.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

QUANG TUYẾT NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH MẮC BỆNH THẬN
DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
SAU KHI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

QUANG TUYẾT NHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH MẮC BỆNH THẬN
DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
SAU KHI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĂN TÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả


Quang Tuyết Nhi

.


.

Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học – Niên khóa: 2018 – 2020
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH MẮC BỆNH THẬN
DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
SAU KHI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Quang Tuyết Nhi
Người hướng dẫn khoa học: TS. BS Nguyễn Văn Tân
Tổng quan: Thủ thuật CTMV qua da ngày càng phát triển đã góp phần làm giảm đáng
kể tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV. Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân phải được chỉ
định chụp ĐMV bằng thuốc cản quang, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đốn bệnh.
Ngồi những lợi ích trong chẩn đốn bệnh, các biến chứng sau khi dùng thuốc cản
quang cũng được ghi nhận ngày càng nhiều. Trong số đó, BTDTCQ là một biến chứng
nặng và được ghi nhận như nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây ra suy thận trong bệnh
viện. Đặc biệt, trên đối tượng người cao tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc
BTDTCQ có thể gia tăng. Vì vậy, cần có nghiên cứu chuyên biệt trên người cao tuổi để
khảo sát tỷ lệ mắc BTDTCQ và các yếu tố có liên quan sau khi thực hiện chụp ĐMV.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc BTDTCQ và các yếu tố có liên
quan.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và theo dõi dọc hồ sơ bệnh án điều trị nội
trú tại khoa Tim Mạch Can Thiệp từ tháng 9/2019 đến tháng 5/2020.
Kết quả: Có 170 bệnh nhân cao tuổi chụp và CTMV được thu nhận vào nghiên cứu. Tỷ
lệ BTDTCQ ở người ≥ 60 tuổi là 8,8%. Sau khi phân tích đa biến, thiếu máu; tỷ số
Cigarroa > 5 và phân loại nguy cơ theo Mehran có tổng điểm > 5 là YTNC độc lập của

BTDTCQ.
Kết luận: Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc BTDTCQ và các
yếu tố có liên quan sau khi thực hiện chụp ĐMV. Nghiên cứu đã đưa ra những kiến
nghị nhằm dự phòng tốt bệnh thận do thuốc cản quang trên đối tượng người cao tuổi.

.


.

Final thesis for the degree of Master Pharm. – Academic year: 2018 – 2020
SURVEY THE SITUATION OF CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY
IN OLDER PATIENTS
AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
AT THONG NHAT HOSPITAL
Quang Tuyet Nhi
Supervisor: Nguyen Van Tan, MD, PhD
Background: PCI development has contributed to significantly reduce the death
rate due to coronary disease. Before the PCI, the patient must be indicated to have
coronary angiography with a contrast agent, which supports the diagnosis of the
disease. In addition to the benefits in the diagnosis of the disease, complications
after using a contrast agent have also been observed more and more. CIN is a
serious complication and has been reported as the 3rd leading cause of kidney
failure in the hospital. In particular, in older patients, with many risk factors, the
incidence of CIN may increase. Therefore, it is necessary to have a specific study
on the elderly to survey the incidence of CIN and related factors after PCI
implementation.
Aim: Determine the proportion of patients ≥ 60 years old with CIN and related factors.
Methods: Horizontal description and vertical follow-up of medical records of inpatient
treatment at the Intervention Department of Cardiology from September 2019 to May

2020.
Results: Of 170 older PCI pateints were enrolled; CIN rate in people ≥ 60 years old is
8.8%. After multivariate analysis, anemia; Cigarroa ratio > 5 and Mehran score > 5 are
the independent risk factor for CIN.
Conclusion: The study has determined the proportion of patients ≥ 60 years old with
CIN and related factors after doing PCI. The study has given recommendations to
prevent CIN well in older pateints.

.


