.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

NGUYỄN MINH NHỰT

KHẢO SÁT TIÊN LƢỢNG NGẮN HẠN
TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP
RẤT CAO TUỔI
Chuyên ngành: Lão khoa
Mã số: NT 62 72 20 30

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TÂN

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.�

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Minh Nhựt

.


.�

MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 5
1.1. Định nghĩa và dịch tễ học ..................................................................... 5
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi và rất cao tuổi ...................................... 5
1.1.2. Chẩn đoán và dịch tễ học suy tim cấp. ........................................... 5
1.2. Phân loại suy tim cấp. ......................................................................... 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy tim cấp. .............................. 14
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng. ...................................................................... 14
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng. ............................................................... 15
1.4. Tiên lượng........................................................................................... 16

1.4.1. Tỉ lệ tử vong nội viện và sau xuất viện. ....................................... 16
1.4.2. Tỉ lệ tái nhập viện. ........................................................................ 18
1.5. Tổng quan các nghiên cứu về kết cục lâm sàng bệnh nhân suy tim cấp
rất cao tuổi. ................................................................................................... 19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU .............. 22
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 22

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 22

2.3. Biến số trong nghiên cứu .................................................................... 24
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán. ........................................................................ 27

.


.�

2.5. Xử lí số liệu. ....................................................................................... 29
2.6. Kiểm sốt sai lệch. .............................................................................. 30
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .......................................................... 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 31
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 31
3.1.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu. ............................................... 31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu. .......................................... 32
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng dân số nghiên cứu ..................................... 37
3.2. Tử vong nội viện ................................................................................... 40

3.2.1. Tỉ lệ tử vong nội viện. ..................................................................... 40
3.2.2. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ....... 41
3.2.3. Phân tích hồi quy logistic xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tử
vong nội viện............................................................................................. 44
3.3. Tử vong trong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày sau xuất viện. ....... 45
3.3.1. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện. ..................................... 45
3.3.2. Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tử vong 30 ngày sau xuất
viện ............................................................................................................ 46
3.3.3. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ độc lập tử vong 30 ngày sau
xuất viện .................................................................................................... 49
3.4. Tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong 30 ngày sau xuất viện. ........ 50
3.4.1. Tỉ lệ tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện. ............................. 50
3.4.2. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái nhập viện do mọi
nguyên nhân trong 30 ngày sau xuất viện. ............................................... 51
Chƣơng 4:BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu. ............................................................. 55
4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 55
4.1.2. Giới ................................................................................................. 56

.


.�

4.1.3. Tiền căn bệnh lý. ............................................................................. 58
4.1.4. Nhóm lâm sàng biểu hiện suy tim cấp ............................................ 59
4.1.5. Thời gian nằm viện ......................................................................... 60
4.2. Tử vong nội viện................................................................................. 62
4.2.1. Tỉ lệ tử vong nội viện ...................................................................... 62
4.2.2. Yếu tố nguy cơ tử vong nội viện .................................................... 66

4.3. Tử vong trong 30 ngày sau xuất viện. ................................................ 68
4.3.1. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện. ..................................... 68
4.3.2. Yếu tố nguy cơ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện. .................... 71
4.4. Tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong 30 ngày sau xuất viện....... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.�

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BTM

Bệnh thận mạn

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

ĐH

Đường huyết

ĐTĐ


Đái tháo đường típ 2

HATT

Huyết áp tâm thu

HCVC

Hội chứng vành cấp

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLLP

Rối loạn lipid máu

RN

Rung nhĩ

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp


TM

Tĩnh mạch

TIẾNG ANH
ADHERE

Acute Decompensated Heart Failure National Registry
Database

AHEAD

Acute Heart Failure Database

ALARM-HF

Acute Heart Failure Global Survey of Standard
Treatment

ATTEND

Acute Decompensated Heart Failure Syndrome

Bi-EFFECT

Barthel Index-Enhanced Feedback for Effective Cardiac
Treatment

.



.�

BNP

B-type Natriuretic

BUN

Blood Ure Nitrogen

CCU

Coronary Care Unit

Peptid bài Natri niệu típ B

Đơn vị chăm sóc mạch
vành

COPD

Chronic Obstructive

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn

Pulmonary Disease

tính


EHFS

Euro-Heart Failure Survey

ESC-HF Pilot

EUR Observational Research Programme: the Heart
Failure Pilot Survey

EVEREST

The Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart
Failure Outcome Study With Tolvaptan

Hgb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HR

Hazard Ratio

Tỉ số nguy cơ

ICU

Intensive Care Unit


Đơn vị chăm sóc tích cực

LVEF

Left Ventricle Ejaction

Phân suất tống máu thất

Fraction

trái

NT-proBNP

N-terminal pro-B type Natriuretic Peptide

NYHA

New York Heart Association Hội Tim Nữu Ước

OPTIMIZE-HF

Organizied Program to Initiate Life saving Treatment in
Hospitalized Patients with Heart Failure

OR

Odd Ratio


THESUS

The Sub-Saharan Africa Survey of Heart Failure

TnI

Troponin I

.

