.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,
HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,
HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI TIẾT
Mã số: 62720145

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS TS BS Nguyễn Thy Khuê
2. PGS TS BS Dƣơng Minh Mẫn

TP Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

PHAN HỮU HÊN


.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................

4

1.1. Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não .......................................

4


1.2. Tổng quan suy thùy trước tuyến yên ...............................................

8

1.3. Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não ..........................

25

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

35

2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................

35

2.2. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................

35

2.3. Cỡ mẫu .............................................................................................

35

2.4. Cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành ....................................

36

2.5. Định nghĩa các biến số ....................................................................


39

2.6. Xét nghiệm ......................................................................................

42

2.7. Phân tích số liệu ...............................................................................

44

2.8. Vấn đề y đức ....................................................................................

44

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................

45

3.1. Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp .................

46

3.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và
mối liên quan với suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp......................

.

58



.

3.3. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn
thương sọ não và các yếu tố liên quan.....................................................

62

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .....................................................................

71

4.1. Đặc điểm và tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên ở bệnh nhân chấn
thương sọ não giai đoạn cấp ....................................................................

71

4.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối
liên quan với suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp .............................

78

4.3. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não
giai đoạn sau 06 tháng và các yếu tố liên quan .......................................

81

KẾT LUẬN ..........................................................................................

99


KIẾN NGHỊ ..........................................................................................

100

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY CHẤP THUẬN ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CTSN

Chấn thương sọ não

DMC

Dưới màng cứng

Hct


Hematocrit

KTC

Khoảng tin cậy

NV

Nhập viện

NMC

Ngoài màng cứng

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Nội dung

1.1. Các nguyên nhân của suy thùy trước tuyến yên .....................................

Trang
13


1.2. Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp của
một số nghiên cứu ...................................................................................

30

3.3. Các đặc điểm chung khác của BN tham gia nghiên cứu ........................

47

3.4. Các đặc điểm lâm sàng của BN tham gia nghiên cứu ............................

48

3.5. Các đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp điện toán sọ .................

50

3.6. Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon................................

51

3.7. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp CTSN .............................

52

3.8. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên theo thời điểm khảo sát sau CTSN .......

53

3.9. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .....................................

54

3.10. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .......

54

3.11. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN ........................

55

3.12. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp
CTSN ......................................................................................................

55

3.13. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN ..............................

56

3.14. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN

56


3.15. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN ..................................................

57

3.16. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN ....................

57

3.17. Nồng độ các hoc mon giai đoạn cấp CTSN trên hai nhóm ....................

59

3.18. Mối liên quan của tuổi, độ nặng chấn thương với tỷ lệ tử vong trong
vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................

.

60


.

3.19. Mối liên quan của suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử
vong trong vòng 06 tháng sau CTSN .....................................................

60

3.20. Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp của bệnh nhân CTSN giai

đoạn sau 06 tháng ...................................................................................

62

3.21. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng .........

63

3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN
giai đoạn sau 06 tháng ............................................................................

64

3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh
nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

64

3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh
nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

65

3.25. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06
tháng........................................................................................................

66

3.26. Các yếu tố liên quan đến suy thùy trước tuyến yên giai đoạn 06 tháng
sau CTSN ................................................................................................


67

3.27. Mối liên quan giữa suy thùy trước tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di
chứng CTSN ...........................................................................................

68

3.28. Tổng hợp tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng
sau CTSN ................................................................................................

69

4.29. So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên giai đoạn cấp
CTSN với một số nghiên cứu .................................................................

71

4.30. So sánh tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên giai đoạn 12 tháng của
Tanriverdi................................................................................................

85

4.31. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên ở các giai đoạn trong nghiên cứu của
Agha ........................................................................................................

87

4.32. So sánh với tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên trong nghiên cứu của
Klose .......................................................................................................


88

4.33. Tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên trong nghiên cứu của Aimaretti ............

91

4.34. Tóm tắt tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên của một số nghiên cứu cắt
ngang thực hiện ở đối tượng chấn thương sọ não...................................

