.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
--------------------

VÕ THỊ MỸ THỊNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
TỪ NĂM 2008-2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-------------------VÕ THỊ MỸ THỊNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
TỪ NĂM 2008-2018

Ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. BS Huỳnh Thoại Loan
PGS. TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kì cơng trình nào khác.

Kí tên

Võ Thị Mỹ Thịnh


.


.

MỤC LỤC
TRANG BÌA
TRANG PHỤ BÌA
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................. i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ....................................... iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ........................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 Dịch tễ học .......................................................................................... 4
1.2 Định nghĩa ........................................................................................... 5
1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ......................................................................... 6
1.4 Sinh lí bệnh ......................................................................................... 8
1.5 Lâm sàng ........................................................................................... 12
1.6 Cận lâm sàng ..................................................................................... 17
1.7 Điều trị .............................................................................................. 20
1.8 Biến chứng và tử vong ...................................................................... 26
1.9 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới có liên quan ................. 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 35
2.2 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 35

2.3 Các bước tiến hành............................................................................ 37
2.4 Định nghĩa các biến số ...................................................................... 39

.


.

2.5 Kiểm soát sai lệch và phương pháp khắc phục ................................. 51
2.6 Vấn đề y đức ..................................................................................... 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 53
3.1 Đặc điểm dịch tễ học......................................................................... 53
3.2 Yếu tố thúc đẩy ................................................................................. 57
3.3 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 59
3.4 Cận lâm sàng ..................................................................................... 64
3.5 Điều trị .............................................................................................. 72
3.6 Kết quả điều trị .................................................................................. 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 80
4.1 Đặc điểm dịch tễ học......................................................................... 80
4.2 Yếu tố thúc đẩy ................................................................................. 83
4.3 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 85
4.4 Cận lâm sàng ..................................................................................... 90
4.5 Điều trị .............................................................................................. 96
4.6 Kết quả điều trị ................................................................................ 100
KẾT LUẬN ................................................................................................... 103
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 105
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 ĐTĐ typ 1 ở trẻ <15 tuổi trên thế giới năm 2015.............................. 4
Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng ĐTĐ typ 1 và typ 2 ........................................... 8
Bảng 1.3 Bảng phân biệt nhiễm toan ceton do ĐTĐ và TALTTM ................ 16
Bảng 2.1 Bảng phân độ mất nước ................................................................... 40
Bảng 2.2 Huyết áp ở 5th theo tuổi ................................................................... 41
Bảng 2.3 Nhịp tim ở 95th theo tuổi.................................................................. 41
Bảng 2.4 Bảng nhịp thở nhanh theo tuổi......................................................... 41
Bảng 2.5 Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow ........................................... 42
Bảng 2.6 Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow cải tiến dành cho trẻ nhỏ .. 43
Bảng 2.7 Thang điểm pRIFLE ....................................................................... 44
Bảng 2.8 Hệ số K ............................................................................................ 45
Bảng 2.9 Độ thanh lọc cầu thận bình thường theo tuổi .................................. 45
Bảng 2.10 Creatinin bình thường theo tuổi..................................................... 45
Bảng 2.11 Dịch nhu cầu cơ bản ...................................................................... 46
Bảng 2.12 Bảng biến số liên quan dịch tễ học ................................................ 47
Bảng 2.13 Bảng các yếu tố thúc đẩy DKA ..................................................... 48
Bảng 2.14 Bảng biến số liên quan đặc điểm lâm sàng.................................... 48
Bảng 2.15 Bảng biến số liên quan đặc điểm cận lâm sàng ............................. 49
Bảng 2.16 Bảng biến số liên quan đến đặc điểm điều trị................................ 50
Bảng 2.17 Bảng biến số liên quan kết quả điều trị ......................................... 51
Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi ........................................................................ 53
Bảng 3.2 Phân bố theo địa chỉ......................................................................... 54
Bảng 3.3 Tiền căn ĐTĐ gia đình .................................................................... 56

Bảng 3.4 Lí do nhập viện ................................................................................ 59
Bảng 3.5 Lí do chuyển viện ............................................................................ 60

.