Tỉ số chênh


.�

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim mạn theo khuyến cáo hội tim châu
Âu năm 2016 ..................................................................................... 6
Bảng 1.2.. Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể trong suy tim ........... 7
Bảng 1.3. Các phân loại suy tim cấp dùng trên lâm sàng ............................... 11
Bảng 1.4. Tổng quan các nghiên cứu lớn về suy tim cấp ............................... 20
Bảng 3.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện ............................................... 34
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 35
Bảng 3.7. Nhóm lâm sàng biểu hiện của suy tim cấp .................................... 36
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ............. 37
Bảng 3.9 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm định tính......................... 38
Bảng 3.10 Tỉ lệ tử vong nội viện.................................................................... 40
Bảng 3.11 Tỉ lệ tử vong nội viện phân theo nhóm biểu hiện lâm sàng .......... 40
Bảng 3.12 Phân tích đơn biến các yếu tơ nguy cơ tử vong nội viện (1/2) ...... 41
Bảng 3.13 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong nội viện (2/2) ..... 42

Bảng 3.14 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong nội viện ................ 44
Bảng 3. 15 Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện .................................... 45
Bảng 3.16 Tỉ lệ tử vong 30 ngày sau xuất viện phân theo nhóm biểu hiện lâm
sàng suy tim cấp .............................................................................. 46
Bảng 3.17.Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong 30 ngày (1/2) ...... 46
Bảng 3.18 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong 30 ngày (2/2) ..... 47
Bảng 3.19 Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ tử vong 30 ngày sau xuất viện. 49
Bảng 3.20 Tỉ lệ tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện............................. 50
Bảng 3.21 Phân bố tỉ lệ tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện theo nhóm
lâm sàng biểu hiện suy tim ............................................................. 50

.


.�

Bảng 3.22 Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ tái nhập viện sau 30 ngày (1/2)
......................................................................................................... 51
Bảng 3.23 Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ tái nhập viện sau 30 ngày (2/2)
......................................................................................................... 52
Bảng 4.24 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu về suy tim cấp .................. 55
Bảng 4. 25 Tỉ lệ giới tính trong một số nghiên cứu ....................................... 56
Bảng 4.26 Tiền căn bệnh lý trong một số nghiên cứu về suy tim cấp ........... 58
Bảng 4.27 Tỉ lệ nhóm lâm sàng biểu hiện suy tim cấp qua 2 nghiên cứu ..... 59
Bảng 4.28 Thời gian nằm viện trung bình qua một số nghiên cứu ................ 60
Bảng 4.29 So sánh tỉ lệ tử vong nội viện giữa các nghiên cứu ...................... 62
Bảng 4.30 So sánh tỉ lệ tử vong 30 ngày trong các nghiên cứu về suy tim cấp
......................................................................................................... 68
Bảng 4.31 So sánh tỉ lệ tái nhập viện sau 30 ngày trong các nghiên cứu về suy
tim cấp ............................................................................................. 72


.


.�

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Lưu đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................... 23
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ......................................... 31
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong nghiên cứu ............................................ 32
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các bệnh lý gặp trên bệnh nhân suy tim cấp trong nghiên
cứu ................................................................................................... 32
Biểu đồ 3.4. Số bệnh đi kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu....................... 33
Biểu đồ 3.5. Phân bố lý do nhập viện trong nghiên cứu ................................. 33

.


.�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những tiến bộ y học đã cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống và tiên
lượng nhiều bệnh lý nói chung. Tuy nhiên, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân
tử vong hàng đầu trên thế giới, là gánh nặng lên sức khỏe và kinh tế toàn cầu.
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các rối loạn cấu trúc và chức năng tim đang
được quan tâm nghiên cứu chuyên biệt. Nếu trước đây, các nhà lâm sàng

thường nhìn nhận suy tim cấp là một phần trong diễn tiến của suy tim mạn thì
hiện nay bệnh cảnh này đã được xem là một vấn đề riêng với những đặc điểm
dịch tễ học, sinh lý bệnh, điều trị và tiên lượng khác biệt [40]. Theo đó, suy
tim cấp là một hội chứng lâm sàng đề cập đến sự khởi phát nhanh hoặc diễn
tiến nặng hơn các triệu chứng cũng như dấu hiệu của suy tim đòi hỏi phải
nhập viện và điều trị cấp cứu [75].
Suy tim cấp là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi
ở Hoa Kỳ và châu Âu, chiếm khoảng 70% tổng chi phí chăm sóc y tế cho
bệnh nhân suy tim nói chung [29], [36]. Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì suy tim
đã tăng gấp 3 lần trong suốt 3 thập kỉ qua do sự già hóa dân số, cải thiện tỉ lệ
sống sót sau nhồi máu cơ tim và tăng tuổi thọ bệnh nhân suy tim với các biện
pháp điều trị mới [45]. Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng hơn 1 triệu trường hợp
nhập viện vì suy tim cấp, chủ yếu ở nhóm bệnh nhân trên 75 tuổi [86], [41],
[88]. Ở Châu Á, tỉ lệ suy tim lưu hành ước tính khoảng 1-3% dân số với nhiều
khác biệt về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng so với nhóm bệnh nhân Âu-Mỹ
[49]. Tuy nhiên, các nước Đông Nam Á với tỉ lệ cao hút thuốc lá, tăng huyết
áp và hội chứng chuyển hóa, bệnh nhân suy tim chiếm khoảng 4,5%-6,7%
dân số [49].

.


.�

2

Trong 25 năm gần đây điều trị suy tim cấp khơng có nhiều sự thay đổi,
vẫn chưa có nhóm thuốc mới được nghiên cứu chứng minh tính an tồn và
hiệu quả cải thiện kết cục lâm sàng cho bệnh nhân. Suốt thời gian đó, tỉ lệ
bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tăng gấp ba lần và có chiều hướng tiếp tục

gia tăng do sự già hóa dân số [81]. Chính vì vậy, tiên lượng bệnh nhân suy
tim cấp vẫn còn nặng nề, điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu
lâm sàng. Những nghiên cứu lớn về suy tim cấp trên thế giới như ADHERE,
OPTIMIZE-HF, EHFS I, EHFS II, ALARM-HF, ESC-HF Pilot, ATTEND,
THESUS chỉ ra rằng người cao tuổi là đối tượng chính của suy tim cấp và có
kết cục lâm sàng xấu. Theo đó, tuổi trung bình của bệnh nhân trong các
nghiên cứu trên khoảng 70-75 tuổi, tỉ lệ tử vong nội viện khoảng 4-7%, sau 3
tháng là 7-11% và lên đến 36% sau 1 năm theo dõi. Cũng trong các nghiên
cứu này, tỉ lệ tái nhập viện sau 1-3 tháng dao động từ 25-30%, sau 1 năm là
65,8% [30], [36]. Một số nghiên cứu khác như EFICA, Italian EHF cũng cho
kết quả tương tự. Bên cạnh đó, nhập viện vì đợt mất bù cấp của suy tim là yếu
tố tiên lượng mạnh khả năng tái nhập viện và tử vong sau xuất viện ở bệnh
nhân suy tim mạn với tỉ lệ tử vong lên đến 20% [45]. Tuy nhiên, những bệnh
nhân rất cao tuổi thường ít được chọn vào các thử nghiệm lâm sàng. Điều này
dẫn đến một khoảng cách từ kết quả nghiên cứu đến dân số thực tế [42], [58].
Nhóm bệnh nhân rất cao tuổi có nhiều đặc điểm khác biệt về tỉ lệ giới nữ, các
yếu tố nguy cơ tim mạch, bệnh đồng mắc, tình trạng suy yếu và phân suất
tống máu thất trái [26]. Hơn nữa, một vài khảo sát lâm sàng ghi nhận các
phương pháp điều trị dựa trên chứng cứ thường ít được áp dụng ở người cao
tuổi, liều thuốc dùng thấp hơn so với liều được khuyến cáo [58].
Các khuyến cáo điều trị cũng như mơ hình tiên lượng bệnh nhân suy tim
cấp hiện tại đều chủ yếu dựa trên nghiên cứu từ dân số Âu-Mỹ. Tại Việt Nam
hiện chưa có nhiều số liệu về đặc điểm và kết cục lâm sàng bệnh nhân suy tim

.