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC ....................................................................................................................i
DANH MỤC VIẾT TẮT ...........................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................4
1.1

Định nghĩa người cao tuổi .............................................................................4

1.2

Thuốc cản quang ............................................................................................4

1.2.1


Định nghĩa...............................................................................................4

1.2.2

Phân loại thuốc cản quang ......................................................................4

1.3

Bệnh thận do thuốc cản quang .......................................................................9

1.3.1

Định nghĩa...............................................................................................9

1.3.2

Dịch tễ học ............................................................................................10

1.3.3

Cơ chế BTDTCQ ..................................................................................12

1.3.4

Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang .......................................13

1.3.5

Chẩn đoán phân biệt .............................................................................14


1.4

Một số yếu tố nguy cơ của BTDTCQ..........................................................14

1.4.1

Tuổi cao ................................................................................................14

1.4.2

Đái tháo đường .....................................................................................15

1.4.3

Thiếu máu .............................................................................................16

1.4.4

Suy tim ..................................................................................................16

1.4.5

Có suy giảm chức năng thận trước .......................................................17

1.4.6

Thể tích thuốc cản quang trong thủ thuật .............................................17

.



i.

1.5

Một số chỉ số để tiên lượng nguy cơ xuất hiện BTDTCQ sau can thiệp

mạch vành ..............................................................................................................18
1.5.1

Bảng điểm Mehran................................................................................18

1.5.2

Tỉ số CV/eGFR .....................................................................................20

1.5.3

Thang điểm Bartholomew ....................................................................20

1.6

Một số hướng dẫn dự phòng BTDTCQ .......................................................21

1.6.1

Khuyến cáo của Liên hiệp Anh ............................................................21

1.6.2


Khuyến cáo của ESC ............................................................................23

1.7

Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...........................................................24

1.7.1

Các nghiên cứu nước ngoài ..................................................................24

1.7.2

Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................27

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................29

2.2

Tiêu chuẩn nhận mẫu ...................................................................................29

2.3

Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................29

2.4

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................29


2.4.1

Cỡ mẫu ..................................................................................................29

2.4.2

Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................30

2.4.3

Phương pháp thực hiện .........................................................................30

2.4.4

Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ........................................34

2.5

Phương pháp xử lí số liệu ............................................................................37

2.6

Y đức ...........................................................................................................37

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................38
3.1

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................................38


.


.

i

3.2

Đặc điểm về bệnh thận do thuốc cản quang ................................................49

3.3

Mối liên quan giữa các YTNC và BTDTCQ ...............................................50

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN ........................................................................................58
4.1

Tỷ lệ BTDTCQ sau chụp có hoặc khơng kèm can thiệp ĐMV qua da .......58

4.2

Mối liên quan giữa các YTNC với BTDTCQ .............................................59

KẾT LUẬN ..............................................................................................................71
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...........................................................................72
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................i
PHỤ LỤC 1 ...............................................................................................................xi


.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ALTT

Áp lực thẩm thấu

BĐXĐMC

Bóng đối xung động mạch chủ

BTDTCQ

Bệnh thận do thuốc cản quang

CTMV

Can thiệp mạch vành

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐMV

Đông mạch vành


ĐTĐ

Đái tháo đường

NMCT

Nhồi máu cơ tim

YTNC

Yếu tố nguy cơ

TIẾNG ANH
ACC

American College of Cardiology

Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

ADA

American Diabetes Association

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association


Hội tim Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối

CIN

Contrast – Induced nephropathy

Bệnh thận do thuốc cản quang

CV

Contrast Volume

Thể tích thuốc cản quang

EF

Ejection fraction

Phân suất tống máu

eGFR

estimated Glomerular Filtration Rate


Độ lọc cầu thận ước tính

ESC

European Society of Cardiology

Hội tim mạch Châu Âu

ESUR

European Society of Urogenital

Hội chẩn đốn hình ảnh niệu

.


.

Radiology

sinh dục Châu Âu

HDL

High Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng cao

IABP


Intra-aortic ballon pump

Bóng đối xung động mạch chủ

JNC

Joint National Committee

Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ

KDIGO Kidney Disease/Improving Global

Bệnh thận/Cải thiện kết quả toàn

outcomes

cầu

LDL

Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp

MRS

Mehran Risk Score

Điểm nguy cơ Mehran


NYHA

New York Heart Association

Hiệp hội tim New York

PCI

Percutaneous Coronary Intervention

Can thiệp mạch vành qua da

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

.