.

95


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu Đồ

Nội Dung

Trang

3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu .

46

3.2. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ..


46

3.3. Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham
gia nghiên cứu ..................................................................

48

3.4. Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN ........

49

3.5. Nồng độ cortisol máu qua 3 ngày khảo sát ......................

52

3.6. Tỷ lệ bệnh nhân suy các trục tuyến yên giai đoạn cấp
CTSN ................................................................................

53

3.7. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN .................

58

3.8. Mối liên quan của suy thùy trước tuyến yên giai đoạn
cấp với tỷ lệ tử vong .........................................................

61

3.9. Đặc điểm về số lượng và giới tính bệnh nhân tái khám...


62

3.10. Tỷ lệ bệnh nhân bị di chứng giai đoạn 06 tháng sau
CTSN………………………………………...
3.11. Đường cong ROC.............................................................

63
65

3.12. Tỷ lệ bệnh nhân suy các trục tuyến yên giai đoạn 06
tháng sau CTSN ...............................................................

66

3.13. Mối liên quan giữa suy thùy trước tuyến yên giai đoạn
06 tháng và di chứng CTSN .............................................

69

3.14. Tỷ lệ hồi phục suy thùy trước tuyến yên 06 tháng sau
CTSN ................................................................................

70

2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................

38

3.2. Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu ........................


45

Sơ Đồ

.


.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức,
thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị
chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23]. Tại Việt Nam, theo thống
kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả
nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương
32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương)
trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06
tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong
đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%.
Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy thùy trước tuyến yên. Phẫu thuật
tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện

hoại tử tuyến yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu
hồi cứu, báo cáo ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh
có tình trạng suy thùy trước tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ
não [25],[54].

Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khảo sát

chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác
giả Fatih Tanriverdi (2006) cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH,
TSH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%,
5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96].
Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp
sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Rối
loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận khơng
được điều trị có thể làm tình trạng huyết động khơng ổn định và dự hậu xấu.
Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên
bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng

.


.

2

(đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng. Ngoài ra, thiếu
hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon
hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc
giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não. Tỷ lệ mới mắc suy thùy trước
tuyến yên gia tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân

có chức năng tuyến n bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy
thùy trước tuyến yên sau 03 – 06 tháng. Suy thùy trước tuyến yên, đặc biệt là
suy thượng thận thứ phát, trong giai đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng
người bệnh; trong khi suy thùy trước tuyến yên giai đoạn di chứng sau CTSN
có thể làm suy giảm q trình hồi phục và giảm chất lượng cuộc sống bệnh
nhân [48],[54],[88].
Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan
tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều.
Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên
trên bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh
nhân bị di chứng sau chấn thương sọ não. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy thùy trước tuyến yên trong
giai đoạn cấp và giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não. Mục đích nghiên
cứu nhằm đánh giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy thùy trước tuyến yên
sau chấn thương sọ não tại Việt Nam.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng,
suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ
não giai đoạn cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa biến đổi các hoc mon nghiên cứu với một
số thông số (tuổi, giới, mức độ nặng của bệnh) ở những bệnh nhân tử
vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não.

3. Xác định tỷ lệ suy từng trục và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát,
giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở
bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng.
4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn
thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy thùy trước tuyến yên.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thƣơng sọ não
Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến
sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về
mặt nhận thức, thể chất và tâm thần. Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não
tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ:
180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.000 dân, Úc: 322/100.000 dân
[23]. Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì
khơng tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn
nhân chết ngay sau tai nạn giao thông.
Đối tượng bị chấn thương sọ não thường là những người trẻ 15-24 tuổi
(do tai nạn giao thông) và sau 75 tuổi (do té ngã) [23],[36]. Nam giới bị
CTSN nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ từ 1,2/1 - 4,4/1; 50% nguyên nhân chấn
thương sọ não là do tai nạn giao thông; 20-30% do té ngã; 20% chấn thương
sọ não liên quan đến hung khí: súng đạn, dao [32]…
Có nhiều bảng phân loại để đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não;