.�

3


cấp. Từ những vấn đề tồn đọng đã trình bày, chúng tơi tiến hành nghiên cứu
này với mong muốn có được số liệu ban đầu về đặc điểm và kết cục lâm sàng
suy tim cấp trên dân số người Việt. Trong nghiên cứu này, chúng tơi tập trung
vào nhóm bệnh nhân rất cao tuổi. Đây là nhóm đối tượng khó tiếp cận với các
biện pháp điều trị chuẩn do tình trạng suy yếu, đa bệnh, đa thuốc và sức đề
kháng kém với bệnh tật. Từ đó có thể mở ra hướng nâng cao cảnh giác cho
nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, để góp phần
chẩn đốn và xử trí sớm nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

.


.�

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát kết cục ngắn hạn bệnh nhân suy tim cấp rất cao tuổi.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân suy tim cấp rất
cao tuổi.
2. Xác định tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong nội viện ở bệnh nhân suy
tim cấp rất cao tuổi.
3. Xác định tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong trong 30 ngày sau xuất
viện ở bệnh nhân suy tim cấp rất cao tuổi.
4. Xác định tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tái nhập viện do mọi nguyên nhân
trong 30 ngày sau xuất viện ở bệnh nhân suy tim cấp rất cao tuổi.


.


.�

5

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Định nghĩa và dịch tễ học
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi và rất cao tuổi
Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao

tuổi [87]. Tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc tuổi này khơng
phù hợp. Hiện tại chưa có một tiêu chuẩn thống nhất cho các quốc gia, tuy
nhiên Liên Hợp quốc chấp nhận mốc để xác định dân số già là từ 60 tuổi trở
lên. Trong đó phân ra làm ba nhóm: Sơ lão (60-69 tuổi), trung lão (70-79
tuổi) và đại lão (từ 80 tuổi trở lên) [68].
Ở Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi quy định những người từ 60 tuổi
trở lên là người cao tuổi.
Tỉ lệ người cao tuổi trong dân số đã tăng từ 6,9% vào năm 1979 lên
9,45% (năm 2007) xấp xỉ ngưỡng dân số già theo qui định của thế giới. Tỉ lệ
này dự kiến là 11,24% vào năm 2020 và sẽ tăng lên tới 28,5% năm 2050
thuộc vào mức cao trong khu vực Đông Nam Á, sau Xinh-ga-po (39,8%) và
Thái Lan (29,8%) [5].
1.1.2. Chẩn đoán và dịch tễ học suy tim cấp.
Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi tình trạng mới
khởi phát hoặc tái phát, diễn tiến nhanh chóng các triệu chứng của suy tim

cần phải nhập viện và điều trị cấp cứu [74], [25].
Suy tim cấp có thể mới xuất hiện lần đầu ở người chưa có biểu hiện suy
tim hoặc biểu hiện như đợt mất bù cấp của tình trạng suy tim trước đó. Yếu tố
thúc đẩy bệnh nhân vào đợt mất bù có thể tại tim hoặc ngồi tim. Nhồi máu
cơ tim cấp, tổn thương van tim hoặc chèn ép tim cấp tính là các nguyên nhân
thường gặp nhất của suy tim cấp. Đợt mất bù của suy tim mạn có thể xảy ra
với một hay một vài yếu tố khởi phát như nhiễm trùng, tăng huyết áp, rối loạn

.


.�

6

nhịp hoặc khơng tn thủ điều trị. Ngồi ra, các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
thường gặp khác gồm: hội chứng vành cấp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp chậm,
thuốc (rượu, thuốc gây hưng cảm, kháng viêm không steroids, corticoids, hóa
trị, thuốc ức chế co bóp cơ tim), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thuyên
tắc phổi, phẫu thuật hoặc biến chứng chu phẫu, tăng hoạt hệ thần kinh giao
cảm, bệnh cơ tim do stress, rối loạn chuyển hóa-nội tiết (cường giáp, nhiễm
toan đái tháo đường, suy thượng thận, thai kì), tai biến mạch máu não, biến
chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (thủng vách liên thất, vỡ thành tự do thất
trái, hở van 2 lá cấp) chấn thương ngực, bóc tách động mạch chủ, sa van 2 lá
thứ phát do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng .
Bảng 1.1.. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim mạn theo khuyến cáo hội tim châu
Âu năm 2016 [75]
Phân suất
Loại suy
tim


tống máu
giảm
Triệu chứng
cơ năng ±
thực thể

2

EF < 40%

Tiêu chuẩn

1

Phân suất tống máu

Phân suất tống máu

“vùng xám”

bảo tồn

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng ±

± thực thể

thực thể


EF 40-49%

EF ≥ 50%

Tăng peptide bài niệu
Có ít nhất 1 trong 2
tiêu chuẩn: Bệnh tim
3

cấu trúc phù hợp và
rối loạn chức năng
tâm trương.