i.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại một số thuốc cản quang thường dùng hiện nay..........................9
Bảng 1.2. Bảng điểm nguy cơ của BTDTCQ theo Mehran 2004 ............................19
Bảng 1.3. Bảng thang điểm Bartholomew ................................................................20
Bảng 2.1. Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân ..............................................33
Bảng 3.1. Đặc điểm chung về BMI, nhịp tim ...........................................................41

Bảng 3.2. Đặc điểm về phân độ suy tim theo NYHA ..............................................42
Bảng 3.3. Đặc điểm về phân suất tống máu .............................................................43
Bảng 3.4. Đặc điểm về tỷ lệ bệnh nhân có creatinin máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl
...................................................................................................................................46
Bảng 3.5. Đặc điểm về độ lọc cầu thận trước thủ thuật < 60 ml/ph/1,73 m2 ...........47
Bảng 3.6. Đặc điểm về loại thủ thuật trong mẫu nghiên cứu ...................................48
Bảng 3.7. Đặc điểm về tỷ số Cigarroa ......................................................................48
Bảng 3.8. Tỷ lệ phân nhóm nguy cơ BTDTCQ theo thang điểm Mehran ...............49
Bảng 3.9. Đặc điểm BTDTCQ trong từng loại thủ thuật .........................................50
Bảng 3.10. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa tuổi với BTDTCQ .......................50
Bảng 3.11. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa giới tính với BTDTCQ ................51
Bảng 3.12. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa BMI với BTDTCQ ......................51
Bảng 3.13. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa hút thuốc lá với BTDTCQ ...........51
Bảng 3.14. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường với BTDTCQ......52
Bảng 3.15. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa thiếu máu với BTDTCQ ..............52
Bảng 3.16. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa suy tim với BTDTCQ ..................53
Bảng 3.17. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa EF với BTDTCQ .........................53
Bảng 3.18. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa độ lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m2
với BTDTCQ.............................................................................................................54
Bảng 3.19. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa creatinine máu trước thủ thuật với
BTDTCQ ...................................................................................................................54
Bảng 3.20. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa tỷ số Cigarroa với BTDTCQ .......55

.


.

i


Bảng 3.21. Kết quả khảo sát mối liên quan giữa phân nhóm nguy cơ theo Mehran
với BTDTCQ.............................................................................................................55
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa BTDTCQ và các YTNC .........................................56
Bảng 3.23. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến các biến số liên quan đến
nguy cơ mắc BTDTCQ .............................................................................................57

.


.
ii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc cơ bản của thuốc cản quang ........................................................5
Hình 1.2. Cơng thức hóa học của thuốc đơn phân tử ion hóa ...................................7
Hình 1.3. Cơng thức hóa học của thuốc đơn phân tử khơng ion hóa ........................7
Hình 1.4. Cơng thức hóa học của thuốc trùng hợp ion hóa .......................................8
Hình 1.5. Cơng thức hóa học của thuốc trùng hợp khơng ion hóa ............................8
Hình 3.1. Biểu đồ phân bố về tuổi ...........................................................................38
Hình 3.2. Biểu đồ phân bố về nhóm tuổi .................................................................39
Hình 3.3. Biểu đồ phân bố về giới tính ...................................................................39
Hình 3.4. Biểu đồ phân bố nghề nghiệp của dân số trong mẫu nghiên cứu ............40
Hình 3.5. Biểu đồ về đặc điểm lí do nhập viện trong mẫu nghiên cứu ...................41
Hình 3.6. Biểu đồ về đặc điểm các YTNC ..............................................................42
Hình 3.7. Biểu đồ phân bố về nồng độ creatinin trước thủ thuật ............................43
Hình 3.8. Biểu đồ phân bố về nồng độ creatinin 24 giờ sau thủ thuật ....................44
Hình 3.9. Biểu đồ phân bố về nồng độ creatinin 48 giờ sau thủ thuật ....................45
Hình 3.10. Biểu đồ phân bố trung vị nồng độ creatinin máu trước và sau thủ thuật
...................................................................................................................................46
Hình 3.11. Biểu đồ phân bố thể tích thuốc cản quang đã sử dụng ..........................47

Hình 3.12. Biểu đồ phân bố tỷ lệ BTDTCQ ............................................................49

