BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------

LÊ XN TIÊN

VAI TRỊ CỦA NỒNG ĐỘ ΒETA HCG SAU HÚT NẠO
2 TUẦN TRONG TIÊN ĐOÁN TÂN SINH
NGUYÊN BÀO NUÔI HẬU THAI TRỨNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 13 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018



BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------

LÊ XN TIÊN

Vai trị của nồng độ β hCG sau hút nạo 2 tuần trong tiên đốn

tân sinh ngun bào ni hậu thai trứng tại BV Từ Dũ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: NT 62 72 13 01

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


Lời cam đoan
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chƣa từng có ai cơng bố trong bất kì cơng trình nào
khác.
Tác giả luận văn


Mục lục
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT


VẤN

ĐỀ……………………………………………………………………….1
MỤC

TIÊU

NGHIÊN

CỨU…………………………………………………………3
Chƣơng

1

TỔNG

QUAN

Y

VĂN

………………………………………………….4
1.

Đại

cƣơng

thai


trứng

………………………………………………….4
2.

Tân

sinh

ngun

bào

ni

hậu

thai

trứng

…………………………….20
3.

Các nghiên cứu tân sinh ngun bào ni hậu thai trứng
……………24

4.


Tình

hình

bệnh

lí

thai

trứng

tại

bệnh

viện

Từ

Dũ…………………….29
Chƣơng 2
1

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….
Thiết

kế

nghiên


cứu………………………………………………….31
2

Đối

tƣợng

nghiên

cứu………………………………………………..31
3

Cỡ mẫu………………………………………………………………32


4

Phƣơng pháp chọn mẫu……………………………………………...32

5

Phƣơng pháp thu thập số liệu………………………………………..32

6

Vấn đề bệnh nhân không tái khám đƣợc ghi nhận trong hồ
sơ………36

7


Biến số phân tích…………………………………………………….36

8

Xử

lí

và

phân

tích

số

liệu…………………………………………….41
9

Vai trị của ngƣời nghiên cứu………………………………………..42

10

Y đức………………………………………………………………...43

Chƣơng 3

KẾT


QUẢ

NGHIÊN

CỨU…………………………………………..44
1

Đặc

điểm

của

đối

tƣợng

nghiên

đối

nghiên

cứu…………………………………44
2

Đặc

điểm


về

nồng

độ

β

hCG

của

tƣợng

cứu……………....53
3

Nồng độ β hCG sau hút nạo trong tiên đoán TSNBN hậu

TT……………………………………………………………………….…..58
4.

Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến TSNBN hậu thai

trứng………………………………………………………………………...68
5

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến TSNBN hậu thai

trứng….72

Chƣơng 4

BÀN LUẬN…………………………………………………………75

1

Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu……………………………….75

2

Bàn

luận

về

đặc

điểm

đối

tƣợng

nghiên

cứu…………………………80
3

Bàn


luận

về

các

phép

tiên

đoán

TSNBN

hậu

TT…………………….86
4

Những

điểm

hạn

tài………………………………………94

chế


của

đề


5

Những điểm mới của đề tài………………………………………….95

KẾT LUẬN………………………………………………………………………...97
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………..98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách trích lục hồ sơ
PHỤ LỤC 3: Chấp thuận của hội đồng y đức trong nghiên cứu Y khoa Đại học Y
Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 4: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại bệnh viện Từ Dũ
PHỤ LỤC 5: Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh lí ngun bào ni của Khoa Ung Bƣớu Phụ
Khoa.

Danh mục từ viết tắt
Viết tắt
>
≥
<
≤
AUC
BA
BN
BV

CI
Cs
CTC

Viết nguyên
Lớn hơn
Lớn hơn hoặc bằng
Nhỏ hơn
Nhỏ hơn hoặc bằng
Area under curve
Bệnh án
Bệnh nhân
Bệnh viện
Confidence Interval
Cộng sự
Cắt tử cung


