.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ TRỌNG NGHĨA

ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA VIÊM TIỂU PHẾ
QUẢN NẶNG Ở TRẺ TỪ 1 THÁNG ĐẾN 12
THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ TRỌNG NGHĨA

ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA VIÊM TIỂU PHẾ
QUẢN NẶNG Ở TRẺ TỪ 1 THÁNG ĐẾN 12
THÁNGTẠIBỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

PGS.TS.BS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tp Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 9 năm 2018
Tác giả đề tài

Lê Trọng Nghĩa



.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ............................................................................ 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 5
1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 5
1.2. Dịch tễ học ........................................................................................... 5
1.3. Sinh bệnh học ....................................................................................... 7
1.4. Yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 9
1.5. Lâm sàng ............................................................................................ 10
1.6. Cận lâm sàng ...................................................................................... 11
1.7. Chẩn đoán........................................................................................... 15
1.8. Điều trị ............................................................................................... 18
1.9. Diễn tiến và biến chứng ..................................................................... 27
1.10. Phòng ngừa......................................................................................... 28
1.11. Tiên lượng bệnh ................................................................................. 29
1.12. PCR trong chẩn đoán tác nhân vi sinh ............................................... 30
1.13. Các nghiên cứu có liên quan .............................................................. 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 34



.

2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 34
2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................ 34
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu .......................................................................... 35
2.5. Thu thập số liệu ................................................................................... 36
2.6. Liệt kê và định nghĩa các biến số ........................................................ 38
2.7. Các biện pháp kiểm soát sai lệch ........................................................ 44
2.8. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 44
2.9. Y đức trong nghiên cứu....................................................................... 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 46
3.1. Đặc điểm dịch tễ.................................................................................. 46
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ....................................................... 49
3.3. Đặc điểm vi sinh.................................................................................. 53
3.4. Đặc điểm và kết quả điều trị ............................................................... 63
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN ........................................................................... 67
4.1. Đặc điểm dịch tễ.................................................................................. 67
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ....................................................... 71
4.3. Đặc điểm vi sinh.................................................................................. 77
4.4. Đặc điểm và kết quả điều trị .............................................................. .84
4.5. Các trường hợp lâm sàng ................................................................... .86
KẾT LUẬN ................................................................................................. 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ gốc- nghĩa

AAP

American Academy of Pediatrics
Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ

ADH

Anti – Diuretic Hormon
Hóc mơn kháng lợi niệu

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BTS

British Thoracic Society
Hiệp hội lồng ngực Anh

C3


Cephalosporin thế hệ 3

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure
Áp lực dương liên tục

Cptmutants

Cold passage, temperature – sensitive mutants

CRP

C-reactive protein
Protein C phản ứng

CTM

Công thức máu

CT – Scan

Computer Tomography Scanner
Chụp cắt lớp vi tính

DMP

Dịch màng phổi


DNA

Deoxyribonucleic acid

ELISA

Enzyme – linked Immunosorbent Assay
Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme


.

FiO2

Fraction of Inspired Oxygen
Phân suất oxy trong khí hít vào

HT

Huyết thanh

hMPV

Human metapneumovirus

ICU

Intensive Care Unit
Đơn vị chăm sóc tăng cường


Ig

Immunoglobulin
Globulin miễn dịch

IFA

Direct Imunofluorescent Antibody
Kháng thể miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

IMCI

Intergrated Management of Childhood Illness
Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em

IL

Interleukin

LDH

Lactate dehydrogenase

MGXV

Mucosal gene Expression Vaccine

NICE

England’s National Institude for Health and Care Excellence


NKHHCT

Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính

NTA

Nasotracheal aspiration
Hút dịch khí quản qua đường mũi

OR

Odds ratio
Tỷ số số chênh

PaO2

Partial pressure of oxygen
Áp suất phần của oxygen trong máu động mạch

PCR

Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại gen

PXN

Phòng xét nghiệm



.