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh thận do thuốc cản quang .....................................................12
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn dự phòng BTDTCQ của Liên hiệp Anh ...............................22
Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ...............................................................31

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) từ năm
2007 đến năm 2010, có khoảng 15,4 triệu người Hoa Kỳ trên 20 tuổi bị bệnh động
mạch vành (ĐMV), chiếm 6,4% dân số trưởng thành (7,9% ở nam và 5,1% ở nữ).
Theo báo cáo công bố hằng năm của Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization – WHO), bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong số một trên toàn
cầu, chiếm 31% tổng số ca tử vong [86]. Bệnh ĐMV cũng là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ năm 2010 (chiếm 1/6 trong các
nguyên nhân gây tử vong). Tuy nhiên, nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong
do bệnh ĐMV đã giảm xuống đáng kể (khoảng 31,8% khi so sánh giữa năm 2006
và năm 2016) [20]. Trong các tiến bộ về điều trị bệnh ĐMV không thể không kể
đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention –
PCI). Trước khi tiến hành PCI, bệnh nhân phải được chỉ định chụp ĐMV bằng

thuốc cản quang. Tác dụng của thuốc cản quang là hấp thu tia X và các loại tia khác
khi chiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều
thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đốn bệnh.
Do đó, cùng với sự gia tăng về số lượng thủ thuật trong điều trị bệnh ĐMV thì nhu
cầu sử dụng thuốc cản quang ngày càng nhiều hơn. Theo ghi nhận của Persson,
trong năm 2003 lượng thuốc cản quang được sử dụng trên toàn thế giới ước tính
khoảng 80 triệu lít [69]. Cùng với những lợi ích của thủ thuật can thiệp mạch vành
qua da, các biến chứng của thủ thuật này cũng được ghi nhận ngày càng nhiều. Các
biến chứng này bao gồm: bệnh thận do thuốc cản quang (Contrast – Induced
nephropathy – CIN), chảy máu sau can thiệp, bóc tách động mạch, huyết khối gây
tắc mạch sau can thiệp,… Trong số đó, bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ) là
một biến chứng nặng và được ghi nhận như nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây ra
suy thận trong bệnh viện [67]. BTDTCQ làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi
phí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35% [44], [56], [68], [94]. Trên 7% bệnh

.


.

nhân mắc BTDTCQ phải chạy thận nhân tạo tạm thời và một số diễn tiến đến bệnh
thận mạn giai đoạn cuối [17], [44], [64].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu được thực hiện để khảo sát về tỷ lệ xuất hiện cũng
như xác định các yếu tố nguy cơ (YTNC) của BTDTCQ. Trong đó tỷ lệ xuất hiện
của biến chứng này thay đổi trong khoảng từ 3,3% - 13,1% [31], [57], [71], [73].
Các YTNC thường được nghiên cứu bao gồm: thể tích thuốc cản quang (Contrast
volume – CV), tuổi, giới tính, tiền căn suy tim sung huyết, bệnh thận mạn, đái tháo
đường, tình trạng thiếu máu,… Trong nghiên cứu của Sgura và cộng sự (2010), tỷ lệ
tử vong ở nhóm có YTNC cao gấp 10 lần so với nhóm nguy cơ thấp [76]. Ngoài ra,
gần đây các nhà nghiên cứu đề xuất nhiều bảng điểm để xác định nguy cơ xuất hiện

