.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

TRẦN VĂN VŨ

TỶ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT
Ở PHỤ NỮ MANG THAI 3 THÁNG ĐẦU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Minh Tuấn

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Văn Vũ

.


.

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................... 4
1.

Đại cƣơng về sinh lý hồng cầu và vai trò của sắt trong cơ thể ................. 4

2.

Chẩn đoán thiếu máu............................................................................... 10

3.

Thiếu máu trong thai kỳ .......................................................................... 15


4.

Ảnh hƣởng của thiếu máu thiếu sắt lên thai kỳ ...................................... 17

5.

Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ .......................................... 19

6.

Điều trị và phòng ngừa thiếu máu thiếu sắt ............................................ 19

7.

Tình hình thiếu máu thiếu sắt của phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ
và phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam ...................................... 24

8.

Phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt ........................................................ 31

9.

Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu ........................................................ 35

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 37
1.

Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 37


2.

Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 37

3.

Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................. 37

4.

Cỡ mẫu .................................................................................................... 39

5.

Phƣơng pháp thu thập và quản lý số liệu ................................................ 40

6.

Cơng cụ nghiên cứu ................................................................................ 51

7.

Phân tích số liệu ...................................................................................... 51

8.

Các biến số của nghiên cứu..................................................................... 52

9.


Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 56

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 58
1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 58

.


.

2.

Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ......................................................................... 65

3.

Mối liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và các biến số ........................... 66

4.

Hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt ...................................................... 71

Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 73
1.

Bàn luận về nghiên cứu ........................................................................... 73

2.


Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. ...................................................... 74

3.

Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt thai kỳ ............................................................. 79

4.

Mối liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt thai kỳ và một số biến số ......... 84

5.

Hiệu quả của điều trị thiếu máu thiếu sắt................................................ 87

6.

Hạn chế của đề tài ................................................................................... 90

7.

Điểm mới và ứng dụng của đề tài ........................................................... 91

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Bảng câu hỏi nghiên cứu
2: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
3: Nhật ký uống thuốc

4: Quy trình lấy máu và xét nghiệm ở phòng khám thai của bệnh viện
đa khoa tỉnh Bình Thuận
5: Tờ rơi hƣớng dẫn thiếu máu
6: Các hình ảnh tƣ liệu

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Hb:

Hemoglobin (huyết sắc tố)

HC

Hồng cầu

Hct:

Hematocrit (dung tích hồng cầu)

TMTS


Thiếu máu thiếu sắt

UNESCO:

United Nations Educational Scientific and Cultural Organization
(Tổ chức Giáo dục, Khoa học và Văn hóa của Liên hiệp quốc)

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ thiếu máu theo Hb và Hct theo WHO ............................... 12
Bảng 1.2. Ngƣỡng Hemoglobin để phân loại thiếu máu ................................ 12
Bảng 1.3. Tình hình thiếu máu ở phụ nữ tại các khu vực trên thế giới .......... 25
Bảng 1.4. Tình hình thiếu máu ở phụ nữ không mang thai và phụ nữ mang
thai theo vùng sinh thái (2008) ....................................................... 27
Bảng 1.5. Hƣớng dẫn sử dụng sắt trong thai kỳ của IOM .............................. 32
Bảng 2.1. Mô tả các biến số ............................................................................ 52
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ..................... 58
Bảng 3.2. Đặc điểm về sản khoa của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ............ 61
Bảng 3.3. Đặc điểm huyết học của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ............... 63
Bảng 3.4. Phân độ chỉ số huyết học của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ....... 64
Bảng 3.5. Tác dụng không mong muốn khi uống sắt ..................................... 64
Bảng 3.6. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa thiếu máu

thiếu sắt và các biến số.................................................................... 66
Bảng 3.7. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa thiếu máu
thiếu sắt và các biến số.................................................................... 69
Bảng 3.8. Phân bố những trƣờng hợp điều trị thiếu máu thiếu sắt
theo mức độ thiếu máu ban đầu ...................................................... 72
Bảng 3.9. Nồng độ Hemoglobin trung bình trƣớc và sau điều trị
một tháng......................................................................................... 72
Bảng 4.1. Nồng độ Hemoglobin trung bình trong các nghiên cứu ................. 79
Bảng 4.2. Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ tại Việt Nam ..................... 82
Bảng 4.3. Tình hình thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu
ở một số nƣớc Châu Á .................................................................... 83

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em ở khu vực Đông Nam Á .... 26
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ sản phụ thiếu máu trong thai kỳ ........................... 65
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ sản phụ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ ............. 66
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ điều trị hết thiếu máu sau một tháng ................................. 71
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tóm tắt các bƣớc thu thập số liệu ......................................... 50
HÌNH
Hình 1.1. Q trình biệt hố các dịng tế bào máu ............................................ 5
Hình 1.2. Cấu tạo phân tử hemoglobin ............................................................. 6
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hóa sắt trong cơ thể .................................................... 9
Hình 1.4. Bảng đồ hành chính tỉnh Bình Thuận ............................................. 35

Hình 2.1. Máy xét nghiệm cơng thức máu ...................................................... 44
Hình 2.2. Máy quay ly tâm.............................................................................. 45
Hình 2.3. Máy xét nghiệm Ferritin ................................................................. 45