trong đó thang điểm hơn mê Glasgow được dùng rộng rãi nhất. Thang điểm
này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói, vận động với nhiều
mức độ khác nhau. Glasgow 13-15 điểm: CTSN mức độ nhẹ; Glasgow 9-12:
CTSN mức độ trung bình và Glasgow < 9 điểm là CTSN mức độ nặng [92].
Độ nặng về mặt lâm sàng của chấn thương sọ não còn dựa vào thời gian mất ý
thức, mất trí nhớ ngay hoặc sau tai nạn, tổn thương trong sọ… Ngoài ra
những thương tổn biểu hiện trên CT scan hoặc MRI sọ não cũng giúp đánh
giá mức độ nặng, trong đó phân loại mức độ nặng CTSN của Marshall được
dùng nhiều nhất [70].

.


.

5

Di chứng của bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá qua thang
điểm tiên lượng Glasgow gồm 5 tiêu chí chính: Chết, sống thực vật, tàn phế
mức độ nặng, tàn phế mức độ vừa, phục hồi tốt [92].
1.1.2. Sinh lý bệnh của chấn thƣơng sọ não
Tổn thương não do chấn thương có thể chia làm 2 loại chính: tổn
thương tiên phát và tổn thương thứ phát; tổn thương tiên phát gây nên do cơ
chế đụng dập mô não xảy ra ngay sau chấn thương; tổn thương thứ phát xuất
hiện vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu tạo nên những tổn thương
lan rộng và những dự hậu thần kinh nặng nề về sau. Tình trạng phù não sau
chấn thương, rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ là
những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47]. Phù não có hai loại: phù
tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não
nặng hơn: rối loạn thơng khí, sốt cao, động kinh [4]… Những chất trung gian

của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide…) cũng
có vai trị trong tạo lập tổn thương thứ phát [46]. Cytokine, đặc biệt là
cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học
của hội chứng tiết ADH khơng thích hợp sau CTSN [46],[47].
Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn
thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa
thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường
gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương. Tổn
thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là
cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não
[46]. Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương
trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56].

.


.

6

1.1.3. Các rối loạn sau chấn thƣơng sọ não
CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều
tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị
khi bị CTSN, chẩn đốn và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có
chất lượng cuộc sống tốt hơn.
 Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Tiến
triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm
trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh,…
 Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim – nhịp thở

- huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa, thân não,
CTSN nặng, thiếu O2 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi …
 Kích động: Gặp ở 70% bệnh nhân CTSN. Cần điều trị các bệnh kèm
theo: đau, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh,... cần tránh
làm bệnh nhân bị kích thích bởi mơi trường xung quanh nhất là giai đoạn
chấn thương ban đầu: dây cột, giới hạn các ống đặt vào người bệnh nhân…
 Rối loạn giấc ngủ: Gặp ở 30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ,
CTSN nhẹ, có trầm cảm, mỏi mệt, đau nhức…
 Động kinh sau CTSN: Thường xảy ra khi có thương tổn: nứt sọ, máu
tụ trong não, dập não, nhiều thương tổn trong não.
 Thuyên tắc tĩnh mạch: Thường xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu (săn sóc
đặc biệt), thở máy, tuổi trên 45, phái nam, kèm thương tổn cột sống, xương
chậu, xương đùi.
 Co cứng: Thường gặp ở bệnh nhân di chứng CTSN mức độ nặng. Phục
hồi chức năng bằng tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm
lực co cứng.

.


.

7

 Nuốt khó: Nuốt khó gặp ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, gặp ở thương
tổn sọ não nặng, rối loạn nhận thức, thở máy. 90% trường hợp hồi phục trong
vòng 06 tháng sau chấn thương.
 Rối loạn dinh dƣỡng: Bệnh nhân hơn mê, biến dưỡng tăng, dị hóa
đạm tăng kéo dài sẽ làm teo cơ, suy giảm chức năng miễn dịch..
 Trầm cảm: Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,..