RNA

Ribonucleic acid

RSV

Respiratory Syncytial Virus
Virus hợp bào hô hấp

SaO2

Arterial oxygen saturation
Độ bão hòa oxy chức năng

SD

Standard deviation
Độ lệch chuẩn

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SpO2

Pulse oximeter oxygen saturation
Độ bão hòa oxy máu đo qua da


TDMP

Tràn dịch màng phổi

VTPQ

Viêm tiểu phế quản

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Đặc điểm công thức máu và CRP ở trẻ VTPQ

12

Bảng 1.2


Đặc điểm công thức máu ở trẻ VTPQ

12

Bảng 2.1

Liệt kê các biến số

38

Bảng 2.2

Mức độ suy hơ hấp

43

Bảng 3.1

Tỷ lệ trẻ có yếu tố nguy cơ

48

Bảng 3.2

Tỷ lệ từng yếu tố nguy cơ

49

Bảng 3.3


Tỷ lệ các lý do nhập viện

49

Bảng 3.4

Tỷ lệ kháng sinh trước nhập viện

50

Bảng 3.5

Tỷ lệ các triệu chứng thực thể

50

Bảng 3.6

Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng

51

Bảng 3.7

Giá trị trung bình bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin

51

Bảng 3.8


Tỷ lệ các tổn thương trên X-quang phổi

52

Bảng 3.9

Tỷ lệ các tác nhân trong cấy máu

53

Bảng 3.10 Tỷ lệ các tác nhân trong cấy NTA

53

Bảng 3.11 Các tác nhân siêu vi

56

Bảng 3.12 Tỷ lệ RSV dương tính thay đổi theo tháng

56

Bảng 3.13 So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân có RSV dương
tính và âm tính

57

Bảng 3.14 So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân có vi khuẩn
dương tính và âm tính


58

Bảng 3.15 Tác nhân vi khuẩn đồng, bội nhiễm

60


.

Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh nhân nhiễm RSV đồng nhiễm với Phế
cầu

61

Bảng 3.17 So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân VTPQ nặng do
RSVcó PCR vi khuẩn dương tính và âm tính

62

Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ đổi kháng sinh giữa 2 nhóm PCR vi khuẩn
dương tính và âm tính

64

Bảng 3.19 Tỷ lệ các kháng sinh trong đổi kháng sinh lần thứ 1

65

Bảng 3.20 Tác nhân chính trong đổi kháng sinh lần 2


66

Bảng 4.1

Tỷ lệ phần trăm triệu chứng cơ năng

72

Bảng 4.2

Tỷ lệ phần trăm các tổn thương trên X-quang

77


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
STT

Tên sơ đồ, biểu đồ

Sơ đồ 1.1

Đáp ứng miễn dịch trong bệnh viêm tiểu phế quản.

Sơ đồ 1.2

Lưu đồ hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhi suy hô hấp.


21

Sơ đồ 2.1

Sơ đồ nghiên cứu.

45

Sơ đồ 3.1

Sơ đồ tìm tác nhân gây bệnh dựa vào mẫu NTA

55

Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

46

Biểu đồ 3.2

Phân bố bệnh theo giới

46

Biểu đồ 3.3

Phân bố bệnh theo nơi cư ngụ


47

Biểu đồ 3.4

Tỷ lệ nhập viện theo tháng

47

Biểu đồ 3.5

Tỷ lệ chủng ngừa

48

Biểu đồ 3.6

Phân bố theo tình trạng dinh dưỡng

48

Biểu đồ 3.7

Tỷ lệ các nhóm CRP

52

Biểu đồ 3.8

Kết quả PCR theo tác nhân


54

Biểu đồ 3.9

Tỷ lệ PCR dương tính với vi khuẩn

58

Trang
8

Biểu đồ 3.10 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp

63

Biểu đồ 3.11 Các loại kháng sinh ban đầu

64


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính (NKHHCT) là nguyên nhân thường gặp và
cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang
phát triển[4].Hằng năm đa số trẻ em bị mắc 4 – 5 lần NKHHCT, chiếm một
phần lớn bệnh nhi đến khám tại các cơ sở y tế. Theo Tổ chức Y tế thế

