lí
tim mạch như THA, bệnh mạch vành cấp và mạn tính, song tỷ lệ mắc suy tim
ngày càng gia tăng do tuổi của người dân tăng, tăng các yếu tố nguy cơ dẫn
đến suy tim. Nguyên nhân suy tim cũng có sự thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân suy
tim do bệnh van tim giảm đi, ngược lại tỷ lệ suy tim do bệnh mạch vành và
tăng huyết áp có xu hướng tăng lên [58]


1.1.3.1. Suy tim do tăng huyết áp
Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg . Tăng huyết áp là một yếu tố nguy
cơ có thể thay đổi được dẫn đến suy tim tâm thu cũng như suy tim tâm trương,
điều trị tăng huyết áp giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc suy tim.
Theo số liệu từ nghiên cứu Framingham công bố năm 1996, tăng huyết
áp là nguyên nhân gây suy tim ở nam là 39% và ở nữ là 59%[38]. Tăng huyết
áp thường kèm theo các bệnh BMV, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cùng dẫn đến
suy tim như, sử dụng nhiều rượu bia và thuốc lá.

Tăng huyết áp dẫn đến suy tim thông qua cơ chế dày thất trái, tương tác
với các bệnh kèm theo, và quá trình tái cấu trúc cơ tim [42].
1.1.3.2. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành) là một trong những
nguyên nhân chính gây suy tim, tổng hợp các nghiên cứu lớn, trong số các
bệnh nhân suy tim thì nguyên nhân do bệnh mạch vành chiến 50-70%. Chẩn
đoán bệnh mạch vành khi có hẹp ≥ 50% đường kính của một hoặc nhiều
nhánh chính của động mạch vành [57]
1.1.3.3. Suy tim do bệnh cơ tim thể giãn
Thuật ngữ bệnh cơ tim giãn (Dilated cardiomyopathy) nhằm để chỉ rối
loạn lan tỏa khơng đồng nhất của tế bào cơ tim. Chẩn đốn xác định bệnh cơ
tim giãn khi có dấu hiệu giảm chức năng tâm thu và giãn thất trái hoặc cả hai
thất mà khơng tìm được thấy các ngun nhân thơng thường như bệnh mạch
vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩn sinh hoặc bệnh màng ngoài
tim [26], [54].
Trên lâm sàng và các nghiên cứu về suy tim thường phân chia nguyên
nhân bệnh cơ tim giãn thành hai nhóm là: bệnh cơ tim giãn do bệnh mạch
vành và bệnh cơ tim giãn không phải do bệnh mạch vành (ischemic and
nonischemic cardiomyopathy).


Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc bệnh cơ tim thể giãn hàng năm là 5-8 trường
hợp/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình 36 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ
nam/nữ mắc bệnh này là 3/1 và hàng năm có khoảng 10.000 người tử vong do
bệnh cơ tim thể giãn[51],[43] .
Bệnh cơ tim thể giãn là một bệnh rối loạn chức năng cơ tim tiến triển
xảy ra sau tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến mất chức năng hoặc giảm chức
năng co bóp của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng của tim có thể khởi phát
đột ngột sau nhiễm độc cấp tính hoặc khởi phát từ từ, âm thầm ở những
trường hợp quá tải về áp lực hoặc quá tải về thể tích. Bệnh thường có yếu

tố gia đình và di truyền.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim thể giãn vô căn theo Mestroni và
cộng sự[50], [48].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán
Phân số tống máu thất trái (LVEF%) < 45% và/hoặc phân số co ngắn sợi
cơ thất trái (FS%) < 25%
Đường kính thất trái cuối tâm trương > 117% giá trị bình thường khi đã
hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích da, tương đương với trên 2SD của giá trị bình
thường cao cộng với 5%
* Tiêu chuẩn loại trừ
Huyết áp > 160/100mmHg.
Có bệnh lí mạch vành (hẹp > 50% một hoặc nhiều nhánh lớn của động
mạch vành).
Uống rượu nhiều ( > 40 g/ngày đối với nữ và > 80 g/ngày đối với nam,
thời gian > 5 năm).
Có các bệnh hệ thống dẫn đến giãn buồng tim.
Bệnh màng ngoài tim.
Bệnh tim bẩm sinh.
Bệnh tâm phế mạn tính.
Nhịp nhanh trên thất bền bỉ.


