.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THANH VỸ

KHẢO SÁT RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở
BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON BẰNG
THANG ĐIỂM PDSS-2

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THANH VỸ

KHẢO SÁT RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở
BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON BẰNG
THANG ĐIỂM PDSS-2
CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VŨ ANH NHỊ

.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu
nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

Trần Thanh Vỹ

.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN ..................................................................................4

1.1.

Lịch sử nghiên cứu bệnh Parkinson ...........................................................4

1.2.

Bệnh Parkinson ..........................................................................................4

1.2.1

Giới thiệu: ............................................................................................4

1.2.2

Dịch tễ .................................................................................................5

1.2.3


Sinh bệnh học ......................................................................................5

1.2.4

Căn nguyên gây bệnh: .........................................................................9

1.2.5

Đặc điểm lâm sàng ............................................................................11

1.2.6

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson: .............................................13

1.2.7

Các thang điểm đánh giá bệnh Parkinson .........................................16

1.3.

Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson .......................................18

1.3.1

Tần suất rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson ...................18

1.3.2

Sinh lý bệnh rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Parkinson .....................18


1.3.3

Nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân bệnh Parkinson 19

1.3.4

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh

Parkinson………………………………………………………………………..20
1.3.5
1.4.

Đa ký giấc ngủ ...................................................................................24

Thang điểm đánh giá giấc ngủ: ................................................................25
.


.

1.4.1

Thang điểm giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson: Parkinson´s

Disease Sleep Scale (PDSS) .................................................................................25
1.4.2

Thang điểm giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson phiên bản thứ 2:


Parkinson´s Disease Sleep Scale-2 (PDSS-2) ......................................................26
1.4.3

Thang điểm chỉ số chất lượng giấc ngủ của Pittsburgh: Pittsburgh

Sleep Quality Index (PSQI) ..................................................................................28
1.5.

Một số nghiên cứu liên quan: ...................................................................29

1.5.1

Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson ..............29

1.5.2

Nghiên cứu xác định điểm cắt của thang điểm PDSS-2 ...................31

1.5.3

Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ sử dụng thang điểm PDSS-2..............33

CHƯƠNG 2.
2.1.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................35

2.1.1


Dân số mục tiêu: ................................................................................35

2.1.2

Dân số nghiên cứu: ............................................................................35

2.1.3

Tiêu chuẩn chọn bệnh: ......................................................................35

2.1.4

Tiêu chuẩn loại trừ: ...........................................................................35

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:...........................................................35

2.2.1

Thiết kế nghiên cứu: ..........................................................................35

2.2.2

Cỡ mẫu: .............................................................................................35

2.2.3

Các bước tiến hành ............................................................................36


2.3.

BIẾN SỐ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ..................................................37

2.3.1

Biến về dịch tễ ...................................................................................37

2.3.2

Biến về đặc điểm của bệnh Parkinson ...............................................37

2.3.3

Biến về thang điểm PSQI ..................................................................39
.


.

2.3.4
2.4.

Biến về thang điểm PDSS-2 ..............................................................39

THỐNG KÊ VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ...........................................................39

2.4.1


Mô tả dữ liệu .....................................................................................40

2.4.2

Đánh giá mức độ tương quan giữa 2 biến định lượng .......................40

2.4.3

Tính điểm cắt (cut-off) của thang điểm PDSS-2 ...............................41

2.5.

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .......................................................41

CHƯƠNG 3.
3.1.

KẾT QUẢ ......................................................................................43

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU................................43

3.1.1

Giới tính .............................................................................................43

3.1.2

Tuổi....................................................................................................44

3.2.


ĐẶC ĐIỂM BỆNH PARKINSON CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............46

3.2.1

Tuổi khởi phát ...................................................................................46

3.2.2

Thời gian mắc bệnh ...........................................................................47

3.2.3

Thuốc điều trị Parkinson ...................................................................49

3.2.4

Thời gian sử dụng Levodopa .............................................................50

3.2.5

Liều Levodopa ...................................................................................51

3.2.6

Giai đoạn Hoehn &Yahr....................................................................52

3.2.7

Thang điểm MDS-UPDRS ................................................................54


3.3.