BTDTCQ như: bảng điểm Mehran (Mehran Risk Score – MRS) [57], [71] tỷ số
giữa thể tích thuốc cản quang và độ lọc cầu thận ước lượng (CV/eGFR) [23], [31],
[32]… Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một sự thống nhất về các YTNC cũng
như bảng điểm được sử dụng.
Tại Việt Nam, bệnh ĐMV là nguyên nhân gây ra 31% tổng số ca tử vong trong năm
2016 - tương đương hơn 170.000 người [86]. Thủ thuật can thiệp mạch vành qua da
hiện được sử dụng trong rất nhiều bệnh viện lớn và đem lại nhiều kết quả khả quan
trong điều trị. Nghiên cứu của Cao Thanh Tâm năm 2003 tiến hành trên 69 bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy can thiệp mạch vành qua da tiên phát có tỷ lệ
thành công thủ thuật cao (92,9%), tử vong trong bệnh viện thấp (3,6%) [2]. Tuy
nhiên, các biến chứng của thủ thuật này, đặc biệt là BTDTCQ vẫn chưa được chú ý
nhiều trong thực hành lâm sàng. Năm 2015, tác giả Đặng Thế Việt đã nghiên cứu
trên 211 bệnh nhân được chụp có hay khơng với can thiệp mạch vành qua da tại
Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,02 ±
11,45 và tỷ lệ mắc BTDTCQ sau chụp có hoặc khơng kèm can thiệp mạch vành qua
da là 7,1% [4]. Tuy nhiên, đó chỉ là kết quả được rút ra từ nghiên cứu chung không
chuyên về người cao tuổi và hiện tại các nghiên cứu về BTDCTQ ở đối tượng người
cao tuổi tại Việt Nam vẫn chưa được quan tâm nhiều.

.


.

Xuất phát từ những cơ sở nêu trên, đề tài thực hiện nghiên cứu “Khảo sát tình hình
mắc bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân cao tuổi sau khi chụp động mạch
vành qua da tại Bệnh viện Thống Nhất” với các mục tiêu gồm:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc bệnh thận do thuốc cản quang sau khi
thực hiện chụp động mạch vành, có hoặc không kèm can thiệp mạch vành qua da.
2. Xác định các yếu tố liên quan tới bệnh thận do thuốc cản quang.


.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa người cao tuổi
Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật thì dân số ngày càng gia tăng và có
khuynh hướng già hóa. Theo dự đốn, vào năm 2030, 1/5 dân số Hoa Kỳ sẽ từ 65
tuổi trở lên và dân số từ 85 tuổi trở lên đang phát triển với tỷ lệ gấp 3 lần tỷ lệ tăng
của dân số từ 65 tuổi trở lên. Người cao tuổi được định nghĩa theo WHO là ≥ 60
tuổi và theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Trong Y học Lão khoa phân chia người
cao tuổi khi từ 60 tuổi – 74 tuổi (young old), còn từ 75 – 84 tuổi là tuổi cao hơn (old
– old) và gọi là rất cao tuổi khi > 85 tuổi (very old) [8].
Tại Việt Nam, điều 2 của Luật người cao tuổi do Quốc hội thông qua ngày 23 tháng
11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là công dân
nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” [1].
1.2 Thuốc cản quang
1.2.1 Định nghĩa
Thuốc cản quang là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khi
chiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều
thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh.
1.2.2 Phân loại thuốc cản quang
Người ta chia ra 4 loại thuốc cản quang chính tiêm đường mạch máu bao gồm:
- Thuốc đơn phân tử ion hóa.
- Thuốc đơn phân tử khơng ion hóa.
- Thuốc trùng hợp ion hóa.
- Thuốc trùng hợp khơng ion hóa
Các thuốc cịn được phân chia dựa vào số lượng nhóm carboxyles, nhóm

hydroxyles và mức độ thẩm thấu của chúng. Sự tăng chỉ số hiệu dụng loại trùng hợp

.


.

ion hóa so với loại đơn phân tử ion hóa không căn cứ vào sự giảm các dấu hiệu
nhiễm độc khi tiêm tĩnh mạch. Chính các hạt nhân Cacbon ở vị trí 3 và 5 mang các
gốc đăhc trưng. Các hạt nhân Cacbon ở vị trí số 1 mang các gốc carboxyl hoặc các
gốc amide. Các chuỗi gốc carboxyl chính là muốn kiềm hoặc meglumine hoặc
monoethanolamine. Các muối kiềm tạo nên một dung dịch lỏng trong khi các muối
meglumine tạo dung dịch nhớt hơn. Các chuỗi khác bên cạnh tạo tính ái nước của
thuốc, có ảnh hưởng đến sự thanh thải của thuốc. các thuốc cản quang khơng ion
hóa mà có số hạt nhân iod và các nhóm hydroxyl cao sẽ gây tăng tính ái nước.

