BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

PHẠM THỊ LƢƠNG

HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI CÁNH TAY
ĐƢỜNG GIAN CƠ BẬC THANG DƢỚI SIÊU ÂM
VỚI LIỀU THẤP ROPIVACAIN
CHO PHẪU THUẬT XƢƠNG ĐÒN
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 872 01 02

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS: LÊ VĂN CHUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tác giả

Phạm Thị Lƣơng


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. .......................................................................... 3
Chƣơng 1
1.1

TỔNG QUAN ............................................................................ 4

Phẫu thuật xương đòn: thần kinh chi phối – giải phẫu đám rối thần

kinh cánh tay ..................................................................................................... 4
1.2

Lịch sử và những cơng trình nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh. .. 9

1.3

Ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng .................................................... 16

1.4

Thuốc tê Ropivacain. ........................................................................... 20

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 23

2.1


Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................. 23

2.2

Địa điểm: ............................................................................................... 23

2.3

Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................... 23

2.4

Phương pháp tiến hành: ........................................................................ 24

2.5

Phương pháp xử lý số liệu; ................................................................... 35

2.6

Vấn đề y đức ......................................................................................... 36

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 37

3.1

Đặc điểm bệnh nhân – phẫu thuật: ....................................................... 37


3.2

Hiệu quả vơ cảm ................................................................................... 39

3.3

Tính an tồn của phương pháp vô cảm: ................................................ 41


Chƣơng 4

BÀN LUẬN .............................................................................. 44

4.1

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 44

4.2

Bàn luận về kỹ thuật vô cảm. ................................................................ 45

4.3

Bàn luận về tính an tồn của kỹ thuật vơ cảm ...................................... 51

4.4

Các ưu điểm và giới hạn trong nghiên cứu:.......................................... 53


KẾT LUẬN .................................................................................................... 55
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: Hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Aneasthesiologists)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

ĐR

: Đám rối.

ĐRTKCT: Đám rối thần kinh cánh tay

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương.

NC

: Nghiên cứu

SA

: Siêu âm

SpO2

: Độ bão hòa oxy máu mao mạch
(Saturation of Peripheral Oxygen)

TB

: Trung bình

TK


: Thần kinh.

TM

: Tĩnh mạch

TTM

: Truyền tĩnh mạch.


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố về, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI của bệnh nhân..... 38
Bảng 3.2: Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 38
Bảng : 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển PPVC hoặc dùng thuốc giảm đau hỗ
trợ .................................................................................................... 39
Bảng 3.4: Thời gian gây tê ............................................................................. 39
Bảng 3.5: Thời gian tiềm phục của thuốc tê .................................................. 40
Bảng 3.6: Thời gian tác dụng của thuốc tê...................................................... 40
Bảng 3.7: Hiệu quả giảm đau theo thang điểm Bromage ............................... 41
Bảng 3.8: Tỷ lệ tai biến, biến chứng, tác dụng phụ ....................................... 42
Bảng 4.1 So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác ...................... 48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 37
Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp trung bình trước và sau gây tê .. 41
Biểu đồ 3.3 Thay đổi về tần số hô hấp, chỉ số SpO2 trước và sau gây tê ........ 42



DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1 Đám rối thần kinh cánh tay................................................................ 5
Hình 1 -2: Hình ảnh siêu âm của ĐRCT mức gian cơ bậc thang. .................... 8
Hình 1-3 Thiết đồ cắt ngang ĐRTKCT vị trí khe gian cơ bậc thang.............. 15
Hình 1-4 Cấu trúc hóa học của Ropivacain. ................................................... 20
Hình 2-1 Kỹ thuật gây tê đường gian cơ bậc thang . ...................................... 26
Hình 3-1 Hình X-Quang tim phổi của bệnh nhân trước gây tê và sau khi gây
tê 120 phút, cho thấy liệt cơ hoành ................................................ 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay cho phẫu thuật chi trên cũng như các
phương pháp gây tê vùng khác, từ khi ra đời cho đến nay đã được nghiên cứu,
phát triển, hoàn thiện và áp dụng một cách rộng rãi bởi những ưu điểm vượt
trội trong kiểm soát đau trong và sau mổ, giúp người bệnh tránh được cuộc
gây mê, giảm các biến chứng của thuốc mê toàn thân, giảm sử dụng opiod,
giúp người bệnh phục hồi tốt hơn, giảm chi phí và thời gian nằm viện.
[1],[2],[3],[9],[11],[15],[16],[28].
Đối với phẫu thuật xương đòn, phương pháp gây tê phù hợp là phong bế
đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang [21],[24],[45]. Với các thuốc tê có
thể dùng là: lidocain, bupivacain, mepivacain hoặc các đồng phân của bupivacain như levobupivacain, ropivacain. Trong nhóm thuốc tê đã kể, các đồng
phân của bupivacain như ropivain được ưa dùng hơn vì so với lidocain độc
tính tại chỗ với mơ thần kinh của ropivacain thấp hơn, thời gian tác dụng kéo
dài hơn, cịn so với bupivacain thì độc tính trên tim mạch của ropivacain lại
thấp hơn đáng kể trong khi vẫn giữ được ưu điểm về thời gian tác dụng,

