1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI

: Chỉ số đánh giá độ tắc nghẽn lòng động mạch
(Ankle – Brachial Index )

BĐMCD

: Bệnh động mạch chi dưới

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CRP

protein C ( C – Reactive Protein )

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT

: Huyết áp tâm thu

HDL - C

: Cholesterol tỷ trọng cao
(High density lipoprotein - cholesterol)

RLCHLP

: Rối loạn chuyển hóa lipid

LDL - C

: Cholesterol tỷ trọng thấp
(Low density lipoprotein- Cholesterol)

NHANES : Nghiên cứu thăm dò sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia
(National Health and Nutrition Exemination Study)
PAD

: Bệnh động mạch ngoại biên
(Peripheral Vascular Disease)

THA

: Tăng huyết áp

VXĐM

: Vữa xơ động mạch



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu tạo thành động mạch bình
thường.....................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới....................................................3
1.1.2. Cấu tạo thành động mạch bình thường............................................5
1.2. Đại cương về bệnh động mạch chi dưới.................................................5
1.2.1. Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên ................................................... 5
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính................................6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD
7 1.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới.............................13
1.4. Các phương pháp thăm dị trong chẩn đốn bệnh động mạch chi dưới14
1.4.1. Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (The Ankle Brachial pressure
Index - ABI)..................................................................................14
1.4.2. Nghiệm pháp gắng sức..................................................................15
1.4.3. Phương pháp siêu âm trong chẩn đoán BĐMCD..........................15
1.4.4. Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới........17
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)........................................17
1.5. Tình hình nghiên cứu về BĐMCD........................................................18
1.5.1. Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới......................................................18
1.5.2. BĐMCD một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán các biến cố tim
mạch..............................................................................................19
1.6. Nghiên cứu về ABI...............................................................................19
1.6.1. Cơ sở khoa học của ABI................................................................19
1.6.2. Nghiên cứu và sử dụng ABI...........................................................20



1.6.3. Phương pháp tính ABI................................................................... 22
1.6.4. Một số nghiên cứu sử dụng ABI trên thế giới và ở Việt Nam.......23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng............................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu............................................................... 26
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu.........................................................................26
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................27
2.4.1. Thông tin chung.............................................................................27
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng........................................................................... 27
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................28
2.5.1. Khám lâm sàng.............................................................................. 28
2.5.2. Đo chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI).................................... 29
2.5.3. Xác định các yếu tố nguy cơ của BĐMCD....................................31
2.6. Vật liệu nghiên cứu...............................................................................34
2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................35
3.2. Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp...........................38
3.2.1. Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert.............38
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng BĐMCD theo ABI......................................... 42
3.3. Mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD.......44


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................50

4.2. Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp...........................51
4.2.1. Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert.............51
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch chi dưới theo ABI...............54
4.3. Mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD.......57
4.4. Tính khả thi và hạn chế của nghiên cứu................................................66
KẾT LUẬN.................................................................................................... 67
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................ 70


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng. . .13
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng...........................14
Bảng 1.3. Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert.....................23
Bảng 2.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng....29
Bảng 2.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng...........................29
Bảng 2.3. Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert.....................31
Bảng 2.4. Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI (1997)...................................32
Bảng 2.5. Bảng xếp loại BMI.........................................................................33
3.1.

.....................................................................................

35

Bảng 3.2.
ệnh nhân phân bố theo địa dư và nghề nghiệp.............36
Bảng 3.3. Đặc điểm về thể trạng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số BMI......37
Bảng 3.4.
ộ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert.............38

Bảng 3.5. So sánh giá trị ABI theo phân độ lâm sàng giữa 2 bên.................39
Bảng 3.6. Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo giới.....39
Bảng 3.7. Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo nhóm tuổi 40
Bảng 3.8. Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo mức độ
tăng huyết áp.................................................................................41
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới theo ABI......................................42
Bảng 3.10. Giá trị ABI trung bình..................................................................42
Bảng 3.11. Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng ở nhóm có ABI ≤ 0,9.........43
Bảng 3.12. Liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD.....44
Bảng 3.13. Liên quan giữa ABI với tuổi.........................................................45
Bảng 3.14. Liên quan giữa ABI với giới.........................................................45
Bảng 3.15. Liên quan giữa ABI với chỉ số BMI.............................................46
Bảng 3.16. Liên quan giữa ABI với hút thuốc lá............................................46
Bảng 3.17. Liên quan giữa ABI với mức độ THA.........................................47
Bảng 3.18. Liên quan giữa ABI với số lượng các yếu tố nguy cơ của BĐMCD
.........................................................................................................................47
Bảng 3.19. Liên quan giữa ABI với rối loạn các thành phần Lipid máu........48
Bảng 3.20. Liên quan giữa ABI với glucose huyết lúc đói.............................49