FIGO
GPB
hCG
HSBA
KHHGĐ
Log
LR(+)
LR(-)
MTX/FA
Nc
NCC
NPV

P
PPV
ROC
Sn
Sp
TC
Tp. HCM
TT
TTXL
TTTP
TTBP
TSNBN
UBPK
WHO

International Federation of Gynecology and Obstetrics
Giải phẫu bệnh
Human Chorionic gonadotrophin
Hồ sơ bệnh án
Kế hoạch hóa gia đình
Logarit thập phân
Positive Likehood Ratio
Negative Likehood Ratio
Methotrexat/ Folinic Acid
Nghiên cứu
Nested case-control
Negative predictive value
P- value
Positive predictive value
Receiver operating characteristic

Sensitivity
Specificity
Tử cung
Thành phố Hồ Chí Minh
Thai trứng
Thai trứng xâm lấn
Thai trứng toàn phần
Thai trứng bán phần
Tân sinh nguyên bào nuôi
Ung bƣớu phụ khoa
World health Organization


Danh mục Việt-Anh
Tiếng Việt

Tiếng Anh

AUC

Diện tích dƣới đƣờng cong

Bệnh nguyên bào ni do thai kì

Gestational Trophoblastic Disease

Độ nhạy

Sensitivity


Độ đặc hiệu

Specificity

Giá trị tiên đoán âm

Negative predictive value

Giá trị tiên đoán dƣơng

Positive predictive value

Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế

International Federation of Gynecology
and Obstetrics


Nghiên cứu bệnh chứng lồng

Nested case-control study

Sai khác trung bình

Mean Difference

Tân sinh ngun bào ni

Gestational Trophoblastic Neoplasia


Trung bình

Mean

Tỉ số số chênh

Odds ratio

Tỷ số khả dĩ âm

Negative Likehood Ratio

Tỷ số khả dĩ dƣơng

Positive Likehood Ratio

Tổ chức Y tế thế giới

World Health Organization

Ung thƣ nguyên bào nuôi

Choricarcinoma


Danh mục bảng

Bảng 1.1 Phân biệt TTTP và TTBP ............................................................................5
Bảng 1.2 Phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO-1983) .....9
Bảng 1.3 Các yếu tố tiên lƣợng TSNBN theo WHO 1983.………………………..21

Bảng 1.4 Các yếu tố tiên lƣợng TSNBN theo FIGO ……………………………...23
Bảng 2.1 Các biến số phân tích …………………………………………………....38
Bảng 3.1 Các đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu ...………………………….45
Bảng 3.2 Các đặc điểm về tiền căn của đối tƣợng nghiên cứu ………………...….47
Bảng 3.3. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc
hút nạo……………......…………………………………………………………….48
Bảng 3.4 Mô tả lúc hút nạo và kết quả GPB………………………....…………….49
Bảng 3.5 Cắt tử cung trên bệnh nhân thai trứng và GPB sau cắt TC……....……....50
Bảng 3.6 Bảng phân loại nguy cơ TT theo GoldStein và WHO 1983 …………….50
Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đƣợc chẩn đoán TSNBN hậu TT và lí do
chẩn đốn TSNBN hậu TT ………………………………………………………...51
Bảng 3.8 Nhóm máu bệnh nhân……………………………………………………52
Bảng 3.9 Đặc điểm nồng độ β hCG trƣớc và sau hút nạo………………………….53
Bảng 3.10 Đặc điểm về tỷ số nồng độ β HCG sau hút nạo 2 tuần - 4 tuần so với
trƣớc
HN……………………………………………………………………………….…54
Bảng 3.11 Thời gian trung bình chẩn đốn TSNBN và thời gian β hCG về âm tính ở
nhóm chứng………………………………………………………………………...57
Bảng 3.12 So sánh nồng độ β hCG sau hút nạo 2 tuần (4 tuần) và tỷ số sau HN 2
tuần

(4

tuần)

với

trƣớc

HN


của

2

nhóm

………………………………………………...58
Bảng 3.13 Điểm cắt nồng độ β hCG sau HN 2 tuần tiên đoán TSNBN.…...……...59