giới(World Health Organization – WHO), hằng năm có khoảng 14 triệu trẻ
dưới 5 tuổi tử vong (95% ở các nước đang phát triển) trong đó 4 triệu trẻ tử
vong vì NKHHCT [20]. Phần lớn NKHHCT ở trẻ em là do nguyên nhân siêu
vi, hàng đầu là siêu vi hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus - RSV)
chiếm tỷ lệ 37,3%[9]. Nhưng ở các nước đang phát triển như nước ta nguyên
nhân vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng trong NKHHCT ở trẻ em[20]. Biểu
hiện của NKHHCT có thể là viêm hô hấp trên, viêm họng, viêm phổi, viêm
tiểu phế quản (VTPQ)… Trong đóVTPQ chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng 35 75% số trẻ nhập Khoa Hô hấp tại Bệnh viện Nhi Đồng 1[1], 34,7% số trẻ
nhập Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2[7].
Viêm tiểu phế quản là dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn hô
hấp dưới cấp tính và là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám và nhập viện
[18].VTPQ thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, đa số dưới 12 tháng tuổi, 80% ở trẻ
2 – 6 tháng tuổi[52], [55]. RSV cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây
VTPQ chiếm 44,7% [7]. Bằng chứng về miễn dịch dịch thể giải thích rằng
kháng thể từ mẹ truyền sang đủ khả năng bảo vệ trẻ chống nhiễm RSV trong
suốt 2 tháng đầu sau sanh, nhưng lượng kháng thể này giảm dần trong 6 tháng
đầu làm cho trẻ không được bảo vệ chống nhiễm RSV giữa 2 và 6 tháng tuổi.
VTPQ cấp nặng thường gặp ở lứa tuổi này, xảy ra cao nhất ở lứa tuổi 2 – 3
tháng. Có nhiều yếu tố tiên đốn VTPQ nặng nhưng nhiễm RSV lại không
phải là yếu tố tiên đoán VTPQ nặng [7].


.

2

VTPQ diễn tiến lâm sàng khá đa dạng và phức tạp, từ nhẹ đến nặng,
nhanh chóng suy hơ hấp và tử vong. Tỷ lệ tử vong của VTPQ nặng là 1 – 7%
tăng đến 30 – 40% trong nhóm trẻ nguy cơ: sanh non, loạn sản phế quản phổi,
tim bẩm sinh… [18]. Hai biến chứng thường gặp VTPQ cấp là suy hơ hấp,

nếu xử trí khơng kịp thời dẫn đến tử vong và bội nhiễm vi khuẩn làm điều trị
khó khăn và kéo dài. Tỷ lệ đồng hoặc bội nhiễm là 3,8 – 44% tùy nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của Phạm Thị Minh Hồng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm
2001 nhiễm khuẩn đi kèm và nhiễm khuẩn thứ phát chiếm tỷ lệ cao tới 31%.
Trong VTPQ nặng tỷ lệ bội nhiễm lên đến 84,3%[7], [18].Vi khuẩn chiếm ưu
thế trong kết quả cấy đàm của VTPQ bội, đồng nhiễm là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae trong một số nghiên cứu[31], [39]. Hiện
nay, việc sử dụng kháng sinh trong VTPQ cũng như viêm phổi chủ yếu dựa
theo kinh nghiệm là chính (dựa trên tác nhân gây bệnh theo lứa tuổi và bệnh
cảnh lâm sàng)[22], [71]. Việc xác định tác nhân vi sinh gây VTPQ và VTPQ
bội nhiễm ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế. Cho đến nay, các nhà khoa học
vẫn chưa có đủ dữ liệu dịch tễ, vi sinh học của VTPQ ở các nước đang phát
triển.
Ngoài ra, việc xác định đặc điểm vi sinh của VTPQ, đặc biệt trường hợp
VTPQ nặngsẽ giúp bác sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm bớt thời
gian nằm viện, chi phí điều trị và tính kháng thuốc trong cộng đồng. Do đó
việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm vi sinh của VTPQ nặng là cần thiết.
Tuy nhiên việc xác định chính xác tác nhân trong VTPQ nặng gặp nhiều khó
khăn do trẻ không khạc được đàm. Rửa phế quản phế nang cho kết quả đáng
tin cậy nhưng là thủ thuật xâm lấn cần gây mê. Trong khi đó phương pháp hút
dịch khí quản qua đường mũi (Naso-Tracheal-Aspiration – NTA) là phương
pháp dễ thực hiện, an tồn, hiệu quả có thể tin cậy được nếu mẫu đàm đúng
kỹ thuật.