.

ii

Bảng 3.6 Thời gian từ lúc có triệu chứng tới lúc nhập viện ........................... 60
Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể ........................................................................ 62
Bảng 3.8 Tỉ lệ chẩn đoán đúng DKA do ĐTĐ typ 1 ...................................... 63
Bảng 3.9 Đường huyết lúc nhập viện.............................................................. 64
Bảng 3.10 pH lúc nhập viện ............................................................................ 65
Bảng 3.11 HCO3 lúc nhập viện ....................................................................... 66
Bảng 3.12 Xét nghiệm nhiễm toan ceton ........................................................ 68
Bảng 3.13 Tăng clo máu ................................................................................. 70
Bảng 3.14 Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ .......................................................... 71
Bảng 3.15 Dịch chống sốc .............................................................................. 72
Bảng 3.16 Bảng dịch truyền ............................................................................ 73
Bảng 3.17 Lượng dịch truyền ......................................................................... 73
Bảng 3.18 Lượng dịch truyền theo mức độ nhiễm toan ................................. 74
Bảng 3.19 Bảng điều trị insulin ...................................................................... 74
Bảng 3.20 Bảng điều trị truyền glucose .......................................................... 75
Bảng 3.21 Bảng điều trị truyền kali ................................................................ 76
Bảng 3.22 Kết quả điều trị .............................................................................. 78
Bảng 3.23 Thời gian điều trị ........................................................................... 79
Bảng 4.1 Bảng so sánh các triệu chứng thực thể của một số nghiên cứu trong
nước và thế giới ............................................................................................... 88


.


.

iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 10 nước có số lượng trẻ em từ 0-14 tuổi mắc ĐTĐ cao nhất thế giới
........................................................................................................................... 5
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới ......................................................................... 53
Biểu đồ 3.2 Số lần nhập khoa HSTCCĐ vì DKA do ĐTĐ typ 1 ................... 54
Biểu đồ 3.3 Tiền căn ĐTĐ bản thân ............................................................... 55
Biểu đồ 3.4 Tình trạng dinh dưỡng ................................................................. 57
Biểu đồ 3.5 Yếu tố thúc đẩy ............................................................................ 57
Biểu đồ 3.6 Triệu chứng cơ năng .................................................................... 61
Biểu đồ 3.7 Mức độ nhiễm toan ...................................................................... 67
Biểu đồ 3.8 Natri máu ..................................................................................... 68
Biểu đồ 3.9 Kali máu ...................................................................................... 69
Biểu đồ 3.10 Tổn thương thận cấp .................................................................. 70
Biểu đồ 3.11 Sử dụng bicarbonate .................................................................. 77
Biểu đồ 3.12 Biến chứng ................................................................................. 79

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Sinh bệnh học DKA ......................................................................... 11
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................. 38

.



.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ALTTM: Áp lực thẩm thấu máu
CRNN: chưa rõ nguyên nhân
Cs: cộng sự
ĐTĐ: Đái tháo đường
HSTCCĐ: Hồi sức tích cực - Chống độc
TALTTM: Tăng áp lực thẩm thấu máu
TH: trường hợp

.


.

v

DANH LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)
ADH: Antidiuretic hormone (Hormone kháng lợi niệu)
ARDS: Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp)
BOHB: Bêta-hydroxybutyric acid
BUN: Blood urea nitrogen
CRP: C-reactive protein
DKA: Diabetic ketoacidosis (Nhiễm toan ceton do đái tháo đường)
ESPE: European Society for Paediatric Endocrinology (Hiệp hội Nội tiết Nhi

khoa châu Âu)
GAD: Glutamic acid decarboxylase
IAA: Insulin autoantibodies (Kháng thể kháng insulin)
IA2: Insulinoma-associated protein 2
ICU: Intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực)
ISPAD: International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (Hội Đái
tháo đường trẻ em và vị thành niên quốc tế)
LWPES: Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Hội Nội tiết Nhi khoa
Lawson Wilkins)
PICU: Pediatric intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực trẻ em)

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 1 là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, đặc
trưng bởi sự thiếu insulin nội sinh và phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để ngăn
ngừa nhiễm toan ceton và duy trì sự sống [80]. ĐTĐ typ 1 đang tăng nhanh trên
toàn thế giới [114] với tốc độ 2-3% mỗi năm [80], trong đó có Việt Nam [4].
ĐTĐ typ 1 là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu
niên, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ.
Nguy cơ bệnh tật và tử vong có liên quan đến các rối loạn chuyển hóa cấp tính
(nhiễm toan ceton do ĐTĐ, tăng áp lực thẩm thấu máu, hạ đường huyết) và các
biến chứng lâu dài (bệnh thần kinh, võng mạc, thiếu máu cơ tim, thận, tắc nghẽn
động mạch,…).
Nhiễm toan ceton do ĐTĐ typ 1 (DKA), gây ra do sự thiếu hoàn toàn