Bảng 3.14 Điểm cắt tỷ số nồng độ β hCG sau HN 2 tuần với trƣớc HN tiên đoán
TSNBN……………………………………………………………………………..61
Bảng 3.15 Điểm cắt nồng độ β hCG sau HN 4 tuần tiên đoán TSNBN.….......…...63
Bảng 3.16. Bảng điểm cắt tỷ số nồng độ β hCG sau HN 4 tuần và trƣớc HN tiên
đoán
TSNBN……………………………………………………………………………..65
Bảng 3.17 Tiên đoán TSNBN dựa vào nồng độ β hCG sau HN 2 tuần (4 tuần) và tỷ
số

nồng

độ

β

hCG

sau


HN

2

tuần

(4

tuần)

với

trƣớc

HN………….……………….67
Bảng 3.18 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với TSNBN hậu
TT…………..68
Bảng 3.19 Phân tích đa biến liên quan giữa các yếu tố với TSNBN hậu
TT……….72
Bảng 4.1 Điêm cắt của các phép tiên đoán TSNBN hậu TT……………………….90
Bảng 4.2 Giá trị của các phép tiên đoán TSNBN hậu TT………………………….90
Bảng 4.3 Điểm cắt mơ hình tiên đốn của các nghiên cứu ………………………..92
Bảng 4.4 Giá trị tiên đốn của NC chúng tơi so với các nghiên cứu khác…………93


Danh

mục biểu đồ

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ biểu diễn đƣờng cong giảm của β hCG sau hút nạo………....26

Biểu đồ 2.1 Đƣờng cong ROC……………………………………………………..42
Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi nồng độ β hCG qua mỗi 2 tuần ở nhóm lui bệnh tự
nhiên………………………………………………………………………………..55
Biểu

đồ

3.2

Sự

thay

đổi

nồng

độ

β

hCG

ở

nhóm

TSNBN…………...………………56
Biểu đồ 3.3 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng TSNBN dựa vào β hCG sau HN 2
tuần…………………………………………………………………………………60

Biểu đồ 3.4 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng TSNBN dựa vào tỷ số β hCG sau HN 2
tuần

với

trƣớc

HN

………………….………………………………………………62
Biểu đồ 3.5 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng TSNBN dựa vào β hCG sau HN 2
tuần…………………………………………………………………………………64
Biểu đồ 3.6 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng TSNBN dựa vào tỷ số β hCG sau HN 2
tuần

với

trƣớc

HN

………………….………………………………………………66
Biểu đồ 4.1 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng TSNBN hậu TT theo nồng độ β hCG sau
HN

2

tuần

–


4

tuần

………………………………………………………....89
Sơ đồ

và

tỷ

số


Sơ đồ 3.1 Tóm tắt q trình thu thập mẫu………………………………………….45

Danh mục hình
Hình 1.1 Mơ học thai trứng…………………………………………………………4
Hình 1.2 Bộ nhiễm sắc thể thai trứng tồn phần……………………………………6
Hình 1.3: Bộ nhiễm sắc thể thai trứng bán phần……………………………………7
Hình 1.4 Siêu âm thai trứng………………………………………………………..11
Hình 1.5 TSNBN ở tử cung………………………………………………………..21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai trứng trong đa số các trƣờng hợp là một dạng lành tính của bệnh ngun
bào ni do thai kì, đặc trƣng mơ học bởi tình trạng tăng sinh quá mức của nguyên