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là tình trạng giảm lƣợng huyết sắc tố và số lƣợng hồng cầu
trong máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ
thể. Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy ra khi hồng cầu bị giảm cả về số
lƣợng và chất lƣợng do thiếu sắt [97].
Thiếu máu do thiếu sắt là một bệnh rất phổ biến tác động đến hàng tỷ
ngƣời trên thế giới, đặc biệt là phụ nữ tuổi sinh đẻ, phụ nữ mang thai và trẻ
nhỏ. Thiếu máu thiếu sắt trong thai kì có thể làm gia tăng nguy cơ sẩy thai,
sanh non [49], thai suy dinh dƣỡng [92], băng huyết sau sanh, nhiễm trùng
hậu sản hay hậu phẫu [56, 72], nhiều trƣờng hợp nguy kịch dẫn đến tử vong
cho mẹ và thai nhi [87]. Ngoài ra, trẻ sơ sinh ở mẹ bị thiếu máu cũng có nguy
cơ bị thiếu máu nhất là trong năm đầu tiên của cuộc sống [38, 82]. Nghiên
cứu của Black và cộng sự năm 2008 cũng cảnh báo rằng trƣớc khi tình trạng
thiếu máu xảy ra, thiếu sắt có thể đã làm ảnh hƣởng đến các chức năng khác
nhƣ hệ thống miễn dịch, hệ thống thần kinh, làm giảm khả năng miễn dịch,
giảm hoạt động thể chất và suy giảm nhận thức [29, 30, 80].
Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ là một trong những vấn đề sức khỏe
cộng đồng đáng chú ý ở những nƣớc đang phát triển, nhất là ở các tầng lớp
dân có đời sống kinh tế xã hội thấp. Càng ngày càng có nhiều ngƣời bị ảnh
hƣởng bởi bệnh thiếu máu do thiếu sắt hơn so với bất kỳ sự thiếu hụt vi chất
dinh dƣỡng nào.

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ
mang thai rất cao, và thƣờng là thiếu máu mức độ nặng, trong đó thiếu máu
do thiếu sắt chiếm đa số, theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã cho
biết tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ tại Việt Nam trong năm 2002 là

.


.

45 – 47% [98]. Mặc dù từ những năm 1995 đã thực hiện chƣơng trình bổ sung
viên sắt trong thai kì trên tồn lãnh thổ, tuy nhiên theo thống kê của Viện dinh
dƣỡng năm 2008, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai vẫn còn cao,
chiếm 31,4%, tập trung các vùng núi phía Bắc, phía Tây Bắc và vùng Bắc ven
biển Miền Trung nơi có tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai ở mức nặng (lần
lƣợt là 45,7% và 44,1%) và thấp nhất là khu vực Đơng Nam Bộ (24%) [23].
Tại Thành phố Hồ Chí Minh trong nghiên cứu năm 2000 đƣợc tiến hành trên
2084 thai phụ cho biết tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai khoảng 38% [7]. Gần
đây là các báo cáo tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt tại tỉnh Bạc Liêu [19] và Mỹ Tho
– Tiền Giang [12] lần lƣợt là 23,75% (2010) và 17,36% (2011).
Bình Thuận là một tỉnh duyên hải cực Nam Trung Bộ Việt Nam, với
khí hậu nhiều nắng, nhiều gió, nằm trong vùng khơ cằn nhất cả nƣớc, dân cƣ
tỉnh phân bố không đồng đều giữa các huyện, thị xã, thành phố đã tạo nên sự
phân hóa rõ rệt về kinh tế trong vùng, từ đó phân hóa chế độ ăn uống dinh
dƣỡng khác nhau ở các tầng lớp dân cƣ khác nhau cũng nhƣ sự đa dạng về các
dân tộc trong tỉnh. Tuy đã có chƣơng trình bổ sung viên sắt trong thai kì theo
khuyến nghị của Bộ Y Tế, nhƣng không phải thai phụ nào cũng có điều kiện
thực hiện. Cho tới nay, tại Bình Thuận vẫn chƣa có nghiên cứu về vấn đề
thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tỷ
lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Bình Thuận” với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở
thai phụ trong 3 tháng đầu ở tỉnh Bình Thuận là bao nhiêu?

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Xác định tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt ở thai phụ 3 tháng đầu thai kì đến
khám ở BV Đa Khoa Bình Thuận từ tháng 10/2017 đến tháng 3/2018.
Mục tiêu phụ:
1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu do thiếu sắt sau một tháng điều
trị.

.


.

Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN
1.

Đại cƣơng về sinh lý hồng cầu và vai trò của sắt trong cơ thể

1.1.

