BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

Huỳnh Thị Ngọc Thảo

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA SẢN PHỤ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐIỀU TRỊ INSULIN
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 8720105

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN LỆ THỦY

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào.
Tác giả luận văn
Huỳnh Thị Ngọc Thảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Cụ thể

1. TIẾNG VIỆT:
ĐTĐ

: Đái Tháo Đường

ĐTĐTK

: Đái Tháo Đường Thai Kỳ

DTBS

: Dị tật bẩm sinh

BPV

: Bách phân vị

BVBM

: Bệnh Viện Bạch Mai

CHA

: Cao Huyết Áp

NPDNG

: Nghiệm pháp dung nạp Glucose


BV NDGĐ : Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
∆

: Chẩn đoán

KSĐH

: Kiểm soát đường huyết

KS

: Kiểm soát

KTC

: Khoảng tin cậy

2. TIẾNG ANH:
ACOG

: American College of Obstetricians and Gynecologists
: Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

ADA

: American Diabetes Association
: Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ

IADPSG


: International Association of the Diabetes and
Pregnancy Study Groups
: Nhóm nghiên cứu quốc tế về Đái Tháo Đường và thai kỳ

OGTT

: Oral Glucose Tolerance Test
: Nghiệm pháp dung nạp Glucose

WHO

: World Health Organization
: Tổ chức y tế thế giới


BMI

: Body Mass Index
: Chỉ số khối cơ thể

HAPO

: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
: Tăng đường huyết và các kết cục bất lợi trong thai kỳ

IDF

: International Diabetes Federation
: Liên Đoàn Đái Tháo Đường quốc tế


GDM

: Gestational Diabetes Mellitus
: Đái Tháo Đường Thai Kỳ

hCG

: Human Chorionic Gonadotropin
: Hormon của nhau thai

GH

: Growth Hormone
: Hormone tăng trưởng


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan ................................................. 7
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 - 2010 ................................................... 8
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG (2010) và ADA (2012) ................ 9
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO (2013) ................................ 9
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo WHO (2013) ............................................. 10
Bảng 1.6. Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam................................................. 11
Bảng 1.7. Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tại Hội nghị quốc tế ĐTĐTK
lần thứ V ................................................................................................................... 12
Bảng 1.8 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 100 g – 3 giờ .......................................... 14
Bảng 1.9 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 75 g – 2 giờ ............................................ 14
Bảng 1.10 Liên quan giữa mức đường huyết lúc đói và tỷ lệ DTBS trong nghiên cứu của
Schaefer ............................................................................................................................... 22

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75 gr – 2 giờ theo ADA (2012) 41
Bảng 2.2 Chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân ĐTĐTK .......................................... 42
Bảng 2.3 Nguyên tắc điều trị bằng chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐTĐTK ................. 42
Bảng 2.4 Chế độ luyện tập thể lực trên bệnh nhân ĐTĐTK ............................................... 43
Bảng 2.5 Hướng dẫn tự theo dõi đường huyết tại nhà ......................................................... 43
Bảng 2.6 Hướng dẫn theo dõi đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐTK.................................. 44
Bảng 2.7 Bảng phân nhóm BMI đối với người Châu Á của WHO 2004 ............................ 47
Bảng 2.8 Khuyến cáo tăng cân trong thai kỳ của Viện y học và Hội đồng nghiên cứu quốc
gia Mỹ 2009 (IOM).............................................................................................................. 49
Bảng 2.9 Đánh giá chỉ số Apgar .......................................................................................... 52
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................... 56
Bảng 3.2. Tuổi thai được chẩn đốn ĐTĐTK...................................................................... 58
Bảng 3.3. Giá trị trung bình các mẫu đường huyết khi sàng lọc ......................................... 58
Bảng 3.4. Tiền sử bản thân liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ....................................... 59
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ....................................... 60
Bảng 3.6. Glucose máu mẹ trước khi sanh .......................................................................... 60
Bảng 3.7. Glucose máu mẹ sau khi sanh ............................................................................. 61


Bảng 3.8. Thời gian bắt đầu điều trị insulin ....................................................................... 62
Bảng 3.9. Phân nhóm cân nặng sơ sinh ngay sau sanh ........................................................ 63
Bảng 3.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh phút thứ 1 sau sanh ............................................. 64
Bảng 3.11. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh phút thứ 5 sau sanh ............................................. 64
Bảng 3.12. Chỉ định mổ sanh ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ ......................................... 66
Bảng 3.13. Lý do sanh mổ khác ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ ..................................... 66
Bảng 3.14. Tuổi thai khi sanh ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ ........................................ 67
Bảng 3.15. Cách sanh ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin ............................. 67
Bảng 3.16 Tỷ lệ kiểm soát đường huyết nhóm tuổi thai chẩn đốn ĐTĐTK ≤ 32 tuần ... 69
Bảng 3.17. Biến chứng ở trẻ sơ sinh .................................................................................... 69
Bảng 3.18 Mối liên quan của KSĐH với các kết cục thai kỳ trên mẹ ................................. 71

