.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ TUYẾT NGA

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VÀ
VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN DO CÁC CHỦNG VI KHUẨN
GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ TUYẾT NGA

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VÀ
VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN DO CÁC CHỦNG VI KHUẨN
GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào.
Tác giả luận văn

Võ Thị Tuyết Nga


.


.

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO CÁC CHỦNG VI KHUẨN
GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TĨM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm kháng carbapenem là loại nhiễm khuẩn quan
trọng, tỷ lệ tử vong cao. Trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn
chế, việc lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng là một thách
thức trong điều trị. Nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát tình hình nhiễm khuẩn, việc
sử dụng kháng sinh trong điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn
do các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên
353 bệnh nhân được chẩn đốn nhiễm khuẩn và nhiễm ít nhất một trong các tác nhân E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii với kết quả
kháng sinh đồ cho thấy kháng carbapenem từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020. Dữ
liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bao gồm đặc điểm dịch tễ
học, các tác nhân gây bệnh, tình hình đề kháng, các kháng sinh chỉ định trước và sau khi có
kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh chỉ định cho từng loại vi khuẩn và kết quả điều trị.
Kết quả: Tỷ lệ vi khuẩn kháng carbapenem phân lập được là E. coli 7,76%, Klebsiella
pneumoniae 53,79%, Pseudomonas aeruginosa 12,76% và Acinetobacter baumannii
25,69%. Hầu hết bệnh nhân được chỉ định 2 đến 3 loại kháng sinh (39,01%) với meropenem
và levofloxacin được chỉ định nhiều nhất (lần lượt là 20,48% và 15,21%). Phối hợp colistin
hay amikacin với betalactam/chất ức chế betalactamase hoặc carbapenem là các phối hợp
được ưu tiên lựa chọn. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy nam giới, số lượng thủ

thuật xâm lấn, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương và số
lượng kháng sinh kinh nghiệm sử dụng có liên quan có ý nghĩa thống kê đến khả năng thành
công trong điều trị.
Kết luận: Các kết quả nghiên cứu là cơ sở cho những nghiên cứu giám sát tiếp theo và sử
dụng kháng sinh hợp lý nhằm hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng carbapenem.
Từ khóa: vi khuẩn gram âm, kháng carbapenem, Klebsiella pneumoniae, E. coli,
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa .

.


.

INVESTIGATION ON CARBAPENEM RESISTANT GRAM NEGATIVE
BACTERIAL INFECTION AND TREATMENT AT UNIVERSITY
MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY
ABTRACT
Introduction: Infections caused by carbapenem resistant gram negative bacteria are critical
infections with high mortality rates. The lack of new antibiotics makes it difficult for
physicians the find the appropriate antimicrobial treatment options. This study aimed at
investigating the prevalence of pathogens, antibiotic use and to identify factors which might
be attributed to treatment response for infections caused by carbapenem resistant gram
negative bacteria.
Materials and methods: A descriptive cross – sectional study was conducted on 353 patients
diagnosed with infections caused by at least one of the following pathogens: E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and confirmed
as carbapenem resistant from September 2019 to March 2020 at University Medical Center
Hochiminh City (UMC HCMC). Medical records of patients were reviewed for data analysis
including demographics, isolated organisms, antibiotics indicated before and after the
antimicrobial susceptibility test, treatment outcomes and response.

Results: The carbapenem resistant pathogens isolated were E. coli (7.76%), Klebsiella
pneumoniae (53.79%), Pseudomonas aeruginosa (12.76%) and Acinetobacter baumannii
(25.69%). The majority of the study population were indicated with 2 to 3 kinds of antibiotics
(39.01%) and meropenem, levofloxacin were the 2 most common antibiotics indicated
(20.48% và 15.21%, respectively). The most prevalent combinations of antibiotics were
colistin or amikacin with betalactam/betalactamase inhibitor or carbapenem. Logistic
regression analysis showed that male, the number of invasive procedures, septic shock,
pneumonia, central nervous system infection and number of empirical antibiotics were
significantly associated with treatment success.
Conclusion: Results from this study could provide necessary data for related coming studies
and antibiotic management programs to prevent the increase in the prevalence of
carbapenem resistant gram negative bacteria.
Key words: gram negative bacteria, carbapenem resistant, Klebsiella pneumoniae, E. coli,
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa.

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ..................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1.

Các vi khuẩn gram âm đề kháng carbapenem .................................... 3


1.1.1. Vi khuẩn họ Enterobacteriaceae .......................................................... 3
1.1.1.1. E. coli .......................................................................................... 3
1.1.1.2. Klebsiella pneumoniae ................................................................. 4
1.1.2. Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ...................................................... 5
1.1.3. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii ...................................................... 5
1.1.4. Cơ chế đề kháng carbapenem .............................................................. 6
1.1.4.1. Sinh enzym thủy phân kháng sinh ................................................ 6
1.1.4.2. Ngăn cản kháng sinh vào tế bào ................................................... 7
1.1.4.3. Bơm ngược thuốc ra ngồi ........................................................... 7
1.1.4.4. Thay đổi đích tác dụng của thuốc................................................. 7
1.1.5. Sự phát triển tính kháng carbapenem ................................................... 7
1.1.5.1. Tính kháng nội tại của trực khuẩn Gram âm ................................ 8
1.1.5.2. Tính kháng mắc phải của trực khuẩn Gram âm ............................ 8
1.1.5.3. Các yếu tố nguy cơ mắc phải nhiễm khuẩn CRE .......................... 9
1.2.