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới...........................................4
Hình 1.2. Hình ảnh minh họa cấu tạo lịng động mạch bình thường và bệnh lý. 7
Hình 1.3. Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới..................7
Hình 1.4. Chụp cộng hưởng từ động mạch.....................................................17
Hình 1.5. Minh họa vị trí đặt đầu dị Doppler khi đo ABI.............................21
Hình 1.6. Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus...............................................22
Hình 2.1. Mô tả cách đo ABI bằng máy Omron VP 1000 plus......................30



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................36
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về mức độ tăng huyết áp............................................37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đau cách hồ

0,9.....................................43


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp ảnh hưởng đến sức khoẻ của hơn 1 tỉ người trên toàn thế
giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch
vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận mạn tính và các bệnh động
mạch ngoại vi (trong đó có bệnh động mạch chi dưới). Năm 2005 trong số
17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên
nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người. Tại Việt nam theo điều tra năm
2008 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,1 % [36].
THA là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh động mạch
chi dưới [27]. Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) cùng nằm trong bệnh
cảnh xơ vữa động mạch nói chung và là yếu tố nguy cơ cao cho các tai biến
về tim mạch. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất của BĐMCD là cơn đau
cách hồi, nhưng bệnh lý này thường khơng có triệu chứng ở đa số bệnh nhân.
BĐMCD ước tính làm giảm chất lượng cuộc sống của 2 triệu người Mỹ có
triệu chứng và hơn 1 triệu người khơng có triệu chứng khập khiễng đau cách
hồi, ảnh hưởng đến 15% dân số Hoa Kỳ trên 70 tuổi [51], [53]. Nhiều cơng
trình nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có
nguy cơ bị biến cố tim mạch cao hơn từ 1,05 - 3,77 lần so với nhóm khơng bị

bệnh [44]. Việc chẩn đốn BĐMNB sẽ giúp thầy thuốc có những biện pháp
điều trị triệu chứng (giảm khập khiễng cách hồi), cải thiện chất lượng sống.
Ngoài ra, quan trọng hơn là thiết lập các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý và tử
vong tim mạch trong tương lai. Tuy nhiên, cho đến nay, nhiều tài liệu trên thế
giới đều thừa nhận việc cảnh giác bệnh lý này ở y giới còn rất thấp. Trong
một nghiên cứu ở bệnh nhân BĐMNB cho thấy chỉ 49% bác sĩ có quan tâm
đến bệnh lý này và trong một nghiên cứu khác chỉ 37% bác sĩ nội khoa có


khai thác bệnh sử đau khập khiễng cách hồi ở bệnh nhân [11]. Vì vậy phát
hiện sớm BĐMCD có ý nghĩa quan trọng.
Ngày nay việc phát hiện sớm BĐMCD bằng cách sử dụng một kỹ thuật
đơn giản không xâm lấn, được gọi là chỉ số HATT cổ chân - cánh tay
(ABI). ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu ở cổ chân cho huyết áp
tâm thu ở cánh tay để xác định tỷ lệ áp lực động mạch. So với chụp động
mạch, một giá trị ABI ≤ 0,9 có độ nhạy 79 - 95% và độ đặc hiệu > 95% để
phát hiện hẹp của ít nhất 50% lịng động mạch. Hơn nữa, nó là một kỹ thuật,
khơng tốn kém, chính xác, khơng u cầu nhân viên chun ngành. Bởi vì độ
chính xác chẩn đốn và sự phổ biến của nó, ABI là phương pháp chọn lựa để
chẩn đốn bệnh động mạch ngoại vi (PAD), mà ở hầu hết các bệnh nhân
không biểu hiện bằng các triệu chứng và cần được sử dụng khi đánh giá
những bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa huyết khối [39]. Chỉ số
ABI đã được chứng minh là một yếu tố dự báo mạnh các tai biến tim mạch ở
bệnh nhân có BĐMCD ở quần thể người cao tuổi [69]. Bệnh lý này phổ biến
trong phần đông dân số và ngày càng tăng ở Việt nam, là một trong những
yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới sự phát triển các bệnh tim mạch và
mạch não[29]. Những dữ liệu về lợi ích của chỉ số ABI trong chẩn đốn
BĐMCD và dự báo tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng và tiền lâm sàng ở
các đối tượng THA người cao tuổi ở Việt nam cịn ít tác giả đề cập đến.
Vì thế chúng tơi thực hiện đề tài: ″Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân –

cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên"
với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người
cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ của
bệnh động mạch chi dưới ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái
Nguyên.