Bảng 3.19 Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các lý do sinh mổ ..................... 72
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến và mối liên quan với sự kiểm soát đường huyết ................ 73
Bảng 4.1 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên con theo các tác giả .............................................. 82
Bảng 4.2 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ theo một số tác giả. ......................................... 86


DANH MỤC HÌNH/ BIỂU ĐỒ

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Qui trình nghiên cứu..

Trang
46

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên con

62

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ

65

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kiểm soát đường huyết của dân số nghiên cứu

68

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ kiểm soát Đái Tháo Đường Thai Kỳ ở một số tác giả

92



i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt - tiếng việt và tiếng anh
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
iMỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ....................................................................... 4
1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ: ...................................................................... 4
1.2 Lịch sử phát hiện đái tháo đường thai kỳ ............................................................. 4
1.3 Sinh lý và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ .................................................... 5
1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ...................................................... 7
1.5 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ ..................................................................... 10
1.6 Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ .................................................. 13
1.7 Các biến chứng đái tháo đường thai kỳ .............................................................. 15
1.8 Điều trị đái tháo đường thai kỳ ........................................................................... 29
1.9 Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ và các kết cục thai kỳ trên mẹ
và con tại việt nam và nước ngoài............................................................................. 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40
2.1. Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................................... 40
2.2. Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................................ 40
2.3. Phương pháp tiến hành ....................................................................................... 41
2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số .............................................................................. 46
2.5. Thu thập dữ kiện ................................................................................................. 54

2.6. Vấn đề y đức ....................................................................................................... 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 56
3.1 Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu ............................................................. 56


ii

3.2. Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con của sản phụ đái tháo đường thai kỳ
điều trị insulin ........................................................................................................... 62
3.3 Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các kết cục thai kỳ trên mẹ và
con 68
3.4. Thông tin về các trường hợp sản phụ mất dấu ................................................... 73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 74
4.1 Về đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 74
4.2 Đặc điểm của các sản phụ tham gia nghiên cứu ................................................. 75
4.3 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con ............................................................ 82
4.4 Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các kết cục thai kỳ trên mẹ, con91
4.5 Những điểm mới và hạn chế của luận văn ......................................................... 96
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 98
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và các
rối loạn chuyển hóa, điển hình là bệnh đái tháo đường”. Hiện nay, tỉ lệ bệnh đái
tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng trên toàn thế giới, và đang là vấn nạn cho ngành y

tế tồn cầu. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Liên Đoàn Đái Tháo
Đường quốc tế (IDF) vào năm 2015, trên thế giới có khoảng 415 triệu người bị
ĐTĐ, và đến năm 2040 sẽ có khoảng 642 triệu người bị ĐTĐ, tương đương cứ 10
người có 1 người bị ĐTĐ[110]. Tại Việt Nam, năm 2010, có 3 triệu người bị ĐTĐ
mà khơng được chẩn đốn sớm, trong đó nữ chiếm 11,8%.[67]. Nghiên cứu năm
2012 của bệnh viện nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở
người trưởng thành là 5.42 %, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là
63.6%. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây
nhiễm do bộ y tế thực hiện 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tồn
quốc là 4.1%, tiền ĐTĐ là 3.6 % [110]
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là 1 trong 4 thể lâm sàng của ĐTĐ. Định
nghĩa ĐTĐTK ADA(2016): Đái tháo đường chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai
hoặc ba của thai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2. Trong 20 năm
qua, tỷ lệ ĐTĐTK ở các nước trên thế giới đã tăng nhiều từ 2-3% lên 16-20%. Điều
này có thể được lý giải là do trước khi mang thai, người phụ nữ đã tiếp xúc với
nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là béo phì và tuổi mang thai tăng cao, mặt khác do sự
thay đổi hiệu quả và chính xác hơn trong qui trình tầm sốt, nên đã tăng khả năng
phát hiện ĐTĐTK tiềm ẩn trong dân số. Theo Dabelea, tỉ lệ ĐTĐTK tăng đáng kể
từ 2,1% (năm 1994) đến 4,1 % (năm 2002), với p < 0,001 [47]. Nghiên cứu HAPO
năm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose
(NPDNG) 75 gram – 2 giờ, tỷ lệ ĐTĐTK là 17,8%. Tại Việt Nam, tần suất ĐTĐTK
thay đổi cao từ 3,9-13,8%[1]. Tỷ lệ này sẽ tăng theo xu hướng chung của thế giới,
dẫn đến tăng tỷ lệ các biến chứng cho mẹ và con nếu bệnh khơng được kiểm sốt
tốt. Nguy cơ cho mẹ có thể được kể đến như dễ bị sẩy thai, sinh non và thai lưu.