cường độ phong bế.
Gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang có các tai biến có thể xảy ra
bao gồm: ngộ độc thuốc tê, liệt thần kinh hoành, liệt thần kinh thanh quản
quặt ngược, tê hạch sao (hội chứng Horner), tê tủy sống cao, tê ngoài màng
cứng. [37],[46],[47]. Tỷ lệ xảy ra của các tai biến này liên quan mật thiết với
thể tích thuốc tê được dùng.
Trước đây, khi còn dùng các kỹ thuật gây tê mù, người ta thường tăng
tỷ lệ thành công bằng cách sử dụng một lượng lớn thuốc tê. Song việc đó
đồng thời cũng làm cho tỷ lệ các tai biến và tác dụng không mong muốn tăng


2

lên. Trong các tai biến đó, liệt thần kinh hồnh là tai biến rất thường gặp, có
thể gây ra những rối loạn về hô hấp, hoặc suy chức năng hô hấp nặng cần phải
hỗ trợ thơng khí nếu xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý về hơ hấp, chức
năng hô hấp giảm [18],[23],[27],[46],[47].
Khi máy siêu âm được ứng dụng trong các kỹ thuật gây tê. Việc xác
định được chính xác vị trí của rễ thần kinh, và các cấu trúc xung quanh cho
phép chúng ta thực hiện các kỹ thuật gây tê vùng với khối lượng thuốc tê ít
hơn, tỷ lệ thành công cao hơn, giảm được các biến chứng do quá liều hoặc do
sự lan rộng của thuốc tê.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng siêu âm giúp giảm liều
thuốc tê khi gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang. So với liều
thuốc tê thông thường 34 - 52 ml trong nghiên cứu của Urmey WF (1991),
các nghiên cứu của Riazi (2008); Renes (2009); Lee Joon Ho (2011) chỉ dùng
20 ml, 10 ml hoặc 5ml thuốc tê, mà vẫn đạt hiệu quả vô cảm trong hoặc sau
phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng giảm một cách có ý nghĩa. [25], [30], [33],
[37], [40], [41], [42].
Tại Việt Nam, trong thời gian gần đây đã có những nghiên cứu ứng

dụng siêu âm trong gây tê, nhưng hầu hết vẫn chưa giảm liều thuốc tê một
cách đáng kể, đặc biệt là kỹ thuật gây tê tại vị trí gian cơ bậc thang dưới siêu
âm hiện chưa có cơng trình nghiên cứu nào.
Từ các lý do trên, với giả thiết khi gây tê đám rối cánh tay đường gian
cơ bậc thang dưới siêu âm, sẽ giúp giảm liều thuốc tê, hạn chế tai biến mà vẫn
đảm bảo vô cảm cho phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Hiệu quả
của gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang dưới siêu âm với liều
thấp ropivacain cho phẫu thuật xương đòn”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tỷ lệ thành công của phương pháp gây tê ĐRCT đường gian
cơ bậc thang với liều thấp thuốc tê dưới siêu âm.
2. Khảo sát các đặc điểm về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian phục
hồi vận động và cảm giác sau gây tê.
3. Đánh giá tỷ lệ các biến chứng (liệt thần kinh hoành, hội chứng hornor,
ngộ độc thuốc tê….) của phương pháp gây tê ĐRCT đường gian cơ bậc
thang với liều thấp thuốc tê dưới siêu âm.


4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1 Phẫu thuật xƣơng đòn: thần kinh chi phối – giải phẫu đám rối thần
kinh cánh tay:

1.1.1 Chi phối cảm giác vùng vai và xƣơng đòn: [5],[21]
Giải phẫu thần kinh liên quan đến vùng vai và xương đòn bao gồm:
- Vùng da và cân bao phủ phía trên xương đòn cho đến mỏm cùng vai:
được chi phối bởi các nhánh của thần kinh trên địn (nhánh ngồi –
giữa – trong) tách ra từ C3, C4, thuộc đám rối cổ nơng .
- Chi phối cảm giác cho xương địn được chi phối bởi các rễ thần kinh từ
C4 đến C6 các rễ này thuộc đám rối cánh tay.
Để gây tê trong phẫu thuật xương địn, người ta có thể dùng kỹ thuật
gây tê đám rối cổ nông hay gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang,
tuy nhiên nếu chỉ dùng một trong hai kỹ thuật sẽ khơng đủ vơ cảm hồn tồn
hoặc thể tích thuốc tê dùng phải lớn để lan tới những cấu trúc thần kinh lân
cận, do đó người ta thường phối hợp cả hai cho phẫu thuật xương địn, giúp
giảm thể tích thuốc tê bơm vào mỗi vị trí [14],[21],[24],[45].
Trong nghiên cứu này, sau khi gây tê đám rối cánh tay đường gian cơ
bậc thang, chúng tôi tê thêm các nhánh của thần kinh trên địn để kiểm sốt
đau hồn tồn trong phẫu thuật.
1.1.2. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đƣờng gian cơ bậc thang:
Chỉ định:
Vô cảm cho các phẫu thuật vùng vai, vùng 2/3 ngồi xương địn, phẫu
thuật đầu trên xương cánh tay, phía ngồi của vùng cánh và cẳng tay.


5

Chống chỉ định:
- Bệnh nhân dị ứng với thuốc tê.
- Liệt cơ hồnh đối bên, tràn khí, tràn dịch màng phổi đối bên
- Bênh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng.
- Rối loạn đơng máu.
- Tổn thương thần kinh của chi bên gây tê từ trước.

- Nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê.
- Chống chỉ định tương đối: BN có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp
tim
1.1.3. Đám rối thần kinh cánh tay:
1.1.3.1

Giải phẫu chung

Hình 1-1 Đ

i thần kinh cánh tay

(Nguồn: Laura J.W "Anatomy Brachial Plexus") [32]
Đám rối thần kinh cánh tay được tạo bởi những ngành trước của rễ thần
kinh cổ C5-C6-C7-C8 đơi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc D1.
[4],[6],[7],[8],[9],[21],[22], [32] Bao gồm:


6

Các thân nhất:
- Thân nhất trên tạo bởi các rễ C5-C6 và một nhánh của rễ C4.
- Thân nhất giữa tạo bởi rễ thần kinh C7.
- Thân nhất dưới tạo bởi rễ thần kinh C8 và rễ thần kinh D1.
Các thân nhì:
- Thân nhì sau (bó sau): Do ngành sau của các thân nhất hợp lại thành.
- Thân nhì trước ngồi (bó ngồi): Do ngành trước của thân nhất trên hợp
với ngành trước của thân nhất giữa tạo thành.
- Thân nhì trước trong (bó trong): Do ngành trước của thân nhất dưới tạo
thành.

Tại vùng cổ, ĐRTKCT đi giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang
giữa, các rễ và dây thần kinh sắp xếp trên một mặt phẳng của một tam giác có
đáy ở cổ và có đỉnh ở nách.
Ở ngang mức xương sườn 1, các thân nhì đi từ hố trên đòn chui vào hố
nách, qua rãnh sườn đòn. Trong hố nách, các thân nhì (các bó) ở quanh động
mạch nách. Tại đây các bó chia ra các nhánh tận cùng của ĐRTKCT.
- Bó ngồi tách ra: dây thần kinh cơ bì và rễ ngồi dây thần kinh giữa.
- Bó trong tách ra: Rễ trong thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh
bì cánh tay trong, dây thần kinh bì cẳng tay trong.
- Bó sau tách ra: dây thần kinh nách, dây thần kinh quay.
1.1.4 Giải phẫu định khu
Liên quan đoạn cổ [4],[6],[7],[8],[9].:
- Đoạn trong cơ bậc thang: ĐRTKCT nằm sau động mạch dưới địn và phía
trước màng phổi.
- Đoạn giữa cơ bậc thang: Động mạch dưới đòn cách giữa 2 cơ bậc thang


7

trước và giữa trong rãnh sau lồi củ Lisfran. Các ngành của ĐRTKCT sắp
xếp phía trên động mạch nhưng khi xuống gần tới nách thì ĐRTKCT ở
phía sau.
- Đoạn ngồi cơ bậc thang: Động mạch dưới đòn đi từ cơ bậc thang tới khe
sườn đòn rồi đổi tên thành động mạch nách. Vì động mạch đi chếch ra
trước và ra ngồi nên lúc ngun ủy thì ở sâu nhưng khi tận hết ở khe
sườn địn thì ở nơng khoảng 1cm. Ở đoạn này ĐRTKCT nằm ở phía sau
động mạch.
Liên quan đoạn cơ ngực bé:
- Đoạn trên cơ ngực bé: Tất cả các thân của ĐRTKCT ở ngay dưới xương
đòn và phía ngồi động mạch, sau đó các thân bắt đầu tạo nên các ngành