Hình 1.1. Cấu trúc cơ bản của thuốc cản quang
Các thuốc cản quang chứa iod có kích thước phân tử nhỏ trọng lượng vào khoảng
600-1650 thẩm thấu tốt qua nội mạc thành mạch mà không gây tắc các mao mạch.
Thuốc không màu, tan trong nước và ổn định trong điều kiện bảo quản bình thường
(tránh ánh sáng và nhiệt độ quá cao). Thuốc cản quang tan trong nước chứa iod có 3
đặc trưng sinh – hóa cần lưu ý:
- Hàm lượng iod quyết định mức độ cản quang của thuốc.
- Độ thẩm thấu liên quan đến mức độ trao đổi thể dịch mạnh hay yếu giữa lịng
mạch và ngồi lịng mạch.
- Độ nhớt ảnh hưởng đến sự thanh thải của thuốc.

.



.

Độ thẩm thấu chính là số phân tử thẩm thấu hoạt động tác động lên các thành bán
thấm đơn vị tính là mosm/kg H2O. So sánh độ thẩm thấu của 2 thuốc dựa trên cơ sở
cùng hàm lượng iod chứa trong dung dịch thuốc (độ thẩm thấu của máu khoảng 300
mOsm/kg). Các thuốc có độ thẩm thấu thấp vào khaorng 600-900 mOsm/kg và các
thuốc có độ thẩm thấu cao 1500-2200 mOsm/kg. Độ thẩm thấu là đặc tính cơ bản
của thuốc cản quang vì tính ưu trương của dung dịch tạo nên sự tăng thẩm thấu và
gây nên phần lớn tác dụng không mong muốn như mất nước tế bào, cảm giác nóng,
đau dọc theo mạch đực tiêm, tổn thương nội mạc, lợi tiểu thẩm thấu quá mức…
Tăng thẩm thấu quá mức gây mất nước khoang kẽ và tế bào dồn vào huyết tương.
Ngưỡng đau do độ thẩm thấu tăng cao vào khaorng 600 mOsm/kg H2O. Nhũng
thuốc khơng ion hóa có độ thẩm thấu gần với huyết tương nên ít gây dấu hiệu này.
Tính ái nước của thuốc do các gốc gắn vào nhân benzen quyết điinh nhưng không
gây ra sự thốt tế bào quan màng.
Độ nhớt chính là sự chống lại những thay đổi vị trí gắn vào các phân tử với nhau,
đơn vị đo là miliPascals.seconde (mPa.s) hoặc centipoises (cP). Các thuốc có độ
nhớt cao làm giảm tốc độ khi tiêm và có thể có tác động trực tiếp lên nội mạch. Ở
37C máu có độ nhớt 3,6 – 5,4 centipoises.
Độ đâm đặc Iod chính là số lượng Iod mg/ml thuốc. Các nhà dược học cho rằng các
thuốc có 350-370 mg/ml thường dùng để chụp UIV, các thuốc 240-300 nên dùng
trong chụp CLVT, còn các thuốc 120-250 nên dùng để chụp các hốc, lỗ, rò, nang…
Chỉ số hiệu dụng thuốc cản quang chính là tỷ lệ số hạt nhân Iod có trong phân tử
(A) và P (số phân tử - ion và khơng ion) có trong dung dịch thuốc. Chỉ số này dùng
để so sánh giữa các thuốc với nhau. I = A/P.
Các thuốc đơn phân tử ion hóa:
Các thuốc này có tỷ lệ các nguyên tử iode và cac phần tử trong dung dịch là 3/2 nên
mức nhiễm độc thẩm thấu rất cao. Với tỷ lệ các nhóm carboxyles và số nguyên tử

.



Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

7

iode là 1/3 nên cũng gây sự nhiễm độc hóa chất rất cao và dung nạp thuốc kém.
Trên chuột tiêm 5-10g dung dịch thuốc/kg cân nặng có tỷ lệ chết là 50% (DL50).