1.1.4. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại khác nhau về suy tim
1.1.4.1. Theo hình thái định khu:
Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
1.1.4.2. Theo tiến triển:
Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính
* Suy tim cấp tính
Là các triệu chứng suy tim xuất hiện hoặc thay đổi nhanh chóng ngay

sau khi có các nguyên nhân suy tim, các yếu tố làm cho suy tim nặng lên. Các
triệu chứng của suy tim cấp tính thường nặng nề và đe dọa tính mạng làm cho
bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu. Suy tim cấp có thể là suy tim mới mắc (de
novo acute heart failure) hoặc trên nền suy tim mạn tính có từ trước, xuất hiện
các triệu chứng nặng hơn [47].
* Suy tim mạn tính
Là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời gian kéo dài, trong đó có
những giai đoạn ổn định xen kẽ với những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt
cấp (hay còn gọi là đợt mất bù) của suy tim mạn[47].
1.1.4.3. Theo chức năng của tim:
Suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm và suy tim có chức năng
tâm thu thất trái bảo tồn (suy tim tâm thu và suy tim tâm trương)
* Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái
Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái hay còn gọi là suy tim tâm
thu. Suy tim tâm thu chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim. Dựa vào giá
trị phân số tống máu thất trái có rất nhiều khái niện về suy tim tâm thu. Theo
khuyến cáo 2013 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, suy tim tâm thu khi có các triệu
chứng của suy tim và LVEF ≤ 40%[59], theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim
giảm chức năng tâm thu thất trái khi có triệu chứng của suy tim và LVEF <
50%[47] .


* Suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn:
Trong số những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, các nghiên cứu ước
tính có khoảng 50% số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái cịn bảo tồn
(tỷ lệ này dao động từ 40%-70%, tùy thuộc vào mốc lấy giá trị LVEF%). Chẩn
đốn suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn vẫn là thách thức vì có
nhiều triệu chứng lâm sàng có biểu hiện giống suy tim nhưng không phải do
nguyên nhân tim mạch gây nên.
1.1.4.4. Theo cung lượng tim:

Suy tim tăng cung lượng và suy tim giảm cung lượng.
Chỉ số tim (cardiac index) bình thường 2,5-4,0 l/phút/m2. Suy tim hầu hết là
cung lượng tim giảm, trong một số trường hợp suy tim có chỉ số tim cao hơn
bình thường gọi là suy tim tăng cung lượng. Suy tim tăng cung lượng xảy ra
khi mặc dù khả năng co bóp của tim bình thường nhưng không cung cấp đủ
oxy theo nhu cầu. Một số nguyên nhân gây suy tim tăng cung lượng như:
cường giáp, thiếu máu, thơng động tĩnh mạch, bệnh Beriberi.
1.1.5. Chẩn đốn suy tim
Suy tim đã được biết đến từ lâu, song việc chẩn đốn có thể gặp nhiều
khó khăn, đặc biệt suy tim giai đoạn sớm và mức độ nhẹ. Suy tim có rất nhiều
triệu chứng khơng đặc hiệu, đơi khi khó phân biệt được triệu chứng đó là của
suy tim hay là của bệnh lí khác. Các triệu chứng đặc hiệu của suy tim như, khó
thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm thì lại ít gặp.
Các triệu chứng thực thể của suy tim có những triệu chứng hay gặp nhưng
khơng đặc hiệu như phù hai chi dưới, các triệu chứng đặc hiệu như thay đổi vị
trí của mỏm tim, nhịp ngựa phi, tĩnh mạch cổ nổi ít gặp và đơi khi khó xác
định đặc biệt ở những người béo, người có bệnh phổi kèm theo, người già,
những người suy tim giai đoạn nhẹ[46],[47].
Suy tim trước kia chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, và
chỉ chẩn đoán được khi các triệu chứng đã rõ như tiêu chuẩn Framingham


(1993). Ngày nay, nhờ tiến bộ trong y học, đặc biệt các tiến bộ trong cận lâm
sàng (siêu âm tim, chẩn đốn hình ảnh, sinh hóa..) việc chẩn đốn suy tim trở
nên rõ ràng và dễ hiểu.
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [32].
* Tiêu chuẩn chính
* Tiêu chuẩn phụ
- Cơn khó thở kịch phát về đêm.

- Phù chân.
Ran ứ đọng ở phổi.
Ho về đêm.
Phù phổi cấp.
Khó thở gắng sức.
Tim to.
Gan to.
Nhịp ngựa phi.
Tràn dịch màng phổi.
Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng.
Dung tích sống giảm 1/3 so với dung tích sống
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương Nhip
tính. tim nhanh ( > 120 l/phút).
Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H
*2Tiêu
O. chuẩn chính hay phụ
Thời gian tuần hồn > 25 giây.
- Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị.

** Chẩn đốn suy tim khi: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu
chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội Tim mạch châu Âu
(European Society of Cardiology-ESC)
Nhằm chuẩn hóa và nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị suy tim
Hội tim mạch châu Âu (ESC), đã ra các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị
suy tim vào các năm 1995, 1997, 2001, 2005, 2008 và mới đây nhất là năm
2012.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2008
Suy tim là một hội chứng lâm sàng có các đặc điểm sau [29]:
1.


Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi nghỉ ngơi


hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân
2. Có các dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh, khó thở kiểu nhanh
nơng, phổi có rale, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, gan to
3. Có những bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức
năng tim lúc nghỉ như: tim to, có tiếng ngựa phi (T3), nghe tim có tiếng thổi,
có bất thường trên siêu âm tim, tăng nồng độ natriuretic peptide.
Chẩn đốn suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái.
Theo ESC 2012, chẩn đốn suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái
theo ESC 2012 khi có đủ các điều kiện[47] .
Có các triệu chứng điển hình của suy tim
Có các dấu hiệu của suy tim
Giảm chức năng tâm thu thất trái
Bảng 1.2: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy
tim theo khuyến cáo của ESC 2012 [47]
Chỉ số

Bất thường

Ứng dụng trên lâm sàng

Các chỉ số liên quan đến chức năng tâm thu thất trái
Phân số tống máu thất Giảm
( < 50%)
trái (LVEF%)

Giảm chức năng tâm thu

thất trái

Phân suât co cơ thất Giảm
( < 25%)
trái (LVFS%)

Giảm chức năng tâm thu
thất trái

Kích thước cuối tâm Tăng
trương thất trái (LV (Dd ≥ 60 mm, 32
end diastolic-size)
mm/m2

Có khả năng suy tim q
tái thể tích (suy tim ứ
huyết-Volume overload
heart failure)

thể tích > 97 ml/m2)
Kích thước cuối tâm Tăng
(Ds > 45 mm, >
thu thất trái
25mm/m2,
thể tích > 43 ml/m2)

Có khả năng suy tim q
tái thể tích (suy tim ứ
huyết-Volume overload
heart failure)



Chỉ số rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân suy tim
e’

Giảm
( < 8 cm/s ở vách liên
thất, < 10 cm/s ở thành
bên, trung bình < 9
cm/s)

Chỉ số E/e’

Cao > 15
thấp < 8
Trung gian 8-15

Chỉ số E/A

Hạn chế > 2
Rối loạn thư giãn < 1
Bình thường 1-2

Dịng chảy qua van
hai lá khi làm
nghiệm
pháp
Valsalva

Thay đổi từ giả bình

thường sang rối loạn thư
giãn thất trái (Chỉ số
E/A giảm ≥ 0.5)

Hiệu số thời gian > 30 ms
sóng A qua tĩnh
mạch phổi-Thời gian
sóng A qua van hai
lá

Rối loạn chức năng giãn
thất trái

Tăng áp lực đổ đầy thất
trái
Áp lực đổ đầy thất trái
bình thường
Vùng ranh giới (Grey
zone) cần đánh giá thêm
các thơng số khác.
Tăng áp lực đổ đầy
Quá tải thể tích
Rối loạn giãn thất trái
hoặc áp lực đổ đầy thất
trái bình thường
Chưa kết luận được (có
thể giả bình thường)
Tăng áp lực đổ đầy thất
trái


Tăng áp lực đổ đầy thất
trái


Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013 [59]
Phân loại

LVEF%

Giải thích
Cịn gọi là suy tim tâm thu, đây là
mốc EF% mà hầu hết các nghiên

1. Suy tim có giảm chức
năng tâm thu thất trái

≤ 40%

cứu ngẫu nhiên sử dụng để tuyển
chọn bệnh nhân, hiệu quả của các
biện pháp điều trị suy tim ở nhóm
bệnh nhân này đã được chứng
minh.gọi là suy tim tâm trương, Có
Cịn
nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn
đoán. Việc chẩn đoán suy tim này

2. Suy tim chức năng tâm
thu thất trái còn bảo tồn


cần phải loại trừ các nguyên nhân
≥ 50%

không phải do tim mạch gây nên
các triệu chứng giống suy tim. Hiệu
quả của các biện pháp điều trị suy
tim ở nhóm này chưa xác định cần
nghiên cứu thêm.
Nhóm này có đặc điểm lâm sàng,

a. Suy tim chức năng tâm
thu thất trái bảo tồn, ở mức

41-49%

ranh giới (borderline)

cách thức điều trị, hiệu quả của các
biện pháp tương tự như nhóm có
EF

b. Suy tim chức năng tâm

là nhóm bệnh nhân trước đó có suy

thu thất trái bảo tồn, chức

tim giảm chức năng tâm thu thất

năng tâm thu thất trái cải

thiện sau điều trị
(improved)
1.2. Cơ chế rối loạn nhịp

> 40

trái, nay chức năng tâm thu thất trái
được hồi phục và cải thiện.