2

Bệnh diễn tiến đến tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa là điều khó
tránh nếu sản phụ sau sinh khơng kiểm sốt tốt đường huyết. Ngồi ra, ĐTĐTK

khơng điều trị tốt còn dẫn đến nguy cơ nặng nề đối với thai nhi. Tần suất thai chết
lưu trong bụng hay chết ngay sau sinh cao gấp 2-4 lần các sản phụ bình thường. Mặt
khác, cũng cần phải kể đến nhiều dự hậu không tốt khác cho con như thai to, nguy
cơ sinh mổ, dễ hạ đường huyết, dễ suy hô hấp, dễ bị chấn thương trong cuộc sinh,
dễ nhiễm trùng hơn.
Để làm giảm và ngăn chặn các biến chứng nguy hiểm trên, chúng ta cần
phải làm sao kiểm soát tốt đường huyết của sản phụ. Nhưng đó là một vấn đề khó
trên lâm sàng, bởi muốn quản lý ĐTĐTK tốt, cần phải có sự hợp tác tốt của bác sĩ
chuyên khoa nội tiết, sản khoa, dinh dưỡng, nhi khoa và sự hiểu biết, hợp tác và
tuân thủ điều trị của sản phụ.
Tại khoa sản BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGĐ), tầm soát ĐTĐTK bằng
nghiệm pháp dung nạp Glucose (NPDNG) 75 g theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ
Hoa Kỳ (ADA) năm 2012 đã được áp dụng trong phác đồ khám thai từ nhiều năm
qua. Đây là phương pháp tầm soát và chẩn đoán được tiến hành qua một bước, đơn
giản phù hợp với tình hình thực tế tại đa số các bệnh viện hiện nay. Khi sản phụ
được chẩn đoán ĐTĐTK sẽ được tham vấn điều trị tại phòng khám nội tiết, song
song với việc theo dõi thai kỳ nguy cơ cao tại phòng khám thai của bệnh viện. Tuy
nhiên, việc đánh giá hiệu quả của việc điều trị ĐTĐTK bằng insulin này vẫn chưa
được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích biết
được: “ Kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ diều trị insulin tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Định như thế nào?”. Từ kết quả thu được, ta có thể biết
được hiệu quả của việc điều trị ĐTĐTK điều trị insulin tại BV Nhân Dân Gia Định
và đưa ra các khuyến cáo để việc quản lý các sản phụ bị ĐTĐTK điều trị insulin tốt
hơn, để hạn chế tối đa các biến chứng của ĐTĐTK trên mẹ và con.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
❖


Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị

insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
❖

Mục tiêu cụ thể:

1.

Xác định tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con .

2.

Khảo sát mối liên quan giữa sự kiểm soát đường huyết và các kết cục

thai kỳ trên mẹ và con


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1

ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:
Trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng

bất dung nạp đường huyết xuất hiện hoặc phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ [38].
Định nghĩa này khơng loại trừ:

●

Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose còn tiếp diễn sau thai kỳ.

●

Những sản phụ đã bị ĐTĐ từ trước khi mang thai nhưng chưa được chẩn đoán.
Hiện nay, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) tiếp tục sử dụng định

nghĩa này[25].
Năm 2010, nhóm nghiên cứu quốc tế về Đái Tháo Đường và thai kỳ
(IADPSG) đã đề nghị thay đổi định nghĩa của ĐTĐTK. Theo hệ thống mới được đề
ra, bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại là “ĐTĐ bị bỏ sót” hoặc
“ĐTĐTK” [89]. Sự thay đổi này thừa nhận tỷ lệ tương đối cao của bệnh tiểu đường
typ 2 khơng được chẩn đốn ở phụ nữ khơng mang thai trong độ tuổi sinh đẻ [35].
Tháng 1 năm 2011, ADA đã thông qua phân loại của IADPSG [29] và tái
khẳng định nó vào năm 2013[31]. Định nghĩa ADA (2016): ĐTĐTK là đái tháo đường
chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc ba của thai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐ
típ 1 hoặc típ 2[33].