insulin, là biến chứng cấp tính, nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân, là một
cấp cứu nội khoa địi hỏi phải chẩn đốn sớm, điều trị tích cực và theo dõi liên
tục. Đồng thời đây cũng là nguyên nhân thường gặp gây tử vong (0,15-0,3%)
[25],[30],[41] và tàn tật ở trẻ ĐTĐ mới được chẩn đoán.
Tỉ lệ nhiễm toan ceton tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường là 35,8%66,7% tùy từng vùng địa lí [17]. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Nhi Đồng 2, theo
Trần Thị Minh Châm, tỉ lệ trẻ DKA tại thời điểm nhập viện là 41,67% [4]. Tỉ
lệ trẻ DKA trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ nhập viện Nhi Trung ương từ tháng
10/1996 đến tháng 10/2006 là 16,67% [5].
Các yếu tố thúc đẩy DKA là tình trạng nhiễm trùng [77], kiểm sốt đường
huyết kém [98], khơng tn thủ điều trị, bỏ tiêm insulin [81],… Việc nhận định
các trẻ có các yếu tố thúc đẩy DKA đóng vai trị quan trọng trong việc chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng. Tại
Canada, theo một nghiên cứu trên 90 bệnh nhân, việc chẩn đoán muộn và bỏ

.


.

2

tiêm insulin là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất [67]. Trong một nghiên cứu
trên 406 bệnh nhân Israel, trẻ DKA ít có tiền căn gia đình mắc bệnh ĐTĐ hơn,
ít được xét nghiệm đường huyết trước đó và ít được nghi ngờ DKA hơn bởi cả
người chăm sóc trẻ và các bác sĩ so với trẻ không bị DKA [29].
Tại Việt Nam, tỉ lệ chẩn đoán đúng DKA ở tuyến trước còn thấp (theo
Dương Tường Vy là 33% [10], theo Nguyễn Thụy Minh Thư, Nguyễn Đình Vũ
là 22,7% [9]). Tỉ lệ tử vong còn cao (2,9-6,1%) [9],[10], cao hơn so với thế giới
0,15-0,3% [25],[30],[41]. Qua đó cho ta thấy tầm quan trọng của việc nhận biết
các triệu chứng DKA cũng như việc chú ý đến các yếu tố thúc đẩy DKA nhằm

giúp các bác sĩ nghĩ đến và chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời cũng như có thái
độ hướng dẫn, giáo dục gia đình cách nhận biết sớm và đưa trẻ đến các cơ sở y
tế để nhận được điều trị tốt nhất. Tại Việt Nam, hiện tại có ít nghiên cứu về
DKA ở trẻ em, đặc biệt là các trẻ nhập khoa hồi sức tích cực, và các yếu tố thúc
đẩy DKA. Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát đặc
điểm dịch tễ học, yếu tố thúc đẩy, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị DKA tại
khoa Hồi sức tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2008-2018.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố thúc đẩy, lâm sàng, cận lâm

sàng, điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường typ 1 tại khoa Hồi sức tích
cực - Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2008-2018.


MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm toan

ceton do đái tháo đường typ 1.
2. Xác định tỉ lệ các yếu tố thúc đẩy nhiễm toan ceton do đái tháo đường

typ 1.
3. Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị nhiễm toan ceton
do đái tháo đường typ 1.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
ĐTĐ typ 1 chiếm 10% các trường hợp ĐTĐ, ảnh hưởng đến 3 triệu người
ở Hoa Kỳ và hơn 15 triệu người trên toàn thế giới. ĐTĐ typ 1 chiếm hầu hết
các trường hợp ĐTĐ ở trẻ em [92]. Gần 86000 trẻ mắc bệnh đái tháo đường
typ 1 mỗi năm [64]. Tần suất ĐTĐ tăng 2-3% mỗi năm và tăng tương ứng theo
độ tuổi, từ 1/1430 ở trẻ 5 tuổi lên 1/360 ở trẻ 16 tuổi [80]. Các trường hợp mới
mắc tiếp tục xảy ra ở tuổi trưởng thành và gần 50% trường hợp ĐTĐ typ 1 là
người lớn. Tỉ suất mới mắc khác nhau nhiều ở các chủng tộc và đang tăng ở
hầu hết các dân tộc trên thế giới [92]. Tỉ lệ mắc bệnh ngang nhau ở nam và nữ
và khơng liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội. Bệnh xảy ra nhiều ở 2 độ tuổi
là 5-7 tuổi do tăng tiếp xúc tác nhân nhiễm trùng lúc bắt đầu đi học và tuổi dậy
thì do tăng tiết các hormon tăng trưởng đối kháng tác dụng insulin [80].
Bảng 1.1 ĐTĐ typ 1 ở trẻ <15 tuổi trên thế giới năm 2015 [64]
Số lượng trẻ em <15 tuổi