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu tạo thành động mạch bình
thường
1.1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [5]
- Động mạch chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ
bụng, gồm động mạch chậu gốc trái và động mạch chậu gốc phải. Động mạch
chậu gốc chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động
mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu
khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn
thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Động mạch đùi chung chia hai nhánh
tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
- Động mạch đùi sâu là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu
cho hầu hết các cơ ở đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch
mũ đùi trong và các động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp
háng và khớp gối.
- Động mạch đùi nông chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm
trong ống đùi (ống Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi
xuống tới lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo.
- Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi nơng kể từ vịng gân cơ

khép đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động
mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo cho bảy nhánh
bên và có nhiều vịng nối giữa những động mạch này và các nhánh động mạch
từ động mạch chày trước chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là
mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè.


ĐMC bụng
ĐM chậu gốc
ĐM chậu trong
ĐM đùi chung
ĐM đùi nông
ĐM đùi sâu
ĐM khoeo
ĐM chày trước
ĐM mác
ĐM chày sau
ĐM mu chân
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới
- Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của động mạch
khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng
chân trước. Tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên
xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên
thành động mạch mu chân.
- Động mạch chày sau: Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ
dưới cơ khoeo. Động mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn
các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt
trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động
mạch gan chân ngoài. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các
cung gan chân nông và sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân.



1.1.2. Cấu tạo thành động mạch bình thường [6]
Thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ ngồi vào trong
là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong.
Lớp áo ngồi là mơ liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc
theo động mạch.
Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu
tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa
các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất
gian bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy
loại động mạch. Các động mạch lớn cịn có một màng ngăn chun ngoài mỏng
ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài.
Lớp áo trong gồm 3 lớp:
- Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.
- Lớp dưới nội mạc được cấu tạo bởi mơ liên kết thưa, rải rác có các tế bào cơ
trơn.
- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong
lịng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng.
◦ Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau.
Chúng có vai trị như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động
mạch và dịng máu tuần hồn trong lịng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trị lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám
dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.
1.2. Đại cương về bệnh động mạch chi dưới
1.2.1. Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease - PAD) là
thuật ngữ đề cập đến những bệnh của động mạch không phải là động mạch
não và động mạch vành. Nó thường được giới hạn là những động mạch cấp



máu cho chi trên, chi dưới, dạ dày và thận [14]. Có ba loại rối loạn về tuần
hồn ở bệnh lý này, bao gồm:
- Bệnh động mạch ngoại biên chức năng, khơng có các tổn thương về cấu
trúc của mạch máu. Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên
quan đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ. Nó
thường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung
lớn hoặc hút thuốc lá.
- Bệnh động mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc
của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức. Bệnh động
mạch ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm
hẹp dần lòng động mạch làm cản trở dịng máu bình thường.
- Bệnh lý tắc động mạch ngoại biên, thường do cục huyết khối lớn từ tim đi
gây tắc các động mạch. Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc động
mạch cấp tính địi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu.
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có ngun nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hồn tồn, do
đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [31], [54].
Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch
[35].


Hình 1.2. Hình ảnh minh họa cấu tạo lịng động mạch bình
thường và bệnh lý
Lịng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu
gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.

Hình 1.3. Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD
Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD, các yếu tố
nguy cơ của tổn thương động mạch chi dưới cũng là yếu tố nguy cơ của vữa
xơ động mạch. Có thể chia làm 4 nhóm [17], [79]:


- Thứ nhất là các yếu tố bệnh lý, có thể tác động được bằng thuốc và điều chỉnh
lối sống như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo
đường, rối loạn về đông máu mắc phải.
- Thứ hai là các yếu tố có thể tác động được bằng thay đổi lối sống như hút
thuốc lá, hạn chế vận động và béo phì.
- Thứ ba là các yếu tố không thể thay đổi được về thể tạng như chủng tộc,
địa dư, tuổi, giới và di truyền.
- Một số yếu tố mới: CRP, tăng homocystein máu.
1.2.3.1. Các yếu tố bệnh lý phát triển BĐMCD
* Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp (THA) là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng trên
mức bình thường. Theo tổ chức Y tế Thế giới, THA khi huyết áp tối đa
(HATT) ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [16].
THA là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của BĐMCD vì hai lý do: thứ nhất
nó gây ra các triệu chứng đau cách hồi, thứ hai nó là yếu tố nguy cơ cao của
các biến cố tim mạch. Một thông số được chấp nhận là chỉ số áp lực cổ châncánh tay (ABI) ≤ 0,9. Chỉ số này liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ
của bệnh vữa xơ động mạch như HA, hút thuốc lá, cholesterol máu, đái tháo
đường và một yếu tố cực kỳ quan trọng đó là tuổi tác. Một nghiên cứu cho
thấy yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tuổi tác, sau đó là HA và hút thuốc lá.
Chỉ số ABI dự báo đột qụy chính xác hơn bệnh ĐMV [12]. THA làm thay đổi
phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mơ
và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh
quá trình xơ vữa mạch máu. Theo Danmark trong 10 năm cho thấy THA tâm
thu lẫn tâm trương đều làm tăng tỉ lệ bệnh mới phát hiện của BĐMCD [28].

Nghiên cứu của Framingham theo dõi trong 26 năm cho thấy nguy cơ tương
đối của BĐMCD ở người tăng huyết áp là 2,5 với nam và 3,9 với nữ, mức độ


tăng tỉ lệ thuận với mức độ trầm trọng của tăng HA [14]. Điều này cho thấy
sự cần thiết phải khống chế tốt huyết áp không những ở bệnh nhân tăng huyết
áp đã có BĐMCD mà cịn ở những bệnh nhân chưa bị BĐMCD [48].
* Đái tháo đường
Là một yếu tố nguy cơ thường gặp của vữa xơ động mạch và có tỷ lệ cao
dẫn đến bệnh lý mạch máu. Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái
tháo đường và BĐMCD chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ
tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường. Các bệnh
nhân có hội chứng chuyển hố (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng
insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát
triển BĐMCD [20], [64]. Trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study,
nguy cơ phát triển BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 4 lần.
Trong nghiên cứu Hoorn 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần
42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ
bắc cầu động mạch ngoại biên [22].
Hooi J.D. và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ
glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đưa ra kết quả: với
những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc BĐMCD là
12,5%; bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng với
bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc BĐMCD lên đến 22,4% [56] .
* Tăng lipid máu
Tăng lipid máu dần dần làm tổn thương các tế bào nội mơ của thành
động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một
nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn
thành mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành động mạch và
lắng đọng lipid vào thành động mạch gây ra những tổn thương ban đầu của

vữa xơ động mạch [18]. Trong nghiên cứu Framingham những người có nồng


độ cholesterol > 270 mg/ dL (7 mmol/l) có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp
đơi người bình thường. Mặt khác, những người có đau cách hồi cũng có tỷ lệ
cholesterol cao hơn người bình thường [62] .
* Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn cũng là những yếu tố nguy cơ BĐMCD. Cho đến nay thì
mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và BĐMCD cịn ít được quan tâm trong các
nghiên cứu dịch tễ BĐMCD. Những dự kiện trong nghiên cứu NHANES cho
thấy 24 % bệnh nhân 40 tuổi trở lên có chức năng thận suy giảm (creatinin <
2

60ml/p/ 1,73m ) có ABI < 0,9 trong khi chỉ 3,7% những người có (creatinin >
2

60ml/p/ 1,73m ) có ABI < 0,9 [47]. Tần suất ABI < 0,9 cao ở những bệnh
thận mạn giai đoạn cuối so với bệnh thận các giai đoạn còn lại. Bệnh thận
mạn làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ chi dưới cấp trong khi suy thận mạn
giai đoạn cuối tăng nguy cơ đoạn chi. Mối tương quan giữa bệnh thận mạn và
BĐMCD độc lập với đái tháo đường, THA và tuổi [1] .
1.2.3.2. Các yếu tố về lối sống liên quan đến BĐMCD
* Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa. Thuốc lá có
tác dụng gia tăng LDL và giảm HDL, gia tăng CO máu, thúc đẩy co mạch ở
các mạch máu xơ vữa. Ngồi ra, khói thuốc lá làm gia tăng kết dính tiểu cầu,
tăng fibrinogen, hematocrit và hậu quả tăng độ quánh của máu [50]. Trong
nghiên cứu NHANES 12 thực hiện ở 2125 người, nghiên cứu cho thấy rằng
hút thuốc lá gia tăng tần suất bệnh động mạch ngoại biên gấp 4 lần (OR: 4,1).
Số điếu thuốc lá sử dụng cũng liên quan với mức độ nặng của BĐMNB. Việc