Đại cương về kháng sinh nhóm carbapenem ..................................... 10

1.2.1. Cấu trúc hóa học................................................................................ 10
1.2.2. Cơ chế tác dụng ................................................................................. 11
1.2.3. Phổ kháng khuẩn ............................................................................... 11
1.2.4. Đặc điểm dược động.......................................................................... 12
1.2.4.1. Hấp thu ...................................................................................... 12

Mục lục
.


.


1.2.4.2. Phân bố ...................................................................................... 12
1.2.4.3. Chuyển hóa và thải trừ ............................................................... 14
1.2.5. Vai trò của carbapenem trong phác đồ điều trị ................................... 14
1.3.

Thách thức sử dụng carbapenem trong thực hành lâm sàng ............ 15

1.2.1. Dịch tễ đề kháng carbapenem ............................................................ 15
1.2.1.1. Trên thế giới .............................................................................. 15
1.2.1.2. Tại Việt Nam ............................................................................. 17
1.2.2. Điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kháng carbapenem.................. 17
1.2.2.1. Các kháng sinh được khuyến cáo ............................................... 17
1.2.2.2. Điều trị kết hợp .......................................................................... 19
1.4.

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ............................. 24

1.3.1. Trên thế giới ...................................................................................... 24
1.3.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................... 26
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 26

2.1.1. Dân số nghiên cứu ............................................................................. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................... 26
2.1.3. Tiêu chí loại trừ ................................................................................. 26
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 26
2.2.


Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 26

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 26
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 26
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................... 26
2.2.4. Các kỹ thuật thực hiện để thu nhận mẫu nghiên cứu .......................... 28
2.2.5. Các nội dung khảo sát........................................................................ 28
2.3.

Xử lý và trình bày số liệu .................................................................... 33

2.3.1. Xử lý số liệu ...................................................................................... 33

Mục lục
.


.

2.3.2. Trình bày số liệu................................................................................ 33
2.4.

Vấn đề y đức ........................................................................................ 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN .......................................................... 34
3.1.

Kết quả................................................................................................. 34

3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 34

3.1.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................ 34
3.1.1.2. Điều trị tuyến trước.................................................................... 35
3.1.1.3. Điều trị tại khoa ICU ................................................................. 35
3.1.1.4. Bệnh lý nhiễm khuẩn ................................................................. 35
3.1.1.5. Thủ thuật xâm lấn ...................................................................... 35
3.1.1.6. Bệnh mắc kèm ........................................................................... 36
3.1.1.7. Thời gian nằm viện .................................................................... 37
3.1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 39
3.2.2.1. Loại bệnh phẩm ......................................................................... 39
3.2.2.2. Vị trí nhiễm khuẩn ..................................................................... 40
3.2.2.3. Mức độ nhiễm khuẩn ................................................................. 40
3.2.2.4. Vi khuẩn kháng carbapenem ...................................................... 40
3.2.2.5. Tình hình đề kháng của các vi khuẩn trong nhóm bệnh nhân nghiên
cứu

.................................................................................................. 41

3.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......... 45
3.1.3.1. Kháng sinh kinh nghiệm ............................................................ 45
3.1.3.2. Sự phù hợp của kháng sinh kinh nghiệm với kết quả kháng sinh đồ
.................................................................................................. 49
3.1.3.3. Kháng sinh điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ ................. 49
3.1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu

.......................................................................................................... 54

3.1.4.1. Kết quả điều trị .......................................................................... 54
3.1.4.2. Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến ............................... 55


Mục lục
.


.

3.1.4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.................................... 58
3.2.

Bàn luận ............................................................................................... 60

3.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 60
3.2.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 62
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......... 64
3.2.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu

.......................................................................................................... 66

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................... 69
4.1.

Kết luận................................................................................................ 69

4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem .. 69
4.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng carbapenem .................... 69
4.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu ............................ 70
4.1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................... 70
4.2.


Kiến nghị.............................................................................................. 70

4.2.1. Đề xuất từ kết quả nghiên cứu ........................................................... 70
4.2.2. Hướng phát triển của đề tài................................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 72
Phụ lục 1 .............................................................................................................. 85
Phụ lục 2 .............................................................................................................. 88
Phụ lục 3 .............................................................................................................. 89
Phụ lục 4 .............................................................................................................. 91

Mục lục
.


.

i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh

Tiếng Việt/Nghĩa tiếng Việt

AUC

Area under the curve

Diện tích dưới đường cong

BL-BLI


β-lactam/ β-lactamase inhibitor

BSI

Bloodstream infection
Clinical and Laboratory Standard

CLSI

Institute

CRKP
CRE

β-lactam/ chất ức chế βlactamase
Nhiễm khuẩn huyết
Viện nghiên cứu các Tiêu
Chuẩn Lâm Sàng và Xét
Nghiệm

Carbapenem resistant Klebsiella

Klebsiella pneumoniae kháng

pneumoniae

carbapenem

Carbapenem resistant


Vi khuẩn họ Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae

kháng carbapenem
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

cUTI

Complicated urinary tract infection

CVC

Central venous catheter

DHP-1

Dehydropeptidase 1

EMA

The European Medicines Agency

Cơ quan Dược phẩm châu Âu

ESBL

Extended-spectrum betalactamase


Men betalactamase phổ rộng

European Committee on Antimicrobial

Ủy ban Châu Âu về thử nghiệm

Susceptibility Testing

độ nhạy cảm với kháng sinh

EUCAST
FDA

Food and Drug Administration

FQ

Fluoroquinolon

HAP

Hospital-acquired pneumonia

ICARE

.

phức tạp
Catheter tĩnh mạch trung tâm


Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm
Viêm phổi mắc phải tại bệnh
viện

The Intensive Care Antimicrobial

Dịch tễ học kháng kháng sinh

Resistance Epidemiology

tại khoa chăm sóc đặc biệt


.