cùng quay quanh động mạch.
- Đoạn sau cơ ngực bé: Các dây thần kinh đã tách ra. Dây thần kinh cơ bì ở
ngồi động mạch. Phía trước động mạch có 2 rễ của dây thần kinh giữa,
phía trong động mạch có dây thần kinh trụ, dây thần kinh bì cánh tay
trong và dây bì cẳng tay trong. Phía sau có dây thần kinh nách và dây thần
kinh quay.
- Đoạn dưới cơ ngực bé: các dây thần kinh bắt đầu tách rời ra để chạy vào
các khu, chỉ cịn dây thần kinh giữa ở phía trước và liên quan mật thiết với
động mạch.
Chuỗi hạch giao cảm cổ: Hạch giao cảm cổ ở phía sau động mạch cảnh
trong. Hạch cổ giữa rất nhỏ liên quan với mỏm ngang (C6). Hạch cổ dưới
cùng với hạch ngực thứ nhất tạo thành hạch sao. Hạch sao tiếp nối với hạch
cổ giữa tạo nên một quai quanh động mạch động mạch dưới đòn.
Dây thần kinh hoành : Xuất phát từ rễ TK C4, đơi khi có 2 rễ phụ là rễ C3 và
C5. Thần kinh hoành tạo thành ở bờ ngoài cơ bậc thang trước rồi đi xuống


8

phía trước cơ này. Thần kinh hồnh chứa các sợi vận động, cảm giác và giao
cảm. Các sợi vận động chi phối hoạt động của cơ hoành, các sợi cảm giác chi
phối cảm giác căng cơ hoành và cảm giác đau, các sợi giao cảm giữ vai trò
vận mạch.
1.1.5 Giải phẫu siêu âm của đám rối cánh tay vị trí gian cơ bậc thang

* BP: Đ
e): C

i cánh tay; ASM (


e

e e

e): C

c thang giữa; SCM (sternocleidomastoid musc e): C

cột s ng: CA (

d

e

ớc; MSM (middle scalene musò

ũ ; VA ( e e

e ): ĐM

): ĐM ảnh; IJV ( internal jugular vein): TM cảnh trong.

Hình 1 -2: Hình ảnh siêu âm c

ĐRC

c thang.

Nguồn: NYSORA Ultrasound – guided interscalene brachial plexus block [39]


Trên hình ảnh siêu âm, đám rối cánh tay ở mức gian cơ bậc thang nằm
phía ngồi của động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong, giữa cơ bậc thang
trước và cơ bậc thang giữa (hình 1-2). Cơ ức địn chũm, đám rối cổ nơng và
cân trước cột sống nằm phía trên của đám rối cánh tay. Đầu dị siêu âm được
trượt theo chiều lên – xuống cho đến khi nhìn thấy hai hoặc nhiều hơn các
thân thần kinh nằm trong khoang giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang
giữa. Tuỳ vào độ sâu, độ rộng và mức độ quét của trường tia mà chúng ta có


9

thể thấy hình ảnh của xương sườn một và/hoặc đỉnh phổi. Thông thường
ĐRTKCT nằm ở độ sâu từ 1-3 cm. [39].
1.1.6 Các bất thƣờng giải phẫu của đám rối cánh tay vị trí gian cơ bậc
thang
Các bất thường giải phẫu có thể gặp là [29]; [38]:
Rễ C5 và/hoặc rễ C6 đi xuyên qua cơ bậc thang trước. Rễ C5 và C6 có

-

thể hợp lại trước khi xuyên qua cơ bậc thang trước hoặc chỉ có rễ C5
xuyên qua.
Rễ thần kinh C5 hoặc đám rối cánh tay nằm hoàn toàn ở phía trước

-

của cơ bậc thang trước (khơng nằm ở khe gian cơ bậc thang).
Ở bệnh nhân béo phì, cổ ngắn, việc xác định các rễ thần kinh có thể

-


khó khăn hơn. Sự thay đổi giải phẫu thường gặp là bờ của cơ ức đòn
chũm (được coi như mốc giải phẫu để tìm rãnh gian cơ bậc thang)
nằm ngay phía trên hoặc nằm thụt về phía trước so với rãnh gian cơ
bậc thang. Nếu khó khăn trong việc xác định các rễ thần kinh, ta có
thể xác định mỏm ngang của các đốt sống C5, C6, C7 từ đó tìm các rễ
thần kinh.
1.2