.

3

Khơng có nhiều nghiên cứu cụ thể về đặc điểm vi sinh của trẻ VTPQ
nặngtừ 1 tháng đến 12 tháng ở Việt Nam, lứa tuổi chiếm đa số trẻ VTPQ. Vì

vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đặc điểm vi sinh của viêm tiểu
phế quản nặng ở trẻ từ 1 tháng đến 12 tháng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1”góp
phần giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá chính xác, sử dụng kháng sinh phù hợp để
làm giảm tỷ lệ bệnh diễn tiến nặng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm vi sinh của viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ từ 1 tháng đến 12
tháng tại Khoa Nội tổng quát 2 Bệnh viện Nhi Đồng 1 như thế nào?


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm vi sinh trong viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ từ 1 tháng
đến 12 tháng tại Khoa Nội tổng quát 2 Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2018.
Mục tiêu cụ thể: Trên bệnh nhi viêm tiểu phế quản nặng từ 1 tháng đến 12
tháng, chúng tơi có những mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh nền đi
kèm thường gặp của bệnh viêm tiểu phế quản nặng.
2. Xác định tỷ lệ tác nhân vi sinh gây bệnh viêm tiểu phế quản nặng qua kết
quả soi, cấy và PCR dịch khí quản lấy bằng phương pháp NTA.
3. Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của bệnh viêm
tiểu phế quản nặng.


.


5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là tình trạng viêm phế quản nhỏ thường gặp ở
trẻ dưới 2 tuổi, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng: thở nhanh, co lõm ngực và
khò khè[32].
Gần đây, một số tác giả định nghĩa VTPQ như sau: Hội chứng lâm sàng
xảy ra ở trẻ < 2 tuổi, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp trên theo sau là viêm
đường hơ hấp dưới dẫn đến khị khè và ran phổi[63].
Trong hội thảo về điều trị VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp ngày 21-09-2000 định
nghĩa tạm thời được chấp nhận gồm các biểu hiện sau[7]:
- Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dịch RSV.
- Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi.
- Diễn tiến từ 48 – 72 giờ sau viêm mũi họng có sốt nhẹ hoặc khơng sốt.
- Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng
(lâm sàng hoặc X-quang), khị khè và/hoặc ran ầm chủ yếu thì thở ra (những
ca rất nặng không nghe được âm phế bào).
1.2. DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Lứa tuổi.
Thường gặp ở trẻ từ 2 tháng đến 24 tháng. Đa số trẻ mắc bệnh ở nhóm ≤
12 tháng. Nam nhiều hơn nữ[55]. Theo Phạm Thị Minh Hồng, 90% trẻ
VTPQ dưới 12 tháng, 65% nam[7]. Theo Bùi Bỉnh Bảo Sơn tỷ lệ trẻ ≤ 12
tháng là 93% [12].


.