Đặc điểm sinh lý của hồng cầu

Hồng cầu (HC) là tế bào máu đƣợc sản xuất ra từ tủy xƣơng có đời

sống trong mạch máu từ 100 đến 120 ngày. HC chiếm hơn 99% trong các
thành phần hữu hình của máu. Đó là những tế bào có hình đĩa hai mặt lõm,
đƣờng kính 7-8 mm, bề dày phần ngoại vi 2-2,5 mm và phần trung tâm 1 mm,
thể tích trung bình 90-95 mm3. Cấu trúc của hồng cầu đặc biệt thích ứng với
chức năng vận chuyển khí oxy [2].
HC khơng có nhân cũng nhƣ các bào quan. Thành phần chính của HC
là hemoglobin (Hb), chiếm 34% trọng lƣợng (nồng độ 34 g/dl trong dịch bào
tƣơng).
Số lƣợng hồng cầu có thể thay đổi trong một số trƣờng hợp sinh lý. Ở
trẻ sơ sinh, số lƣợng hồng cầu cao trong vòng một hai tuần đầu, sau đó có
hiện tƣợng vỡ hồng cầu gây vàng da sinh lý. Ngoài ra, số lƣợng hồng cầu có
thể tăng ở những ngƣời lao động nặng, sống ở vùng cao. Ở phụ nữ có thai
cũng có sự tăng sản xuất số lƣợng hồng cầu nhƣng do thể tích huyết tƣơng gia
tăng đến 40 – 50%, vì vậy số lƣợng hồng cầu/mm3 giảm khoảng 0,7 triệu. Khi
thai gần đủ tháng, thể tích huyết tƣơng giảm, số lƣợng hồng cầu thƣờng tăng
lên nhẹ [2].

.


.

Hình 1.1. Q trình biệt hố các dịng tế bào máu [2].
Đời sống trung bình của hồng cầu trong máu ngoại vi là 120 ngày.
Theo thời gian, màng hồng cầu sẽ mất dần tính mềm dẻo và cuối cùng hồng
cầu sẽ vỡ khi đi qua các mao mạch nhỏ của lách. Hemoglobin phóng thích ra

.



.

từ hồng cầu vỡ sẽ bị thực bào bởi các đại thực bào cố định của gan, lách và
tuỷ xƣơng [2].
1.2.

Sự hình thành nên hemoglobin
Hemoglobin cịn gọi huyết sắc tố (HST), đó là chromoprotein gồm hai

thành phần là nhân heme và globin. (hình 1.2).
Heme là một sắc tố đỏ. Mỗi heme gồm một vịng porphyrin và một
Fe2+ chính giữa. Một phân tử hemoglobin có bốn nhân heme, chiếm 5%.
Globin là một protein gồm bốn chuỗi polypeptid giống nhau từng đôi
một. Hemoglobin ngƣời bình thƣờng là HbA gồm hai chuỗi a và hai chuỗi b.
Hemoglobin thời kỳ bào thai là HbF gồm hai chuỗi a và hai chuỗi g.

Hình 1.2: Cấu tạo phân tử hemoglobin [2].
Nồng độ hemoglobin của ngƣời bình thƣờng là:
 Nam: 13,5-18 g/100 ml (g%).
 Nữ: 12-16 g/100 ml (g%).
 Trẻ em: 14-20 g/100 ml (g%).

.


.

Chức năng chính của Hb là vận chuyển khí Oxy nhờ vào phản ứng hóa

học: Hb + O2 ↔ HbO2 (oxyhemoglobin). Trong đó Oxy đƣợc gắn lỏng lẻo
với Sắt Fe2+. Đây là phản ứng thuận nghịch, chiều phản ứng do phân áp
Oxy quyết định, nhờ đó mà Oxy đƣợc nhả ra sau khi đƣợc Hb vận chuyển đến
mơ đích.
Ngồi ra, Hb cịn có chức năng vận chuyển khí carbon-dioxide CO2
thơng qua phản ứng hóa học: Hb + CO2 ↔ HbCO2 (carbaminohemoglobin).
Trong đó khí carbon-dioxide CO2 đƣợc gắn với nhóm NH2 của globin. Đây
cũng là phản ứng thuận nghịch, chiều phản ứng do phân áp khí carbondioxide CO2 quyết định. Chỉ khoảng 20% CO2 đƣợc vận chuyển dƣới hình
thức này, cịn lại là do muối kiềm của huyết tƣơng vận chuyển.
Khi HC bị vỡ ra, đƣợc đại thực bào tiêu hóa sẽ giải phóng sắt vào máu;
sắt này cùng với sắt từ thức ăn do ruột non hấp thu, đƣợc vận chuyển dƣới
dạng Transferrin đến tuỷ xƣơng để tạo hồng cầu mới, hoặc đến gan và các mô
khác để dự trữ dƣới dạng Ferritin và Hemosiderin.
Phần porphyrin của heme sẽ đƣợc chuyển hoá qua nhiều giai đoạn
trong đại thực bào để tạo thành sắc tố bilirubin, chất này đƣợc giải phóng vào
máu, đến gan rồi bài tiết vào mật. Ngoài ra phần globin của hemoglobin đƣợc
giáng hoá thành các acid amin mà sẽ đƣợc sử dụng để tổng hợp các protein
cho cơ thể.
1.3.

Vai trò của sắt trong cơ thể
Để tạo hồng cầu, cần phải cung cấp đầy đủ protein (cần cho sự tổng

hợp các chuỗi globin và các thành phần cấu trúc của hồng cầu), và các
vitamin B12, B9 (acid folic) (cần cho quá trình tổng hợp DNA để phục vụ sự
phân chia tế bào. Nhu cầu B12 mỗi ngày là 1-3 mg), và đặc biệt là sắt.

.



.

