.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN THỊ KIM YẾN

XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN
BỆNH NHÂN THỐI HĨA KHỚP GỐI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN THỊ KIM YẾN

XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN
BỆNH NHÂN THỐI HĨA KHỚP GỐI
Chun ngành: Y học cổ truyền
Mã số: NT 62726001
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. NGUYỄN THỊ BAY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một cơng trình nào
khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Kim Yến

.



.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT.................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ .............................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. QUAN NIỆM VỀ THK GỐI THEO YHHĐ .......................................................4
1.2. QUAN NIỆM VỀ THK GỐI THEO YHCT ......................................................11
1.3. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN .........................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................26
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................40
2.4. GIÁ TRỊ, TRIỂN VỌNG ĐỀ TÀI .....................................................................41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................42
3.1. KẾT QUẢ GIAI ĐOẠN NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU YHCT ............................42
3.2. KẾT QUẢ GIAI ĐOẠN NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG .........................56
3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH
CẢNH THEO TÀI LIỆU Y VĂN VÀ TRÊN LÂM SÀNG ....................................90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................108
4.1. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH CẢNH TRÊN
TÀI LIỆU Y VĂN ..................................................................................................108
4.2. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH CẢNH CỦA

BN THK GỐI TRÊN LÂM SÀNG .........................................................................114
4.3. NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
.................................................................................................................................128

.


.

4.4. MỘT SỐ KHÓ KHĂN HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ................130
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..........................................................131
5.1. KẾT LUẬN ......................................................................................................131
5.2. KIẾN NGHỊ .....................................................................................................134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT


TÊN ĐẦY ĐỦ

ACR

American College of Rheumatology

BMI

Body mass index

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLS

Cận lâm sàng

CMI

Cumulative mutual information

CRP

C-reactive protein


CSTL

Cột sống thắt lưng

DL

Dữ liệu

LTM

Latent tree model

PGS

Phó giáo sư

TCLS

Triệu chứng lâm sàng

TCN

Trước cơng ngun

TNF-anpha

Tumor necrosis factor anpha

THK


Thối hóa khớp

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TS

Tiến sĩ

VD

Ví dụ

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

WHO

World Health Organization

WPRO

Western Pacific Regional Office

.


.


ii

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

American College of Rheumatology

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể


Cumulative mutual information

Thông tin tương hỗ tích lũy

Latent tree model

Mơ hình cây tiềm ẩn

Tumor necrosis factor anpha

Yếu tố hoại tử u anpha

Western Pacific Regional Office
World Health Organization

.

Văn phịng khu vực Tây Thái Bình
Dương
Tổ chức Y tế thế giới


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số nền .............................................................................28
Bảng 2.2: Định nghĩa biến số triệu chứng.................................................................31

Bảng 3.1: Tần số và tỷ lệ các bệnh cảnh ghi nhận trong các tài liệu y văn ..............43
Bảng 3.2: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh Can Thận âm hư trong các
tài liệu y văn ..............................................................................................................43
Bảng 3.3: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh Hành tý trong các tài liệu y
văn .............................................................................................................................46
Bảng 3.4: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh Thống tý trong các tài liệu
y văn ..........................................................................................................................47
Bảng 3.5: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh Trước tý trong các tài liệu
y văn ..........................................................................................................................49
Bảng 3.6: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh Nhiệt tý trong các tài liệu y
văn .............................................................................................................................50
Bảng 3.7: Triệu chứng ghi nhận theo tài liệu y văn trên BN THK gối .....................51
Bảng 3.8: Mơ hình biến đồng hiện và biến loại trừ lẫn nhau ....................................65
Bảng 3.9: Diễn giải các trạng thái khả năng của biến tiềm ẩn theo mức độ nặng tăng
dần trong mơ hình phân tích cây tiềm ẩn ở 385 BN Thối khóa khớp gối ...............66
Bảng 3.10: Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh YHCT trên BN THK gối trên lâm
sàng............................................................................................................................79
Bảng 3.11: Bảng điểm chẩn đoán bệnh cảnh Can thận âm hư..................................81
Bảng 3.12: Bảng điểm chẩn đoán bệnh cảnh Phong hàn thấp tý ..............................84
Bảng 3.13: Bảng điểm chẩn đoán bệnh cảnh Thấp nhiệt tý......................................85
Bảng 3.14: Bảng điểm chẩn đoán bệnh cảnh Hạc tất phong.....................................87
Bảng 3.15: Bệnh cảnh YHCT trên BN THK gối theo nghiên cứu y văn và nghiên
cứu lâm sàng..............................................................................................................90
Bảng 3.16: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư theo y văn và lâm
sàng............................................................................................................................90
Bảng 3.17: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Hành tý, Thống tý, Trước tý theo y văn
và bệnh cảnh Phong hàn thấp tý theo lâm sàng ........................................................93
Bảng 3.18: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Trước tý, Nhiệt tý theo y văn và bệnh
cảnh Thấp nhiệt tý theo lâm sàng ..............................................................................98