Lịch sử và những cơng trình nghiên cứu về gây tê đám rối thần

kinh.
1.2.1 Lịch sử nghiên cứu:
Năm 1885, Halstead lần đầu tiên bơm thuốc trực tiếp vào đám rối cánh
tay sau khi bộc lộ [1],[2],[9]..
Năm 1940, Patrick và sau đó năm 1944 Macintosh và Mushin mơ tả lại
một cách chính xác kỹ thuật gây tê đường trên địn của Kulenkampff, từ đó
phát triển phong trào cải tiến kỹ thuật gây tê ĐRTKCT kinh điển.
Năm 1953, Pitkin cải tiến kỹ thuật gây tê đường nách của Hirchel là


10

hướng đi kim về các gai bên của đốt sống cổ thứ 6-7 và đây là cách đi kim mở
đường cho kỹ thuật gây tê giữa các cơ bậc thang của Winnie.
Và năm 1958, Dejong mơ tả có một vỏ bọc, bao quanh các thần kinh và
mạch máu của ĐRTKCT từ nơi xuất phát của các rễ thần kinh ở cổ tới 1/3
trên cánh tay.
Vào 1964, Winnie, Lavalle và Colins mong muốn đơn giản hóa tất cả
các kỹ thuật bằng kỹ thuật gây tê quanh mạch máu, dựa trên sự phát hiện vỏ

cân bao bọc quanh đám rối thần kinh và mạch máu nên dù đường gây tê là
đường nách, trên địn hay quanh mạch máu thì thuốc cũng có thể lan tỏa tới
toàn bộ đám rối. Năm 1970, Winnie cải tiến kỹ thuật gây tê quanh mạch máu
với đường đi kim ngang mức cổ C6, đó là sự ra đời của phương pháp gây tê
đường gian cơ bậc thang.
Năm 1973, Raj, Mongomer và Nettels mô tả đường gây tê mới là
đường dưới đòn. Năm 1980, nhờ sử dụng các máy kích thích thần kinh nên
việc tiến hành gây tê ĐRTKCT có hiệu quả hơn.
Năm 1989 lần đầu tiên máy siêu âm được ứng dụng trong gây tê
ĐRTKCT bởi P.L.Ting và V.Sivagnanratnam ở Singapore. Tác giả tiến hành
gây tê ĐRTKCT đường nách dưới hướng dẫn siêu âm trên 10 bệnh nhân mổ
cẳng tay và bàn tay với 30ml Lidocaine 1,5% pha với Adrenaline 1/200.000.
Kết quả thành công 100% và không ghi nhận tai biến, biến chứng xảy ra.
Từ đó cho đến nay các kỹ thuật gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm
ngày càng được nghiên cứu, phát triển và áp dụng rộng rãi. Giúp cho tỷ lệ
thành công cao hơn với ít biến chứng hơn.


11

1.2.2 Các cơng trình nghiên cứu về gây tê đám rối cánh tay đƣờng gian
cơ bậc thang.
Các nghiên cứu trên thế giới
Urmey WF và cộng sự (1991) [47]: nghiên cứu trên 13 bệnh nhân được
gây tê tại vị trí gian cơ bậc thang với 34 - 52 mL 1,5% mepivacain với 5
pg/mL epinephrine và 0,05 mEq/mL sodium bicarbonate kết quả liệt cơ hồnh
100% (suy hơ hấp 25%) – kỹ thuật tê mù.
Năm 1993 Urmey WF và cộng sự [46] tiếp tục nghiên cứu trên 20 bệnh
nhân được gây tê tại vị trí liên cơ bậc thang, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:
nhóm 1 dùng 45ml, nhóm 2 dùng 20 ml hỗn hợp mepivacain 1,5% pha với

epinephrine và sodium bicarbonate kết quả khơng có sự khác biệt giữa hai
nhóm về tỷ lệ liệt cơ hoành cũng như các biến đổi về chức năng hô hấp.
Cangiani Luis Henrique và CS (2008) [18] báo cáo ca lâm sàng dùng
máy kích thích thần kinh để tê liên cơ bậc thang với 30 ml ropivacain 0,75%
trên bệnh nhân nam 50 tuổi, suy thận mạn để phẫu thuật tạo cầu nối động tĩnh
mạch cho chạy thận nhân tạo kết quả sau gây tê bệnh nhân suy hơ hấp trầm
trọng do liệt cơ hồnh.
Riazi và CS năm 2008[43] nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được chọn
ngẫu nhiên để thực hiện giảm đau sau phẫu thuật vai bằng phương pháp gây
tê khe gian cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm (sau khi đã gây mê toàn
thân) sử dụng 5ml hoặc 20ml dd ropivacain 0.5%. Tỷ lệ liệt cơ hồnh thấp
hơn đáng kể ở nhóm sử dụng thể tích thuốc tê 5ml.
Renes và CS năm 2009 [41] đã nghiên cứu trên 30 bệnh nhân phẫu
thuật khớp vai. Sau khi gây mê toàn thân các bệnh nhân được chia thành hai
nhóm, một nhóm gây tê tại vị trí gian cơ bậc thang mức thấp (ngang C7)
bằng hướng dẫn siêu âm nhóm cịn lại dùng máy kích thích thần kinh. Trong