1,9 tỉ

Số trẻ ĐTĐ typ 1


542000

Số trẻ ĐTĐ typ 1 mới chẩn đoán hàng năm

86000

Tần suất tăng mỗi năm

3%

DKA tại thời điểm chẩn đốn ĐTĐ có tần suất khác nhau nhiều giữa các
vùng địa lí, từ gần 15% đến 70% tại châu Âu và Bắc Mỹ, thường gặp ở trẻ <5
tuổi và trẻ em mà gia đình khơng có khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y
tế. Nguy cơ DKA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đã được chẩn đoán là 1-10%/bệnh
nhân/năm. Nguy cơ tăng lên ở trẻ ĐTĐ kiểm soát kém hay đã có các đợt DKA
trước đó, trẻ nữ quanh tuổi dậy thì và thanh thiếu niên, trẻ có rối loạn tâm thần,
bỏ liều insulin, trẻ có hồn cảnh gia đình khó khăn,…[66].

.


Nước

.

Mexico

13500


Nigeria

14400

Đức

15800

Ả Rập Saudi

16100

Nga

18500

Anh

19800

5

Trung Quốc

30500

Brazil

30900


Ấn Độ

70200

Hoa Kỳ

84100
0

20000

40000
60000
Số lượng

80000

100000

Biểu đồ 1.1 10 nước có số lượng trẻ em từ 0-14 tuổi mắc ĐTĐ cao nhất
thế giới [64].
1.2. ĐỊNH NGHĨA
ĐTĐ typ 1, còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, đặc trưng bởi sự giảm hay
không sản xuất insulin nội sinh và phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để ngăn
ngừa biến chứng nhiễm toan ceton và các biến chứng nguy hiểm cấp tính đe
dọa tính mạng. Diễn tiến bệnh gồm 4 giai đoạn: (1) Giai đoạn tiền lâm sàng:
quá trình tự miễn dịch phá hủy tế bào bêta của tiểu đảo tụy gây giảm sản xuất
insulin. (2) Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ. (3) Thời kì lui bệnh
thống qua “thời kỳ trăng mật”. (4) Thời kì tồn phát, có thể xảy ra các biến
chứng cấp tính và/hoặc mạn tính, làm giảm tuổi thọ [92].

Nhiễm toan ceton do ĐTĐ typ 1 là kết quả cuối cùng của q trình bất
thường chuyển hóa gây ra do sự giảm nghiêm trọng số lượng insulin hay hiệu
quả của insulin. DKA có thể xảy ra tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ hay trẻ đã

.


.

6

được chẩn đoán ĐTĐ nhưng bỏ tiêm insulin hoặc điều trị khơng thành cơng
[92].
1.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)
năm 2016 [16], Hiệp hội đái tháo đường trẻ em và trẻ vị thành niên quốc tế
2014 (ISPAD 2014) [66]: Bệnh nhân có một trong số các tiêu chuẩn sau:
- Đường huyết đói ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l)* HAY
- Đường huyết sau 2 giờ uống 75 gam glucose hoặc 1,75 g/kg (test dung
nạp glucose) ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)* HAY
- HbA1C ≥6,5% (48 mmol/mol) HAY
- Bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết hay cơn tăng đường huyết,
đường huyết bất kỳ ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).*
*Lặp lại xét nghiệm lần 2 nếu khơng có triệu chứng lâm sàng.
1.3.2. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2
Đôi khi sự phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 rất khó khăn. Bệnh nhân ĐTĐ
typ 1 cần điều trị bằng insulin. Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có sự mất chức
năng tế bào bêta tụy theo thời gian và cũng cần được điều trị bằng insulin. Mặt
khác, nhiễm toan ceton do ĐTĐ thường gặp ở trẻ thiếu insulin tuyệt đối, nhưng

cũng có thể gặp ở trẻ ĐTĐ typ 2 trong một số trường hợp (nhiễm trùng nặng,
bệnh nặng khác) [90]. Vì vậy, khơng thể dựa vào việc điều trị bằng insulin hay
có biến chứng DKA để phân biệt 2 typ trên.
Ngày nay, với sự điều trị tích cực, 20-30% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có thừa
cân hay béo phì. Sự đề kháng insulin hay các biểu hiện khác thường gặp ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2 có thể hiện diện ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, đặc biệt ở bệnh nhân
có tiền căn gia đình ĐTĐ typ 2 [88].