.


.

v

Bảng 3.19: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can thận âm hư theo y văn và bệnh
cảnh Hạc tất phong theo lâm sàng...........................................................................101
Bảng 3.20: So sánh mức độ phù hợp giữa tiêu chuẩn chẩn đốn chính – phụ và
thang điểm cụ thể ....................................................................................................104

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 3.1: Mơ hình phân tích cây tiềm ẩn ở 385 BN Thối khóa khớp gối...............60
Hình 3.2: Mơ hình phân tích cụm đa biến tiềm ẩn liên quan bệnh cảnh Can thận âm
hư ...............................................................................................................................81
Hình 3.3: Mơ hình phân tích cụm đa biến tiềm ẩn liên quan bệnh cảnh Phong hàn
thấp tý ........................................................................................................................83
Hình 3.4: Mơ hình phân tích cụm đa biến tiềm ẩn liên quan bệnh cảnh Thấp nhiệt tý
...................................................................................................................................85
Hình 3.5: Mơ hình phân tích cụm đa biến tiềm ẩn liên quan bệnh cảnh Hạc tất
phong .........................................................................................................................87


.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi .................................................................56
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo phân nhóm Người cao tuổi.......................................57
Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo phân nhóm tuổi Thiên quý suy ................................57
Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo giới tính ....................................................................58
Biểu đồ 3.5: Phân bố BN theo nghề nghiệp ..............................................................58
Biểu đồ 3.6: Phân bố BN theo BMI ..........................................................................59
Biểu đồ 3.7: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y0 .........................................................................................................68
Biểu đồ 3.8: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y1 .........................................................................................................69
Biểu đồ 3.9: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y2 .........................................................................................................69
Biểu đồ 3.10: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y3 .........................................................................................................70
Biểu đồ 3.11: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y4 .........................................................................................................71
Biểu đồ 3.12: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y5 .........................................................................................................72
Biểu đồ 3.13: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y7 .........................................................................................................73
Biểu đồ 3.14: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y9 .........................................................................................................75

Biểu đồ 3.15: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y10 .......................................................................................................76
Biểu đồ 3.16: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y8 .........................................................................................................76
Biểu đồ 3.17: Phân phối xác suất các triệu chứng đặc trưng theo từng trạng thái của
biến tiềm ẩn Y6 .........................................................................................................77