ĐIỂM CẮT CỦA THANG ĐIỂM PDSS-2 .............................................57

3.3.1

Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson theo thang điểm

PSQI:……………………………………………………………………………57
3.3.2

Tương quan giữa tổng điểm PSQI và tổng điểm PDSS-2 .................59

3.3.3

Điểm cắt của thang điểm PDSS-2 .....................................................60

.


.

3.4.

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN BỆNH

PARKINSON DỰA VÀO THANG ĐIỂM PDSS-2 ................................................61
3.4.1


Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ dựa vào PDSS-2 ............................................61

3.4.2

Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Parkinson ..........................63

3.5.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN GIẤC NGỦ VỚI CÁC ĐẶC

ĐIỂM BỆNH PARKINSON .....................................................................................65
3.5.1

Tương quan giữa điểm PDSS-2 với tuổi, thời gian mắc bệnh ..........65

3.5.2

Tương quan giữa điểm PDSS-2 với MDS-UPDRS và Hoehn &

Yahr……………………………………………………………………………..65
3.5.3

Mối liên quan giữa điểm PDSS-2 với nhóm thuốc đang điều trị ......69

3.5.4

Tương quan giữa điểm PDSS-2 với thời gian sử dụng và liều

Levodopa………………………………………………………………………..73
CHƯƠNG 4.

4.1.

BÀN LUẬN ...................................................................................74

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU................................74

4.1.1

Giới tính .............................................................................................74

4.1.2

Tuổi....................................................................................................74

4.2.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH PARKINSON CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............75

4.2.1

Tuổi khởi phát ...................................................................................75

4.2.2

Thời gian mắc bệnh ...........................................................................75

4.2.3

Thuốc điều trị Parkinson ...................................................................76


4.2.4

Giai đoạn Hoehn &Yahr....................................................................76

4.2.5

Thang điểm MDS-UPDRS ................................................................78

4.3.

ĐIỂM CẮT CỦA THANG ĐIỂM PDSS-2 .............................................80

4.3.1

Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson theo thang điểm

PSQI:……………………………………………………………………………80
.


.

4.3.2

Tương quan giữa tổng điểm PSQI và tổng điểm PDSS-2 .................80

4.3.3

Điểm cắt của thang điểm PDSS-2 .....................................................81


4.4.

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN BỆNH

PARKINSON DỰA VÀO THANG ĐIỂM PDSS-2 ................................................83
4.4.1

Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ dựa vào PDSS-2 ............................................83

4.4.2

Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Parkinson ..........................83

4.5.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN GIẤC NGỦ VỚI CÁC ĐẶC

ĐIỂM BỆNH PARKINSON .....................................................................................86
4.5.1

Tương quan giữa điểm PDSS-2 với tuổi, thời gian mắc bệnh ..........86

4.5.2

Tương quan giữa điểm PDSS-2 với MDS-UPDRS và Hoehn &

Yahr……………………………………………………………………………..86
4.5.3

Mối liên quan giữa điểm PDSS-2 với nhóm thuốc đang điều trị ......88


4.5.4

Tương quan giữa điểm PDSS-2 với thời gian sử dụng và liều

Levodopa………………………………………………………………………..89
KẾT LUẬN ...............................................................................................................91
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... i
PHỤ LỤC 1 ............................................................................................................. viii
PHỤ LỤC 2 .................................................................................................................x
PHỤ LỤC 3 .............................................................................................................. xii
PHỤ LỤC 4 ............................................................................................................. xiii
PHỤ LỤC 5 ............................................................................................................. xiv
PHỤ LỤC 6 ............................................................................................................. xvi

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson theo giai đoạn Braak não ...............7
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của Hiệp hội Parkinson và
Rối loạn vận động quốc tế (MDS-PD Criteria).........................................................14
Bảng 3.1 Tỉ lệ dùng các loại thuốc điều trị Parkinson ..............................................49
Bảng 3.2 Phân bố giai đoạn Hoehn &Yahr ...............................................................52
Bảng 3.3 Điểm trung bình từng phần của MDS-UPDRS .........................................55
Bảng 3.4 Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và điểm MDS-UPDRS ..................56
Bảng 3.5 Giá trị từng điểm cắt tương ứng với độ nhạy và độ chuyên ......................60