bào nuôi, làm cho mạch máu, mô đệm, mô liên kết không phát triển kịp và trở thành
các bọc nƣớc [25].
Tỷ lệ thai trứng thay đổi theo từng vùng địa lí khác nhau. Tuy nhiên hầu hết
các nghiên cứu cho thấy rằng châu Á là vùng dịch tễ của thai trứng với tỷ lệ mắc
bệnh cao hơn gấp 2 đến 8 lần các nƣớc Âu Mỹ [41].Thai trứng chiếm khoảng 0,661,2/1000 trong các thai kỳ bình thƣờng ở châu Âu và bắc Mỹ [33], ở các phụ nữ
Châu Á thì tỷ lệ này càng cao hơn khoảng 1/800 [41], và thay đổi tùy vào vùng địa
lý, tập quán sinh hoạt, ăn uống, di truyền. Việt Nam là một trong những quốc gia có
tỷ lệ bệnh thai trứng cao: tỉ lệ thai trứng theo nghiên cứu của Viện bảo vệ Bà mẹ và
Trẻ sơ sinh – Hà Nội 1/500 trƣờng hợp sinh [2], tại BV Từ Dũ là 1/100 trƣờng hợp
sinh [6].
Hiện nay thai trứng đƣợc chẩn đoán và điều trị tƣơng đối sớm nhờ vào siêu
âm và xét nghiệm β hCG, nhƣng tỷ lệ diễn tiến thành bệnh lí tân sinh ngun bào
ni hậu thai trứng khơng thấy có dấu hiệu thun giảm (15-28% đối với thai trứng
toàn phần [43], 1-5% với thai trứng bán phần [36]. Tân sinh ngun bào ni hậu
thai trứng gồm có 4 dạng với tỉ lệ nhƣ sau: thai trứng xâm lấn (15% sau hút thai
trứng toàn phần), ung thƣ nguyên bào nuôi (4%), bệnh nguyên bào nuôi tại nơi nhau
bám , u nguyên bào nuôi dạng biểu mô (hiếm gặp) [24]. Sau khi đƣợc hút nạo, bệnh
nhân sẽ có một kế hoạch để theo dõi bệnh, trong đó, nồng độ β hCG là một dấu ấn
sinh học quan trọng trong việc phát hiện TSNBN hậu thai trứng. Giá trị β hCG phản
ánh tình trạng lâm sàng, đồng thời một chuỗi các giá trị theo dõi giúp nhận diện tình
trạng tăng, bình ngun của β hCG, từ đó đƣa ra các điều trị cần thiết. Một vài
nghiên cứu cố gắng tìm ra những yếu tố giúp tiên đoán TSNBN hậu thai trứng hay
bệnh thoái lui để tƣ vấn bệnh nhân tốt hơn và giúp các nhà lâm sàng lƣu ý đến
những nguy cơ này để rút ngắn khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán thai trứng đến


2

TSNBN hậu thai trứng [30]. Một vài NC cho ra kết quả các yếu tố nhƣ tuổi mẹ, kích
thƣớc nang hồng thể > 6cm, tiền sử thai trứng trƣớc đó có giá trị tiên đốn “yếu”

TSNBN hậu thai trứng. Gần đây, bắt đầu có những nghiên cứu nƣớc ngồi về khả
năng phát hiện TSNBN hậu thai trứng dựa vào nồng độ β hCG sau hút nạo và thấy
rằng kiểu thay đổi nồng độ β hCG của TSNBN hậu thai trứng khác với của bệnh
thai trứng thoái lui [40].
Tại Việt Nam, chƣa có nhiều báo cáo liên quan đến tần suất TSNBN hậu thai
trứng. Bệnh viện Từ Dũ là nơi điều trị và quản lý hầu hết bệnh nhân thai trứng của
các tỉnh thành phía Nam. Điển hình nhƣ năm 2016, theo tổng kết của Khoa Ung
Bƣớu Phụ Khoa: có khoảng 1100 ca thai trứng, 228 ca chuyển sang TSNBN hậu
thai trứng, trong đó có 25 ca thai trứng xâm lấn; tỉ lệ TSNBN hậu thai trứng qua
các năm 2013, 2014, 2015, 2016 lần lƣợt là: 16,8%, 13.2%, 17,5%, 20.7%. Với
lƣợng bệnh lớn và đa dạng nhƣ vậy, những nghiên cứu về bệnh lí thai trứng ở đây
sẽ mang lại những giá trị lớn trong y khoa. Đã có những nghiên cứu về vấn đề điều
trị và yếu tố nguy cơ thai trứng, kết quả mang lại rất khả quan. Năm 2009-2010
Phạm Thanh Hoàng đã thực hiện đề tài: “các yếu tố nguy cơ thai trứng tại Bv Từ
Dũ ” [6], năm 2013 là đề tài: “Kết cục hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm có
và khơng có sử dụng 1 đợt hóa dự phịng” của Trần Nhật Huy [8]. Theo phân tích ở
trên, vấn đề theo dõi hậu thai trứng có vai trị rất quan trọng, đặc biệt là nhận diện
sớm những ca có nguy cơ chuyển dạng TSNBN. Điều này sẽ giúp quản lí bệnh nhân
tốt hơn để kịp thời đƣa ra các điều trị hợp lí. Trong nhiều năm qua, Khoa Ung Bƣớu
Phụ Khoa luôn áp dụng việc theo dõi nồng độ β hCG mỗi 2 tuần sau hút nạo, tuy
nhiên vẫn chƣa có một hƣớng dẫn cụ thể nào trong việc sử dụng giá trị này để tiên
đốn TSNBN hậu thai trứng. Vì vậy chúng tơi quyết định thực hiện đề tài: “Vai trị
của nồng độ β hCG sau hút nạo 2 tuần trong việc tiên đoán TSNBN hậu thai trứng”
với câu hỏi nghiên cứu: nồng độ β hCG sau hút nạo 2 tuần có giá trị tiên đốn
TSNBN hậu thai trứng khơng?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