Có rất nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau trên lâm sàng, nhưng
chúng đều do một trong ba hoặc cả ba cơ chế sau gây nên: rối loạn hình
thành xung động, rối loạn dẫn truyền xung dộng, và cơ chế rối loạn cả hình
thành và dẫn truyền xung động.
* Rối loạn hình thành xung động
Là rối loạn phát nhịp của nút xoang, nút nhĩ thất hoặc các ổ ngoại vị ở
thất hoặc nhĩ.
-Rối loạn phát nhịp ở nút xoang như nhịp xoang nhanh, nhịp xoang
chậm, hội chứng nút xoang bệnh lí.
-Các ổ ngoại vị ở nhĩ gây ngoại tâm thu nhĩ, các ổ ngoại vị ở thất gây
ngoại tâm thu thất.
- Hoạt động nảy cò (trigger activity): là những dao động điện thế xảy ra
khi tế bào đã được khử cực, sau pha 0 gọi là hậu khử cực. Khi những giao
động đó đạt tới điện thế ngưỡng chúng sẽ gây nên hoạt động nảy cị. Có thể
là hậu khử cực sớm hoặc hậu khử cực muộn do ngộ độc các thuốc điều trị
loạn nhịp tim như nhóm digitalis.
* Cơ chế phối hợp
Rối loạn cả hình thành xung động và dẫn truyền xung động. Ví dụ, khi
có một kích thích đến sớm từ một ổ ngoại vị gây nên ngoại tâm thu và khởi
phát cơn nhịp nhanh do vòng vào lại

1.3. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim
1.3.1. Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim
Ở bệnh nhân suy tim có thể gặp tất cả các rối loạn nhịp trên thất như:
rối loạn nhịp xoang, ngoại tâm thu trên thất, nhanh nhĩ và rung nhĩ. Ngoại tâm
thu trên thất và nhanh nhĩ cơn thường xuất hiện trước rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Trong các rối loạn nhịp trên thất thì rung nhĩ là một trong những RLN thường
gặp có liên quan chặt với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tiên
lượng ở bệnh nhân suy tim [53].


Tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim tăng dần với mức độ suy tim. Tỷ lệ
rung nhĩ khi suy tim độ 1 là 10% nhưng khi suy tim độ 4 thì tỷ lệ này lên đến
50%. Ngược lại, rung nhĩ là một trong những yếu tố gây suy tim, một số
nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân rung nhĩ sẽ có khoảng 15,6-24% dẫn
tới suy tim [24], [49]
Suy tim và rung nhĩ thường có chung rất nhiều yếu tố nguy cơ như: tăng
huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, đái tháo đường, béo
phì, hội chứng ngừng thở khi ngủ.
Cơ chế của rung nhĩ và suy tim có cùng mối liên quan đến biến đổi siêu
cấu trúc, điện sinh lí và yếu tố thần kinh thể dịch. Đơi khi khó có thể tách biệt
rung nhĩ có trước hay suy tim có trước[45]. Sự thay đổi về hoạt động của thần
kinh thể dịch, điện sinh lí cơ tim, các yếu tố cơ ở bệnh nhân suy tim sẽ khởi
động, phát triển và duy trì rung nhĩ. Ngược lại, rung nhĩ sẽ dẫn đến suy tim và
làm suy tim nặng hơn[40] .
Mất đồng bộ về dẫn truyền

Mất đồng bộ nhĩ thất

Thay đổi tính trơ của tâm
nhĩ


Xơ hóa mơ liên kết

Đáp ứng tần số thất nhanh

Rung
nhĩ

Suytim

Biến đổi khoảng R-R


Quá tải thể tích
và áp lực

Do độc tính của thuốc (VD: thuốc điều chỉnh rối loạn nhịp, chẹn kênh calci)


Hình 1.1: Sơ đồ mối tác động qua lại của rung nhĩ và suy tim
Nguồn: theo Maisel W.H (2003)
Thay đổi hoạt động của kênh ion trên màng tế bào

Thay đổi về cấu trúc kênh ion trên màng tế bào

Giãn tâm nhĩ
Suy tim

Rung nhĩ
Xơ hóa cơ nhĩ


Rối loạn dẫn truyền

Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Hình 1.2: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ
Nguồn: theo Ben Morrison T (2009)
Suy tim là một trong những yếu tố liên quan đến tiến triển của rung nhĩ
cơn thành rung nhĩ mạn tính. Sự tiến triển từ rung nhĩ cơn thành rung nhĩ mạn
tính dẫn tới tình trạng suy tim nặng lên, nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim
có rung nhĩ mạn tính tăng 1,6 lần so với nhóm suy tim có rung nhĩ cơn .
* Rung nhĩ gây ra và làm cho suy tim nặng lên