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, chủ trương kết hợp YHCT và YHHĐ trên cơ sở trân trọng kế thừa
và phát triển nền YHCT dân tộc là một tư tưởng chỉ đạo cơ bản trong nhiệm vụ xây
dựng nền y học Việt Nam hiện đại. Bởi YHCT và YHHĐ đại diện cho hai con
đường nhưng cùng chung đích đến. Trong khi YHHĐ tiếp cận cơ thể con người từ
quan điểm giải phẫu, sinh hóa, tập trung vào các cơ chế sinh lý bệnh [41], từ đó xây
dựng tiêu chuẩn chẩn đốn cụ thể rõ ràng trên cơ sở tối ưu hóa độ nhạy và độ đặc
hiệu của tiêu chuẩn. YHCT tiếp cận cơ thể con người từ quan điểm triết học với các
học thuyết âm dương, ngũ hành, tạng phủ, kinh lạc. Thay vì các xét nghiệm CLS ở
mức độ vi mơ hay căn cứ vào các tiêu chuẩn chẩn đốn khách quan, chẩn đoán
YHCT bao gồm hai bước: thu thập thông tin BN thông qua vọng, văn, vấn, thiết và
sau đó kết luận chẩn đốn phân biệt hội chứng bằng cách phân tích thơng tin BN
dựa trên các học thuyết YHCT và kinh nghiệm của bác sĩ [41]. Tính chủ quan là
một vấn đề quan trọng trong cả bước thu thập thơng tin BN và bước phân biệt hội
chứng. Chính điều này dẫn sự không đồng nhất trong kết luận chẩn đoán giữa các
bác sĩ YHCT [41], hệ quả là sự phát triển của YHCT bị giới hạn và tiến bộ hiện đại

hóa YHCT bị ảnh hưởng nghiêm trọng [34].
Sự ra đời các định nghĩa cụ thể cho các thuật ngữ YHCT (VD: Thuật ngữ YHCT
của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương (WHO/WPRO)), cũng như các tài liệu từ
điển YHCT đã khắc phục tính chủ quan trong bước thu thập thông tin BN. Hiện tại
các chuyên gia YHCT ra sức tập trung vào khắc phục tính chủ quan trong bước thứ
hai – bước phân biệt hội chứng. Với mong muốn đó, các nhà nghiên cứu Trung
Quốc đã ra sức tìm kiếm các xét nghiệm trong phịng thí nghiệm có thể được sử
dụng làm tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán YHCT. Mặc dù nghiên cứu sâu rộng trong
hơn nửa thế kỷ, nhưng kết quả đạt được rất ít. Tuy nhiên nhiều năm gần đây, các
nhà nghiên cứu đã đề xuất một cách tiếp cận khác khả quan hơn: xác định các cụm
tự nhiên trong bộ DL tương ứng với các dạng hội chứng YHCT, cung cấp thống kê

.


.

2

cho các dạng hội chứng YHCT và cho thấy khả năng thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán
khách quan và định lượng cho sự khác biệt của các hội chứng YHCT [41].
Trong số các bệnh lý thường gặp tại phòng khám YHCT phải kể đến bệnh lý về
cơ xương khớp và trong đó THK gối là bệnh lý chiếm tỉ lệ cao trong tổng số BN
đến khám. THK là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật mãn tính ở
người lớn tuổi trong cộng đồng [36]. Hơn 27 triệu người Mỹ với chi phí y tế hàng
năm trên 185,5 tỷ đô la đã gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể ở Mỹ [35]. Theo một
thống kê của châu Âu, trong số 4326 BN thoái hoá khớp được kiểm tra thì khớp
háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn cả, trong đó THK gối chiếm
92,1 %. Ở Việt Nam, theo thống kê trong 10 năm (1991-2000) tại BV Bạch Mai,
thoái hoá khớp gối chiếm 56,5 % [26]. THK gối có các biểu hiện lâm sàng bao gồm