12

mỗi nhóm thể tích thuốc tê được sử dụng là 10ml dd ropivacain 0.75 %, kết
quả tỷ lệ liệt cơ hồnh thấp hơn ở nhóm được gây tê dưới hướng dẫn siêu âm
(13% so với 93%; p<0.0001)
Jariwala Arpitvà CS. (2011) [27] : báo cáo ca lâm sàng tê gian cơ bậc
thang 10ml ropivacain 0.2% dưới hướng dẫn siêu âm phối hợp với gây mê
toàn thân để giảm đau sau mổ khớp vai ở BN nữ 73 tuổi, bệnh nhân liệt cơ
hồnh và đột ngột suy hơ hấp nặng sau 90 phút phẫu thuật.
Lee Joon Ho và CS (2011) [33] tê đám rối cánh tay đường gian cơ bậc
thang dưới siêu âm để giảm đau cho 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp vai
sửa chóp xoay, các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm

dùng 5ml ropivacain 0.75% và nhóm 10 dùng 10 mL ropivacain 0.75% để
tiêm vào đám rối. Kết quả giảm đau của hai nhóm tương tự nhau nhưng tỷ lệ
liệt cơ hồnh thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng thể tích thuốc tê 5ml.
Kannan S. và CS năm 2014 [30] nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu
thuật xương đòn được chọn ngẫu nhiên để gây tê khe gian cơ bậc thang dưới
hướng dẫn siêu âm với 15 ml bupivacain 0.5% (nhóm L) hoặc 25 ml (nhóm
H) bupivacain 0.5% và 10 ml bupivacain 0,25% tê đám rối cổ nơng đối với cả
hai nhóm. Kết quả hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của 2 nhóm tương
đương nhau. Tỷ lệ liệt cơ hồnh ở nhóm H là 20%, khơng có bệnh nhân nào
trong nhóm L bị liệt cơ hoành.
Hetavi U. Contractor và CS năm 2016 [21] nghiên cứu trên 30 bệnh
nhân phẫu thuật xương đòn được chọn ngẫu nhiên để gây tê khe gian cơ bậc
thang dưới hướng dẫn siêu âm với 10 - 15ml thuốc tê lignocain 1.5% và 5 10 ml bupivacain 0.5% kết hợp với tê đám rối cổ nông 10 ml bupivacain
0.25%. Sau gây tê 10 phút bệnh nhân được cho dexmedetomidine 1 µg/kg.
Kết quả khơng có ca nào phải chuyển phương pháp vô cảm, mức an thần theo


13

thang điểm Ramsay là: 2.09 ± 0.1. Thời gian tác dụng của thuốc tê là: 4.61 ±
1.08 giờ. Hội chứng Horner 26.7%, khàn giọng 16.7%. Khơng đánh giá liệt
cơ hồnh bằng cận lâm sàng.
Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
Có một số nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh
cánh tay nhưng hầu hết là tê đường trên địn, ở vị trí này đám rối thần kinh
cánh tay đã tách ra xa dây thần kinh hồnh, nên gây tê sẽ ít biến chứng hơn,
nhưng khơng áp dụng được cho các phẫu thuật vùng vai và xương đòn. Một
số tác giả khác nghiên cứu gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang nhưng
chủ yếu bằng máy kích thích thần kinh cơ, chưa ứng dụng siêu âm.
Năm 2016, Phùng Văn Việt[11] nghiên cứu gây tê ĐRTKCT dưới hướng

dẫn siêu âm. Tác giả thực hiện gây tê đường trên đòn ở 82 bệnh nhân phẫu
thuật chi trên với thuốc tê Chirocain 0.5%, đạt tỷ lệ thành công là 100%,
không xảy ra tai biến, biến chứng.
Năm 2016, Thái Đắc Vinh[12] nghiên cứu gây tê ĐRTKCT đường trên
đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho 71 bệnh nhân phẫu thuật từ khuỷu tay trở
xuống với 30ml thuốc tê ropivacain 0.5%, đạt tỷ lệ thành công là 98.6 %.
Mức giảm đau tốt trong mổ là 95.8%, không xảy ra tai biến, biến chứng. Kết
luận: gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho hiệu quả
tốt và an toàn.
Năm 2007 Nguyễn Thị Ân [1] nghiên cứu trên 236 bệnh nhân phẫu thuật
chi trên, chia làm 2 nhóm. Nhóm 1 có 117 được gây tê ĐRTKCT đường gian
cơ bậc thang bằng máy dị xung điện thần kinh, nhóm 2 có 119 bệnh nhân tê
mù theo mốc giải phẫu. Thể tích thuốc tê sử dụng trung bình là 22,83 ±
2,22ml. Tỷ lệ biến chứng các loại của nhóm gây tê bằng máy dò xung điện