Hình 1.2. Cơng thức hóa học của thuốc đơn phân tử ion hóa (M = Na+,
Meglumine)
Các thuốc đơn phân tử khơng ion hóa:
Các thuốc loại này có độ nhiễm độc thẩm thấu tương tự loại trùng hợp ion hóa do tỷ
lệ giữa số nguyên tử iode và số phân tử trong dung dịch là 3. Tuy nhiên mức độ
nhiễm độc hóa chất của nó ít hơn do khơng có nhóm carboxyles vsf có từ 3 đến 5
nhóm hydroxyles. Sự dung nạp thuốc tốt hơn loại trùng hợp ion hóa. LD50 ở chuột
là 15-20g/kg cân nặng.

Hình 1.3. Cơng thức hóa học của thuốc đơn phân tử khơng ion hóa
Các thuốc trùng hợp ion hóa:
Các thuốc này có tỷ lệ giữa các nguyên tử iod và các phân tử trong dung dịch là 3
nên độ nhiễm độc thẩm thấu thấp hơn loại đơn phân tử ion hóa. Loại anfy có tỷ lệ
giữa số nhóm carboxyles và số nguyên tử iode là 1/6 nên độ nhiễm độc hóa chất

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

8


cũng ít hơn loại đơn phân tử ion hóa. Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn. Trên chuột
DL50 là 10-15g/kg cân nặng.

Hình 1.4. Cơng thức hóa học của thuốc trùng hợp ion hóa
Các thuốc trùng hợp khơng ion hóa:
Các thuốc loại này có độ nhiễm độc thẩm thấu ít do tỷ lệ giữa số nguyên tử và số
phân tử trong dung dịch là 6. Nhiễm độc hóa chất cũng ít do khơng có nhóm
carboxyles mà chỉ có 9-12 nhóm hydroxyles. Dung dịch thuốc hầu như là đẳng
trương và dung nạp thuốc rất tốt. Trên chuột DL50 là 20-25g/kg cân nặng. Các
thuốc cản quang khơng ion hóa có số ngun tử iode và nhóm hydroxyles cao thì có
độ dung nạp thuốc tốt hơn. Hình như nhóm hydroxyles với bề mặt có chứa những
phân tử ưa nước, giữ nước làm giảm phản ứng với các phân tử protein huyết tương
và có tác dụng làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ, làm giảm mức độ trầm trọng của tác
dụng không mong muốn. Theo các tác giả Mỹ, các tác dụng khơng mong muốn của
thuốc khơng ion hóa chỉ bằng 1/3 thuốc ion hóa. Theo các tác giả Nhật, các tai biến
nặng do thuốc ion hóa cao gấp 6 lần thuốc khơng ion hóa.

Hình 1.5. Cơng thức hóa học của thuốc trùng hợp khơng ion hóa

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

9

Bảng 1.1. Phân loại một số thuốc cản quang thường dùng hiện nay
Độ thẩm


Độ nhớt ở

thấu

37C

Telebrix 35

2100

7.7

Radioselectan

2100

8.5

Hexabrix 200

370

2.2

Hexabrix 320

600

7.5


Iomeron 300

521

4.5

Iopamiron 300

616

4.7

Ivepaque 300

640

6.5

Omnipaque 300

690

6.1

Optiray 300

630

5


Ultravist 300

607

4.6

Visipaque 270

290

5.8

Visipaque 320

290

11.4

Xenetix 300

695

6

Thuốc có độ

Thuốc có độ thẩm thấu thấp

thẩm thấu cao
Ion hóa


Ion hóa

Khơng ion

76%

1.3 Bệnh thận do thuốc cản quang
1.3.1 Định nghĩa
Theo định nghĩa, BTDTCQ là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột sau dùng
thuốc cản quang được biểu hiện, trong trường hợp điển hình, bởi tăng nồng độ
creatinin huyết thanh trong 24 – 48 giờ sau dùng thuốc cản quang, đỉnh ở ngày thứ
3 – ngày thứ 5 và trở về giá trị nền khoảng 7 – 10 ngày [39], [59]. Trong hầu hết các
trường hợp, tăng nồng độ creatinin huyết thanh được biểu hiện bằng giá trị tuyệt đối
(0,5 – 1,0 mg/dL hay 44,2 – 88,4 mol/L) hoặc giá trị tương đối (tăng 25% nồng
độ creatinin huyết thanh so với giá trị nền của bệnh nhân) [55].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

Trong thử nghiệm lâm sàng, định nghĩa BTDTCQ phổ biến nhất thường được sử
dụng là sự tăng trị số tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dL (44,2
mol/L) hoặc tăng tỷ lệ tương đối creatinin huyết thanh > 25% so với giá trị nền
của bệnh nhân trong 48 giờ dùng thuốc cản quang [18], [39]. Bartorelli định nghĩa
BTDTCQ khi nồng độ creatinin huyết tương ≥ 0,5 mg/dL hoặc tăng trên ≥ 25% so
với giá trị nền sau 48 – 72 giờ sau khi đưa thuốc cản quang vào mạch máu [19].