các triệu chứng cũng được mô tả trong chứng Tý, chứng Hạc tất phong theo YHCT
[28], với nhiều căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và những hội chứng và thể lâm sàng
phức tạp theo YHCT. Hiện nay chưa có bất kì nghiên cứu nào về tiêu chuẩn phân
loại BN THK gối tương ứng với các hội chứng hay thể lâm sàng YHCT.
Tiếp thu các bước tiến mới trong nghiên cứu khoa học y học, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh YHCT trên BN THK gối
bằng cách sử dụng các phương pháp và kỹ thuật tính tốn khoa học. Từ đó có thể
hình thành chuẩn thống nhất cho các bác sĩ YHCT tham khảo ứng dụng trong
nghiên cứu học thuật cũng như ứng dụng trong lâm sàng. Như vậy câu hỏi nghiên
cứu được đặt ra là “Có thể xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh YHCT
trên BN THK gối một cách khách quan và định lượng?”. Từ đó có thể tạo ra cơ sở
cho việc chẩn đoán và điều trị BN THK gối theo YHCT một cách khoa học và hiệu
quả.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung: “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh YHCT trên BN
THK gối” với các mục tiêu cụ thể như sau:
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định các bệnh cảnh YHCT và các triệu chứng xuất hiện tương quan với
bệnh lý THK gối của YHHĐ theo y văn.
2. Xác định tiêu chuẩn để chẩn đoán các bệnh cảnh lâm sàng YHCT trên BN
THK gối.


.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. QUAN NIỆM VỀ THK GỐI THEO YHHĐ
1.1.1. Đại cương
THK (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của sụn khớp, song ngày nay, bệnh
được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ
yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp, và màng
hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi rối loạn về cấu trúc và chức năng của
một hay nhiều khớp (và cột sống). Tổn thương diễn tiến chậm tại sụn kèm theo các
biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai
xương) và xơ xương dưới sụn [18],[31].
Trong THK có sự tham gia của các cytokin tiền viêm (Interleukin-1-beta, yếu tố
hoại tử u TNF-anpha). Ngồi ra cịn có vai trị của các gốc tự do nitric oxide tham
gia vào quá trình dị hóa sụn khớp. Các yếu tố này làm thay đổi sinh hóa và cơ học
sụn khớp và mơ xương dưới sụn khớp: chất cơ bản (proteoglycan) mất dần, thối
hóa dưới collagen, kích hoạt enzym tiêu protein (metalloprotease) và hậu quả làm
bề mặt sụn khớp bị mỏng dần, xơ hóa và có biểu hiện lâm sàng là đau và hạn chế
vận động khớp [18].

1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của THK vẫn còn những vấn đế
đang được bàn cãi. Tuy nhiên nhiều ý kiến cho rằng q trình tích tuổi và tình trạng
chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽ [18],[31].

Sư lão hóa: Khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và mất hẳn cùng với q
trình tích tuổi, các tế bào sụn sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi
collagen và mucopolysaccharied sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần,
tính chất đàn hồi và chịu lực giảm [31].

.


.

5

Yếu tố nguy cơ: Tuổi, giới, chủng tộc, các tác nhân gene, chấn thương khớp lớn,
sự căng thẳng lập đi lặp lại (VD: nghề nghiệp, béo phì,…), các thiếu hụt bẩm sinh
hoặc mắc phải (VD: thiểu năng dây chằng chéo trước, thương tổn sụn chêm, cắt bỏ
sụn chêm gây THK gối,…), bệnh khớp viêm có trước, các rối loạn chuyển hóa hay
nội tiết [33].
Yếu tố cơ địa (di truyền, giới) [31]:
 THK là một bệnh di truyền theo kiểu nhiều gene kiểm soát, nhiều ý kiến
cho rằng sự khiếm khuyết về gene của collagene type II có thể ảnh hưởng
đến cấu trúc của sụn khớp, những dạng di truyền của bệnh loạn sản đầu
xương có thể đưa đến tình trạng lực đặt lên khớp lệch tâm.
 Các rối loạn nội tiết, đặc biệt nội tiết tố sinh dục được coi là yếu tố khá
quan trọng trong việc thúc đẩy quá trình thối hóa.
Dị dạng bẩm sinh: như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân… làm
thay đổi trục của khớp tạo nên những điểm tỳ đè bất thường trên mặt khớp hoặc trên
các đĩa đệm cột sống [31].
Biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm nhiễm: gây thay đổi hình thái của
xương, sụn khớp và khớp thúc đẩy quá trình THK [31].
Hiện tượng tăng lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp và đĩa đệm [31]:

 Một số hoạt động thể thao hoặc nghề nghiệp, thói quen xấu trong sinh
hoạt hằng ngày gây tăng tải trọng lên khớp hoặc chấn thương khớp lặp đi
lặp lại.
 Béo phì gây nên những thay đổi về mặt tư thế, dáng đi và toàn bộ hoạt
động vận động của cơ thể. Hầu hết BN bị béo phì có tình trạng khớp gối
bị biến dạng vẹo vào trong. Trường hợp đó gánh nặng trọng lượng cơ thể
sẽ tập trung vào phần sụn của ngăn bên trong của khớp gối và nơi đây chủ
yếu người ta tìm thấy dấu hiệu biến đổi thối hóa.

.


.

6

Rối loạn chuyển hóa: tăng nguy cơ THK gối ở những BN có đường huyết cao,
cholesterol máu tăng, bệnh gout… [31].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây tổn thương sụn trong THK: Có hai lý thuyết chính được nhiều tác giả
ủng hộ [18]:
 Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy
xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
Proteoglycan.
 Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản.
Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn: Trong bệnh lý THK, sụn
khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị thối hóa sẽ chuyển sang màu
vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ. những thay đổi này tiến triển đến

giai đoạn cuối cùng là xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các
đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương) [18].
Cơ chế viêm trong THK: viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và
giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch
khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Ngun nhân có thể do
phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thối hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc
xương bị bong ra [18].
Cơ chế gây đau [18]: sụn khớp khơng có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ
chế sau:
 Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
 Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
 Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng
xương.

.


.

7

 Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng, gây mất ổn định trục
khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng THK trầm trọng hơn.
 Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.

1.1.4. TCLS
Tổn thương THK thường xảy ra ở các khớp chịu lực. Thường gặp nhất là khớp
gối và các khớp nhỏ ngoại vi có chức năng vận động cơ học nhiều như khớp bàn
ngón cái và các khớp ngón xa [18].

Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng tại khớp bị tổn thương: Đau kiểu cơ học, âm ỉ, có thế có cơn đau cấp
(ở cột sống) xuất hiện và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi
nghỉ ngơi. Đau diễn tiến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết
đau hồn tồn, sau đó tái phát đợt khác. Có thể đau liên tục tăng dần (đặc biệt trong
trường hợp THK thứ phát) [18].
Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15 – 30 phút (không
quá 30 phút). Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, BN phải vận động
một lúc mới trở lại bình thường [18].
Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: BN có thể cảm nhận
được tiếng “lắc rắc”, “lục cục” tại khớp gối khi đi lại, đơi khi người ngồi có thể
nghe được [18].
Hạn chế vận động khớp tổn thương: các động tác của khớp bị thối hóa hạn chế
một phần. Trường hợp hạn chế vận động nhiều thường do các phản ứng co cơ kèm
theo. BN không làm được một số động tác như: ngồi xổm,… [18].
Triệu chứng thực thể tại khớp: biến dạng lệch trục khớp (có thể có trước trong
trường hợp thối hóa thứ phát). Các biến dạng khác do hiện tượng tân tạo xương,
hoặc do thốt vị màng hoạt dịch. Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp gối
[18].

.


.

8

Triệu chứng trong đợt tiến triển:
Khám khớp trong đợt tiến triển thường thấy khớp tổn thương sưng. Tại khớp gối
thường có tràn dịch [18].

Có thể thấy nóng trong các đợt tiến triển, song triệu chứng viêm tại chỗ không
bao giờ rầm rộ. Gây cọ sát các diện sụn có thể nhận biết được tiếng lắc rắc (tại khớp
gối dấu hiệu này được gọi là “dấu hiệu bào gỗ”) [18].
Có thể gặp teo cơ tùy hành do BN đau, giảm vận động khớp [18].