Sắt là yếu tố cần thiết để tạo Hemoglobin, tổng lƣợng sắt trong cơ thể
chiếm khoảng 4,5 g, nhu cầu sắt hàng ngày là 1 mg ở nam giới và 2 mg ở nữ,
đặc biệt là khi mang thai nhu cầu sắt càng tăng cao.
Sắt hấp thu ở ruột non đƣợc đƣa vào huyết tƣơng nhờ glycoprotein tạo
thành chất phức hợp Transferrin. Transferrin chứa hàm lƣợng sắt từ 3 – 4
mg, chiếm khoảng 0.1% lƣợng sắt trong cơ thể, có vai trò vận chuyển sắt tới
cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo hồng cầu và thu hồi lƣợng sắt giải phóng
từ các hồng cầu bị phá hủy [44].
Sắt trong cơ thể tồn tại dƣới hai dạng là sắt heme và sắt không heme:
 Sắt heme: là sắt đƣợc chứa trong Hemoglobin, chiếm khoảng 65%
trọng lƣợng sắt của cơ thể, và trong myoglobin chứa khoảng 4%, ngồi ra cịn
có trong các enzyme chiếm khoảng 0,3%, lƣợng sắt này có vai trị quan trọng
trong q trình sinh lý tế bào [2].
 Sắt khơng heme: là sắt vận chuyển hay cịn gọi là Ferritin huyết
thanh. Ferritin trong máu tuần hồn thì cân bằng với Ferritin trong mơ. Sắt
trong Ferritin có thể đƣợc lấy ra tổng hợp heme. Do vậy Ferritin phản ánh tốt
kho dự trữ sắt của cơ thể, nên đƣợc dùng để tầm sốt và chẩn đốn tình trạng
thiếu máu thiếu sắt. Khi lƣợng sắt trong cơ thể giảm dƣới 200 mg thì tƣơng
ứng nồng độ Ferritin trong huyết thanh giảm dƣới 25 μg/l, và khi dự trữ sắt
giảm thì Ferritin huyết thanh giảm dƣới 15 ng/ml [28, 40].
Sắt còn đƣợc dự trữ dƣới dạng Hemosiderin ở gan, lách và tủy xƣơng.
Hemosiderin khơng hịa tan, hầu nhƣ cố định, mất đi theo thời gian trong khi
Ferritin hòa tan trong nƣớc, dễ huy động. Lƣợng sắt dự trữ chiếm khoảng
30% trong tổng lƣợng sắt của cơ thể. Dự trữ sắt ở nữ là 15 – 50 ng/ml [2].

.



.

Chu trình chuyển hóa sắt trong cơ thể đƣợc tóm tắt theo sơ đồ hình 1.3.
Fe trong HC
1,5 - 3g
Tạo hồng cầu
nhu cầu
15-30 mg/ngày

Tiêu huyết
phóng thích
15-30 mg/ngày
Fe trong transferrin
1,3  0,6 mg/L

Fe hấp thu từ ăn uống
Mỗi ngày: 1 mg nam
2 mg nữ

Thải mỗi ngày
1 mg nam
2 mg nữ
Ferritin
0,6 - 1 g
Fe dự trữ 

Hemosiderin

Hình 1.3: Sơ đồ chuyển hóa sắt trong cơ thể
1.4.


Nhu cầu sắt trong cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt
Khẩu phần ăn ngƣời lớn hằng ngày trung bình là 10 – 12 mg sắt [89].

Sắt đƣợc bài tiết 0,6mg/ngày [28]. Nhu cầu sắt thay đổi theo tuổi, lƣợng sắt
mất theo chu kỳ kinh nguyệt, sự phát triển cơ thể và khi có thai: ở phụ nữ thời
kỳ kinh nguyệt mất 2,1mg sắt mỗi ngày [28], trong khi đó phụ nữ có thai cần
30 mg/ngày [89]. Do đó lƣợng sắt bù vào trong các bữa ăn rất quan trọng
trong việc bổ sung lƣợng sắt mất [63].
Sắt đƣợc hấp thu ở ruột non, phần lớn ở tá tràng và hỗng tràng, nồng độ
đỉnh hấp thu cao nhất sau uống 2 giờ, tùy thuộc vào liều dùng, tùy mức độ
thiếu máu mà lƣợng sắt đƣợc hấp thu có sự thay đổi từ 10 – 30% và sự hấp
thu này có thể tăng 80 – 95% ở ngƣời bị thiếu máu [64],

.


.

Sắt nguồn gốc từ động vật đƣợc hấp thu tốt hơn nguồn gốc từ thực vật.
Dạng sắt có nguồn gốc động vật nhƣ thịt cá đƣợc hấp thu tốt. Sắt có nguồn
gốc thực vật nhƣ rau đậu trái cây khơng đƣợc hấp thu dễ dàng.
Sự hấp thu sắt trong thực phẩm có thể tăng từ 5 -15%, do vậy hàm
lƣợng sắt chứa trong thức ăn phải lớn hơn gấp 10 lần nhu cầu sắt của cơ thể.
Thông thƣờng số lƣợng sắt đƣợc hấp thu phụ thuộc vào lƣợng sắt dự trữ trong
cơ thể bị thiếu hụt và nồng độ Ferritin trong huyết thanh, khi nồng độ Ferritin
dƣới 10 μg/l làm tăng hấp thu sắt 40% so với 10% khi nồng độ Ferritin trong
huyết thanh cao [28, 48].
Các chất làm tăng sự hấp thu sắt khi đi kèm nhƣ: axit ascorbic, thịt, cá,
trứng, các loại thức ăn biển, vài loại rau, đậu. Vì vậy, khi điều trị các yếu tố