6


80% xảy ra ở trẻ ≤6 tháng tuổi, kết quả cao hơn nghiên cứu ở nước ta của
Phạm Thị Minh Hồng, Bùi Bỉnh Bảo Sơn lần lượt là 50%, 44,4%[7],[12],
[52].
1.2.2. Nguyên nhân:
Theo y văn, VTPQ cấp nổi bật là một bệnh do siêu vi. RSVchiếm hơn
50% các trường hợp, đây là nguyên nhân chính của VTPQ và viêm phổi ở trẻ
em dưới 1 tuổi và là mầm bệnh đường hô hấp quan trọng nhất ở thời kỳ nhũ
nhi. Nó có khả năng lây lan cao và gây VTPQ mắc phải tại bệnh viện. Nhiễm
khuẩn hơ hấp dưới cấp tính nặng do RSV xảy ra cao nhất ở lứa tuổi 2 – 3
tháng[7], [18].
Parainfluenza: 25%.
Influenza: 5%.
Adenovirus: 10% (type 3,5,21)[33].
Human metapneumovirus (hMPV) là một tác nhân nguyên phát quan trọng
của nhiễm trùng hơ hấp do siêu vi hoặc có thể nó đồng nhiễm với RSV đơn
thuần[18], [56].
Các siêu vi khác: 10- 25%.
1.2.3. Mùa
VTPQ thường xảy ra vào mùa đông, đầu mùa xuân. Ở các nước ôn đới,
dịch RSV xảy ra mỗi mùa đông và kéo dài 4 – 5 tháng, thường từ tháng 11
đến tháng 4. Những tháng còn lại bệnh xảy ra lẻ tẻ và không thường gặp. Ở
các nước thuộc vùng nhiệt đới, VTPQ do RSV xuất hiện quanh năm, tập
trung cao nhất vào những tháng mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 10[7]. Nghiên
cứu của Đăng Thị Kim Huyên và Bùi Bỉnh Bảo Sơn cho kết quả tương tự.
VTPQ có phân bố rải đều trong năm, tăng cao vào tháng 8,9,10 [10], [12].


.

7


1.2.4. Sự lây truyền:
Sự lây truyền chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết khi người bệnh ho,
hắt hơi hoặc gián tiếp qua người chăm sóc, nhân viên y tế, đồ chơi của
trẻ...RSV được thải ra từ 5 -12 ngày sau khi nhập viện, có thể kéo dài 3 tuần
hoặc lâu hơn. RSV sống được 30 phút trên da và 6 – 7 giờ trên đồ vật hoặc
quần áo và vài ngày trong giọt chất tiết [7].
Hầu như tất cả trẻ em sống trong những khu đô thị đông đúc đều bị nhiễm
RSV trong 2 năm đầu của cuộc sống [18].
Nhiễm trùng bệnh viện là một vấn đề quan trọng trong mùa dịch RSV, siêu
vi được lây từ trẻ này sang trẻ khác từ bàn tay nhân viên y tế. Đặc điểm của
nhiễm trùng bệnh viện do RSV là có triệu chứng sau 5 – 7 ngày. Tỷ lệ nhiễm
RSV chiếm 50% nhân viên y tế làm việc trong bệnh viện có chăm sóc trẻ
nhiễm RSV trong mùa dịch [7].
1.3. SINH BỆNH HỌC
RSV xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, đến cố định và tiếp tục
phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:
- Hoại tử lớp biểu mô hô hấp xảy ra trong 24 giờ đầu sau nhiễm siêu vi.
- Phá hủy tế bào nhung mao.
- Tẩm nhuận tế bào đơn nhân.
- Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng khơng có sự hủy hoại sợi collagen và
sợi đàn hồi.
Kết quả là phù nề thành tiểu phế quản, tăng tiết chất nhầy và các mảnh vỡ
tế bào, có thể là kết quả của hẹp lòng tiểu phế quản. Các sợi fibrin tạo thành
các nút nhầy gây tắc lịng phế quản, ứ khí phế nang, biểu hiện trên lâm sàng
là triệu chứng khò khè và khó thở thì thở ra. Nếu tắc lịng phế quản hoàn toàn


.