.

Tăng peptide bài niệu
Có ít nhất 1 trong 2 tiêu
chuẩn: Bệnh tim cấu trúc
phù hợp và rối loạn chức
năng tâm trương.


.�

7

Theo khuyến cáo của hội tim châu Âu, ngưỡng cắt của peptid bài niệu
trong trường hợp cấp tính là 300 pg/mL đối với NT-proBNP và 100 pg/mL
đối với BNP.

Bảng 1.2.. Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể trong suy tim
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Điển hình

Độ đặc hiệu cao

Khó thở.

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.

Khó thở khi nằm.

Phản hồi gan- tĩnh mạch cảnh.

Khó thở kịch phát về đêm.

Ngựa phi T3.
Diện đập mỏm tim lệch ngoài

Phù mắt cá chân.

đường trung đòn.

Mệt, tăng thời gian hồi phục sau gắng sức. Âm thổi ở tim.
Giảm dung nạp với gắng sức.
Ít điển hình


Độ đặc hiệu thấp

Ho về đêm.

Phù ngoại biên.

Khị khè.

Ran phổi.

Tăng cân ( > 2kg/tuần).

Tràn dịch màng phổi.

Sụt cân (suy tim tiến triển).

Mạch nhanh.

Cảm giác sưng phù (bloated feeling).

Mạch không đều.

Giảm ngon miệng.

Thở nhanh.

Lú lẫn (đặc biệt ở người già).

Gan to.


Trầm cảm.

Báng bụng.

Hồi hộp.

Mất mơ (suy mịn).

Ngất.

.


.�

8

Khoảng 60-70% trường hợp suy tim cấp xảy ra trên bệnh nhân đã được
chẩn đốn suy tim từ trước, nhóm này thường nhập viện với tình trạng q tải
tuần hồn với khó thở, phù và sung huyết phổi. Tuy nhiên, suy tim cấp có thể
là biểu hiện đầu tiên của suy tim, thường gặp trong bệnh cảnh phù phổi cấp
hoặc choáng tim, nhồi máu cơ tim [75].
Định nghĩa về suy tim hiện tại chỉ giới hạn ở giai đoạn có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thể nhập viện với tổn
thương cấu trúc tại tim mà chưa có biểu hiện triệu chứng. Đây được xem là
giai đoạn tiền suy tim. Nhận biết và khởi trị ở giai đoạn này có ý nghĩa quan
trọng vì cải thiện được tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân [75].
Chẩn đoán suy tim cấp nên được tiếp cận ngay từ cơ sở chăm sóc y tế
ban đầu khi bệnh nhân vừa biểu hiện triệu chứng để chẩn đoán và chọn lựa
biện pháp điều trị kịp thời, đúng đắn. Với bệnh nhân hội chứng vành cấp,

những lợi ích to lớn của việc chẩn đoán và điều trị sớm đã được chứng minh
qua nhiều nghiên cứu. Ngày nay, điều này cũng cần được áp dụng cho bệnh
nhân suy tim cấp [75].
Tỉ lệ suy tim phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đốn được áp dụng nhưng
nhìn chung dao động khoàng 1-2% dân số ở các nước phát triển và trên 10%
ở nhóm trên 70 tuổi. Một phần sáu bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện vì khó
thở bị bỏ sót chẩn đốn suy tim, đây thường là nhóm suy tim với phân suất
tống máu bảo tồn. Nguy cơ mắc suy tim cả đời là 33% ở người nam 55 tuổi
và 28% ở người nữ cùng độ tuổi. Như vậy, người cao tuổi là nhóm đối tượng
chịu ảnh hưởng nhiều nhất, tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim cấp là 75
[58], [47]. Nam và nữ bị ảnh hưởng như nhau, nhưng nữ giới thường có tuổi
thọ cao hơn, có tiền căn tăng huyết áp và chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
[49].

.