ngừng thuốc lá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người
65-75 có BĐMNB. Ngồi ra, việc ngừng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu
chứng bệnh [10], [21]. Trong nghiên cứu Cardiovascular Heath Study, người
hút thuốc lá có nguy cơ tương đối phát triển BĐMCD cao hơn người không


hút thuốc lá tới 7,5 lần [73]. Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy
cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút
thuốc lá [60].
Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc
gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh BĐMCD ở những người hút thuốc lá tăng 3-6
lần so với nhóm khơng hút thuốc lá [55] .
* Thừa cân và béo phì
Vấn đề béo phì có phải là yếu tố nguy cơ đối với BĐMCD hay khơng
cịn đang tranh cãi. Béo phì làm tăng nguy cơ lắng đọng mỡ dư thừa vào
thành mạch (bệnh xơ vữa mạch máu). Cũng có khả năng béo phì đóng vai trị
gián tiếp thơng qua tình trạng giảm vận động, tăng huyết áp, đái tháo đường
và rối loạn chuyển hóa lipid làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD [75].
* Hạn chế vận động
Vận động thường xuyên sẽ cải thiện cơn đau cách hồi và các thông số về
huyết động tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh chắc chắn tác dụng
của luyện tập hạn chế xuất hiện BĐMCD nhưng nó có tác dụng cải thiện chất
lượng cuộc sống và khoảng cách đi bộ của người có cơn đau cách hồi [31].
1.2.3.3. Các yếu tố về thể tạng liên quan đến BĐMCD
* Tuổi
Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc BĐMCD càng cao. Nghiên cứu
Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle – Brachial pressure Index) trong
chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCD
tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ
tuổi 75-79 [85] .

Tương tự, nghiên cứu SanDiego sử dụng các phương pháp khơng xâm
nhập để chẩn đốn BĐMCD (chụp cộng hưởng từ mạch máu- MRA và chụp
cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy đầu dò - MCT) cũng cho thấy rằng: tuổi càng


cao thì tỷ lệ mắc bệnh BĐMCD càng cao. Tỷ lệ mắc BĐMCD trong nghiên
cứu này là 2,1% với độ tuổi 50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [43] .
Theo David H King và cộng sự tỉ lệ mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi khoảng
10% độ tuổi > 60 tuổi, lên tới 20% độ tuổi > 75 [67] .
* Giới
Tỷ lệ nam giới bị BĐMCD cao hơn nữ giới ở mọi lứa tuổi tuy nhiên tỷ lệ
này giảm đi rõ rệt sau 50 tuổi. Trong nghiên cứu Framingham tỷ lệ mới phát
hiện cơn đau cách hồi ở nam giới là 3,25 % so với nữ là 1,44 % trong nhóm
tuổi 30-39. Tỷ lệ đau cách hồi là 5,7 % ở nam so với 3,28 % ở nữ trong độ
tuổi 40-49 và tăng lên 7,1% ở nam so với 6,13 % ở nữ trong độ tuổi 50-59
[31], [82]. Trong nghiên cứu của Trần Đức Hùng và Đoàn Văn Đệ cho thấy
số bệnh nhân nam mắc BĐMCD chiếm tỷ lệ cao hơn nữ 74,2%, nữ 25,8% do
các bệnh nhân nam có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như: tăng huyết
áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu [15].
1.2.3.4. Một số yếu tố mới liên quan đến phát triển BĐMCD
* Tăng homocystein máu: người ta nhận thấy tăng homocystein máu là
một yếu tố nguy cơ độc lập của phát triển mảng xơ vữa động mạch.
Nguyên nhân là do sự khiếm khuyết về gen ảnh hưởng đến chuyển
hoá homocystein hoặc do thiếu vitamin nhóm B. Homocystein tăng
làm tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mô. Một nghiên cứu
đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5mmol/l làm tăng tỉ
suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5. Khoảng 30 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein. Homocystein máu
tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD, nhưng cơ
chế cụ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ [29], [75].
* Viêm: Sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa được coi là kết hợp