1.2

LỊCH SỬ PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Đầu thể kỷ XIX (1824), Bennwitz lần đầu tiên công bố một trường hợp ĐTĐ

phát hiện trong thai kỳ. Sau đó, nhiều tác giả khác ghi nhận những trường hợp
tương tự và họ hồi nghi ĐTĐ có thể dễ khởi phát trong thai kỳ. Mặc dù ĐTĐ và
thai kỳ đã được đề ra từ lâu như vậy, nhưng đến năm 1882, Matthews Duncan mới
tổng hợp được những trường hợp ĐTĐ có liên quan đến thai kỳ và cơng bố cơng
trình nghiên cứu đầu tiên về ĐTĐ ở thai phụ tại Hội nghị sản khoa Anh quốc. Khi

một thai phụ mắc ĐTĐ, khả năng là “ĐTĐ mới xảy ra trong lúc mang thai?", hay
"mang thai khi đã bị ĐTĐ từ trước”. Khả năng đầu tiên đã được Duncan làm sáng
tỏ vì khoảng một nửa trường hợp ĐTĐ dường như là xuất phát từ thai nghén. Tuy
nhiên, với cách giải thích của Duncan đã nhiều câu hỏi được đặt ra. Stengeel (1904)


5

cho rằng một số trường hợp ĐTĐ phát triển trong lúc mang thai và đó chỉ là dấu
hiệu sớm nhất được phát hiện trong hoàn cảnh thai nghén. Eshner (1907) lý giải là
những trường hợp ĐTĐ được ghi nhận trong nửa đầu thai kỳ có thể là đã tồn tại
trước đó. Williams (1909) cho rằng đó là kết quả của việc không phát hiện được
những trường hợp ĐTĐ nhẹ hoặc không triệu chứng tồn tại từ trước khi mang thai.
Sự tranh cãi xuất phát từ việc khó phân biệt giữa ĐTĐ với đường niệu sinh lý trong
lúc mang thai, đòi hỏi một sự giải thích về việc thường gặp của ĐTĐ lần đầu xuất
hiện trong thai kỳ. Đến năm 1961, O’Sullivan đưa ra tên gọi “gestational diabetes”
để chỉ những trường hợp ĐTĐ xuất hiện trong lúc mang thai. Năm 1964,
O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Năm 1979, tiêu chuẩn
chẩn đoán của O’Sullivan và Mahan dựa trên kết quả nghiệm pháp dung nạp
glucose (NPDNG) (uống 100g glucose trong 3 giờ) được Hội Sản phụ khoa Hoa
Kỳ, Ủy ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng. Năm 1980, định
nghĩa ĐTĐTK được chính thức cơng nhận ở Hội nghị Thế Giới về ĐTĐTK lần thứ
nhất tại Chicago; và lần đầu tiên, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐTK.
1.3

SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ: [70]
Những thay đổi về chuyển hóa trong thai kỳ bình thường nhằm đảm bảo một

lượng chất béo ở mẹ trong nữa đầu của thai kỳ để đáp ứng cho nhu cầu phát triển

của thai nhi trong nữa sau thai kỳ. Trong tám tuần lễ đầu, nồng độ glucose trong
máu bắt đầu giảm và nhiều nhất vào tuần lễ thứ 12; Trái lại, nồng độ glucose sau ăn
lại tăng. Nồng độ insulin lúc đói và nồng độ insulin tương ứng với kích thích của
glucose đều tăng trong suốt thai kỳ[46]. Sự giảm nồng độ glucose trong máu là do
thay đổi trong quá trình tiết và nhạy cảm insulin một phần là do tăng thanh lọc
glucose ở thận trong giai đoạn sớm của thai kỳ.
Nhiều q trình chuyển hóa thay đổi ở người phụ nữ có thai. Tiến triển của
thai kỳ bình thường liên quan đến chuyển hóa glucose bao gồm tăng sinh các tiểu
đảo tụy, tăng tiết insulin máu và đề kháng insulin. Thai kỳ là một quá trình được
đặc trưng bởi hàng loạt thay đổi về chuyển hóa và nội tiết bao gồm : giảm nhạy cảm