.


.

7

Sự phân biệt ĐTĐ typ 1, typ 2 và các các dạng ĐTĐ khác có ý nghĩa quan
trọng trong việc quyết định điều trị và giáo dục bệnh nhân. Có thể dựa vào các
xét nghiệm sau:
- Các tự kháng thể liên quan ĐTĐ: sự hiện diện các kháng thể glutamic
acid decarboxylase (GAD), insulinoma-associated protein 2 (IA2), insulin
autoantibodies (IAA) và/hoặc zinc transporter xác định chẩn đốn ĐTĐ typ 1.
Khi có sự tăng đường huyết đói thì một hay nhiều các kháng thể trên dương
tính trong 85-90% trường hợp [111]. Các kháng thể trên không nên thực hiện
sau điều trị với insulin trên 2 tuần, vì lúc đó có sự tạo kháng thể kháng insulin
ngoại sinh.
- C-peptide giúp phân biệt bệnh nhân ĐTĐ typ 1 với ĐTĐ typ 2. C-peptide
là protein nối chuỗi α và β trong phân tử proinsulin. Trong suốt q trình tổng
hợp insulin, C-peptide được giải phóng từ phân tử proinsulin và có số lượng
phân tử tương đương phân tử insulin. C-peptide ít được chuyển hóa ở gan và
khơng bị ảnh hưởng bởi insulin ngoại sinh, nên nó được coi là chỉ điểm của sự

sản xuất insulin nội sinh và chức năng của tế bào bêta [110]. Vào giai đoạn
muộn của bệnh ĐTĐ typ 1, insulin được tiết ra rất ít hoặc tế bào bêta khơng
cịn chức năng tiết insulin, định lượng nồng độ C-peptide huyết tương thấp hoặc
không có [6].
- Tuy nhiên, khi bệnh nhân có tăng đường huyết nặng, nhiễm ceton máu,
rối loạn chuyển hóa thì cần điều trị insulin bất kể typ ĐTĐ [66].

.


.

8

Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng ĐTĐ typ 1 và typ 2 [66]
Đặc điểm

Typ 1
Đa gen
6 tháng đến tuổi trưởng
thành

Gen
Tuổi khởi phát
Biểu hiện lâm sàng

Hầu hết nhanh, cấp tính

Tự miễn
Nhiễm ceton

Đường huyết
Béo phì
Dấu gai đen
Tần suất (% trong tất
cả người trẻ ĐTĐ)
Bố mẹ ĐTĐ

Có
Thường gặp
Cao
Tần số như trong dân số
Khơng
Thường trên 90%
2-4%

Typ 2
Đa gen
Thường tuổi dậy thì
Thay đổi: chậm, nhẹ
(âm thầm), nặng
Khơng
Khơng thường gặp
Thay đổi
Tăng tần suất bệnh
Có
Hầu hết các nước ≤10%
(Nhật Bản: 60-80%)
80%

1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA

 Chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường trẻ em và
trẻ vị thành niên quốc tế (ISPAD 2014) [66]:
- Tăng đường huyết: đường huyết >11 mmol/l (200 mg/dl).
- pH máu tĩnh mạch <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol/l.
- Ceton máu và ceton niệu dương tính.
 Phân loại độ nặng DKA dựa vào mức độ toan máu:
- Nhẹ: pH máu tĩnh mạch <7,3 hay bicarbonate <15 mmol/l.
- Trung bình: pH máu tĩnh mạch <7,2 hay bicarbonate <10 mmol/l.
- Nặng: pH máu tĩnh mạch <7,1 hay bicarbonate <5 mmol/l.
1.4. SINH LÍ BỆNH
DKA là kết quả của sự thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối cùng với sự
gia tăng các hormon đối kháng insulin (glucagon, catecholamine, cortisol, yếu

.


.