.�

9

Bệnh nhân suy tim cấp có nhiều bệnh lý tim mạch và ngoài tim mạch đi
kèm. Hầu hết những bệnh nhân suy tim cấp có tiền căn tăng huyết áp, một
nửa có bệnh mạch vành và khoảng một phần ba bị rung nhĩ. Bàn về những
bệnh đồng mắc khác bệnh lý tim mạch, khoảng 40% bệnh nhân nhập viện vì
suy tim cấp đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đó, khoảng một phần tư
đến một phần ba có rối loạn chức năng thận và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
và 15-30% bệnh nhân bị thiếu máu ở các mức độ khác nhau [37].
Suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở người trên 65 tuổi.
Khoảng 1 triệu trường hợp nhập viện hàng năm ở Hoa Kỳ và các nước châu

Âu. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Dunley và cộng sự cho thấy sau 5 năm
được chẩn đoán suy tim, 83% bệnh nhân tái nhập viện ít nhất 1 lần và 43%
nhập viện ít nhất 4 lần. Những bệnh nhân nhập viện thường có tuổi trên 70
với tiền căn suy tim từ trước đó trong khi những trường hợp suy tim mới khởi
phát chỉ chiếm dưới một phần ba tổng số ca. Thời gian nằm viện trung bình từ
4 đến 11 ngày. Những bệnh nhân suy tim cấp có tỉ lệ xảy ra các biến cố rất
cao theo các nghiên cứu lớn đã công bố. Tỉ lệ tử vong nội viện khoảng 4-7%.
Sau xuất viện, tỉ lệ tử vong trong 2-3 tháng đầu là 7-11% và lên đến 36%
trong năm đầu tiên theo kết quả nghiên cứu ADHERE. So sánh tỉ lệ tử vong
nội viện và tỉ lệ tử vong sau xuất viện giữa nhóm bệnh nhân suy tim phân suất
tống máu giảm và bảo tồn, tác giả Fonarow và cộng sự tiến phân tích dữ liệu
từ nghiên cứu OPTIMIZE-HF kết luận rằng bệnh nhân có phân suất tống máu
bảo tồn có tỉ lệ tử vong cao hơn, ngồi ra các biến cố khác khơng có sự khác
biệt giữa hai nhóm phân tích. Trong nghiên cứu này tỉ lệ tái nhập viện cũng
cao, khoảng một phần ba số bệnh nhân trong 2-3 tháng đầu và hai phần ba số
bệnh nhân trong năm đầu. Đáng chú ý là tỉ lệ tái nhập viện của bệnh nhân
phân bố theo mô hình 3 pha: đỉnh sớm trong 2-3 tháng đầu, sau đó là giai

.


.�

10

đoạn bình nguyên kéo dài với tỉ lệ nhập viện thấp nhất và đỉnh muộn ứng với
giai đoạn suy tim tiến triển [35].
Suy tim tạo ra gánh nặng khổng lồ lên chi phí chăm sóc sức khỏe quốc
gia. Ở Hoa Kỳ, chi phí này ước tính khoảng 30,7 tỉ đơ la vào năm 2012 và dự
kiến tăng gấp ba lần vào năm 2030. Chi phí chăm sóc y tế gia tăng do tỉ lệ tái

nhập viện cao, nhiều phương pháp điều trị được đưa ra từ dùng thuốc đến đặt
dụng cụ hỗ trợ và ghép tim. Bên cạnh đó, suy tim là hậu quả cuối cùng của
các bệnh lý tim mạch theo thời gian và tuổi thọ dân số. Gánh nặng về suy tim
được xem là nhiều hơn so với cả ung thư khi tỉ lệ mắc mới 2 nhóm bệnh này
lần lượt là 1,7 và 0,8 triệu ca/năm với chi phí chăm sóc y tế hàng năm tương
ứng là 202 và 30,7 tỉ đơ la [35].
Nhập viện vì suy tim cấp là yếu tố chủ yếu góp phần vào chi phí chăm
sóc bệnh nhân suy tim. Theo ước tính, 69% tổng số tiền được sử dụng cho các
lần tái nhập viện trong khi chi phí điều trị thuốc chỉ chiếm 18% [35].
1.2.

Phân loại suy tim cấp.
Cho đến nay, có nhiều cách phân loại suy tim cấp dựa trên nhiều tiêu

chí khác nhau và các nhà nghiên cứu vẫn đang nổ lực đề xuất một phân loại
mới mặc dù những bệnh nhân suy tim cấp có biểu hiện khơng đồng bộ về cả
lâm sàng và cận lâm sàng.
Trong thực hành lâm sàng thường sử dụng những phân loại dựa trên
tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện để phân tầng nguy cơ và vạch định chiến
lược điều trị.

.