1.1.5. Triệu chứng CLS
Xét nghiệm máu: khơng có hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP… bình
thường) [18].
Dịch khớp: khơng có hội chứng viêm, nghèo tế bào [18].
Dịch khớp gối là dịch thối hóa [18]:
 Số lượng: thường dưới 20 ml
 Màu sắc: không màu hoặc màu vàng nhạt
 Độ trong: trong
 Độ nhớt: bình thường hoặc giảm nhẹ
 Số lượng tế bào: < 2000 tế bào/mm3 (tỷ lệ bạch cầu trung tính thấp)
 Protein: < 35 g/L
Chẩn đốn hình ảnh:
X-Quang điển hình của THK [18]:
 Hẹp khe khớp: xẹp chủ yếu tại vùng tì đè, khơng đối xứng đối với một
khớp.
 Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn.
 Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
 Các hốc dưới sụn, đơi khi có hình ảnh hủy khớp: gặp trong giai đoạn tiến
triển được gọi là THK thể huỷ khớp (hiếm gặp).

.


.


9

1.1.6. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1991:
 Lâm sàng, X-Quang và xét nghiệm:

1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)
3. Dịch khớp là dịch thối hóa
4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đốn xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
 Lâm sàng đơn thuần:

1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi ≥ 38
5. Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đốn xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5.

1.1.7. Chẩn đoán phân biệt
VKDT (VKDT) thể một khớp: THK gối cần phải phân biệt với VKDT thể một
khớp [18].
X-Quang: có hình ảnh bào mịn và mất chất khoáng ở đầu xương.
Huyết thanh và dịch khớp: có hội chứng viêm sinh học.
Yếu tố dạng thấp huyết thanh: thường dương tính.
Nội soi khớp: hình ảnh viêm màng hoạt dịch quan sát dưới nội soi khơng điển
hình trong VKDT song mẫu sinh thiết màng hoạt dịch có thể cho thơng tin hữu ích

trong chẩn đốn.

.


.

10

1.1.8. Điều trị
Khơng có thuốc điều trị thối hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, phục hồi chức
năng và phòng bệnh bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức
ở khớp và cột sống [2].
Điểu trị không dùng thuốc [18]:
Tránh cho khớp và/hoặc cột sống bị quá tải bởi vận động và trọng lượng. Trường
hợp cần thiết, BN nên dùng nạng một hoặc hai bên đối với các THK ở chi dưới,
giảm cân ở BN thừa trọng lượng.
Vật lý trị liệu: có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu và duy trì
dinh dưỡng cơ cạnh khớp, điều trị đau gân và cơ kết hợp. Thường chỉ định mát xa
và các biện pháp dùng nhiệt lượng.
Tập luyện: đi bộ khi khớp chưa tổn thương trên X-Quang (khe khớp vẫn còn bình
thường), bơi hoặc đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.
Điều trị nội khoa: dùng các thuốc giảm đau, chống viêm khơng steroid [2], thuốc
nhóm corticoid, thuốc chống THK tác dụng chậm (Glucosamin sulfat, Diacerein,
Chondroitine sulphate, Acid hyaluronic) [18].
Điều trị ngoại khoa [18]:
Bao gồm: chêm lại khớp, gọt giũa xương, làm cứng khớp, thay một phần hoặc
toàn bộ khớp. Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế
chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với các phương thức điều trị nội
khoa.

Điều trị dưới nội soi khớp: chỉ định khi khơng đáp ứng với điều trị. Dưới nội soi
khớp có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (mẩu sụn khớp bị
bong ra, thành phần calci hóa,…), gọt giũa bề mặt khơng đều của sụn, cắt bỏ các
sụn chêm bị tổn thương.

.


.