trên cần đƣợc quan tâm nhằm giúp gia tăng nồng độ hấp thu sắt.
Một số thuốc và các chất làm hạn chế sự hấp thu sắt nhƣ: tetracycline,
cimetidine, phytate có trong cà phê và các inositol phosphate, tannins có trong
trà, sắt kết gắn với phenolic, hiện diện canxi.
Khi có thai, sự hấp thu sắt thƣờng thay đổi theo tuổi thai, theo giai đoạn
phát triển của thai. Nhu cầu sắt khi có thai trong giai đoạn 3 tháng đầu là
0,7%, khi thai đƣợc khoảng 24 tuần là 4,5%, khoảng 36 tuần là 13,5% [31].
Trung bình lƣợng sắt cần cho thai kỳ ở thời điểm 3 tháng giữa và 3 tháng cuối
thai kỳ khoảng 4,6 mg/ngày và nhu cầu này có thể tăng lên đến 6,7 mg/ngày
[58].
2.

Chẩn đoán thiếu máu

2.1.

Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm lƣợng huyết sắc tố và số lƣợng hồng cầu

trong máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ

.


.

thể, trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới, thiếu máu xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lƣu hành của một ngƣời
nào đó thấp hơn so với một ngƣời khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một
môi trƣờng sống. Bởi vậy, thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lƣợng huyết sắc

tố trong máu lƣu hành [102].
Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy ra khi hồng cầu bị giảm cả về
số lƣợng và chất lƣợng do thiếu sắt [97]. Sau một thời gian dài thiếu sắt, thiếu
máu sẽ xuất hiện với hồng cầu nhỏ rồi hồng cầu nhƣợc sắc là thành phần chủ
yếu của heme nên khi thiếu sẽ dẫn đến giảm tổng hợp Hemoglobin và làm
tăng số lƣợng phân bào hồng cầu non. Kết quả là sản sinh ra các hồng cầu nhỏ
với lúc đầu là số lƣợng hồng cầu đếm đƣợc bình thƣờng. Sau cùng là một
thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc. Nhƣ vậy thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc
sắc là một thiếu máu do hiện tƣợng suy tủy về chất lƣợng.
Thiếu máu do thiếu sắt là một bệnh rất phổ biến tác động đến hàng tỷ
ngƣời trên thế giới, đặc biệt là phụ nữ tuổi sinh đẻ, phụ nữ mang thai và trẻ
nhỏ. Càng ngày càng có nhiều ngƣời bị ảnh hƣởng bởi bệnh thiếu máu do
thiếu sắt hơn so với bất kỳ sự thiếu hụt vi chất dinh dƣỡng nào. Trƣớc khi tình
trạng thiếu máu xảy ra, thiếu sắt đã làm ảnh hƣởng đến các chức năng khác
nhƣ hệ thống miễn dịch, hệ thống thần kinh, làm giảm khả năng miễn dịch,
giảm hoạt động thể chất và suy giảm nhận thức [29, 80]. Nghiên cứu của
Black và cộng sự năm 2008 cũng cảnh báo rằng thiếu sắt đã góp phần gây ra
hơn 20000 ca tử vong mỗi năm ở trẻ em dƣới 5 tuổi và khoảng một phần năm
gánh nặng tử vong của ngƣời mẹ [30]. Thiếu sắt nếu không đƣợc điều trị, sẽ
dẫn đến thiếu máu thiếu sắt. Ƣớc tính có khoảng 1,6 tỷ ngƣời trên tồn thế
giới bị thiếu máu và thậm chí nhiều ngƣời hiện khơng đủ sắt dự trữ [69].

.


.

2.2.

Đánh giá tình trạng thiếu máu

Dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu thƣờng nghèo nàn thậm chí khơng có

biểu hiện gì và nhiều trƣờng hợp chỉ đƣợc phát hiện khi làm xét nghiệm. Một
số ngƣời có thể có các biểu hiện nhƣ mệt mỏi, chóng mặt, khó chịu, đau đầu,
làm việc không hiệu quả. Các dấu hiệu nhƣ ăn không cảm giác đƣợc vị của
thức ăn hoặc có cảm giác thèm ăn kem, ăn đá một cách bất thƣờng là các dấu
hiệu khá đặc trƣng của thiếu máu thiếu sắt. Hỏi tiền sử viêm nhiễm đƣờng
ruột, chảy máu dạ dày, các bệnh về máu (đặc biệt là các bệnh tan máu) là rất
quan trọng trong chẩn đoán thiếu máu.
Khảo sát máu ngoại vi cho thấy số lƣợng hồng cầu giảm, dung tích
hồng cầu giảm, nồng độ huyết sắt tố giảm, hồng cầu nhỏ - nhƣợc sắc, nồng độ
Hemoglobin dƣới 11 g/dl. Tổ chức Y tế Thế giới đã đƣa ra ngƣỡng đánh giá
thiếu máu nhƣ sau (bảng 1.1):
Bảng 1.1: Mức độ thiếu máu theo Hb và Hct theo WHO
Mức độ
thiếu máu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Rất nặng

Hb (g/dl)

Hct (%)