Tổn thương thường gặp ở thùy trán, nhân xám đáy não.
 Rối loạn đi tiêu: Liên quan đến rối loạn nhận thức và đặc biệt khi có
thương tổn vùng thùy trán. Điều trị dinh dưỡng hợp lý, làm mềm phân, thụt
tháo.
 Rối loạn đi tiểu: Thường gặp giai đoạn đầu ở bệnh nhân CTSN nặng
do bàng quang mất trương lực, có thể đi kèm với thương tổn vùng khung
chậu, cột sống.
 Nhức đầu: Thường gặp sau CTSN, nhiều ở bệnh nhân có nhức đầu
trước đó; nhức đầu sau CTSN thường xuất hiện hai tuần sau CTSN và giảm
dần sau 2 tháng, tuy nhiên có loại nhức đầu mạn tính kéo dài hơn 8 tháng.
Các biến chứng khơng chỉ xảy ra tức thì sau chấn thương mà còn tiếp tục
tồn tại nhiều tháng sau hoặc trở nên mạn tính. Ngồi ra người bệnh cịn có các
vấn đề về tâm lý ở các mức độ khác nhau.
Ngoài ra, ngày nay chấn thương sọ não được xem là nguyên nhân hàng
đầu của suy thùy trước tuyến yên. Suy thùy trước tuyến n sau CTSN khơng
cịn hiếm gặp mà rất phổ biến, với tỷ lệ khá cao [88]. Với số lượng lớn bệnh
nhân bị chấn thương sọ não hằng năm, chấn thương sọ não đã trở thành một
vấn đề sức khoẻ cộng đồng địi hỏi phải có những chiến lược hữu hiệu để cải
thiện tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống và và giảm thiểu tàn tật.

.


.

8

1.2.
Suy thùy trước tuyến yên có thể do tổn thương tại tuyến yên hoặc vùng
hạ đồi. Điều trị cũng như tiên lượng phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức

năng của tuyến yên, bệnh lý nền, vị trí tổn thương tại trục hạ đồi-tuyến yên.
1.2.1. Nguồn gốc, giải phẫu học và chức năng tuyến n
Tuyến n có hình hạt đậu nằm ở nền sọ, bên trong yên xoang bướm,
kích thước: dọc 0,6cm, trước sau 0,8cm và ngang 1,5cm. Cân nặng khoảng
0,5-0,6g (0,5 - 0,92g). Phía trước được bao bọc bởi hoành tuyến yên, bản chất
là màng cứng, bên cạnh là xoang tĩnh mạch cảnh. Phía trên sau là xoang yên,
phía trên trước là giao thoa thị giác. Phía trên là vùng hạ đồi [60],[90].
Màng cứng vỏ não bọc hai bên thành của hố yên và ở phía trên hố yên
tạo thành một màng chắn ngăn cách hố yên và đại não gọi là hoành yên.
Hoành yên chỉ để cuống tuyến yên lọt qua. Liên quan hố yên với đại não rất
quan trọng:

Về phía trên: liên quan với thuỳ trán, não thất III, giao thị. Cuống yên
nằm giữa giao thị ở phía trước và phần sau của hố yên là mảnh tứ giác ở
phía sau. Ngay trên hồnh n có bể giao thị chứa đầy dịch não tuỷ.

Về phía trước- dưới: liên quan với phần tận cùng hốc mũi ở phía trước
và về phía trước- dưới với xoang bướm.

Về phía sau: liên quan với động mạch thân nền và các nhánh của nó ở
sau mảnh tứ giác.

Về hai bên: liên quan đến các xoang hang trong đó có động mạch cảnh
trong và các dây thần kinh sọ, đặc biệt là các dây vận nhãn III, IV và VI.
Bình thường tuyến yên được “treo” vào cuống tuyến yên, thuộc vùng hạ
đồi. Mặt phẳng cắt ngang chia tuyến yên thành hai phần: thùy trước và thùy
sau. Thùy sau bản chất là tuyến gian túi, phát triển kém, có hình phễu, bao

.