với quá trình viêm trong mạch máu. Trong nghiên cứu về sức khoẻ thể


chất và sức khoẻ phụ nữ, những người có mức CRP cao nhất có nguy
cơ tăng gấp 2-7


lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần mắc bệnh BĐMCD nặng.
Trong nghiên cứu Monica, CRP cũng là yếu tố dự báo của BĐMCD [40],
[52], [72], [80].
1.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lịng
mạch và mức độ tuần hồn bàng hệ. Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ
khơng có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay
nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức. Trên lâm sàng hay dùng cách phân
loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh
nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính [31] .
Bảng 1.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng
lâm sàng [14]
Fontaine
Giai đoạn

Lâm sàng

Rutherford
Độ

Loại

Lâm sàng


I

Không triệu chứng

0

0

Không triệu chứng

IIa

Đau cách hồi nhẹ

I

1

Đau cách hồi nhẹ

Đau cách hồi vừa

I

2

Đau cách hồi vừa

đến nặng


I

3

Đau cách hồi nặng

Đau chi khi nghỉ

II

4

Đau chi khi nghỉ

Loét hoặc hoại tử

III

5

Mất tổ chức ít

chi

III

6

Mất tổ chức nhiều


IIb
III
IV

Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được 500m.
Đau cách hồi vừa: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được từ
200-500m.
Đau cách hồi nặng: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được ≤ 200m.


Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thường đau về đêm, giảm
ở tư thế ngồi.
Đặc điểm về bắt mạch chi dưới
Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dưới, khám bắt mạch trên lâm
sàng cũng có vai trị nhất định trong chẩn đốn và tiên lượng tổn thương mạch.
Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch
khoeo, mạch chày trước, mạch chày sau.
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng [14]
Phân độ

Biểu hiện

Độ 0

Khơng có mạch

Độ 1

Mạch yếu


Độ 2

Mạch bình thường

Độ 3

Mạch nảy căng hơn bình thường

1.4.Các phương pháp thăm dị trong chẩn đốn bệnh động mạch chi dưới
Có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp thăm dị trong chẩn đoán
BĐMCD như: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI), nghiệm pháp
gắng sức, phương pháp siêu âm, chụp động mạch, chụp cộng hưởng từ mạch
máu [3],[63]. Nhưng trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ áp dụng phương
pháp đo áp lực chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) bằng huyết
áp kế tự động Omron VP 1000 plus.
1.4.1.Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (The Ankle Brachial pressure Index - ABI)
Chỉ số ABI là một thăm dò đơn giản và ít tốn kém được dùng để phát hiện
bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới. Phương pháp này cho kết quả
khá chính xác. Nguyên lý là dựa vào chỉ số giữa huyết áp tâm thu đo được ở
chân chia cho huyết áp cao hơn đo được ở hai cánh tay [37] . Xin nêu chi tiết
ở mục sau.


1.4.2. Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho bệnh
nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đứng lên ngồi xuống,...). Phương pháp này
được dùng để khẳng định những triệu chứng của bệnh nhân là do BĐMCD
gây ra (đau cách hồi) hay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách
hồi). Bên cạnh đó, phương pháp này cịn được dùng để lượng giá khả năng

hoạt động thể lực của bệnh nhân BĐMCD và đánh giá tiến triển của bệnh
nhân sau điều trị (dùng thuốc, phẫu thuật, đặt stent). Đây cũng là một thăm dị
khơng xâm nhập tốt giúp chẩn đoán bệnh nhân bị BĐMCD khi đo chỉ số ABI
lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng bệnh nhân lại có nhiều yếu tố lâm sàng
nghi ngờ mắc BĐMCD [31].
1.4.3. Phương pháp siêu âm trong chẩn đoán BĐMCD [3], [28]
Là một thăm dị khơng chảy máu giúp chẩn đốn bệnh động mạch chi dưới.
1.4.3.1. Doppler liên tục
Ưu điểm của phương pháp này là rẻ tiền, trang bị không cồng kềnh,
thuận lợi cho việc thăm khám nhanh, các tín hiệu thu được như các kỹ thuật
Doppler khác nhưng khơng có hình ảnh phân tích phổ.
Đầu dị dạng bút chì có tần số 4 - 8 MHz tùy theo độ nông sâu và cấu
trúc mạch cần thăm dò. Thăm dò tốt với các động mạch chậu, đùi chung, đùi
sâu, đùi nông, động mạch khoeo, động mạch chày trước và chày sau. Các tín
hiệu thu được có thể được phân tích theo ba kiểu:
- Tín hiệu âm thanh
- Tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ
- Đo huyết áp cổ chân, cánh tay và tính chỉ số ABI (Ankle - Brachial
pressure Index).