Mục tiêu chính
1. Xác định giá trị tiên đốn tân sinh ngun bào ni hậu thai trứng của nồng độ β
hCG sau hút nạo 2 tuần.
2. Xác định giá trị tiên đốn tân sinh ngun bào ni hậu thai trứng của tỷ số nồng
độ β hCG sau hút nạo thai trứng 2 tuần và trƣớc hút nạo.
Mục tiêu phụ
Xác định giá trị tiên đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng của nồng độ β
hCG sau hút nạo 4 tuần và tỷ số nồng độ β hCG trƣớc-sau hút nạo 4 tuần.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1. Đại cương về thai trứng
Thai trứng là đƣợc định nghĩa là do sự phát triển bất thƣờng của các gai
nhau. Các nguyên bào nuôi tăng sinh nhanh, đƣa đến mô liên kết và các mạch máu
trong gai nhau phát triển theo không kịp kết hợp sự phù nề mơ đệm tạo thành các
bọc nƣớc có đƣờng kính từ 1mm đến vài chục mm [1].
Hình 1.1 Mô học thai trứng

Nguồn: Philip J(2017), "Clinical Gynecologic Oncology"
1.1 Dịch tễ
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi đáng kể ở các vùng khác nhau trên thế giới, có lẽ do
sự khác biệt về điều kiện kinh tế xã hội, chủng tộc và tập quán ăn uống. Nhật Bản là
nƣớc có tỷ lệ thai trứng cao chiếm khoảng 2/1000 thai kỳ bình thƣờng [33]. Tỷ lệ
này cao gấp 3 lần tỷ lệ mắc bệnh ở các nƣớc Châu Âu và Bắc Mỹ (khoảng 0,6 đến
1,1 trƣờng hợp thai trứng trong 1000 thai kỳ) [33], tại Châu Phi tỷ lệ này rơi vào
khoảng 0,82/1000 thai kỳ [33]. Tỷ lệ mắc bệnh của cả thai trứng toàn phần và thai

trứng bán phần đã đƣợc điều tra từ tất cả các trƣờng hợp ngừng thai kỳ ở tam cá
nguyệt thứ nhất và thứ hai tại Ai-Len. Dựa trên sự quan sát tỉ mỉ về giải phẫu bệnh