ICU

Intensive care unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

Klebsiella pneumoniae carbapenemase

KPC
KS

Kháng sinh
Bệnh viện chăm sóc cấp tính


LTACH

Long-term acute care hospital

MBL

Metallo-b-lactamase

MDR

Multi-drug resistant

Đa kháng thuốc

MIC

Minimum inhibitory concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

NK

dài hạn

Nhiễm khuẩn

PBP

Penicillin-binding protein


Tp.

Protein liên kết penicillin
Thành phố

VAP

Ventilator associated pneumonia

Viêm phổi liên quan thở máy

Vd

Volume of distribution

Thể tích phân bố

VK

Vi khuẩn

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân loại enzyme b - lactamase theo Ambler ......................................... 6

Bảng 1. 2. Các thông số dược động học của carbapenem sau 1 liều truyền tĩnh mạch
............................................................................................................................. 13
Bảng 1. 3. Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị kết hợp ......................................... 21
Bảng 2. 1. Tổng hợp nội dung khảo sát trong nghiên cứu ...................................... 28
Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 37
Bảng 3. 2. Đặc điểm của các mẫu đồng nhiễm ...................................................... 40
Bảng 3. 3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng vi khuẩn kháng carbapenem
phân lập được ....................................................................................................... 41
Bảng 3. 4. Đặc điểm nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................... 44
Bảng 3. 5. Các loại kháng sinh kinh nghiệm sử dụng trong mẫu nghiên cứu ......... 46
Bảng 3. 6. Tỷ lệ các loại hay phối hợp kháng sinh trên nhóm bệnh nhân khơng thay
đổi kháng sinh trong quá trình điều trị................................................................... 49
Bảng 3. 7. Tỷ lệ các loại hay phối hợp kháng sinh trên nhóm bệnh nhân thay đổi
kháng sinh trong quá trình điều trị ........................................................................ 50
Bảng 3. 8. Các lựa chọn điều trị theo từng loại vi khuẩn kháng carbapenem ........ 51
Bảng 3. 9. Kết quả điều trị .................................................................................... 55
Bảng 3. 10. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến .................................................... 55
Bảng 3. 11. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến .......................................... 58
Bảng 3. 12. Tỷ lệ vi khuẩn kháng carbapenem trong một số nghiên cứu ............... 63

.


.

iv

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơng thức cấu tạo của các kháng sinh nhóm carbapenem ...................... 11
Hình 2. 1. Các bước tiến hành nghiên cứu..............................................................27

Hình 3. 1. Lưu đồ mơ tả quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu ..................................34
Hình 3. 2. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới tính ................................ 35
Hình 3. 3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo từng loại thủ thuật xâm lấn ............... 36
Hình 3. 4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo từng loại bệnh mắc kèm.................... 36
Hình 3. 5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện ............................ 37
Hình 3. 6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E.coli kháng carbapenem ..................... 42
Hình 3. 7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem
............................................................................................................................. 42
Hình 3. 8. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa kháng carbapenem ........ 43
Hình 3. 9. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A. baumannii kháng carbapenem .......... 43
Hình 3. 10. Sự phân bố giá trị MIC của kháng sinh colistin ở một số vi khuẩn...... 44
Hình 3. 11. Các nhóm kháng sinh kinh nghiệm sử dụng........................................ 46
Hình 3. 12. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng kháng sinh........................ 48
Hình 3. 13. Các phác đồ phối hợp kháng sinh kinh nghiệm của mẫu nghiên cứu ... 48

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây
bệnh đã trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Hiện
tượng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh là một q trình tiến hóa tự nhiên của vi
khuẩn, xảy ra gần như rất sớm ngay khi một loại kháng sinh mới ra đời. Tuy nhiên,
tình trạng sử dụng kháng sinh rộng rãi và không hợp lý trong bệnh viện cũng như
ngoài cộng đồng đã làm những cơ chế đề kháng mới xuất hiện và lan rộng trên thế
giới. Sự đề kháng kháng sinh đã dẫn đến những ảnh hưởng nặng nề về mặt kinh tế