1.4.3.2. Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex)
Siêu âm kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hình
thái học mà cịn giúp cho việc ghi lại các tín hiệu Doppler được chính xác hơn
từ xác định vị trí, hình dạng, kích thước của tổn thương cho phép phân biệt
cấu trúc mạch và cấu trúc khác ngoài mạch:
- Xác định đặc điểm mảng vữa xơ, tính chất đồng nhất hay khơng đồng nhất,
bề mặt mảng vữa xơ nhẵn hay sần sùi, có canxi hóa hay không.
- Đo chiều dày của lớp nội trung mạc trong giai đoạn sớm chưa gây rối loạn
huyết động.

Phối hợp Doppler xung với siêu âm kiểu B cho phép thăm dị chọn lọc
các cấu trúc mạch bằng cách đặt chính xác cửa sổ Doppler vào vị trí cần
nghiên cứu, điều chỉnh góc giữa chùm tia siêu âm và dịng chảy của máu, điều
chỉnh độ rộng cửa sổ Doppler... tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép
thu được hình ảnh Doppler một cách chính xác. Nhờ kết hợp với siêu âm kiểu
B nên dễ dàng phát hiện các tổn thương nhỏ khu trú hay lan tỏa nhất là ở các
chỗ chia nhánh, phân biệt tắc và hẹp cũng dễ dàng hơn, các trường hợp phình,
tách động mạch, giả phình, dị động tĩnh mạch, bất thường về giải phẫu ...
1.4.3.3. Siêu âm Doppler màu
Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung trong đó các tín
hiệu Doppler được mã hóa màu tạo lên một bản đồ động của dịng Doppler
trên hình ảnh siêu âm cắt lớp cho biết các thơng tin về tốc độ, chiều và kiểu
của dịng chảy.
Siêu âm Doppler màu có nhiều ưu điểm phát hiện dễ dàng các cấu trúc
mạch ở sâu, mạch nhỏ, định lượng các tổn thương nhanh và khách quan,
chính xác, đánh giá chính xác các tổn thương hẹp nhẹ nhờ những nhát cắt
ngang, dọc dễ dàng đánh giá mức độ xơ vữa cũng như bản chất các mảng xơ
vữa ở các giai đoạn khác nhau.


1.4.4. Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới [63]
Chụp động mạch chi dưới, dưới màn tăng sáng đã trở thành một phương
pháp chuẩn để chẩn đoán và hướng dẫn cho can thiệp mạch. Sự phát triển
công nghệ tại những trung tâm can thiệp mạch trong vài thập kỷ gần đây đã
đem lại những hình ảnh chụp mạch có chất lượng cao và đây là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh động mạch ngoại biên (mổ hay
can thiệp).
Đây là phương pháp chẩn đốn xâm lấn giúp nhìn rõ lịng mạch nhờ bơm
trực tiếp thuốc cản quang vào lòng mạch. Dưới màn tăng sáng, lòng mạch sẽ
hiện rõ giúp bác sĩ đánh giá chi tiết từng vị trí mạch. Đồng thời bằng kỹ thuật

ép vào động mạch bên đối diện để ngăn không cho máu đi xuống chi bên kia
và khi đó sẽ thấy rõ hơn tuần hồn bàng hệ. Qua đó giúp đánh giá toàn diện
hơn về tổn thương mạch và sự cấp máu bù qua tuần hoàn bàng hệ.
Chụp động mạch cản quang tuy là một phương pháp chẩn đoán chảy
máu, nhưng với những ưu điểm vượt trội, phương pháp này được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính. Thêm vào đó,
chụp động mạch cịn cung cấp những thơng số cần thiết để quyết định bệnh
nhân có thể được điều trị bằng can thiệp mạch
hay mổ bắc cầu nối động mạch ngoại biên hay
không.
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) [3],
[28]
Ưu điểm: Là phương pháp chẩn đốn chính
xác, khơng xâm lấn. Cho chất lượng hình ảnh
đẹp. Khơng cần dùng thuốc cản quang.
Nhược điểm: Thăm dị đoạn xa kém

Hình 1.4: Chụp cộng hưởng từ
động mạch