10 – 10,9
7 – 9,9
4 – 6,9
<4


34 – 37
24 – 33
13 – 23
< 13

Tỷ lệ thiếu máu trong cộng
đồng (%) [97]
≥ 40
20 – 39,9
5 – 19,9
≤ 4,9

Trên thực tế, tình trạng thiếu máu thƣờng đƣợc đánh giá dựa vào các
chỉ số xét nghiệm Hemoglobin [69] (bảng 1.2).
Bảng 1.2: Ngƣỡng Hemoglobin để phân loại thiếu máu
Mức độ
thiếu máu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Rất nặng

Ngƣỡng Hemoglobin trong máu (g/dL)
Trẻ em dƣới 5
Phụ nữ khơng
Phụ nữ có thai
tuổi
có thai
< 11,0
12,0

< 11,0
10,0 – 10,9
10,0 – 11,9
10,0 – 11,9
7,09 – 9,9
7,0 – 9,9
7,0 – 9,9
< 7,0
< 7,0
< 7,0

.


.

2.3.

Thiếu máu do thiếu sắt
Sắt đóng vai trị quan trọng trong quá trình sản xuất hồng cầu. Thiếu sắt

kéo dài sẽ dẫn đến hậu quả thiếu máu. Đa phần số ngƣời bị thiếu sắt ở giai
đoạn đầu thƣờng chƣa có biểu hiện thiếu máu, nguyên nhân là do bệnh tiến
triển rất từ từ cho nên bệnh nhân thƣờng chịu đựng tốt, đến khi thiếu máu
nặng bệnh nhân mới có những biểu hiện nhƣ: xanh xao, niêm nhợt, da khô,
lƣỡi bị nứt nẽ, móng tay chân mất bóng, tim đập nhanh dồn dập, ngất xỉu, khó
thở khi gắng sức [2].
Chẩn đốn thiếu máu thiếu sắt đƣợc xác định khi có cả thiếu máu và
thiếu sắt, sự có mặt này đƣợc xác định bằng cách đo nồng độ Ferritin hoặc
một chỉ số khác về tình trạng sắt, nhƣ thụ thể Transferrin receptor huyết thanh

[101].
 Ferritin huyết thanh là chỉ số quan trọng, khá nhạy để đánh giá tình
trạng sắt. Mức Ferritin trong huyết thanh phản ánh dự trữ sắt trong cơ thể. Ở
ngƣời bình thƣờng hàm lƣợng Ferritin huyết thanh là 70µg/L ở nam và
35µg/L ở nữ. Định lƣợng Ferritin là xét nghiệm có giá trị nhất vì hàm lƣợng
Ferritin thấp phản ánh giai đoạn sớm của thiếu sắt và xét nghiệm này cũng
đặc hiệu nhất cho thiếu sắt của cơ thể [9]. Nồng độ Ferritin bắt đầu giảm ngay
tại giai đoạn đầu của thiếu máu nếu do thiếu sắt. Tuy nhiên, Ferritin huyết
thanh có thể tăng cao do ảnh hƣởng của một số yếu tố, đặc biệt khi bị viêm
nhiễm, nồng độ Ferritin huyết thanh cao khơng có nghĩa là tình trạng sắt tốt.
Để xác định nhiễm trùng cấp, ngƣời ta đo chỉ số CRP (protein phản ứng) và
để xác định nhiễm trùng mạn, đo chỉ số APG (alpha-1 glucoprotein). Hiện
nay ngƣỡng của Ferritin trong máu chƣa qui định rõ ràng, tuy nhiên Ferritin
huyết thanh <30 µg/L đƣợc coi là dự trữ sắt thấp, khi Ferritin huyết thanh

.


.

<15µg/Lđƣợc coi là cạn kiệt dự trữ sắt. Một ngƣời có nồng độ Ferritin huyết
thanh <12 µg/L thì hầu nhƣ bị thiếu sắt [42, 102].
 Khi thiếu sắt, Protoporphyrin không tham gia tạo Heme nên hàm
lƣợng Protoporphyrin tự do của hồng cầu lên cao hơn 70 µg/L, vì vậy cũng có
thể dùng chỉ số Protoporphyrin hồng cầu và Hemoglobin để chẩn đoán thiếu
sắt. Nếu Protoporphyrin hồng cầu tăng và Hemoglobin giảm: thiếu máu do
thiếu sắt [75, 95, 102].
 Transferrin receptor huyết thanh: Trong khoảng mƣời năm gần đây,
chỉ số Transferrin receptor huyết thanh đƣợc sử dụng nhiều để xác định tỷ lệ
thiếu máu thiếu sắt, nhất là trong trƣờng hợp các bệnh nhiễm trùng, khi chỉ số

Ferritin huyết thanh tăng nhiều nhƣng nồng độ Transferrin receptor huyết
thanh lại ít bị ảnh hƣởng. Transferrin receptor huyết thanh là một phần của
các thụ thể gắn Transferrin trên bề mặt tế bào (chủ yếu là tế bào hồng cầu).
Sau khi thực hiện nhiệm vụ đƣa sắt vào trong tế bào, các thụ thể đƣợc lƣu
thơng trong máu và có phản ứng rất sớm với thiếu sắt. Nồng độ Transferrin
receptor huyết thanh tăng ở giai đoạn hai của thiếu máu sau khi dự trữ sắt bị
cạn kiệt và giảm xuống khi tình trạng sắt đƣợc cải thiện. Chỉ số Transferrin
receptor huyết thanh phản ánh tình trạng thiếu sắt ở mơ và ít nhạy so với
Ferritin huyết thanh nhƣng lại nhạy hơn Hemoglobin. Điều thuận lợi của chỉ
số Transferrin receptor huyết thanh so với Ferritin huyết thanh là Transferrin
receptor huyết thanh ít bị thay đổi khi cơ thể bị nhiễm trùng, ít thay đổi theo
giới, tuổi và tình trạng sinh lý. Hiện nay, vẫn chƣa có một ngƣỡng chuẩn
thống nhất cho Transferrin receptor huyết thanh trên toàn thế giới, tuy nhiên
ngƣỡng >8,0mg/l (ở ngƣời lớn) thƣờng đƣợc sử dụng để xác định tình trạng
thiếu máu thiếu sắt [84].