.

9

gồm cả cuống tuyến yên. Thùy sau chứa các “tế bào tuyến yên (pituicytes)”,
biệt hóa từ thần kinh đệm bao quanh các sợi trục của tế bào thần kinh, trong
khi thân của chúng nằm ở vùng hạ đồi. Thùy sau dự trữ và phóng thích hai
hoc mon oxytocin và vasopressin [90].
Tuần thứ bảy mạch máu thùy trước tuyến yên bắt đầu phát triển và đến
tuần 20 toàn bộ hệ thống cửa yên được hình thành. Tuyến yên được cung cấp
máu từ nhiều nguồn: động mạch tuyến yên trước, nhánh của động mạch cảnh
cung cấp máu cho vùng hạ đồi tạo thành một hệ thống máu cung cấp cho
tuyến yên. Cả hai hệ thống mạch máu ngắn và dài của hệ cửa yên đều xuất
phát từ đám rối hình phễu và từ cuống não. Các mạch máu này tạo thành tuần
hoàn cửa – hạ đồi, cung cấp máu chủ yếu cho thùy trước tuyến yên. Chúng
phân phối các hoc mon vùng hạ đồi đến tuyến yên để điều hòa hoạt động
tuyến yên, giúp cho các tế bào tuyến yên đáp ứng đồng thời với các tín hiệu
kích thích hay ức chế từ vùng hạ đồi. Hệ thống tuần hoàn ngược từ tuyến yên
đến vùng hạ đồi giúp điều hòa tại chỗ hoạt động bài tiết của vùng hạ đồi. Hệ
thống máu cung cấp cho thùy sau tuyến yên từ động mạch sau yên [60],[90].

Thùy trƣớc tuyến yên
Thùy trước tuyến yên có nguồn gốc từ ngoại phơi bì, xuất phát từ túi
Rathke’s. Sự phát triển của thùy trước và quá trình biệt hóa tế bào được điều
hịa bởi các yếu tố sao chép đặc biệt. Đầu tiên tế bào có nguồn gốc từ ngoại
phơi bì sẽ biệt hóa thành các tế bào mầm ở túi Rathke’s qua nhiều chất xúc
tác. Tế bào mầm sẽ biệt hóa tiếp tục thành ba loại tế bào: corticotroph sản
xuất ACTH; gonadotroph sản xuất FSH và LH; và tế bào mầm somatotroph.
Tế bào mầm somatotroph sẽ biệt hóa tiếp thành 3 loại tế bào: tế bào

somatotroph, mammosomatotroph và thyrotroph. Riêng hai loại tế bào
somatotroph và mammosomatotroph biến đổi qua lại lẫn nhau với chất xúc

.


.

10

tác ERα (estrogen receptor). Tế bào mammosomatotroph cũng biến đổi thành
lactotroph và ngược lại nhờ tác dụng của chất ức chế GH (GH repressor).
Do có cùng nguồn gốc là tế bào mầm somatotroph và sự biến đổi qua
lại giữa tế bào mammosomatotroph và lactotroph nên các trường hợp tăng tiết
GH thường kèm theo tăng tiết prolactin, khoảng 15% trường hợp bệnh to đầu
chi có tăng prolactin máu. Trong các trường hợp suy giáp nguyên phát thường
kèm theo tăng tiết prolactin do kích thích tế bào mầm somatotroph [90].
Ngồi ra, thùy trước tuyến n cịn chứa các tế bào khác khơng có đặc
tính hoc mon. Các tế bào nang xung quang các nang nhỏ; chúng được cho là
xuất phát từ các tế bào tiết hoc mon để đáp ứng khi có tình trạng chấn thương,
chèn ép hay tế bào bị thối hóa như tế bào nang hình sao xếp xung quanh các
nang. Các tế bào rải rác trong tuyến cũng tiết các hoc mon nhưng không được
xếp loại được gọi là tế bào không (null cells) và các tế bào ung thư tiềm tàng.
Hoc mon thùy trƣớc tuyến yên:
Các tế bào thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết 6 hoc mon đó là:
- Somatotroph tổng hợp và bài tiết hoc mon phát triển cơ thể - GH
(Human Growth Hoc mon - hGH)
- Thyrotroph tổng hợp và bài tiết hoc mon kích thích tuyến giáp - TSH
(Thyroid Stimulating Hoc mon)
- Corticotroph tổng hợp và bài tiết hoc mon kích thích tuyến vỏ thượng