6

với insulin, tăng đáp ứng của tế bào bêta, gia tăng đáng kể ngưỡng glucose trong
máu sau các bữa ăn, thay đổi ngưỡng của acid béo tự do, triglyceride, cholesterol,
và phospholipid trong máu. Sự thay đổi về nội tiết và chuyển hóa ở sản phụ nhằm
đáp ứng với nhu cầu dinh dưỡng của thai nhi, và để chuẩn bị cho người mẹ vào lúc
sinh cũng như cho con bú sau này. Sự nhạy cảm của insulin giảm khoảng 50% trong
giai đoạn sau của thai kỳ, tương đương với ngưỡng của ĐTĐ týp 2.
Insulin được tiết ra bởi tế bào bêta tụy, đóng vai trị chính trong q trình
điều hịa chuyển hóa glucose. Insulin có ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến tồn
bộ các mơ của cơ thể. Trong suốt thai kỳ bình thường hay ĐTĐTK, quá trình tiết
insulin tăng dần từ tam cá nguyệt thứ nhất và đạt mức tối đa vào tam cá nguyệt thứ
ba, sau đó trở về bình thường sau sinh.
Cơ chế sinh bệnh của ĐTĐTK có thể là do tình trạng giảm nhạy cảm insulin
của người mẹ và đáp ứng bất thường của tể bào bêta tụy. Tương tự như trong ĐTĐ
týp 2, có sự phối hợp giữa đề kháng insulin và giảm tiết insulin của tế bào bêta tụy
gây ra thiếu insulin tương đối.
Hiện có nhiều giả thuyết về mối liên quan giữa tình trạng thiếu insulin trong

thai kỳ bình thường hay trong ĐTĐTK, cơ chế của tình trạng này chưa được biết rõ
[102]. Sự thay đổi chức năng tế bào bêta xảy ra song song với sự phát triển nhau
thai và là nơi sản xuất ra một số hormone như estrogen, progesterone, cortisol, hCG,
prolactin, GH. Những hormon này đã được chứng minh là đề kháng với insulin in
vitro và in vivo. Chuyển hóa glucose trở về bình thường hoặc gần bình thường sau
sinh là một minh chứng cho sự tác động của hormone nhau thai trên chuyển hóa
glucose.
Nồng độ glucagon cũng tăng trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, có thể
gây đề kháng với insulin; Nồng độ glucagon còn cao hơn ở sản phụ ĐTĐTK, chưa
có bằng chứng gì về việc nồng độ glucagon cao có vai trị gì trong sinh bệnh học
của ĐTĐTK hay chỉ đơn thuần là do thiếu insulin ở những sản phụ này.
Béo phì và yếu tố di truyền cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ đề kháng
insulin trong thai kỳ. Trong thực tế, ở phụ nữ béo phì ( BMI> 30 kg/m2 , hoặc cân


7

nặng > 150% cân nặng lý tưởng ) có tỷ lệ ĐTĐTK cao hơn từ 1,4 đến 20 lần so với
phụ nữ có cân nặng bình thường.
Như vậy, thai kỳ thường liên quan đến tăng insulin máu và tăng đề kháng
insulin. Đề kháng insulin và giảm đáp ứng của tế bào bêta trong ĐTĐTK đã được
tìm ra nhưng cơ chế của hiện tượng này cũng còn chưa được biết rõ.
1.4

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:
Cho đến nay, đã có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đốn ĐTĐTK. Loại

xét nghiệm thông dụng nhất là NPDNG với 75g glucose trong 2 giờ và 100g
glucose trong 3 giờ. Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị
nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter – Coustan, áp dụng phương pháp định lượng

với men glucose oxidase. Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn
đói qua đêm ít nhất 8 giờ, khơng q 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt
động thể lực bình thường, đối tượng ngồi nghỉ, khơng hút thuốc trong q trình xét
nghiệm. Chẩn đốn ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị
quy định (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan [18]
Thời gian

Đói

1 giờ

2 giờ

3 giờ

Đường huyết

≥ 5,3 mmol/l

≥10,0 mmol/l

≥ 8,6 mmol/l

≥7,8 mmol/l

Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) mặc dù vẫn sử dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, nhưng họ cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn
đoán mới dựa trên NPDNG với 75g glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt
lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ. Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và

được cho là cách chẩn đốn ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao
mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam). Thực hiện NPDNG với 75g glucose, chẩn
đốn ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau (Bảng 1.2):


8

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 - 2010 [19]
Thời gian

đói

1 giờ

2 giờ

Đường huyết

≥ 5,3 mmol/l

≥ 10,0 mmol/l

≥ 8,6 mmol/l

Điểm hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán trên là dựa nhiều vào khả
năng người mẹ sẽ bị ĐTĐ týp 2 về sau, mà ít để ý đến các kết quả sản khoa. Trong
khi một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên
cũng làm tăng nguy cơ sản khoa. Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bất
lợi trong thai kỳ (HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) đã
được tiến hành trên khoảng 25.000 thai phụ, tại 9 quốc gia, trong thời gian từ tháng