9

tố tăng trưởng) [33],[66]. Sự thiếu insulin nặng xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1
chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân đã được chẩn đoán nhưng bỏ tiêm insulin,
đặc biệt là insulin tác dụng dài. Thiếu insulin tương đối khi có sự tăng các
hormon đối kháng insulin đáp ứng với stress (nhiễm trùng huyết, chấn thương,
viêm dạ dày ruột,…) gây mất bù chuyển hóa [66]. Sự giảm insulin và tăng
glucagon cần thiết cho sự tạo thành DKA. Sự giảm tỉ số insulin/glucagon thúc
đẩy quá trình tăng tạo glucose, tăng ly giải glycogen, thành lập thể ceton tại
gan, cũng như sự tăng vận chuyển các sản phẩm ly giải mô mỡ, mô cơ (acid
béo tự do, amino acid) tới gan. Các yếu tố trung gian gây viêm (cytokin, CRP)
tăng [33].

Sự kết hợp giảm insulin và tăng đường huyết làm giảm mức fructose-2,6biphosphate tại gan, làm thay đổi hoạt động phosphofructokinase và fructose1,6-bisphosphatase. Sự tăng glucagon làm giảm hoạt động men pyruvate
kinase, trong khi sự giảm insulin làm tăng hoạt động men phosphoenolpyruvate
carboxykinase, dẫn đến tăng sự tổng hợp glucose. Nồng độ glucagon và
catecholamin cao cùng với nồng độ insulin thấp thúc đẩy quá trình ly giải
đường. Sự giảm insulin cũng làm giảm nồng độ GLUT4 glucose transporter,
làm rối loạn vận chuyển glucose vào tế bào cơ và mỡ, đồng thời làm giảm
chuyển hóa glucose nội bào. Tất cả các yếu tố trên dẫn đến tăng đường huyết
[33]. Khi đường huyết tăng vượt quá ngưỡng thận (180 mg/dl), cùng với sự
tăng ketoacid máu, gây lợi tiểu thẩm thấu, mất nước, rối loạn điện giải. Lượng
nước tiểu vẫn được duy trì cho đến khi thể tích tuần hồn giảm nặng gây giảm
tưới máu thận và giảm độ lọc cầu thận [66].
Sự giảm insulin cùng với sự tăng catecholamine và hormon tăng trưởng
làm tăng ly giải mơ mỡ và giải phóng acid béo tự do [33],[66]. Sự tạo thành thể
ceton là kết quả của sự tăng cao acid béo tự do từ sự ly giải mô mỡ, gây ra sự

.


.

10

tổng hợp thể ceton tại gan. Bình thường, những acid béo tự do này được chuyển
thành triglyceride hay VLDL tại gan. Tuy nhiên, trong DKA, sự tăng glucagon
làm thay đổi chu trình chuyển hóa ở gan để tạo thành thể ceton, thơng qua kích
hoạt men carnitine palmitoyltransferase I. Đây là men chủ yếu điều hòa sự vận
chuyển acid béo vào ty thể để tạo thành thể ceton thông qua quá trình bêta ơxy
hóa. Tại pH sinh lý, thể ceton tồn tại dưới dạng ketoacid được trung hòa bởi
bicarbonate. Khi tốc độ thành lập thể ceton vượt quá khả năng sử dụng ở ngoại
biên và sự bài tiết của thận sẽ gây tích tụ ketoacid, giảm dự trữ bicarbonate gây

ra toan chuyển hóa. Sự tăng sản xuất acid lactic cũng góp phần làm trầm trọng
thêm tình trạng toan chuyển hóa [33].
Bệnh nhân DKA mặc dù có sự mất nước cả nội bào và ngoại bào, nhưng
huyết áp thường bình thường hay cao do tăng nồng độ catecholamin, tăng tiết
ADH đáp ứng với tình trạng tăng áp suất thẩm thấu máu [31].
Sự giảm insulin và tăng các hormon đối kháng insulin gây ly giải mô mỡ,
rối loạn tổng hợp lipid, gây tăng lipid máu toàn phần, cholesterol, triglyceride,
và acid béo tự do [92].

.


.

11

Thiếu insulin tuyệt đối
Hay
Stress, nhiễm trùng, bỏ liều insulin

Tăng các hormon đối kháng insulin:
Glucagon, Catecholamin, Cortisol, Hormon tăng trưởng

Tăng ly giải
mỡ

Giảm sử dụng
glucose

Tăng acid béo

tới gan

Tăng ly giải
protein
Giảm tạo protein

Tăng ly giải
glycogen

Tăng các chất dùng tân tạo
glucose
Tăng tân tạo glucose

Tăng tạo thể
ceton
Giảm dự trữ
kiềm

Toan máu

Tăng đường huyết

Đường niệu (lợi tiểu thẩm thấu)

Mất nước-điện giải
Giảm dịch nhập

Tăng lactat
máu


Mất nước

Rối loạn chức năng thận
Hình 1.1 Sinh bệnh học DKA [66]

.