lên đến 105 tỷ đơ la trên tồn thế giới. Tại Châu Phi, ước tính đến năm 2050, tổn thất
do đề kháng kháng sinh lên đến 2895 tỷ USD, chiếm 20% tổng sản lượng kinh tế của
khu vực [64]. Bên cạnh đó, theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu
(EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi
khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ euro mỗi năm
[38]. Tại Hoa Kỳ, theo báo cáo của Spellberg và cộng sự [105], chi phí hàng năm
dùng để chống lại các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc là 21–34 tỷ đô la.
Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong bối cảnh nghiên cứu phát
triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn
ngày càng khó khăn hơn. Trong số các kháng sinh dự trữ, carbapenem là nhóm kháng
sinh có hoạt phổ rộng và cấu trúc gồm có nhóm ethylhydroxyl liên kết với vịng b lactam giúp chống lại hầu hết các enzyme β-lactamase như metallo-β-lactamase
(MBL) cũng như β-lactamase phổ rộng (ESBL) [65]. Vì thế, carbapenem được ưu
tiên sử dụng điều trị các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng
gây ra. Tuy nhiên, vi khuẩn kháng carbapenem đã xuất hiện và gia tăng nhanh chóng.
Đầu năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra danh sách 12 vi khuẩn kháng
thuốc đáng báo động, trong đó có các vi khuẩn có mức cảnh báo cao nhất là
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và họ Enterobacteriaceae kháng
carbapenem [118]. Trong bối cảnh đó, lựa chọn kháng sinh hợp lý với liều lượng,
cách dùng phù hợp là giải pháp quan trọng giúp giảm đề kháng kháng sinh, đồng thời
tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trong thực hành lâm sàng.

Đặt vấn đề
.


.

2

Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh là một trong những bệnh

viện có quy mơ lớn trên cả nước. Số lượng lớn bệnh nhân có bệnh cảnh phức tạp và
nhiễm khuẩn nặng điều trị tại đây khiến tình hình đề kháng kháng sinh ln là mối
quan tâm hàng đầu. Trong số các loại vi khuẩn Gram âm đa kháng, vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae kháng carbapenem là các tác nhân gây bệnh nguy hiểm, khó điều
trị và có thể lan truyền gen đề kháng rộng rãi cho các chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện. Việc lựa chọn kháng sinh cho các trường hợp nhiễm các vi khuẩn
này thật sự là một thách thức đối với các bác sĩ điều trị. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn và việc sử dụng kháng
sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn Gram âm kháng
carbapenem tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh” với các mục
tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kháng carbapenem tại bệnh
viện
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị các nhiễm khuẩn do các
vi khuẩn kháng carbepenem
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi vi
khuẩn kháng carbapenem

Đặt vấn đề
.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các vi khuẩn gram âm đề kháng carbapenem
Các vi khuẩn gram âm đề kháng carbapapenem đã trở thành một vấn đề đang
được quan tâm trên toàn thế giới. Vào năm 2017 tổ chức Y tế thế giới đưa ra danh

sách các tác nhân gây bệnh nghiêm trọng nhất là họ vi khuẩn Enterobacteriacea kháng
carbapenem, Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem và Acinetobacter
baumannii kháng carbapenem.
1.1.1. Vi khuẩn họ Enterobacteriaceae
Họ Enterobacteriaceae là một họ lớn gồm nhiều trực khuẩn gram âm, sống ở
ống tiêu hóa người và thú vật, có thể gây bệnh hoặc khơng gây bệnh. Các chủng
Enterobacteriaceae có ý nghĩa về mặt y học thường gặp là E. coli và Klebsiella
pneumoniae [5].
1.1.1.1. E. coli
- Vị trí phân loại: E. coli thuộc chi Escherichia, họ Escherichieae.
- Đặc điểm vi sinh: E. coli là trực khuẩn gram âm, dài hay ngắn tùy thuộc vào
mơi trường ni cấy, kích thước trung bình từ 2 – 3 µm x 5 µm, có lơng quanh thân
nên di động được tuy nhiên cũng có một số vi khuẩn khơng di động, khơng sinh nha
bào.
E. coli có thể tăng trưởng ở nhiệt độ từ 10 – 46 oC lên men nhiều loại đường,
sinh hơi, khử nitrat thành nitrit, sinh indol, không sinh H2S, không sử dụng nguồn
carbon của citrat trong môi trường Simmons, có decarboxylase, khử carboxyl của
lysin, orthinin, arginin và acid glutamic.
- Kháng nguyên: E. coli có các loại kháng nguyên O, kháng nguyên H, kháng
nguyên K và được đánh số theo thứ tự các loại kháng nguyên này bao gồm 150 yếu
tố O, 100 yếu tố K và 50 yếu tố H.
- Khả năng gậy bệnh: E. coli gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục, nhiễm
khuẩn đường gan – mật, nhiễm khuẩn vết thương, vết bỏng, viêm tai giữa, viêm
xoang, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, tiêu chảy thường gặp ở trẻ nhỏ có thể
phát triển thành dịch. Về cơ chế gây bệnh tiêu chảy, E. coli có thể chia thành 5 nhóm:

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.



.