.�

11

Bảng 1.3. Các phân loại suy tim cấp dùng trên lâm sàng [75], [52], [69].
Phân loại suy tim cấp

 Suy tim mạn mất bù cấp
Tiền sử suy tim

 Suy tim cấp mới khởi phát
 Suy tim cấp có tăng huyết áp

Huyết áp lúc nhập viện

 Suy tim cấp với huyết áp bình thường
 Suy tim cấp kèm tụt huyết áp
 Suy tim cấp có phân suất tống máu thất

Phân suất tống máu thất

trái giảm
 Suy tim cấp có phân suất tống máu thất

trái

trái bảo tồn
 “Ấm- khô”
Sung huyết và giảm tưới

 “Ấm-ướt”

máu ngoại biên

 “Lạnh-khô”
 “Lạnh-ướt”
 Suy tim mất bù

 Phù phổi cấp

Đặc điểm lâm sàng lúc

 Hội chứng vành cấp

nhập viện

 Suy tim cấp có tăng huyết áp
 Suy thất phải
 Choáng tim

Dựa trên tiền sử bệnh, suy tim cấp được phân thành 2 nhóm:
- Suy tim mất bù cấp: Bệnh nhân có đã được chẩn đốn suy tim trước
đó. Chiếm khoảng 65-70% tổng số bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp.

.


.�

12

Nhóm bệnh nhân này thường được ghi nhận một hoặc một vài yếu tố thúc đẩy
vào đợt cấp.
- Suy tim cấp mới khởi phát: xảy ra trên bệnh nhân không có tiền sử
suy tim, chiếm ít hơn một phần ba tổng số trường hợp suy tim cấp. Tuy nhiên,
bệnh nhân thường có yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo
đường, tuổi cao. Nhồi máu cơ tim cấp là một nguyên nhân thường gặp trong
nhóm này.

Một cách phân loại lâm sàng đơn giản khác đó là dựa vào huyết áp tâm
thu lúc nhập viện.
- Suy tim cấp có tăng huyết áp: huyết áp tâm thu lúc nhập viện lớn hơn
140 mmHg, chiếm ít nhất 50%. Thể lâm sàng này thường gặp ở bệnh nhân
nữ, lớn tuổi và có phân suất tống máu thất trái bảo tồn. Triệu chứng lâm sàng
thường liên quan đến sung huyết phổi. Tỉ lệ tử vong nội viện thấp, khoảng
1,7% đến 2,5%.
- Suy tim cấp với huyết áp bình thường: khi huyết áp tâm thu lúc nhập
viện dưới 140 mmHg nhưng không thấp hơn 85 mmHg. Nhóm bệnh nhân này
chiếm khoảng 40% tổng số trường hợp suy tim cấp. Thể lâm sàng thường gặp
là suy tim mạn mất bù cấp với phân suất tống máu thất trái giảm, triệu chứng
sung huyết khởi phát dần dần. Tỉ lệ tử vong nội viện khoảng 8%-10%.
- Suy tim cấp có tụt huyết áp: huyết áp tâm thu lúc nhập viện dưới 8590 mmHg, chiếm ít hơn 8%. Phần lớn gồm những bệnh nhân rất cao tuổi, suy
tim giai đoạn cuối, biểu hiện giảm cung lượng tim và giảm tưới máu mô rõ. Tỉ
lệ tử vong nội viện trên 15% và lên đến 30% nếu có liên quan hội chứng mạch
vành cấp.

.


.�

13

Phân loại này dễ sử dụng và thích hợp trên lâm sàng vì huyết áp tâm
thu lúc nhập viện là yếu tố dự đoán mạnh kết cục lâm sàng, đặc biệt là tỉ lệ tử
vong. Bên cạnh đó, trị số huyết áp cịn định hướng quyết định xử trí ban đầu.
Một cách phân loại khác dựa vào tình trạng huyết động của bệnh nhân,
có hoặc khơng có dấu hiệu sung huyết và giảm tưới máu mô tại thời điểm
nhập viện được đề xuất bởi Stevenson và cộng sự [63]. Theo đó, suy tim cấp

được phân thành 4 nhóm:
- “Ấm-khơ”
- “Ấm-ướt”
- “Lạnh-khô”
- “Lạnh-ướt”
Phân loại này trước đây được dùng cho bệnh nhân suy tim mạn trong
giai đoạn tiến triền. Tuy nhiên, trên lâm sàng vẫn có thể áp dụng phân loại
này cho bệnh nhân suy tim cấp. Đánh giá của Stevenson tuy chủ yếu dựa trên
mức độ triệu chứng ban đầu hơn là bệnh lý nền tảng của suy tim nhưng mang
lại nhiều giá trị về mặt tiên lượng. Nhóm “ấm-khơ” có tỉ lệ tử vong 6 tháng
khoảng 11% so với 40% ở nhóm “lạnh-ướt” [62].
Theo một khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu về suy tim cấp dựa vào
bệnh cảnh lâm sàng, suy tim cấp được chia thành các thể như sau:
- Suy tim mất bù
- Phù phổi cấp
- Hội chứng vành cấp
- Suy tim cấp có tăng huyết áp
- Suy thất phải
- Choáng tim

.