5

cho thấy tỷ lệ thai trứng toàn phần và bán phần lần lƣợt là 1/1945 và 1/695 thai kỳ
[33].
Việt Nam cũng là nƣớc nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh thai trứng cao, tỷ lệ
thai trứng ở nƣớc ta vào khoảng 1/500 thai kỳ [2]. Tại Tp.HCM, tỷ lệ này vào
khoảng 1,52/1000 thai kỳ theo nghiên cứu của Lê Nguyên Thông năm 1996 [7], tại
Bv Từ Dũ năm 2009 là 1/100 thai kì [6]. Về các yếu tố nguy cơ liên quan đến thai
trứng, có nhiều nghiên cứu bệnh-chứng (ở Ý, Mỹ) đã cho thấy nhiều yếu tố nguy cơ
liên quan đến cả thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần. Thật vậy ở những dân
số có tỷ lệ mắc bệnh cao thì thƣờng kết hợp với những điều kiện nhất định về kinh
tế xã hội cũng nhƣ là chế độ ăn uống. Một chế độ ăn thiếu hụt carotene, vitamin A
có thể làm tăng nguy cơ bị thai trứng toàn phần, do vậy chế độ ăn kiêng phần nào
giải thích cho sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng trên thế giới [34].
Tuổi của ngƣời mẹ cũng là một yếu tố nguy cơ cho thai trứng tồn phần, vì
khi lớn tuổi trứng của ngƣời mẹ dễ bị thụ tinh bất thƣờng hơn, mẹ trên 35 tuổi nguy
cơ thai trứng toàn phần sẽ tăng gấp 2,5 lần, khi mẹ trên 40 tuổi thì nguy cơ này lên
đến 9,8 lần [22].
Nguy cơ của thai trứng bán phần thì tƣơng đối ít thơng tin hơn, tuy nhiên
nguy cơ của nó và thai trứng tồn phần có vẻ khác nhau. Sử dụng thuốc ngừa thai
đƣờng uống và chu kỳ kinh nguyệt khơng đều có thể kết hợp với thai trứng bán
phần, tuy nhiên tuổi của ngƣời mẹ và chế độ ăn lại không liên quan đến việc làm
tăng yếu tố nguy cơ [10], [34].
1.2 Phân loại thai trứng theo mơ học [25]
Dựa vào hình thái học, mơ bệnh học và kiểu gen thai trứng đƣợc chia ra hai
loại là thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần.

Bảng 1.1 Phân biệt TTTP và TTBP
Đặc điểm
Bệnh học

Thai trứng toàn phần

Thai trứng bán phần


6

Đặc điểm

Thai trứng tồn phần

Thai trứng bán phần

Mơ nhau hoặc thai

Khơng có

Có

Gai nhau sƣng phù ứ nƣớc

Lan tỏa

Khu trú

Tăng sinh nguyên bào nuôi


Lan tỏa, rõ rệt

Khu trú, tối thiểu

Protein P57Kip2

Âm tính

Dƣơng tính

Chẩn đốn điển hình

Thai trứng

Sẩy thai

Di chứng ác tính hậu thai

15-20%

2-4%

46XX, 46XY

Tam bội

Biểu hiện lâm sàng

trứng

Kiểu gen

Thai trứng toàn phần xảy ra khi một trứng trống (thiếu bộ DNA của mẹ) thụ
tinh với một tinh trùng, sau đó bộ DNA của nó đƣợc nhân đơi, lúc này thai trứng
tồn phần sẽ mang bộ nhiễm sắc thể là 46XX có nguồn gốc hoàn toàn từ cha (chiếm
90% trƣờng hợp). Trƣờng hợp thứ hai là trứng trống sẽ đƣợc thụ tinh với hai tinh
trùng khác nhau, một tinh trùng mang 23X nhiễm sắc thể, còn một mang 23Y nhiễm
sắc thể. Khi đó TTTP sẽ có bộ nhiễm sắc thể là 46XY cũng có nguồn gốc từ cha
(chiếm 10% trƣờng hợp).
23 X
Trứng
trống

46 XX

2 23 X

23 Y

46 XY

Trứng
trống
23 X


7

Hình 1.2 Bộ nhiễm sắc thể thai trứng tồn phần [13]
Thai trứng bán phần xảy ra khi một trứng đơn bội đƣợc thụ tinh với hai tinh

trùng, do đó bộ nhiễm sắc thể của TTBP sẽ là tam bội thể 69XXX, 69XXY hoặc là
69XYY, với 2/3 bộ DNA có nguồn gốc từ cha. Khi thai nhi hiện diện trong TTBP
nó sẽ mang các dấu chứng của thể tam bội nhƣ thai chậm tăng trƣởng và nhiều dị tật
bẩm sinh nhƣ tật dính ngón, não úng thủy…