8

sẽ gây xẹp phổi [55], [61]. Các phế nang thường là bình thường, ngoại trừ
các phế nang sát bên tiểu phế quản bị viêm [58].
Jones. A nghiên cứu dịch rửa mũi ở trẻ VTPQ thấy có sự tập trung của
BCĐNTT ở đường thở trong thời gian bệnh, và đời sống bạch cầu kéo dài
hơn nhằm chống lại tác nhân gây bệnh xâm nhập đường hô hấp [18], [45].
Virus, vi khuẩn, chất khí độc
Lympho TLympho T3LymphokineLympho BImmunoglobulin
Các bạch cầu khác
Hóa chất trung gian
Phản ứng viêm niêm mạc phế quản
Tăng tiết đàm
Tắc đường thở
Ứ khí, tăng PaCO2
Ngưng thở nếu PaCO2 ≥ 70mmHg
Sơ đồ 1.1: Đáp ứng miễn dịch trong bệnh viêm tiểu phế quản
“Nguồn: Tạ Thị Ánh Hoa (1998)” [6].
*Hóa chất trung gian như Histamin, Prostaglandin, Thromboxan gây
tăng tiết đàm ít, trong khi PAF aceter, Leukotrien gây tăng tiết đàm nhiều, kéo
dài cần điều trị bằng Corticoid. Như vậy, tăng tiết đàm không phụ thuộc vào
nguyên nhân gây bệnh mà phụ thuộc chủ yếu vào khả năng tăng đáp ứng
miễn dịch (cơ địa) của bệnh nhi.

Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây nên:
- PH thay đổi, thường là giảm.


.


9

- PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
- Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu.
- Toan hơ hấp dẫn đến toan chuyển hóa.
Có chứng cứ cho rằng cơ chế miễn dịch phức tạp có vai trị sinh bệnh học
của VTPQ do RSV. Phản ứng quá mẫn qua trung gian IgE có thể có vai trị
trong VTPQ điển hình trên lâm sàng. Ngoài ra những trẻ được bú mẹ mà
nhận được sữa non giàu IgA thì dường như được bảo vệ khỏi VTPQ [40].
1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ
1.4.1. Yếu tố bản thân:Nguy cơ nhiễm RSV nặng khi kèm ≥ 1 biểu hiện[7]:
- Tuổi <3 tháng.
- Sanh non (tuổi thai < 34 tuần).
- Sanh nhẹ cân (cân nặng lúc sanh < 2500g).
- Suy hô hấp sơ sinh.
- Loạn sản phế quản phổi.
- Bệnh xơ nang.
- Bệnh tim bẩm sinh.
- Bệnh lý thần kinh cơ.
- Suy giảm miễn dịch.
1.4.2. Yếu tố gia đình và mơi trường:[18]
- Có anh chị em ruột bị VTPQ.
- Nguồn gốc châu Mỹ.
- Hút thuốc lá thụ động.
- Gia đình đông người.
- Đi nhà trẻ.
- Sống ở vùng cao.


.