11

Thay khớp nhân tạo: chỉ định trong THK tiến triển, giảm đau và cải thiện vận
động khớp.
Điều trị dự phòng THK [18]:
Giáo dục BN tránh tư thế xấu, tránh các động tác mạnh, đột ngột trong sinh hoạt
và lao động; các hoạt động thể thao cho phép: thể dục nhịp điệu, khiêu vũ, bơi
lội,…
Điều chỉnh cân nặng về cân nặng lý tưởng.
Phát hiện và sửa chữa các dị dạng xương khớp và cột sống ở người lớn và trẻ em.
Phối hợp Nhi khoa và Y tế công cộng nhằm triển khai các biện pháp phòng tránh
bệnh THK và cột sống ở người lớn một cách hữu hiệu nhất.

1.2. QUAN NIỆM VỀ THK GỐI THEO YHCT
1.2.1. Khái niệm về bệnh danh
Bệnh học YHCT khơng có bệnh danh “THK gối”, nhưng dựa trên biểu hiện lâm
sàng của bệnh THK gối nói chung là đau cố định tại khớp, tăng khi vận động, khi
thay đổi thời tiết, tê, mỏi, nặng vùng cơ thể tương ứng, các triệu chứng này được
YHCT mô tả [2]:
 Chứng Tý.

 Chứng Hạc tất phong.
Chứng Tý: Tý đồng âm với Bí, tức bế tắc lại khơng thơng. Chứng Tý là bệnh do
3 thứ khí Phong - Hàn - Thấp cùng phối hợp xâm nhập vào cơ thể mà sinh ra đau,
sưng, nặng, mỏi cơ nhục khớp xương. Tý vừa dùng để diễn tả biểu hiện của bệnh
như là tình trạng đau, tê, mỏi, nặng, sưng, nhứt, buốt,… ở da thịt, khớp xương; vừa
dùng để diễn tả tình trạng bệnh sinh là sự vận hành bị bế tắc không thông của khí
huyết kinh lạc [3],[9],[11],[19],[23]. Chứng Tý là một trong những chứng nan trị
bởi vì trời có 6 thứ khí mà chứng Tý lại do cả 3 thứ khí hợp lại gây bệnh, theo các

.


.

12

thuộc tính của 3 thứ khí là Phong thì đi nhanh, Hàn thì vào sâu và Thấp thì ướt đẫm
và ứ đọng khi phối hợp lại cùng gây bệnh sẽ gây nên bệnh cảnh phức tạp [23].
Hạc tất phong: trường hợp Túc Tam âm vốn hư yếu, hàn tà xâm phạm vào kinh
lạc khiến bệnh Tý kéo dài lâu ngày, đùi và chân teo quắt, đầu gối sưng to gọi là Hạc
tất phong [19]. Hạc tất phong tức là phong hàn thấp ở vùng gối như xương gối ngày
càng to, cơ bắp trên dưới ngày càng teo khô [22].
Theo các tài liệu y văn mô tả, Hạc tất phong là chứng Tý có biểu hiện triệu
chứng ở khớp gối với các tính chất: đầu gối sưng to, đau nhiều, đùi và chân teo nhỏ
như chân hạc, người gầy ốm,… nguyên nhân bệnh sinh là do tam âm vốn hư yếu,
hàn tà xâm phạm vào kinh lạc khiến bệnh Tý kéo dài lâu ngày. Khớp gối là nơi có
liên hệ với ba kinh Can, Tỳ, Thận. Can chủ cân, Tỳ chủ nhục, Thận chủ xương, gối
là nơi đại hội của gân, thịt và xương. Nếu suy yếu sau khi ốm, ba kinh âm đều bị tổn
hại, ngoại tà xâm nhập vào trong, ứ đọng ở vùng gối, làm cho gối bị sưng đau, teo
cơ, dần dà chỉ còn da bọc xương [22]. Từ đó có thể xem Hạc tất phong như một

bệnh cảnh thuộc chứng Tý biểu hiện triệu chứng ở đầu gối, gồm các triệu chứng:
tam âm hư (Can thận âm hư), đau khớp gối, đầu gối sưng to, đùi và chân teo nhỏ.