.


.

3.

Thiếu máu trong thai kỳ

3.1.

Thay đổi trị số huyết học sinh lý trong thai kỳ
Trong thai kỳ lƣợng dịch nội bào khơng thay đổi, nhƣng lƣợng nƣớc


trong thể tích tuần hoàn và dịch kẽ tăng. Khối lƣợng huyết tƣơng gia tăng từ
40 – 50% dẫn đến giảm độ nhớt của máu, làm thay đổi nồng độ huyết sắt tố
và dung tích hồng cầu trong máu [53].
Ở phụ nữ có thai do tăng tồn bộ chuyển hóa trong thời kỳ mang thai
nhằm đáp ứng cho sự phát triển của thai, cho nên gia tăng thể tích hồng cầu
khoảng 18% nhƣng thể tích huyết tƣơng gia tăng đến 40 – 50%. Vì vậy số
lƣợng hồng cầu/mm3 giảm khoảng 0,7 triệu. Khi thai gần đủ tháng, thể tích
huyết tƣơng giảm, số lƣợng hồng cầu tăng lên nhẹ [53, 54, 56].
Khi có mang thai, dung tích hồng cầu trung bình thay đổi từ 40 – 42%,
khi thai khoảng 20 tuần thì nồng độ Hct khoảng 39%, thai gần 30 tuần khoảng
38% và thai 40 tuần dung tích Hct tăng lên 40% vì có sự ảnh hƣởng trong sự
thay đổi số lƣợng hồng cầu. Thể tích huyết cầu giảm trong lúc có thai và hơi
tăng lên khi thai đủ tháng [53].
Thay đổi nồng độ Hemoglobin song song với sự thay đổi của số lƣợng
hồng cầu. Nồng độ Hemoglobin khi khơng mang thai trung bình khoảng 13,4
g/dl. Trong suốt thai kỳ lƣợng Hemoglobin tăng thêm khoảng 85 g. Do thể
tích huyết tƣơng tăng lên tạo nên sự giảm sút về nồng độ Hemoglobin. Nồng
độ Hemoglobin có xu hƣớng giảm xuống trong thời kỳ mang thai và thấp nhất
lúc thai khoảng 32 tuần, khi đó nồng độ Hemoglobin khoảng 10,5 g/dl và sau
đó có xu hƣớng tăng lên ở những tuần cuối của thai kỳ với nồng độ
Hemoglobin thay đổi từ 11 – 12,2 g/dl [34, 53].

.


.

3.2.

Phân loại thiếu máu trong thai kỳ

Thiếu máu trong thai kỳ đƣợc phân loại dựa trên nguyên nhân, hình

dạng, chỉ số hồng cầu và mức độ nặng - nhẹ của bệnh [11].
Theo Tổ chức y tế thế giới, thiếu máu gồm 4 mức độ: nhẹ với
Hemoglobin từ 10 - 10,9 g/dL; trung bình khi Hemoglobin từ 7 - 9,9 g/dL;
nặng khi Hemoglobin < 7 g/dL và rất nặng khi Hemoglobin < 4 g/dL.
Về hình dạng và chỉ số hồng cầu, hồng cầu nhỏ, nhƣợc sắc gặp trong
thiếu máu thiếu sắt, bệnh thalassemia, viêm mạn tính. Tán huyết, mất máu
cấp, bệnh lý tủy xƣơng thƣờng có hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào. Hồng cầu to
thƣờng thấy trong thiếu máu do thiếu vitamin B12 và acid folic.
Theo nguyên nhân, thiếu máu gồm 3 loại: thiếu máu do thay đổi sinh
lý, thiếu máu mắc phải và bệnh thiếu máu di truyền. Thiếu máu mắc phải do
nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Về mặt dinh dƣỡng, thiếu chất sắt, chất
đạm, chất acid folic và vitamin B12 sẽ dẫn đến thiếu máu. Sốt rét và giun móc
là 2 bệnh lý nhiễm trùng thƣờng thấy gây thiếu máu. Mất máu cấp tính hay
mạn tính đều gây thiếu máu. Bệnh lý tủy xƣơng nhƣ suy tủy vô căn hay xâm
lấn và bệnh lý thận cũng đều nguyên nhân gây thiếu máu thƣờng gặp [13].
Thiếu máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở phụ nữ mang thai
và gia tăng tử suất ở trẻ sơ sinh. Một trong những yếu tố đóng góp chính vào
tình trạng thiếu máu là do thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt là một trong 10
bệnh đóng góp vào gánh nặng bệnh tật trên thế giới [32].
Đối với phụ nữ mang thai nhu cầu sắt và folate tăng gấp 6 lần so với
phụ nữ không mang thai. Do vậy lƣợng sắt cần thiết ở phụ nữ mang thai
không thể đáp ứng đủ qua các bữa ăn hàng ngày mà chủ yếu dựa vào lƣợng
sắt dự trữ trong cơ thể trƣớc đó [67, 68]. Ƣớc tính tổng lƣợng sắt cần trong
thai kỳ là 1.240 mg [71], trong đó nhu cầu cho thai là 270 mg, nhau là 90 mg,

.