Tăng ALTT
máu


.

12

Q trình toan chuyển hóa được bù trừ bằng thở nhanh sâu để tăng loại bỏ
CO2 (thở Kussmaul). Aceton được tạo thành từ sự chuyển hóa acetoacetate,
gây hơi thở mùi trái cây. Ceton được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng liên kết
cation, gây tăng mất nước, điện giải, bicarbonate. Khi tình trạng mất nước, toan
máu, tăng áp suất thẩm thấu máu, giảm oxy não tiến triển sẽ gây rối loạn tri
giác, cuối cùng dẫn đến hôn mê [92].
1.5. LÂM SÀNG
1.5.1. Yếu tố nguy cơ DKA [66]
- Đối với bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán:
 Tuổi nhỏ (<2 tuổi).
 Chẩn đốn muộn.
 Tình trạng kinh tế, xã hội thấp.
 Các nước có tần suất ĐTĐ typ 1 thấp.
- Đối với bệnh nhân ĐTĐ đã được chẩn đoán:
 Bỏ liều insulin.

 Kiểm sốt đường huyết kém.
 Có những đợt DKA trước đó.
 Viêm dạ dày ruột với nơn ói kéo dài, khơng có khả năng bù đủ nước.
 Rối loạn tâm thần (bao gồm rối loạn ăn uống).
 Thay đổi hồn cảnh kinh tế-xã hội.
 Trẻ gái tiền dậy thì và tuổi thanh thiếu niên.
 Khơng có điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế.
 Thất bại điều trị bằng bơm insulin.

.


.

13

1.5.2. Yếu tố thúc đẩy DKA
- Kiểm soát đường huyết kém hay bỏ liều insulin: những đợt tái phát DKA
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đã được chẩn đoán liên quan đến kiểm soát đường
huyết kém hay thường xuyên bỏ liều insulin [91]. Bỏ liều insulin thường xảy
ra ở trẻ thanh thiếu niên.
- Stress: stress làm tăng tiết các hormon catecholamine, cortisol và
glucagon, làm tăng tạo glucose và ketoacid, cùng với sự giảm hay bỏ liều
insulin thúc đẩy DKA, thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên có kiểm sốt
đường huyết kém mạn tính. Các đợt nhiễm trùng thúc đẩy các đợt tái phát DKA.
Nhiễm trùng thường gặp ở trẻ ≤3 tuổi. Tăng bạch cầu thường gặp nhưng thường
liên quan độ nặng DKA hơn là nhiễm trùng [45].
- Nôn ói và mất nước: các đợt bệnh tái phát thúc đẩy DKA do trẻ bỏ ăn,
gia đình tự giảm liều insulin. Sự giảm tác dụng insulin cùng với stress sinh lý
thúc đẩy DKA.

- Thuốc: các thuốc corticosteroid, thuốc điều trị bệnh tâm thần, diazoxide,
lợi tiểu thiazide liều cao có thể thúc đẩy DKA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 chưa
được chẩn đoán. Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 kèm uống rượu lượng nhiều có kiểm
sốt đường huyết kém và tăng tỉ lệ bị DKA [59].
Theo Dương Tường Vy, nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy DKA thường gặp
nhất (51,3%) [10], tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thụy Minh Thư,
Nguyễn Đình Vũ (60,3%) [9]. Tại Canada, theo một nghiên cứu trên 90 bệnh
nhân, việc chẩn đoán muộn và bỏ liều insulin là yếu tố thúc đẩy thường gặp
nhất [67].
1.5.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng sớm nhất của DKA là triệu chứng của tăng đường huyết. Trẻ
lớn và thanh thiếu niên thường tiểu nhiều (do lợi tiểu thẩm thấu), khát nhiều

.


.