7/2000 đến tháng 4/2006, nhằm làm rõ nguy cơ của tăng đường huyết của người mẹ
ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành. Kết quả cho thấy tăng đường
huyết của mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn có làm tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứng
như thai to, mổ đẻ, chấn thương khi đẻ, hạ đường huyết sơ sinh, tiền sản giật, đẻ
non, tăng bilirubin máu. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở Australia cũng cho
thấy điều trị cho những trường hợp ĐTĐTK thể nhẹ này làm giảm tỷ lệ tử vong và
mắc bệnh chu sinh so với không can thiệp. Nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bị
ĐTĐTK nhẹ (đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/l) cho thấy điều trị ĐTĐTK ở những
bệnh nhân này tuy không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chu sinh và
một số biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh, nhưng làm giảm nguy cơ thai to, trật khớp
vai, mổ đẻ và tăng huyết áp. Điều đó chứng tỏ tăng đường huyết ở thai phụ mức độ
nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đốn có liên quan đến các biến chứng ở trẻ sơ sinh, điều trị
có thể làm giảm mức ảnh hưởng này, mặc dù ngưỡng cần phải điều trị chưa được
thiết lập. Từ đó, IADPSG xem xét mối tương quan giữa các mức đường huyết với
các biến cố để xác định ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK mới. Tháng 3/2010, IADPSG
đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đốn ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có
thể coi là chuẩn mực cho tồn thế giới. Chẩn đốn ĐTĐTK khi có ít nhất một trong
các tiêu chuẩn sau: (Bảng 1.3) [71].


9

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG (2010) và ADA (2012)
Thời gian

Đói

1 giờ

2 giờ


Đường huyết

≥ 5,1 mmol/l

≥ 10,0 mmol/l

≥ 8,5 mmol/l

Kỹ thuật làm NPDNG: Thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn không hạn chế
carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥200g/24 giờ, không hoạt động thể lực
nặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp. Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng,
sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói. Cho thai phụ uống 75g
glucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5 phút. Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1
giờ, 2 giờ định lượng glucose. Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ,
khơng hoạt động thể lực, khơng ăn.
Nếu chẩn đốn ĐTĐTK theo hướng dẫn của IADPSG thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng
từ 5 - 6% lên đến 15 - 20%. Việc áp dụng các tiêu chí của IADPSG thay cho các
tiêu chí của WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12%.
Một bằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IADPSG mang lại hiệu
quả kinh tế hơn [53]
Năm 2013, nhằm hướng một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập ĐTĐTK, WHO đã
chấp nhận khuyến cáo của IADPSG, và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệt
ĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) và
ĐTĐTK. Theo đó, chẩn đốn ĐTĐ khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau (Bảng 1.4)
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO (2013) (diabetes
mellitus in pregnancy)
Thời gian

Đói


2 giờ

Bất kỳ

Đường huyết

≥ 7.0 mmol/l

≥ 11,1 mmol/l

≥11.1 mmol/l

ĐTĐTK được chẩn đoán vào bất kỳ thời điểm trong thời gian mang thai với
ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau (Bảng 1.5):


10

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo WHO (2013) (gestational
diabetes mellitus)
Thời gian

đói

1 giờ

2 giờ

Đường huyết


5.1-6.9 mmol/l

≥ 10.0 mmol/l

8.5-11.0
mmol/l

1.5

DỊCH TỄ HỌC ĐTĐTK [82], [92], [57]
Trên thế giới tỷ lệ ĐTĐTK rất thay đổi, chiếm từ 2% đến 20% tùy thuộc vào

dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu và tiêu chuẩn chẩn đoán [57]. Tỉ lệ ĐTĐTK
gặp ở một số nước khác nhau như: ở Mỹ khoảng 7%[30]; Tại Úc từ 5- 10%;
Singapore là 3,2%; Ấn Độ 16,7%, Trung Quốc 15%... Bệnh ĐTĐTK đa dạng và có
khuynh hướng tăng nhanh trên tồn thế giới[47]. Điều này có lẻ liên quan đến sự
gia tăng tuổi trung bình của phụ nữ mang thai, đồng thời cũng phản ảnh tình trạng
gia tăng tỷ lệ ĐTĐ type 2 và béo phì trong dân số chung và trong nhóm phụ nữ có
độ tuổi sinh đẻ nói riêng
Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu khác nhau là do khác biệt về
quy trình tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán mà nghiên cứu áp dụng.