14

thần kinh thấp hơn nhóm gây tê theo mốc giải phẫu một cách có ý nghĩa. Biến
chứng liệt cơ hồnh chủ yếu được theo dõi bằng các dấu hiệu lâm sàng.
Năm 2012, Trần Phương Vi [13] nghiên cứu trên 67 bệnh nhân được sử
dụng máy kích thích thần kinh để đặt catheter gây tê đám rối thần kinh cánh
tay đường gian cơ bậc thang liên tục trong phẫu thuật chi trên. Kết quả tỷ lệ
vô cảm thành công để phẫu thuật là 83,6%. Thể tích thuốc tê sử dụng ban đầu
trung bình là 29 ± 5ml, tỷ lệ tai biến gồm chạm mạch 8,9%, hội chứng Claude
Bernard – Horner 1,5%, biến chứng liệt cơ hồnh khơng được kiểm tra bằng
cận lâm sàng.
1.2.3 Cơ sở khoa học cho các nghiên cứu giảm thiểu thể tích thuốc tê sử
dụng khi gây tê vị trí gian cơ bậc thang.
Về giải phẫu và mơ học:

Gây tê vị trí khe gian cơ bậc thang tương ứng với gây tê ở mức rễ thần
kinh và các thân nhất (Hình 1.3).
Đám rối thần kinh cánh tay nằm trong bao (sheath) tạo bởi một lớp cân.
Bản chất bao này là một tổ chức sợi mô liên kết gồm nhiều lớp mỏng nối với
nhau bao quanh và dính vào bó mạch thần kinh, các bó mỏng tạo nên vách
ngăn, ngăn các thành phần trong bao một cách khơng hồn tồn và các ngăn
này có thể lưu thơng với bao chính.
Ở vị trí này bao mạch máu thần kinh nằm trong một khe hẹp giới hạn
phía trước là bó cơ và cân cơ bậc thang trước, phía sau là bó cơ và cân cơ bậc
thang giữa, phía trên là cơ ức địn chũm, phía dưới là nền cổ.
Các cấu trúc lân cận quan trọng gồm có dây thần kinh hồnh tách ra ở
bờ cơ bậc thang trước bắt chéo qua cơ này chạy vào phía trong và xuống
dưới. Càng hướng xuống dưới dây thần kinh hoành càng xa đám rối hơn.


15

Phía trong của cơ bậc thang trước và thần kinh hồnh là bó mạch cảnh,
thần kinh phế vị và cách hạch giao cảm.
Như vậy bản chất của cấu trúc bao quanh đám rối ở vị trí gian cơ bậc
thang là cân kém đàn hồi và tổ chức cơ có tính co bóp. Do đó khi tiêm thuốc
tê vào vị trí này sức chứa thuốc tê tại vị trí tiêm khơng nhiều, hơn nữa khi vận
động cổ, các bó cơ co bóp sẽ tạo áp lực đẩy thuốc tê ra khỏi vị trí ban đầu đến
các vị trí lân cận gây các biến chứng đã kể.

Hình 1-3 Thiế

ồ cắ

ĐR KC


ị í

e

c thang

(Nguồn Neuraxiom.com)
Về quan sát lâm sàng và ứng dụng lâm sàng của các đặc điểm trên:
Trong thực hành lâm sàng, các nhà nghiên cứu đưa ra những bằng
chứng cho thấy lượng thuốc gây tê được tiêm vào khe gian cơ bậc thang ln
nhiều hơn lượng mà nó có thể giữ lại được sau khi tiêm [16]. Trong quá trình
tiêm thuốc, trên siêu âm, người ta thấy thuốc tê thoát ra khỏi rãnh gian cơ, lan
lên phía trên bề mặt của các bó cơ bậc thang trong khi thuốc tê vẫn tiếp tục
được bơm vào. Kiểm tra bằng siêu âm vài phút sau gây tê, người ta thấy phần
lớn lượng thuốc tê còn được tiêm vào trong khe cơ bậc thang đã biến mất.