4

Nhóm EPEC (Enteropathogenic E. coli): là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở
trẻ em, gắn vào tế bào niêm mạc ở ruột non và phá hủy nhung mao của tế bào này.
Nhóm ETEC (Enterotoxigenic E. coli): tiết 2 loạt độc tố LT (Labile toxin) và
ST (Stable toxin).
Nhóm EIEC (Enteroinvasive E. coli): tiết nội độc tố
Nhóm EHEC (Enterohaemorhagic E. coli): tiết độc tố vertoxin gây tiêu chảy có
thể dẫn đến đe dọa tính mạng là viêm đại tràng xuất huyết và hội chứng tan máu –
ure huyết HUS.
Nhóm EAEC (Enteroadherent E. coli): gây bệnh do bám vào niêm mạc.
1.1.1.2. Klebsiella pneumoniae
- Vị trí phân loại: Klebsiella pneumoniae thuộc chi Klebsiella, họ Klebsielleae.
Klebsiella pneumoniae hay còn được gọi là trực phế khuẩn Fiedlander là loại vi
khuẩn rất phổ biến trong nước, đất. Vi khuẩn này sống ký sinh trên đường hô hấp của
người là tác nhân “gây bệnh cơ hội”.
- Đặc điểm vi sinh: Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn gram âm ngắn, bắt
màu đậm ở 2 đầu. Vi khuẩn này có nhiều hình dạng, có khi như cầu khuẩn, có khi lại
hình dài, có vỏ, khơng di động, khơng sinh nha bào.
Klebsiella pneumoniae lên men nhiều loại đường như: glucose, lactose,
mantose, sinh hơi mạnh, không sinh H2S, phản ứng indol âm tính, citrat dương tính,
phản ứng đỏ methyl âm tính, phản ứng Voges Proskauer dương tính và phản ứng
urease dương tính.
Kháng nguyên: Klebsiella pneumoniae có 2 loại kháng nguyên đó là kháng
nguyên O và kháng nguyên K.
- Khả năng gây bệnh: Klebsiella pneumoniae có trong hệ vi khuẩn bình thường
ở ruột người trưởng thành, ngồi ra cũng tìm thấy ở hệ hô hấp. Vi khuẩn này chủ yếu
gây bệnh cơ hội xảy ra ở môi trường bệnh viện và trên những bệnh nhân suy kiệt, suy

giảm miễn dịch. Klebsiella pneumoniae có thể gây ra nhiễm khuẩn hô hấp dưới như
viêm phổi, viêm phế quản phổi thứ phát sau cúm, sau sởi hay ở các bệnh nhân đang
hồi sức hơ hấp. Ngồi ra, Klebsiella pneumoniae cũng gây ra nhiễm khuẩn huyết

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

5

thường gặp ở những bệnh nhân suy kiệt như suy gan, ung thư máu, suy tủy. Các bệnh
nhiễm khuẩn gây ra bởi Klebsiella pneumoniae có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở
trẻ sơ sinh và người cao tuổi.
1.1.2. Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa
- Vị trí phân loại: Pseudomonas aeruginosa thuộc chi Pseudomonas, họ
Pseudomonadaceae [5].
- Đặc điểm vi sinh: Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn gram âm, hiếu khí
tuyệt đối, kích thước 0,5 – 1 µm x 1 – 3 µm. Vi khuẩn mọc được trên nhiều loại môi
trường khác nhau, tạo khuẩn lạc trịn, trơ láng có mùi thơm đặc trưng giống mùi nho
và có sắc tố xanh (dương – lá cây). Sắc tố xanh là do vi khuẩn tiết ra các chất
pyocyanin (xanh dương) và pyoverdin (xanh lá cây). Một số dòng vi khuẩn sinh các
sắc tố khác như pyorubin (đỏ sậm) và promelanin (đen).
Pseudomonas aeruginosa cho phản ứng oxidase dương tính, khơng lên men
đường và mọc được ở nhiệt độ từ 37 – 42 oC.
- Cơ chế bệnh sinh: Pseudomonas aeruginosa có khả năng gây bệnh khi xâm
nhập vào các vị trí mất các cơ chế đề kháng bình thường, ví dụ khi màng niêm mạc
và da bị tổn thương, khi sử dụng các ống thông mạch máu hay đường niệu, hoặc khi
giảm bạch cầu hạt trong trường hợp hóa trị liệu ung thư. Vi khuẩn bám dính rồi chiếm

cư trên niêm mạc hoặc da bệnh nhân, sau đó xâm nhập mơ xung quanh và cuối cùng
là gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn hệ thống.
1.1.3. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
- Vị trí phân loại: Acinetobacter baumannii thuộc chi Acinetobacter, họ
Moraxellaceae [5].
- Đặc điểm vi sinh: Acinetobacter baumannii là cầu trực khuẩn gram âm, hiếu
khí, thường đứng ở dạng đơi như song cầu gram âm đối với phết nhuộm gram từ mẫu
bệnh phẩm hoặc dạng cầu trực khuẩn lớn hơn đối với khuẩn lạc mọc trên thạch hay
canh cấy môi trường lỏng.
Acinetobacter baumannii không sinh oxidase, không lên men đường, không di
động và khơng phát triển trong mơi trường yếm khí.