Dựa vào định nghĩa này thì ước tính có khoảng dưới 3% BTDTCQ ở dân số chung,
nhưng cũng có thể tăng lên rất cao đến 50% ở những bệnh nhân có nhiều YTNC.
1.3.2 Dịch tễ học
Trong thập niên qua, nhờ những tiến bộ trong nhận thức về bệnh, các biện pháp
phòng ngừa hiệu quả và sự ra đời của các thuốc cản quang ít độc thận hơn mà tần số
BTDTCQ có xu hướng giảm với tỷ suất chung giảm từ 15% (1993) còn 7% (2002)
[18]. Tuy nhiên, theo tác giả Nash và cộng sự năm 2002 đã ghi nhận BTDTCQ là
nguyên nhân thường gặp đứng hàng thứ 3 gây suy thận mắc phải tại bệnh viện (sau
nguyên nhân suy thận do giảm tưới máu thận và thuốc độc thận) chiếm tỷ lệ khoảng
11% các trường hợp [64], trong đó 4% cần phải lọc máu, làm ảnh hưởng tới kết quả
và tăng chi phí điều trị.
Năm 1997, trong một nghiên cứu tại bệnh viện William Beaumont trong số 1.826
bệnh nhân được điều trị với can thiệp chụp ĐMV qua da thì BTDTCQ xảy ra trong
14 trường hợp (5%) với tỷ lệ cần phải lọc thận là 0,3%. Hai nghiên cứu lớn nhất ở
7.586 và 8.628 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV với sử dụng định nghĩa BTDTCQ
khác nhau đã cho tỷ lệ BTDTCQ là 3,3% và 16,5% [58], [73].
Tỷ lệ BTDTCQ thay đổi tùy theo nghiên cứu và các thống kê. Trong nghiên cứu
của Mehran (2004), tỷ lệ này được xác định là 13,1% [57]. Nghiên cứu năm 2006
Conen ghi nhận tỷ lệ này là 12% [27]. Trong một nghiên cứu khác của Reuter
(2011), tỷ lệ BTDTCQ được xác định là 12,2% [71].
Tại Việt Nam, gần đây có một số nghiên cứu về BTDTCQ đã được thực hiện và kết
quả cho thấy tỷ lệ BTDTCQ dao động từ 5 – 9%. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Bi

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11


khảo sát trên 100 bệnh nhân chụp và can thiệp ĐMV tại Bệnh viện 115 có dự phòng
trước bằng acetycystein cho thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 9% [7]. Tác giả Lý Ánh
Loan (2009) ghi nhận tỷ lệ này là 6% [6]. Năm 2012, nghiên cứu của Châu Văn
Vinh ghi nhận tỷ lệ BTDTCQ là 5% [3]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của
Trần Lê Minh Thái năm 2014, khảo sát trên 230 bệnh nhân ≥ 60 tuổi ghi nhận tỷ lệ
BTDTCQ là 7,4% [9]. Gần đây nhất, tác giả Trần Phi Quốc (2016) đã ghi nhận tỷ lệ
BTDTCQ ở NCT là 5,7% [10].
Ngay cả trong cùng nghiên cứu thì tỷ lệ này cũng có sự thay đổi theo định nghĩa:
trong báo cáo của KDIGO (2012) tỷ lệ BTDTCQ được ghi nhận là 3,3% (nếu dùng
creatinin máu tăng > 0,5mg/dL); 10,2% (nếu dùng creatinin máu tăng > 25%); 7,6%
(nếu dùng độ lọc cầu thận giảm > 25%) và 10,5% (nếu kết hợp cả 3 định nghĩa trên)
[75].

.