thận - ACTH (Adreno Corticotropin Hoc mon).
- Gonadotroph tổng hợp và bài tiết hoc mon kích thích nang trứng - FSH
(Follicle Stimulating Hoc mon) và hoc mon kích thích hồng thể - LH
(Luteinizing Hoc mon)
- Lactotroph tổng hợp và bài tiết hoc mon kích thích bài tiết sữa - PRL
(Prolactin).

.


.

11

Tác động của các hoc mon này thông qua một hệ thống xuyên suốt từ hạ
đồi đến tuyến yên và sau cùng là tuyến đích. Hệ thống cũng cịn gọi là các
trục: trục hướng tuyến giáp, trục hướng tuyến sinh dục và trục hướng tuyến
thượng thận. Riêng hai hoc mon kích thích trực tiếp các mơ đích là prolactin
(PRL) và hoc mon tăng trưởng (GH).

Thùy sau tuyến yên
Thuỳ sau tuyên yên nằm phía dưới vùng hạ đồi, tạo thành đơn vị có cấu
trúc và chức năng - yên thần kinh. Yên thần kinh bao gồm ba phần: nhân trên
thị và nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi (chứa thân tế bào thần kinh, tiết ra
oxytocin và vasopressin) và đường dẫn truyền chứa các sợi trục của các tế bào
thần kinh nằm ở hai nhân phía trên; và thùy sau tuyến yên, nơi chứa các đầu
tận cùng thần kinh [60],[90].
Các hoc mon sau khi được tổng hợp tại nhân sẽ được kết hợp với một
protein mang là neurophysin theo sợi trục thần kinh chuyển xuống đầu tận
cùng trong tuyến yên sau. Khi xung động thần kinh dẫn truyền xuống dọc

theo sợi trục từ nhân trên thị và nhân cạnh não thất, hoc mon được giải phóng
trực tiếp từ các hạt bài tiết trong đầu tận cùng.
 ADH: ADH hay còn có tên là vasopressin. Vasopressin được tạo thành
chủ yếu ở nhân trên thị, còn oxytocin được tạo thành ở nhân cạnh não thất của
vùng hạ đồi. Tuy nhiên mỗi nhân có thể tổng hợp được 1/6 hoc mon thứ hai.
ADH có tác dụng làm giảm bài xuất nước tiểu. Khi thiếu ADH, ống góp
của thận hầu như khơng thấm đối với nước, tức là nước sẽ không được tái hấp
thu, làm cho nước tiểu bị lỗng. Như vậy nhờ có ADH mà nước khuếch tán tự
do từ lòng ống thận vào dịch quanh ống rồi vào máu nhờ sự chênh lệch về áp
suất thẩm thấu. Với nồng độ cao, ADH có tác dụng làm co mạnh các tiểu
động mạch ở tồn cơ thể do đó làm tăng huyết áp. Chính vì lý do này mà

.


.