.�

14

Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của các thể này thường chồng lấp lên
nhau, gây nhiều khó khăn trong việc chẩn đốn và phân loại chính xác.
Những cách phân loại khác, thường được áp dụng cho bệnh nhân suy tim

mạn cũng có thể sử dụng với bệnh nhân suy tim cấp, đó là phân độ chức năng
và mức độ triệu chứng theo NYHA, phân suất tống máu thất trái.
Khơng có một hệ thống phân loại nào bao hàm tất cả ý nghĩa. Bởi suy
tim là con đường chung cuối cùng của nhiều rối loạn tim mạch. Tùy trường
hợp cụ thể, điều trị phải nhằm vào nguyên nhân ban đầu chứ không phải bản
thân suy tim.
1.3.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy tim cấp.
Theo khuyến cáo mới nhất của Hội Tim châu Âu năm 2016 [75], chẩn

đoán suy tim dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó, hai tiêu
chuẩn cận lâm sàng chính là siêu âm tim và peptide bài niệu. Suy tim cấp khi
bệnh nhân khởi phát các triệu chứng lâm sàng nhanh, đòi hỏi phải nhập viện
điều trị cấp cứu.
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của suy tim cấp là tình trạng sung
huyết phổi, sung huyết ngoại biên và giảm cung lượng tim. Sung huyết phổi
và ngoại biên là biểu hiện của tăng áp lực đổ đầy thất. Bệnh nhân khó thở khi
hoạt động gắng sức nhẹ, khó thở khi nghỉ ngơi, khó thở khi nằm và xuất hiện
cơn khó thở kịch phát về đêm. Khám lâm sàng có các triệu chứng như: ran ẩm
hai phổi, tiếng T3, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, báng bụng, tràn dịch màng phổi,
phù chân, rối loạn đường tiêu hóa do sung huyết ruột. Giảm tưới máu ngoại
biên: rối loạn tri giác, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, đầu chi lạnh,
thiểu niệu. Suy tim cấp có thể dẫn đến suy đa cơ quan. Mức độ nghiêm trọng
của triệu chứng không phải lúc nào cũng tương quan với tiên lượng nặng.

.



.�

15

Cần phân biệt suy tim trái cấp và suy tim phải cấp. Suy tim trái cấp
biểu hiện chủ yếu là sung huyết phổi với khó thở khi nằm, khó thở kịch phát
về đêm, ran phổi. Trong khi đó suy tim phải cấp tính (như thuyên tắc phổi,
nhồi máu cơ tim thất phải), bệnh nhân có tụt huyết áp nhưng phổi trong, biểu
hiện sung huyết ngoại biên là chủ yếu.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
- Điện tâm đồ cung cấp các thông tin quan trọng như: tần số tim, nhịp
tim, sự dẫn truyền. Phát hiện một số nguyên nhân thường gặp: sóng Q, thay
đổi ST-T trong bệnh mạch vành cấp và mạn. Một số dấu hiệu khác: phì đại
buồng thất, block nhánh/phân nhánh, hội chứng QT dài, rối loạn nhịp tim,
viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim. Một điện tâm đồ hồn tồn bình thường
gần như loại trừ chẩn đốn suy tim.
- X quang phổi nên thực hiện sớm cho tất cả bệnh nhân để đánh giá
mức độ sung huyết phổi và một số dấu hiệu khác như: tim to, tràn dịch màng
phổi, thâm nhiễm. Phim chụp tư thế đứng mang lại nhiều thơng tin giá trị
nhưng thường ít thực hiện được trên lâm sàng.
- Khí máu động mạch cho biết độ bão hịa Oxy trong máu động mạch
(PaO2) và tình trạng toan kiềm. Nhiễm toan do giảm tưới máu cơ quan hoặc ứ
CO2 liên quan tới tiên lượng nặng. Hầu hết các đơn vị cấp cứu và chăm sóc
tim mạch hiện nay đều có máy phân tích khí máu động mạch, cho kết quả
nhanh chỉ trong một vài phút.
- Siêu âm tim đánh giá phân suất tống máu thất trái và các rối loạn vận
động vùng, cho biết tình trạng hẹp hở của van tim, áp lực động mạch phổi.
Siêu âm tim có giá trị hỗ trợ chẩn đốn, điều trị, theo dõi và tiên lượng suy
tim cấp.


.