11

Bảng 1.6. Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả

Ngô Thị Kim


Năm

1997-1999

Phụng [16]

Đối tượng

Địa điểm

Cộng đồng,

Quận 4-Tp

tầm sốt đại

HCM

Tiêu chuẩn

Tỷ lệ

chẩn đốn

(%)

WHO 1999

3,9


trà.
Tạ Văn Bình

2002-2004

và cs [2]
Tơ Thị Minh

2007-2008

Nguyệt [14]

Bệnh viện,

BV phụ sản

tầm soát đại

Trung ương

trà

Hà Nội

Bệnh viện,

BV Từ Dũ

5,7


10,69

tầm sốt
nhóm nguy
cơ

Võ Thị Chí

2012-2013

Thanh [21]

Bệnh viện,

BV phụ sản

tầm soát đại

Tiền Giang

ADA 2010

5,1

ADA 2012

8,4

trà

Lê Thị Minh
Phú [15]

2012-2013

Bệnh viện,

BV Nguyễn

tầm soát đại

Tri Phương

trà


12

 Yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK:[90],[35]
Hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần thứ V đã thống nhất phân chia các yếu tố nguy
cơ ĐTĐTK thành các nhóm theo 3 mức độ là: Nhóm nguy cơ cao, nhóm nguy cơ
trung bình và nhóm nguy cơ thấp (Bảng 1.2).
Bảng 1.7. Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tại Hội nghị quốc tế ĐTĐTK
lần thứ V [88]
Nhóm nguy cơ

Đặc điểm
Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố

Nhóm nguy cơ cao


sau:
-

Thừa cân, béo phì trước mang thai

-

Trong gia đình có người bị ĐTĐ

-

Tiền sử ĐTĐTK

-

Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

-

Glucose niệu dương tính
Khơng có các đặc điểm của nhóm

Nhóm nguy cơ trung bình

nguy cơ cao và nguy cơ thấp.
Có tất cả các đặc điểm sau:

Nhóm nguy cơ thấp
-


Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTK
rất thấp: dân da đen, thổ dân châu
Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương.

-

Trong gia đình khơng có ai bị
ĐTĐ.

-

Tuổi nhỏ hơn 25.

-

Cân nặng trước mang thai và tăng
cân trong q trình mang thai là
bình thường (9-12kg).

-

Khơng có tiền sử ĐTĐTK.

-

Khơng có tiền sử sản khoa xấu.


13


1.6

TẦM SỐT VÀ CHẨN ĐỐN ĐTĐTK [32]
Có 2 cách tiếp cận chẩn đoán ĐTĐTK là cách tiếp cận “1 bước” và cách tiếp

cận “2 bước”. Với những bằng chứng cho tới thời điểm hiện tại, khơng có cách tiếp
cận nào trong hai cách trên tỏ ra có ưu thế vượt trội. Tuy nhiên, cần chú ý rằng, việc
lựa chọn cách thức tiếp cận khác nhau sẽ dẫn đến kết quả là tỷ lệ đái tháo đường
thai kỳ sẽ khác nhau.
 Cách tiếp cận “2 bước”
Thực hiện nghiệm pháp thử thách với 50 gram đường (khơng cần nhịn đói),
đo đường huyết 1 giờ sau ( Bước 1) tại thời điểm thai 24 – 28 tuần ở những phụ nữ
không được chẩn đoán đái tháo đường từ trước.
Nếu đường huyết đo ở thời điểm 1 giờ sau uống đường ≥ 140 mg/dl (7.8
mmol/l), tiếp tục thực hiện NPDNG với 100 gram đường, đo đường huyết đói,
đường huyết 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau (Bước 2). Khi thực hiện bước 2 là NPDNG
với 100 gram đường, sản phụ nên được nhịn đói. Đái tháo đường thai kỳ được chẩn
đốn khi ít nhất 2 trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán.


14

Bảng 1.8 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 100 g – 3 giờ
Thời điểm xét nghiệm

NDDG

Carpenter và Coustan


Đói

105 mg/dl (5.8 mmol/l)

95 mg/dl (5.3 mmol/l)

1 giờ

190 mg/dl (10.6 mmol/l)

180 mg/dl (10.0 mmol/l)

2 giờ

165 mg/dl (9.2 mmol/l)

155 mg/dl (8.6 mmol/l)

3 giờ

145 mg/dl (8.0 mmol/l)

140 mg/dl (7.8 mmol/l)