12

ADH cịn có tên thứ hai là vasopressin. Gần đây Vasopressin được sử dụng
làm thuốc vận mạch ở bệnh nhân chống nhiễm trùng.
 OXYTOCIN: Oxytocin là một peptid có 9 acid amin, chỉ có acid
amin thứ 8 khác với phân tử ADH (thay arginin bằng leucin).
Tác dụng trên tử cung: Oxytocin có tác dụng gây co cơ trơn tử cung
nhất là trong lúc có thai, đặc biệt trong khi chuyển dạ. Nhiều bằng chứng cho
thấy hoc mon này chịu trách nhiệm một phần trong cơ chế sinh: ở con vật bị
cắt tuyến yên, thời gian sinh kéo dài; lượng oxytocin tăng cao khi sinh; sự
kích thích tử cung sẽ gây bài tiết oxytocin.
Tác dụng bài xuất sữa: Oxytocin có vai trị quan trọng trong việc bài
xuất sữa, nó ép các nang để sữa chảy vào các ống dẫn và bài xuất ra ngoài. Cơ

chế: khi trẻ mút đầu vú sẽ tạo xung động thần kinh dẫn truyền tới não, vùng
hạ đồi gây phóng thích oxytocin từ thùy sau tuyến n. Tại tuyến vú, nó gây
co các tế bào cơ biểu mô của nang tuyến vú. Những tế bào này co lại sẽ ép
vào nang tuyến với áp lực 10-20 mmHg, và đẩy sữa ra ống tuyến, khi đứa trẻ
bú thì sẽ nhận được sữa. Tác dụng này của oxytocin được gọi là tác dụng bài
xuất sữa, khác với tác dụng gây bài tiết sữa của prolactin [60],[90].
1.2.2. Nguyên nhân suy thùy trƣớc tuyến yên
Từ lâu, nguyên nhân suy thùy trước tuyến yên được xác định là u tuyến
yên (61%), các nguyên nhân không liên quan đến tổn thương tuyến yên (9%),
nhóm khơng liên quan đến ung thư (30%) bao gồm cả 11% vô căn. Gần đây
các nguyên nhân khác được xác định như: chấn thương sọ não, xuất huyết
dưới nhện, nhồi máu não, phẫu thuật thần kinh và xạ trị não. Hiện nay chấn
thương sọ não được xếp là nguyên nhân hàng đầu của suy thùy trước tuyến
yên và số người bị chấn thương sọ não rất nhiều, nhất là ở các nước đang phát
triển [87],[90].

.


.

13

Bảng 1.1. Các nguyên nhân của suy thùy trước tuyến yên. Nguồn: The
pituitary, third edition. Academic Press is an imprint of Elsevier, pp 338 –
368 (2011)[90]
Nguyên nhân suy thùy trƣớc tuyến yên
Tổn thương não

Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, phẫu thuật

thần kinh, xạ trị, nhồi máu não

U tuyến yên

Adenoma, u khác

U ngoài tuyến

U sọ hầu, u màng não, u thần kinh đệm, u di căn…

yên
Nhiễm trùng

Áp xe, viêm tuyến yên, viêm màng não, viêm não

Nhồi máu

Đột quỵ tuyến yên, Hội chứng Sheehan

Tự miễn

Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào

Thâm nhiễm

Bệnh Sarcoidosis, bệnh Hemochromatosis, bệnh tổ chức
bào

Hố yên rỗng (empty sella)
Bất sản hay thiểu sản tuyến yên

Bất thường gen
Vô căn

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh suy thùy trƣớc tuyến yên
Cơ chế bệnh sinh của suy thùy trước tuyến yên phụ thuộc vào nguyên
nhân gây bệnh. Đối với u não, cơ chế đè ép mạch máu tuyến yên và cuống
tuyến yên dẫn đến thiếu máu ni một phần hay hồn tồn tuyến n. Ngồi
ra u tuyến n hay hạ đồi có kích thước lớn cịn gây tăng áp lực nội sọ dẫn
đến thiếu máu nuôi tuyến yên và cuống tuyến yên [60],[90]:

.


.