14

(do tiểu nhiều), tim nhanh, mệt mỏi. Các triệu chứng khác bao gồm sụt cân,
tiểu đêm, tiểu dầm ban ngày, nấm âm đạo hay nấm da. Giảm thể tích tuần hồn
nặng xảy ra nếu trẻ khơng được bù đủ dịch. Ở trẻ nhỏ, các triệu chứng tiểu
nhiều hay khát có thể bị bỏ sót. Trẻ giảm hoạt động, kích thích và có triệu chứng
mất nước. Nên nghi ngờ ĐTĐ nếu trẻ có các biểu hiện như nấm tả, toan chuyển
hóa khơng giải thích được, giảm thể tích tuần hồn.
Các triệu chứng khác bao gồm:
 Ăn nhiều thường gặp trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên khi
giảm insulin nặng và DKA, trẻ chán ăn. Một số trẻ buồn nôn, nôn, đau bụng,
đơi khi có triệu chứng đau bụng khu trú giống triệu chứng viêm ruột thừa hay

bệnh lý trong ổ bụng.
 Thở nhanh sâu (thở Kussmaul) là tình trạng bù trừ của hệ hơ hấp cho
toan chuyển hóa. Tăng thơng khí do tăng thể tích phút (nhịp thở x thể tích khí
lưu thơng) và có thể chỉ tăng thể tích khí lưu thơng mà khơng tăng nhịp thở. Ở
trẻ em, tăng thơng khí có thể chỉ biểu hiện bằng thở nhanh. Trẻ có thể thở ra
hơi thở mùi trái cây do tăng thải aceton.
 Các biểu hiện lâm sàng của giảm thể tích nội mạch như tim nhanh,
giảm tưới máu ngoại biên, giảm sức căng da có thể gặp ở trẻ DKA nhưng mức
độ ít hơn hơn so với các trẻ có cùng mức độ mất nước do các nguyên nhân
khác. Nguyên nhân là do thể tích nội mạch được bảo tồn do tăng áp lực thẩm
thấu máu thứ phát sau tăng đường huyết. Trẻ DKA có mất nước nhiều hơn mất
natri. Tăng đường huyết gây lợi tiểu thẩm thấu, giúp duy trì lượng nước tiểu.
Hạ huyết áp ít gặp do tăng đường huyết giúp duy trì thể tích nội mạch. Các triệu
chứng trên thường tồn tại 24-48 giờ sau khi bù đủ dịch do có sự tăng epinephrin
và cortisol. Đánh giá lâm sàng về mức độ mất nước có thể khơng chính xác và

.


.

15

khơng có ích. Bệnh nhân nên được bù dịch dựa vào lượng nước đã mất và đáp
ứng lâm sàng.
 Rối loạn tri giác từ ngủ gà, lơ mơ đến hôn mê tùy thuộc vào mức độ
tăng áp lực thẩm thấu máu và toan máu. Phù não xảy ra ở 0,5-0,9% trẻ DKA
và có tỉ lệ tử vong cao 21-24% [39],[48],[76].
Theo Dương Tường Vy, các triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều, thở nhanh
và có dấu mất nước thường gặp nhất [10]. Trong một nghiên cứu tại Nigerla

trên 48 bệnh nhân, các triệu chứng thường gặp nhất là dấu mất nước, tiểu nhiều,
rối loạn hơ hấp, khát nhiều [86].
1.5.4. Chẩn đốn phân biệt
1.5.4.1. Trường hợp nhiễm toan máu:
- Ngộ độc rượu: dựa vào bệnh sử có uống rượu, bia, nơn ói, đau bụng, hơi
thở có mùi rượu. Xét nghiệm: nồng độ ethanol máu ≥80-100 mg/dl, tăng áp lực
thẩm thấu máu, toan chuyển hóa nặng [1].
- Nhiễm toan acid lactic: gặp trong những trường hợp thiếu oxy mơ, làm
glucose và alanin chuyển hóa theo con đường yếm khí. Kết quả là tạo L-lactate,
gây toan chuyển hóa tăng anion gap. Trên lâm sàng bệnh nhân sẽ có biểu hiện
nhiễm trùng nặng, xét nghiệm thường có bằng chứng nhiễm trùng rõ, lactate
máu >2 mmol/l, đường huyết có thể giảm hoặc tăng do đáp ứng stress của cơ
thể, tuy nhiên ceton máu, ceton niệu âm tính [1].
- Ngộ độc salicylate, paraldehyte, methanol: gây toan chuyển hóa tăng
anion gap. Chẩn đốn phân biệt bằng bệnh sử có tiếp xúc độc chất, dấu hiệu
lâm sàng của nhiễm độc chất và xét nghiệm tìm độc chất trong máu và trong
nước tiểu.

.