23 X
23 X

69 XXX

2 23 X

23 Y

69 XXY

23 X

23 X

23 Y

69 XYY

23 X
23 Y


8


Hình 1.3: Bộ nhiễm sắc thể thai trứng bán phần [13]
1.3 Phân loại thai trứng theo yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân thai trứng sau khi đƣợc điều trị bằng cách hút nạo lịng tử cung
nhìn chung sẽ có khoảng 80% số bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn [14]. Nhƣ vậy, có
khoảng 20% bệnh nhân sẽ diễn tiến xấu hơn thành thai trứng xâm lấn hay thậm chí
là ung thƣ nguyên bào nuôi, gọi chung là tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng.
Tuy nhiên, nguy cơ diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi là không giống nhau ở
các bệnh nhân thai trứng. Mỗi bệnh nhân cụ thể sẽ có những nguy cơ khác nhau.
Trong chẩn đoán thai trứng, ta ln chẩn đốn kèm theo nguy cơ diễn tiến thành tân
sinh ngun bào ni, theo đó bệnh nhân sẽ đƣợc phân thành hai nhóm là nguy cơ
thấp và nguy cơ cao.
Thật vậy, trong một nghiên cứu theo dõi các bệnh nhân thai trứng sau khi hút
nạo, Ayhan A đã cho thấy khoảng 5,3% bệnh nhân trong nhóm nguy cơ thấp diễn
tiến thành tân sinh ngun bào ni, trong khi đó con số này là 26,2% trong nhóm
bệnh nhân nguy cơ cao [11]. Các yếu tố đƣợc xem là nguy cơ cao trong nghiên cứu
trên bao gồm: Mẹ lớn tuổi, nồng độ β hCG cao, tiền căn thai trứng, tăng sinh
nguyên bào nuôi trên mô học...
Uberti và cộng sự khi thực hiện một thử nghiệm lâm sàng trên 265 bệnh
nhân, đƣợc xếp loại là thai trứng nguy cơ cao ở một trung tâm bệnh nguyên bào
nuôi tại Brasil từ năm 1987 đến 2006 cũng đƣa ra kết luận: Khi chỉ theo dõi tự
nhiên sau hút nạo thì có tới 34,3% trƣờng hợp sẽ tiến triển thành tân sinh nguyên
bào nuôi hậu thai trứng. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra tỷ lệ cao phát triển
thành tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
cao: 47,4% theo Kim và cộng sự [27], 33,3% theo Renu Sharma và cộng sự, 31,8%
theo Tchan kyu Park và cộng sự …..
Có nhiều cách phân loại thai trứng là nguy cơ cao hay nguy cơ thấp, sau đây
là những cách phân loại thƣờng đƣợc sử dụng hiện nay.


9


Tổ chức y tế thế giới đƣa ra một bảng phân loại dựa vào cách tính điểm, theo
đó mỗi đặc điểm của bệnh nhân sẽ đƣợc cho một số điểm cụ thể. Bệnh nhân có tổng
số điểm < 4 đƣợc xem là nguy cơ thấp, từ 4 điểm trở lên xem là nguy cơ cao.
Bảng 1.2 Phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành TSNBN (WHO-1983)
Điểm/Yếu tố

0

1

2

TTBP

TTTP

TT Lập lại

≤1

>1

>2

>3

< 50000

> 50000

< 100.000
<6

> 100.000

> 1 triệu

≥6

≥10

< 20

≥ 40

≥ 50

Loại thai trứng
Kích thƣớc TC so với tuổi
thai (theo tháng)
hCG (IU/L)
Nang hồng tuyến (cm)
Tuổi (năm)
Yếu tố kết hợp (*)