14

1.2.3.1. Khối u
Các khối u của hệ thần kinh trung ương: u màng não, u thần kinh đệm
dây thần kinh thị, nang Rathke, nang màng nhện, bướu tế bào mầm, u màng
não.... chèn ép gây giảm tiết hoc mon vùng hạ đồi, tuyến yên [3]. Các dị tật ở
vùng hạ đồi-tuyến n như: thốt vị não, túi phình động mạch cảnh cạnh hố
yên cũng gây suy thùy trước tuyến yên.
U tuyến yên được xem là u nội sọ thường gặp nhất, chiếm 10,7% các
khối u nguyên phát của thần kinh trung ương. U được chia theo kích thước: u
tuyến yên kích thước lớn (macroadenoma) khi đường kính u ≥ 10mm và u
tuyến yên kích thước nhỏ (microadeoma) khi đường kính u < 10 mm và phân
chia theo chức năng: khối u có tiết các hoc mon hay khơng. Trong số các u
tuyến yên thì adenoma là loại thường gặp nhất, với tỷ lệ 1 – 35% qua các
nghiên cứu tử thiết và 1 – 40% qua các nghiên cứu khảo sát bằng MRI. Tần

suất của macroadenoma vào khoảng 0,16 - 0,2% [43],[90].
1.2.3.2. Nhồi máu tuyến yên
Đã được biết từ lâu, nhồi máu tuyến yên là một trong các nguyên nhân
gây suy thùy trước tuyến yên. Cơ chế gây thiếu máu tuyến yên là do

hay chậm
trữ hoc mon lớn, nên chỉ khi nào hơn 70% hoc mon dự trữ thiếu hụt thì triệu
chứng lâm sàng mới biểu hiện rõ. Trong hội chứng Sheehan thì triệu chứng
khởi đầu thường là khơng tiết sữa sau khi
nhiều khi nhẹ, dễ bị bỏ qua, chẩn đoán thường muộn, kéo dài nhiều năm sau
với đầy đủ các triệu chứng suy sinh dục, suy giáp, suy thượng thận [3].

.


.

15

1.2.3.3. Miễn dịch
Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào dẫn tới suy thùy trước tuyến
yên
bởi các tế bào lympho, tương bào do cơ chế tự miễn dẫn tới sự phá huỷ các tế
bào của thùy trước tuyến yên. Quá trình tự miễn ở đây cũng giống như trong
các trường hợp bệnh tự miễn khác của tuyến giáp, thượng thận... Khoảng 50%
bệnh nhân có các bệnh tự miễn khác kèm theo, tự kháng thể kháng tuyến yên
cũng được phát hiện trong nhiều trường hợp [3].
1.2.3.4. Tổn thƣơng tuyến yên do điều trị
Thường xảy ra sau phẫu thuật hay xạ trị vùng tuyến yên, hạ đồi. Suy
thùy trước tuyến yên

–

ơi

nhiễm với phóng xạ. Các tế bào tiết hoc mon tăng trưởng somatotrop là tế bào
dễ bị ảnh hưởng nhất bởi tia xạ, kế đến là tế bào tiết hoc mon hướng sinh dục
gonadotrop, tế bào tiết hoc mon hướng tuyến giáp thyrotrop và sau cùng là tế
bào tiết hoc mon hướng thượng thận corticotrop [95]. Tác giả Littley nghiên
cứu các trường hợp adenoma tuyến yên sau xạ trị [65]. Kết quả cho thấy
100% trường hợp bị thiếu GH sau xạ trị 5 năm, tỷ lệ tương tự với thiếu hoc
mon sinh dục, ACTH và TSH lần lượt là 57%, 61% và 27,5%.
Đối với các trường hợp u sọ hầu, tỷ lệ thiếu hụt GH, hoc mon sinh dục,
ACTH và TSH 5 năm sau xạ trị lần lượt là 63,5%, 31%, 27% và 15% [64].
1.2.3.5. Vô căn:
Một số ca suy thùy trước tuyến n khơng tìm được ngun nhân. Suy
thùy trước tuyến n có thể là tồn bộ hay đơn độc một loại hoc mon nào đó
của thuỳ trước tuyến yên. Đặc điểm là bệnh có tính chất gia đình, khơng l

.