1.2.2. Nguyên nhân
Phần nhiều vì ở chỗ ẩm thấp, ngồi tắm chỗ đất ẩm ướt, hoặc vì sau khi làm việc
mệt nhọc bị mưa, bị rét làm cho 3 thứ tà khí Phong, Hàn, Thấp nhân lúc hư yếu phối
hợp xâm nhập vào cơ thể, lưu lại ở khoảng kinh lạc, làm cho khí huyết khơng lưu
hành được mà thành ra [3],[11],[23].
Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến cân mạch, xương, chấn thương đụng dập
ảnh hưởng đến huyết dịch, cơ nhục, gây ứ huyết và gây đau [2].
Do Chính khí hư suy, Vệ khí yếu, hoặc do có bệnh sẵn gây Khí huyết hư, hoặc
tuổi già Thiên quý suy ảnh hưởng làm cho Can Thận hư [3],[11],[23].
Các nguyên nhân trên hợp lại gây bệnh [3],[11],[23].

.


.

13

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Nhóm ngoại cảm đơn thuần do 3 thứ tà khí Phong - Hàn - Thấp lẫn lộn dồn đến
thừa cơ Vệ khí suy yếu xâm nhập vào cơ thể. Các tà khí này bị tắc lưu lại ở cơ nhục
kinh lạc gây sưng, đau, nhức, tê buốt, nặng, mỏi ở một vùng cơ thể hay các khớp
xương [3].
Nhóm ngoại cảm phối hợp với nội thương gây bệnh: Cơ thể đã có sẵn ngun khí
suy yếu, hoặc có sẵn Khí Huyết hư do mắc bệnh đã lâu hoặc tuổi già có Can Thận
hư suy. Ba thứ khí xâm nhập vào làm cho sự lưu hành của khí huyết bị tắc trở
khơng thơng, tà khí lưu lại ở Cân - Cốt - Bì làm sưng, đau, nhức, tê, mỏi lưu niên.

Hoặc là Phong Hàn Thấp tà nhiễm đã lâu uất lại hóa nhiệt nay lại nhiễm Phong Hàn
Thấp đồng thời gặp nguyên khí hư yếu mà sinh bệnh [3].
Ngồi ra điều kiện thuận lợi để 3 tà khí xâm nhập gây bệnh cho cả 2 nhóm trên là
sống và làm việc trong môi trường ẩm thấp, ngâm tẩm thường xuyên dưới nước, ăn
uống thiếu chất dinh dưỡng, làm việc mệt nhọc lại bị mưa rét thường xuyên [3].
Theo tác giả Đường Trung Hải, trong tác phẩm Huyết chứng luận, ơng đề cập tới
Huyết tý: “mình mẩy tê dại, chân tay đau nhức, nay gọi là Thống phong, đời xưa
gọi là Tý chứng. Người hư yếu cảm phải phong tà chốt ở mạch phận, đó là Huyết
tý. Thất huyết gia huyết mạch đã bị hư tổn thường thường cảm phong tà phát ra làm
tý thống hoặc đau chạy lung tung khơng cố định chỗ nào hoặc trệ rít lại một chỗ”
[9].

1.2.4. Thể lâm sàng và chẩn đoán
Triệu chứng chủ yếu là: da thịt, các khớp xương đau đớn, ê ẩm, hoặc nặng nề khó
đi lại, đau di chuyển hoặc tê dại, đều là vì sự cảm thụ 3 thứ tà khí phong, hàn, thấp
có nặng nhẹ khác nhau, cho nên chứng trạng hiện ra cũng khác nhau [11]:
 Nếu nặng về Phong tà thì sinh chứng “Hành tý”: đau di chuyển từ chỗ này qua
chỗ khác, không đau một chỗ nhất định.

.