10

1.5. LÂM SÀNG:
VTPQ cấp là một hội chứng nhiễm trùng xuất hiện đầu tiên ở đường hô
hấp trên (sổ mũi, chảy mũi) và tiến triển xuống đường hô hấp dưới với các
triệu chứng ho, khị khè, khó thở thì thở ra, co lõm ngực và ran phổi lan tỏa.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng[7]:
Đa số các trẻ thường có tiếp xúc với trẻ lớn hoặc người lớn bị viêm hô hấp
nhẹ trong vòng 1 tuần trước khi bắt đầu bệnh. Trước tiên trẻ biểu hiện bằng
viêm đường hô hấp trên với triệu chứng hắt hơi và chảy mũi trong. Những
triệu chứng này thường kéo dài nhiều ngày, có thể kèm với biếng ăn và sốt
nhẹ. Dần dần, triệu chứng hô hấp dưới xuất hiện, đó là ho, khị khè, khó thở,
kích thích. Trẻ bú khó vì thở nhanh, cản trở việc mút và nuốt, có thể góp
phần gây mất nước. Trong những trường hợp nhẹ, các triệu chứng biến mất
trong vòng 1- 3 ngày, nhưng trong những trường hợp nặng, bệnh có thể diễn
tiến nhanh trong vịng vài giờ hoặc kéo dài hơn. Ngưng thở có thể nổi bật
hơn khị khè, sớm gặp trong một số trường hợp, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ dưới 6
tuần tuổi [18], [55].
Qua nghiên cứu của các tác giả Đỗ Ngọc Thanh, Bùi Bỉnh Bảo Sơn, Trần
Nguyễn Minh Thi cho thấy triệu chứng cơ năng phổ biến VTPQ là ho, khị
khè gần như ln ln có; sồ mũi – chảy mũi nước trong; sốt khơng phổ
biến, trẻ không sốt cao, phù hợp với nhiễm siêu vi hô hấp[12], [15], [18].
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, lồng ngực căng phồng và khó thở.
Nhịp thở thay đổi từ 60 – 80 lần/phút. Tím tái chỉ gặp trong một số ít trường
hợp. Phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ gây co kéo gian sườn
và hạ sườn. Triệu chứng này trở nên không rõ do phổi dãn nở liên tục vì nhốt
khí. Khám phổi có thể nghe được ran ngáy, ran rít và ran ẩm nhỏ hạt lan tỏa



.

11

vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra. Trong những trường hợp nặng, không
nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản[7].
Ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh thiếu tháng, thở không đều và có cơn ngưng
thở kéo dài là dấu hiệu thường gặp của suy hô hấp ngay cả khi VTPQ nhẹ.
Khoảng 20% trẻ dưới 6 tháng tuổi có cơn ngưng thở trong nhiễm RSV[7].
Theo nghiên cứu của các tác giả Đỗ Ngọc Thanh, Bùi Bỉnh Bảo Sơn, Trần
Nguyễn Minh Thi cho thấy triệu chứng thực thể phổ biến VTPQ là thở
nhanh, thở co lõm, nghe phổi có rale ngáy – rít [12],[15],[18].
1.6. CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm thường quy không được khuyến cáo để thực hiện chẩn
đoán VTPQ. Theo hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics - AAP), các kết luận tổng quan dựa trên chứng cứ không cho thấy vai trò
của bất kỳ cận lâm sàng nào trong chẩn đốn và điều trị những trường hợp
VTPQ thơng thường[57].
1.6.1. X – Quang phổi. [7]
Tổn thương phổi không đặc hiệu bao gồm các dấu hiệu sau:
- Lồng ngực căng phồng (50%): khoảng gian sườn dãn rộng, nằm ngang,
phổi tăng sang, vịm hồnh hạ thấp và tăng đường kính trước sau trên phim
nghiệng. Trong đó ứ khí đơn thuần chiếm 2 -4 %.
- Có những vùng đơng đơng đặc rải rác chiếm 30%, do xẹp phổi thứ phát
sau tắc nghẽn hoặc do viêm phế nang. Xẹp phổi thùy trên phải là vị trí thường
gặp nhất, thùy giữa 20%, thùy lưỡi 16%, nhưng xẹp tồn bộ chỉkhoảng 2%.
- Thâm nhiễm nhu mơ phổi khi có tổn thương phế nang. Dày thành phế
quản hoặc viêm phổi kẽ từ 50 – 80%, đông đặc phân thùy 10 – 25%, tràn dịch
màng phổi ít gặp hơn.



.

12

- Đơi khi phim phổi bình thường: 10%.
1.6.2. Cơng thức máu, CRP:
Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn tại Bệnh viện Trung Ương
Huế: [12]
Bảng 1.1 Đặc điểm cơng thức máu và CRP ở trẻ VTPQ
Xét nghiệm

Nhóm RSV (+)

Nhóm RSV (-)

12,89±4,89

12,04±3,56

57,08±11,9

58,49±11,71

31,03±11,32

31,15±10,92

3,71±2,88


4,23±2,57

Số lượng bạch cầu (x109/L)
Bạch Lympho (%)
cầu
Neutrophil (%)
Nổng độ CRP trung bình (mg/L)

Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Hồng: [7]
Bảng 1.2 Đặc điểm công thức máu ở trẻ VTPQ
Xét nghiệm

RSV (+)

RSV(-)

Bạch cầu (x109/L)

10,47±3,44

34,07±3,52

Đa nhân(%)

4,02±2,77

3,86±2,6

Lympho (%)


6,47±2,26

6,65±2,39

Tỷ lệ bạch cầu trong máu ngoại vi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm RSV(+) và RSV(-). Trẻ VTPQ có bạch cầu tăng nhẹ, bạch cầu
lympho chiếm ưu thế. Nổng độ CRP huyết thanh trong giới hạn bình thường.
Các kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Đặc điểm công


.

13

thức ngoại vi và CRP mô tả ở trên phù hơp tình trạng nhiễm siêu vi ở trẻ
VTPQ [10], [15], [18], [68].
1.6.3. Khí máu động mạch:
Thực hiện khi có suy hô hấp trong những trường hợp nặng, đặc biệt trong
những trường hợp có thơng khí nhân tạo. Thường gặp:
- PaO2 giảm.
- PaCO2 tăng.
- PH thay đổi, thường giảm.
 Toan hô hấp, toan chuyển hóa....[1]
1.6.4. Ion đồ/ máu:
Ion đồ được thực hiện nhằm phát hiện tình trạng tăng tiết ADH khơng thích
hơp với Natri máu giảm, hữu ích trong trường hợp VTPQ rất nặng hoặc có
mất nước [18].
1.6.5. Xét nghiệm tìm kháng nguyên RSV trong dịch rửa mũi:
Các phương pháp tìm kháng nguyên RSV có thể làm là cấy, PCR
(polymerase chain reaction), hoặc IFA (direct immunofluorescent antibody),

ELISA (enzyme – licked immunosorbent assay). Mặc dù cấy được xem là tiêu
chuẩn chắc chắn xác định chẩn đoán nhưng các xét nghiệm miễn dịch kia lại
tiện lợi hơn, nhanh hơn, ít tốn kém hơn và cũng khá chính xác (độ nhạy: 87 –
91%, độ đặc hiệu: 96 -100%). Tuy nhiên các xét nghiệm tìm nhanh kháng
nguyên siêu vi lại có độ nhạy và độ đặc hiệu phụ thuộc vào thời điểm sử dụng
trong mùa bệnh hơ hấp. Giá trị dự đốn của chúng nói chung tốt trong thời
điểm đỉnh cao của mùa nhiễm siêu vi nhưng lại giảm đáng kể lúc tỷ lệ bệnh
thấp. Kỹ thuật PCR DNA hoặc RNA phát hiện tác nhân siêu vi hiện nay sẵn
có trên thị trường, độ nhạy cao và kết quả chính xác [25].


.

14

1.6.6. Xét nghiệm tìm tác nhân bội, đồng nhiễm phổi
1.6.6.1. Xét nghiệm đàm:
Cách lấy đàm:
- Ho khạc: Thực hiện ở trẻ>10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú
đường hô hấp trên.
- Hút dịch khí quản (NTA): Đối với trẻ nhỏ, chất lượng tốt khi chứa > 10 25 bạch cầu đa nhân, ít hơn 10 tế bào lát trong một quang trường, tế bào trụ
(+)[2].
Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh:
- Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi.
- Cấy và làm kháng sinh đồ.
- PCR đàm.
1.6.6.2. Cấy máu: Là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây
bệnh.
- Dương tính 25% trong viêm phổi do Haemophilus influenzae.
- Tỷ lệ cấy máu (+) trong viêm phổi do Streptococcus pneumoniae 1030%.

- Dương tính 2-5% viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.
- Tỷ lệ cấy máu (+) trong viêm phổi theo BTS: 5 – 10% [2], [25].
1.6.6.3. Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn:
Phương pháp:
- Điện di miễn dịch đối lưu.
- Ngưng kết hạt Latex.