ACOG khuyến cáo ngưỡng thấp hơn khi thực hiện nghiệm pháp thử thách
với 50 gram đường là 135 mg/dl (7.5 mmol/l) ở nhóm dân tộc thiểu số có tần suất
đái tháo đường thai kỳ cao hơn. Ngoài ra, một số chuyên gia cũng khuyến cáo mức
đường huyết là 130 mg/dl (7.2 mmol/l).
 Cách tiếp cận “1 bước”
Thực hiện NPDNG với 75 gram đường, đo đường huyết đói, đường huyết 1

giờ và 2 giờ sau tại thời điểm thai 24 – 28 tuần ở những phụ nữ khơng được chẩn
đốn đái tháo đường từ trước. NPDNG này nên được thực hiện vào buổi sáng sau
khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán khi bất
kỳ trị số đường huyết nào lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán.
Bảng 1.9 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 75 g – 2 giờ
Thời điểm xét nghiệm

IADPSG

Đói

92 mg/dl (5.1 mmol/l)

1 giờ

180 mg/dl (10.0 mmol/l)

2 giờ

153 mg/dl (8.5 mmol/l)


15

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐTK [104],[108]

1.7

1.7.1. Biến chứng đối với mẹ
Sản phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa cao hơn sản phụ

bình thường [8],[18],. Các tai biến sản khoa thường gặp là:
1.7.1.1.

Tăng huyết áp (CHA)

Sản phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các sản phụ bình thường[19]. Tỷ lệ
sản phụ bị CHA do ĐTĐTK trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10%. Nghiên
cứu của Vambergue và cs. tại 15 trung tâm ở miền Bắc nước Pháp, cho thấy sản phụ
mắc ĐTĐTK có tỷ lệ bị tăng huyết áp là 17% cao hơn so với nhóm chứng (4,6%)
với p < 0,005. Kết quả cũng tương tự như trong nghiên cứu của Stone trên 2169 sản
phụ bị ĐTĐTK và 58231 sản phụ không ĐTĐTK, tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng huyết
áp ở nhóm sản phụ ĐTĐTK là 11,6%, trong khi nhóm chứng chỉ là 7,6%, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,005.
Nguy cơ bị tăng huyết áp của các sản phụ ĐTĐTK thay đổi khác nhau tùy
theo chủng tộc, theo chế độ chăm sóc trong thời gian mang thai. Người ta cho rằng
ở sản phụ ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và đề kháng insulin giữ vai trò
sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp. Cường insulin máu gây phì
đại tế bào cơ trơn mạch máu dẫn đến co hẹp và cứng lòng mạch, gây rối loạn lipid
máu. Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ
và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, đột quị, suy gan , thai chậm tăng trưởng trong
tử cung, sinh non và chết chu sinh. Tỷ lệ các sản phụ mắc ĐTĐTK bị tiền sản giật
khoảng 12% cao hơn so với các sản phụ khơng bị ĐTĐTK (chỉ có khoảng 8%). Vì
vậy, đo huyết áp, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu thường xuyên cho các sản phụ
ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ. Nghiên cứu của
Tallarigo cũng cho thấy có mối liên quan giữa đường máu sau 2 giờ khi thực hiện nghiệm
pháp dung nạp glucose với tiền sản giật.


16


1.7.1.2.

Sẩy thai và thai lưu

Sản phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên, nếu glucose huyết
thanh không được kiểm sốt tốt ở 3 tháng đầu. Do đó, các phụ nữ hay bị sẩy thai
liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải được kiểm tra glucose huyết thanh
thường xuyên.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất thai chết lưu ở sản phụ bị ĐTĐTK cao
hơn so với nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở sản phụ mắc
ĐTĐTK xảy ra đột ngột, do nồng độ glucose huyết thanh của người mẹ được kiểm
soát kém, hoặc khi thai nhi phát triển to so với tuổi thai, hay khi bị đa ối, và thường
xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng, mặc dù tỷ lệ tử
vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây, nhưng tỷ lệ thai chết
lưu vẫn còn và tỷ lệ thai lưu: tử vong chu sinh là 2:1.
1.7.1.3.

Nhiễm trùng tiết niệu

Sản phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm sốt glucose huyết thanh khơng tốt càng tăng
nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu. Nhiễm trùng tiết niệu có thể khơng có triệu chứng
lâm sàng, nhưng làm cho glucose huyết thanh của người mẹ mất cân bằng và cần
phải được điều trị. Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài bể thận cấp,
từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm trùng
ối. Nghiên cứu của Horvath cho thấy rằng glucose huyết thanh được kiểm soát tốt,
thì tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu ở sản phụ giảm chỉ còn 6% [68]
1.7.1.4.

Sanh non[96]


Sản phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với sản phụ không bị đái
tháo đường. Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở quần thể sản phụ
bình thường chỉ là 9,7%. Các nguyên nhân dẫn đến sinh non là do kiểm soát đường
huyết muộn, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết áp [8], [68], [18].