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

6

- Cơ chế bệnh sinh: Acinetobacter baumannii cư trú ở các bệnh nhân do phơi
nhiễm với môi trường bệnh viện hay tiếp xúc với nhân viên y tế. Vi khuẩn có thể hiện
diện trong khơng khí ở các phịng có bệnh nhân nhiễm Acinetobacter baumannii. Nếu
vi khuẩn này cư trú ở đường hô hấp trên của bệnh nhân thở máy có thể gây viêm phổi
bệnh viện, ở da cơ thể gây nhiễm trùng huyết do đường truyền máu, nhiễm khuẩn vết
thương hay viêm màng não hậu phẫu. Bệnh nhân cũng có thể nhiễm khuẩn
Acinetobacter baumannii ở cộng đồng từ vi khuẩn thường trú vùng hầu họng do hít
sặc nhỏ.
1.1.4. Cơ chế đề kháng carbapenem
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem theo 1 trong 4 cơ chế sau: (1) sinh enzyme

phá hủy kháng sinh; (2) giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn Gram âm; (3) bơm
ngược thuốc ra ngoài; (4) thay đổi cấu trúc của đích tác động.
1.1.4.1. Sinh enzym thủy phân kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm có thể tiết carbapenemase làm bất hoạt kháng sinh
carbapenem cùng với các b - lactam khác [113]. Về mặt lâm sàng, cơ chế đề kháng
này quan trọng nhất do enzym thủy phân tất cả hoặc gần như tất cả các kháng sinh
trong họ b - lactam, gây ra đề kháng ở mức độ cao và có thể lan truyền qua trung gian
plasmid [50].
Bảng 1. 1. Phân loại enzyme b - lactamase theo Ambler
Loại
A

ESBL
TEM, SHV, CTX-M, VER, PER,

Carbapenemase
KPC, IMI, NMC, SME

TLA, FSO
B

NDM, IMP, VIM, SPM, GIM

C

AmpC

D

OXA


OXA

Xét về khả năng thủy phân carbapenem và sự lan truyền về địa lý,
carbapenemase có hiệu lực mạnh nhất bao gồm KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48
(2012). KPC là một loại b - lactamase loại A có khả năng làm bất hoạt tất cả kháng

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

7

sinh b - lactam và chỉ bị ức chế một phần bởi chất ức chế b - lactamase như acid
clavulanic, tazobactam hay acid boronic [50,55]. Gen mã hóa cho KPC là blaKPC
thường nằm trên plasmid và hiện nay đã công bố 22 biến thể KPC, trong đó KPC-2
là loại phổ biến và phân bố rộng nhất [55].
1.1.4.2. Ngăn cản kháng sinh vào tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thêm một cấu trúc bên ngoài thành tế bào là lớp màng
ngoài. Kháng sinh muốn tác động được lên vi khuẩn cần phải vượt qua được các kênh
porin trên màng ngoài này [9]. Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii
có kênh porin khó cho kháng sinh qua nhất, do đó các vi khuẩn này có đặc điểm
kháng nhiều kháng sinh. Carbapenem có cấu trúc cân bằng về điện tích nên có thể dễ
dàng đi qua được kênh porin, tạo ra tác dụng vượt trội hơn các kháng sinh b - lactam
khác trên các vi khuẩn này và các trực khuẩn Gram âm khác. Tuy nhiên,
Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii sớm hình thành đột biến mất
kênh porin màng ngoài để đề kháng imipenem và meropenem [9].
1.1.4.3. Bơm ngược thuốc ra ngồi

Vi khuẩn Gram âm có thể đề kháng carbapenem thông qua bơm ngược đẩy
kháng sinh. Các gen mã hóa hình thành bơm ngược carbapenem bao gồm MexA,
MexB và OprM. Bơm ngược này có tính chất bơm đẩy đa năng với cơ chất không
chỉ là carbapenem mà còn đẩy được nhiều loại kháng sinh khác như fluoroquinolon,
các kháng sinh khác trong nhóm b - lactam, tetracyclin, chloramphenicol và
cotrimoxazol đồng thời tạo ra đề kháng chéo giữa các kháng sinh khác nhau [9].
1.1.4.4. Thay đổi đích tác dụng của thuốc
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem bằng cách thay đổi đích tác dụng của
kháng sinh. Ví dụ, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii kháng
imipenem khi chúng thay đổi vị trí gắn của protein [9,93].
1.1.5. Sự phát triển tính kháng carbapenem
Nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE) là một thách
thức quan trọng cho các cơ sở y tế và là mối quan tâm trên toàn thế giới [86]. Kháng
sinh carbapenem là kháng sinh có hiệu quả và sử dụng bằng đường tĩnh mạch với ít

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

8

hoặc khơng có phản ứng dị ứng chéo trong nhóm b - lactam [27]. Mỗi kháng sinh
carbapenem có chức năng riêng, cần lựa kháng sinh chính xác và cẩn thận trong lâm
sàng cho những nhiễm khuẩn nghiêm trọng [18].
1.1.5.1. Tính kháng nội tại của trực khuẩn Gram âm
Sự phát triển tính kháng với carbapenem có thể do cơ chế kháng nội tại hoặc
mắc phải hoặc cả hai. Nhiều vi khuẩn cả cộng sinh và tác nhân gây bệnh về bản chất
có khuynh hướng kháng với một số loại kháng sinh nhất định. Sự mất nhạy cảm này