16

Điều này có lẽ khơng phải bởi vì nó đã được hấp thụ vào trong cấu trúc của
đám rối. Mà người ta tìm thấy thuốc tê bao xung quanh lớp cân của các cơ
bậc thang, đây là con đường rò rỉ nhanh nhất.
Nếu ta tiêm thuốc tê ngoài bao thần kinh, sẽ phải mất một thời gian để
thuốc có thể thấm qua bao vào đến đích là các tổ chức thần kinh, và trong khi
chờ thuốc thấm qua bao, các cơ cổ co bóp sẽ đẩy phần lớn lượng thuốc tê đến
các tổ chức lân cận, giảm hiệu quả gây tê, tăng tác dụng không mong muốn.
Khi tiêm thuốc tê trực tiếp qua lớp bao ngoài thuốc tê sẽ thấm vào tổ
chức thần kinh nhanh hơn, thuốc tê sẽ lan trong bao mà ít lan sang các tổ chức
khơng mong muốn và thể tích thuốc tê chỉ cần một lượng nhỏ, đã đạt hiệu quả

mong muốn
1.3

Ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng

1.3.1 Hình ảnh siêu âm của các mơ:
-

Xương, dây chằng, gân, cân, mạc, mô liên kết là những cấu trúc tăng

âm, hiển thị màu trắng trên màn hình, đặc biệt xương là cấu trúc rất tăng âm
với bóng lưng phía sâu [19],[22].
-

Mơ cơ và mơ mỡ là những cấu trúc giảm âm hiển thị màu đen.

-

Thần kinh: Sợi trục có myelin giàu chất béo (giảm âm), cho hình ảnh

tối hơn so với các sợi trục không myelin (được bao phủ bởi các tế bào
Schwann). Ngồi ra hình ảnh siêu âm của dây thần kinh cũng phụ thuộc vào
số lượng mô liên kết trong mỗi cấu trúc thần kinh: Rễ thần kinh nghèo mơ
liên kết sẽ có hình ảnh giảm âm, đồng nhất, màu xám viền trắng. Các dây
thần kinh ngoại biên không đồng nhất không thể nén được, giảm âm đối với
mô thần kinh, tăng âm đối với mơ liên kết tạo nên hình tổ ong, càng xa rễ
thần kinh thì số lượng mơ liên kết càng nhiều.
-

Các động mạch và tĩnh mạch không hồi âm hoặc "trống âm" và được



17

hiển thị màu đen trên siêu âm. Phân biệt động mạch và tĩnh mạch bằng hiệu
ứng Doppler, màu sắc hay độ đè xẹp của cấu trúc khi ấn đầu dò. Động mạch
khó đè xẹp, có mạch đập trên Doppler.
1.3.2 Ứng dụng trong gây tê vùng
Cách chọn đầu dò [19],[22]:
 Đầu dò thẳng (tần số cao): Được sử dụng trong hầu hết các thủ thuật
phong bế thần kinh và tiếp cận mạch máu.
- Các kỹ thuật phù hợp: Tê khe gian cơ bậc thang, tê vùng trên đòn, vùng
dưới đòn, tê vùng nách, tê thần kinh đùi, thần kinh hông khoeo, thần kinh
hiển.
- Chọn kích thước: Đối với gây tê vùng nên chọn kích thước từ 25 đến
50mm, đầu dị nhỏ hơn thích hợp cho những vị trí hẹp hay bệnh nhân
nhỏ.Tuy nhiên đầu dị nhỏ khơng cho được mặt cắt rộng nên khi đi kim
khó tiếp cận mục tiêu hơn. Nên chọn đầu dị có kích thước đủ lớn để thấy
được thân kim và các cấu trúc mô xung quanh (phổi, mạch máu, cơ).
- Chọn tần số: Đầu dị có tần số cao hơn cho hình ảnh tốt hơn nhưng độ
đâm xun kém hơn, đầu dị có tần số thấp độ đâm xuyên tốt hơn nhưng
hình ảnh kém rõ nét hơn. Nhìn chung đầu dị tần số cao khảo sát các cấu
trúc nơng, đầu dị tần số thấp khảo sát các cấu trúc sâu. Trong gây tê vùng
nên chọn đầu dị có khả năng phát tần số > 9MHz.
 Đầu dị cong (tần số thấp): thích hợp cho các khảo sát cấu trúc sâu hơn.
- Các kỹ thuật phù hợp: tiếp cận các cấu trúc thuộc cột sống và cạnh cột
sống, thần kinh tọa vùng mông và gây tê dưới xương đòn.
Tƣ thế bệnh nhân.
- Bệnh nhân đặt ở tư thế thoải mái nhất để có thể nằm yên đến khi hồn
thành kỹ thuật và có thể cho an thần một cách an toàn.