.

phát triển tế bào máu là 450 mg và lƣợng sắt mất là 230 mg [31]. Nếu lƣợng
sắt và folate khơng đƣợc cung cấp đầy đủ sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu do
thiếu sắt trong thai kỳ.
3.3.

Các nguyên nhân gây thiếu sắt trong thai kỳ

 Thiếu sắt do thiếu cung cấp:
Do nhu cầu sắt tăng trong thời kỳ mang thai, khi chế độ ăn khơng thay
đổi, tình trạng kiêng ăn theo thói quen, nghén khi mang thai và chế độ ăn
khơng đầy đủ các nhóm thực phẩm, nguồn sắt trong thức ăn không đủ cung
cấp trong khi nhu cầu cho sự phát triển thai và nhau gia tăng dẫn đến tình
trạng thiếu máu thiếu sắt trong thai kì do thiếu cung cấp. Lƣợng sắt có nhiều
trong gan và các loại thịt đỏ, các loại hạt, gạo lức, ngũ cốc. Khẩu phần ăn
nhiều chất xơ làm giảm khả năng hấp thụ sắt [34].
 Giảm hấp thu sắt:
Do một số nguyên nhân nhƣ dùng thuốc có chất gây kết tủa, ức chế hấp
thu sắt, suy dinh dƣỡng làm giảm protein vận chuyển sắt [31].
 Thiếu sắt do nguyên nhân khác:
Thiếu máu thiếu sắt do rối loạn tổng hợp globin gặp trong bệnh
thalassemia. Thiếu máu thiếu sắt do rối loạn heme nhƣ trong ngộ độc chì gây
độc men tổng hợp heme. Thuốc isoniazide gây ức chế hoạt động của
pyridoxin, chloramphenicol gây ức chế pyridoxin [33].
4.

Ảnh hƣởng của thiếu máu thiếu sắt lên thai kỳ
Thiếu máu thiếu sắt sớm trong thai kỳ làm gia tăng tỷ lệ sanh nhẹ cân ở


trẻ. Ở những phụ nữ Walse có thiếu máu thiếu sắt sớm ở tuần 13 – 14 của thai

.


.

kỳ gây nguy cơ sanh non và tử vong chu sinh tăng hơn bình thƣờng từ 1,18 –
1,75 lần [64].
Thiếu máu thiếu sắt ở ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ làm tăng
nguy cơ sanh non lên 1,87 lần [64]. Tăng tỷ lệ sanh non 11,1% ở 3 tháng đầu;
tăng 11,8% ở 3 tháng giữa và tăng lên 15% ở 3 tháng cuối thai kỳ nếu nồng
độ Hemoglobin dƣới 9,5 g/dl [60].
Một nghiên cứu ở Nepal, thiếu máu thiếu sắt trong thai kì ở ba tháng
đầu và ba tháng giữa làm tăng nguy cơ sanh non lên gấp 1,87 lần, trong những
trƣờng hợp có thiếu máu nhƣng khơng thiếu sắt thì khơng ghi nhận có ảnh
hƣởng trên [49].
Khi nồng độ Hemoglobin thấp làm gia tăng nguy cơ tử vong cho mẹ và
thai, đặc biệt khi Hemoglobin thấp dƣới 5 g/dl gây ảnh hƣởng thiếu máu
nghiêm trọng và tăng trên 20% nguy cơ tử vong cho mẹ [87].
Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ ngay sau sanh ở những thai phụ bị thiếu
máu thiếu sắt thấp hơn so với nhóm trẻ sanh ra mẹ khơng bị thiếu máu thiếu
sắt [74],[86].
Theo nghiên cứu của Preriosi và cộng sự, điều trị sắt cho thai phụ có
tuổi thai trung bình là 28 tuần với liều 100 mg sắt nguyên tố /ngày cho đến
khi sanh. Kết quả cho thấy chỉ số Apgar và chiều dài thai nhi cải thiện tốt hơn
nhóm thai phụ dùng giả dƣợc [81].Theo Xiong và cộng sự, thiếu máu thai kỳ
gây ảnh hƣởng làm gia tăng tỷ lệ sanh non, trẻ sanh nhẹ cân và nguy cơ tử
vong cho mẹ cao. Thiếu máu sớm trong thai kỳ làm tăng nguy cơ sanh non là
1,32 lần, trẻ sanh nhẹ cân là 1,39 lần và đặc biệt thai phụ có nồng độ

Hemoglobin dƣới 8,5 g/dl thì tỷ lệ nguy cơ này càng nhiều hơn [104]. Một
nghiên cứu tổng hợp từ 245407 thai phụ đƣa ra báo cáo năm 2017 chứng
minh tình trạng thiếu máu của phụ nữ khi mang thai có làm gia tăng nguy cơ

.