gọi là kháng nội tại, sự xuất hiện tính kháng nội tại làm hạn chế và khó khăn cho việc
lựa chọn thuốc để điều trị. Điều này có thể làm tăng nguy cơ phát triển tính kháng
thuốc mắc phải. Ví dụ, các vi sinh vật Gram âm làm giảm hấp thu thuốc β-lactam
bằng cách thay đổi có chọn lọc các kênh porin trên màng tế bào. Do đó, giảm tính
thấm của màng ngồi sẽ ngăn chặn β-lactam tiếp cận đích tác động của nó.
Nghiên cứu của Forsberg và cộng sự [40] cho thấy các gen kháng kháng sinh
khác nhau được truyền từ vi khuẩn trong đất đến tác nhân gây bệnh lâm sàng. Trình
tự của các gen kháng thuốc là trình tự di động gồm nhiều vùng khơng mã hóa. Sự
truyền các gen kháng thuốc giữa các tác nhân gây bệnh lâm sàng là theo chiều ngang.
Ví dụ, MBL có trên nhiễm sắc thể của các vi khuẩn gây bệnh cơ hội như
Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cereus và Aeromonas [42]. Các vi khuẩn
này chỉ gây bệnh cơ hội và Stenotrophomonas maltophilia là vi khuẩn duy nhất
thường liên quan đến nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện. Các vi khuẩn cộng sinh là
vi khuẩn mang gen metallo-β-lactamase trên nhiễm sắc thể có cơ chế hoạt động thủy
phân dựa trên serine và không thể lan truyền được [98,100]. Vào giữa những năm
1990, MBL trên nhiễm sắc thể được phát hiện ở hầu hết Pseudomonas aeruginosa
kháng carbapenem và sau đó ở các lồi Acinetobacter trong các mẫu bệnh phẩm lâm
sàng. Trong thời gian gần đây, gen mã hóa cho MBL đã lan truyền trong họ
Enterobacteriaceae [92,112].
1.1.5.2. Tính kháng mắc phải của trực khuẩn Gram âm
Vi khuẩn có nhiều cơ chế kháng thuốc như bất hoạt enzyme, đột biến vị trí đích
và bơm ngược (efflux). Trong các cơ chế kháng thuốc này sự phát triển và xuất hiện

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

9


của enzyme bất hoạt hình thành sớm nhất ngay sau khi phát hiện ra và đưa nhóm
kháng sinh β-lactam vào sử dụng trong lâm sàng. Theo thời gian, các enzyme thủy
phân β-lactam đã mở rộng phổ hoạt động bắt đầu là penicillinase, sau đó sang
cephalosporinase rồi đến ESBL và gần đây nhất là MBL và các carbapenemase khác.
MBL có tác động mạnh mẽ đến hiệu quả của carbapenem (thường được coi là thuốc
cuối cùng) là kháng sinh sử dụng để điều trị trực khuẩn Gram âm đa kháng [46].
Họ Enterobacteriaceae mắc phải nhiều carbapenemase qua trung gian plasmid.
Ngồi ra, có nhiều cơ chế khác nhau gây đề kháng carbapenem như sau:
Đầu tiên, các carbapenem không bị thủy phân bởi ESBL có thể bị phân hủy khi
có plasmid AmpC kết hợp với enzyme ESBL làm cho vi khuẩn Gram âm mất tính
nhạy cảm với kháng sinh carbapenem [19].
Bên cạnh đó, các chủng vi khuẩn có kênh porin đột biến hay thay đổi sự biểu
hiện của kênh porin thì khơng có khả năng lan truyền nhưng tăng sinh tại chỗ trong
các bệnh viện. Các chủng Klebsiella, Enterobacter và Escherichia coli cũng như các
chi khác có cơ chế này dễ đề kháng với ertapenem, mặc dù vẫn còn nhạy với các
carbapenem khác. Sự giảm tính nhạy cảm với ertapenem phụ thuộc vào sự hiện diện
AmpC/ESBL và các thay đổi chính xác của kênh porin. Sự biểu hiện quá mức của
bơm ngược và mất porin OprD là cơ chế phổ biến nhất của Pseudomonas aeruginosa
kháng carbapenem, đặc biệt là imipenem. Sự biểu hiện quá mức của bơm ngược ở
Pseudomonas aeruginosa xảy ra thường xuyên hơn khi sử dụng meropenem so với
imipenem. Các cơ chế này cũng xuất hiện ở Enterobacter aerogenes và các loài
Klebsiella kháng imipenem [111].
Cơ chế đặc hiệu thứ ba không phải do carbapenemase mà kết hợp mất porin
cùng với hệ thống bơm ngược đặc hiệu hiện diện ở các chủng Acinetobacter. Tuy
nhiên, carbapenemase thủy phân oxacillin (OXA) vẫn được phát hiện ở vi khuẩn
Acinetobacter với mức độ phát hiện yếu [35,99].
1.1.5.3. Các yếu tố nguy cơ mắc phải nhiễm khuẩn CRE
Có nhiều yếu tố gây nhiễm khuẩn CRE và các vi khuẩn Gram âm đa kháng
thuốc (MDR) như các chủng sinh ESBL. Phơi nhiễm với các vi sinh vật kháng thuốc


Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

10

này có thể gây nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
sau [14,48]:
o Suy giảm miễn dịch
o Tuổi cao
o Nằm viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU)
o Thở máy
o Tiền sử dụng kháng sinh trước đây
o Ghép tế bào gốc hay ghép tạng
o Thời gian nằm viện kéo dài
Mặt khác, việc sử dụng kháng sinh bất hợp lý cũng làm gia tăng nguy cơ mắc
phải CRE ở các nước đang phát triển đặc biệt là châu Phi vùng hạ Saharan [28,31,34].
Ngoài ra, cơ sở chăm sóc dài hạn đóng vai trị quan trọng trong việc lan truyền
CRE. Neuner và cộng sự [83] báo cáo có 72% bệnh nhân đã từng nhiễm khuẩn huyết
do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem phải nhập viện lại tại bệnh viện Ohio,
Mỹ trong khi Ben-David và cộng sự [20] báo cáo 42% có hồ sơ nằm viện ban đầu từ
các cơ sở chăm sóc sau cấp tính ở Isarel. Tuy nhiên, nghiên cứu tiến cứu ở trung tâm
Virginia bởi Lewis và cộng sự [70] đã kết luận rằng CRE phổ biến hơn ở các cơ sở
chăm sóc cấp tính khu vực hơn các bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn (LTACHs)
[70].
1.2. Đại cương về kháng sinh nhóm carbapenem
Carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn thuộc nhóm b - lactam có hiệu quả trong

điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL)
[54].
1.2.1. Cấu trúc hóa học
Carbapenem có cấu trúc phân tử khác các kháng sinh penicillin là có một
nguyên tử carbon thay cho nguyên tử lưu huỳnh trong cấu trúc vịng thiazollidin ở vị
trí 1và có liên kết đơi giữa C-2 và C-3. Ngồi ra, cấu trúc của carbapenem còn khác
các cephalosporin và penicillin ở chỗ carbapenem có nhóm ethylhydroxyl liên kết
với vịng b - lactam trong khi kháng sinh cephalosporin và penicillin là nhóm

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

11

acylamino. Nhờ chuỗi ethylhydroxyl này mà kháng sinh carbapenem có thể kháng lại
hầu hết enzyme β-lactamase [65]. Hình 1.1 trình bày cơng thức cấu tạo của 6 kháng
sinh trong nhóm carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem,
biapenem, panipenem).

Hình 1.1. Cơng thức cấu tạo của các kháng sinh nhóm carbapenem
1.2.2. Cơ chế tác dụng
Carbapenem có liên kết ái lực cao với các protein liên kết với penicillin (PBP)
của vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Carbapenem thể hiện hoạt tính diệt khuẩn
bằng cách liên kết với PBP. Liên kết giữa b - lactam và các PBP ngăn cản vi khuẩn
hồn thành q trình transpeptid hóa các chuỗi peptidoglycan. Các kháng sinh này ức
chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn làm gián đoạn quá
trình sinh tổng hợp vách tế bào dẫn đến vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt [123].

1.2.3. Phổ kháng khuẩn
Carbapenem là kháng sinh được lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn
hoặc đe dọa tính mạng do tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian trên vi khuẩn gây
bệnh [11,115]. Nhóm kháng sinh này có hoạt phổ rộng, tác dụng trên cả vi khuẩn
Gram âm, Gram dương và bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí [123]. Đặc biệt, cấu trúc của
các kháng sinh meropenem, doripenem, panipenem và ertapenem trong nhóm

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.


.

12

carbapenem có amin vịng là dẫn xuất của pyrrolidin nên phổ hoạt động rộng hơn.
Trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh, imipenem/cilastatin và meropenem có hiệu
quả trong điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp,
nhiễm khuẩn cấu trúc da và da, viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi bệnh viện,
nhiễm khuẩn đường tiểu phức tạp, viêm màng não (chỉ meropenem) và giảm bạch
cầu do sốt [123].
Trong số các kháng sinh nhóm carbapenem, doripenem có tính bền cao đối với
sự thủy phân của hầu hết β-lactamase [24,79] đồng thời có nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) đối với Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa thấp hơn
meropenem và imipenem [17,77]. Ngồi ra, doripenem ít nhạy cảm và chậm hơn
nhiều trong quá trình thủy phân bởi carbapenemase (từ 2 đến 150 lần) so với
imipenem [101]. Ertapenem có hiệu quả tương đối giới hạn đối với Pseudomonas
aeruginosa khi so sánh với meropenem hoặc imipenem. Một số nghiên cứu cũng xác
nhận rằng Acinetobacter baumannii đã gia tăng tính nhạy cảm với imipenem hoặc
doripenem so với meropenem [80,91].

1.2.4. Đặc điểm dược động
1.2.4.1. Hấp thu
Các kháng sinh carbapenem hiện có đều không hấp thu qua đường uống nên
được sử dụng ở dạng đường truyền tĩnh mạch [51,121].
Imipenem và meropenem được sử dụng với 2 chế độ liều là 500 mg – 1000 mg
trong 1 lần tiêm tĩnh mạch. Sau khi truyền tĩnh mạch, nồng độ đỉnh trong huyết tương
(Cmax) của imipenem tương ứng là 30 – 35 mg/l và 60 – 70 mg/l. Sau 4 – 6 giờ nồng
độ trong huyết thanh giảm xuống còn 0,5 mg/l với liều 500mg và 2 mg/l với liều 1000
mg. Meropenem có Cmax tương ứng là 26 mg/l và 50 – 60 mg/l [122].
1.2.4.2. Phân bố
Tỷ lệ liên kết huyết tương của các carbapenem rất khác nhau: khoảng 20% với
imipenem, 2% với meropenem và 92 – 95% với ertapenem [122]. Do ertapenem có
tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao nên thời gian bán hủy khoảng 4 giờ, dài hơn các
carbapenem khác như imipenem, doripenem và meropenem là khoảng 1 giờ. Nhờ ưu

Chương 1: Tổng quan tài liệu
.