Khơng có

4

≥ 1 yếu tố


(*) Yếu tố kết hợp: Nghén nhiều, tiền sản giật, cƣờng giáp, rối loạn đơng
máu rải rác trong lịng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi.
Goldstein đã đƣa ra một cách phân loại khác rất đơn giản và dễ ứng dụng
trên lâm sàng. Theo đó, bệnh nhân đƣợc xem là TTNCC khi có một trong các yếu tố
sau [21] [14]:
* Tuổi mẹ ≥ 40 tuổi.
* Nồng độ βhCG máu ≥ 100.000mUI/ml.
* Tử cung lớn hơn tuổi thai.
* Nang hoàng tuyến ≥ 6cm.
* Tiền căn bệnh nguyên bào nuôi.
* Tiền sản giật, cƣờng giáp, thuyên tắc tế bào nuôi.
Curry cũng đƣa ra các tiêu chuẩn về TTNCC, và nó tƣơng tự nhƣ tiêu chuẩn
của Goldstein, chỉ có thêm một yếu tố là bệnh nhân có bệnh về đơng máu, hay
Parazzini thêm nhóm máu ABO là yếu tố nguy cơ cao nhƣng không đƣợc chứng
minh trong các nghiên cứu khác.


10

Tchan Kyu Park trong một phân tích hồi cứu về các yếu tố nguy cơ của thai
trứng đã đƣa ra cách phân loại khác, trong đó các yếu tố nguy cơ bao gồm [35]:
* β hCG > 100.000mIU/ml.
* Tăng sinh nguyên bào nuôi trầm trọng.
* Nang buồng trứng > 6cm đƣờng kính.
* Kích thƣớc tử cung > tử cung có thai 16 tuần.
* Tuổi mẹ > 40 tuổi.
* Tiền căn bị thai trứng.
* Các biến chứng nội khoa.
Khi bệnh nhân đƣợc chẩn đốn là thai trứng và khơng có yếu tố nguy cơ nào

kể trên thì đƣợc xếp loại là thai trứng nguy cơ thấp, nếu kèm theo 1 hoặc 2 yếu tố
nguy cơ thì đƣợc xếp loại là nguy cơ trung bình, nếu bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy
cơ trở lên thì đƣợc xếp vào nhóm nguy cơ cao.
1.4 Lâm sàng [8]
Thai trứng toàn phần ngày càng đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị trƣớc khi
các dấu hiệu, triệu chứng điển hình xuất hiện đầy đủ. Đây là kết quả từ sự thay đổi
trong thực hành lâm sàng, với việc đo lƣờng β hCG và siêu âm đầu dò âm đạo đƣợc
thực hiện sớm ở ngƣời phụ nữ trễ kinh, ra huyết âm đạo. Ngay cả trƣờng hợp khơng
có triệu chứng ra huyết thì phụ nữ trễ kinh vẫn thƣờng đƣợc siêu âm và thử thai. Về
lâm sàng bệnh nhân thai trứng có thể có các dấu hiệu điển hình sau: Xuất huyết âm
đạo, tử cung lớn quá mức, hội chứng tiền sản giật, nghén nhiều hơn bình thƣờng,
các triệu chứng của cƣờng giáp, thuyên tắc tế bào ni, nang hồng tuyến…
Các bệnh nhân thai trứng bán phần thƣờng khơng có những đặc tính lâm
sàng nổi trội nhƣ là thai trứng tồn phần. Thơng thƣờng, các bệnh nhân này có
những dấu hiệu, triệu chứng của một trƣờng hợp sẩy thai khơng trọn và đƣợc chẩn
đốn bởi sự quan sát về mô học sau khi hút nạo.
Trong một nghiên cứu trên 81 bệnh nhân thai trứng bán phần, dấu hiệu chính
ban đầu là xuất huyết âm đạo (72.8%). Tử cung lớn quá mức hiện diện 3.7%, tiền
sản giật 2,5%, β hCG trên 100.000mUI/ml khoảng 6,6%. Khơng có bệnh nhân nào


11

có nang hồng tuyến, nghén hay cƣờng giáp. Chỉ có 6.2% bệnh nhân đƣợc chẩn
đoán là thai trứng bán phần, trong khi đó 91.3% chẩn đốn lầm là sẩy thai khơng
trọn.
1.5 Chẩn đốn [8]
Ngày nay thai trứng vẫn đƣợc chẩn đốn dựa vào 3 phƣơng tiện sau:
-


Lâm sàng

-

Hình ảnh (siêu âm) và sinh hóa (β hCG)

-

Giải phẫu bệnh

Trong đó giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn.
Hình 1.4 Siêu âm thai trứng

Nguồn: Philip J (2017), "Clinical Gynecologic Oncology"