Bảng 3.6 Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ theo PDSS-2 giữa 2 giới........................................62
Bảng 3.7 Tương quan giữa tổng điểm PDSS-2 với tuổi và thời gian mắc bệnh.......65
Bảng 3.8 Tương quan giữa điểm PDSS-2 với tổng điểm MDS-UPDRS và điểm từng
phần MDS-UPDRS ...................................................................................................66
Bảng 3.9 Tổng điểm PDSS-2 trung bình theo từng giai đoạn Hoehn & Yahr .........67
Bảng 3.10 Tương quan giữa điểm từng phần PDSS-2 với giai đoạn Hoehn & Yahr,
và điểm từng phần MDS-UPDRS .............................................................................68
Bảng 3.11 Tổng điểm PDSS-2 trung bình giữa nhóm dùng thuốc và khơng thuốc
theo từng loại thuốc điều trị bệnh Parkinson. ...........................................................69
Bảng 3.12 Xác suất khác biệt (p) điểm từng phần PDSS-2 giữa nhóm dùng thuốc và
khơng dùng thuốc, dựa vào phép kiểm phi tham số Mann-Whitney ........................72
Bảng 3.13 Tương quan giữa điểm PDSS-2 và thời gian sử dụng Levodopa ............73
Bảng 3.14 Tương quan giữa điểm PDSS-2 và liều Levodopa ..................................73
Bảng 4.1 Tỉ lệ sử dụng thuốc điều trị bệnh Parkinson giữa của nghiên cứu ............76
Bảng 4.2 Điểm trung bình MDS-UPDRS của các nghiên cứu .................................79
Bảng 4.3 Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ theo thang điểm PSQI của các nghiên cứu ...........80
Bảng 4.4 Tổng điểm PDSS-2 trung bình qua các nghiên cứu ..................................81
Bảng 4.5 Điểm cắt của thang điểm PDSS-2 qua các nghiên cứu .............................82
Bảng 4.6 Điểm PDSS-2 trung bình từng câu của các nghiên cứu ............................84
Bảng 4.7 Điểm PDSS-2 trung bình từng phần (tiểu thang) của các nghiên cứu ......85
.


.

Bảng 4.8 Hệ số tương quan giữa điểm PDSS-2 với MDS-UPDRS ..........................86
Bảng 4.9 Phân bố tổng điểm PDSS-2 theo giai đoạn Hoehn & Yahr .......................87
Bảng 4.10 Tương quan giữa điểm PDSS-2 và thời gian sử dụng Levodopa ............89
Bảng 4.11 Tương quan giữa điểm PDSS-2 và liều Levodopa ..................................89


.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu ...................................................43
Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu .......................................................44
Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi theo giới ............................................................................45
Biểu đồ 3.4 Phân bố tuổi khởi phát của nhóm nghiên cứu .......................................46
Biểu đồ 3.5 Phân bố tuổi khởi phát theo giới............................................................47
Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu ...............................48
Biểu đồ 3.7 Phân bố thời gian mắc bệnh theo giới ...................................................48
Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ dùng mỗi loại thuốc điều trị Parkinson trong nhóm nghiên cứu và
theo giới. ....................................................................................................................49
Biểu đồ 3.9 Phân bố thời gian sử dụng Levodopa (năm)..........................................50
Biểu đồ 3.10 Phân bố liều Levodopa (mg) đang sử dụng .........................................51
Biểu đồ 3.11 Phân bố liều Levodopa (mg) theo giới tính .........................................51
Biểu đồ 3.12 Phân bố giai đoạn Hoehn &Yahr.........................................................52
Biểu đồ 3.13 Phân bố thời gian mắc bệnh (năm) theo giai đoạn Hoehn &Yahr ......53
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa thời gian
mắc bệnh và giai đoạn Hoehn &Yahr. ......................................................................54
Biểu đồ 3.15 Phân bố điểm theo từng phần MDS-UPDRS của mẫu ........................55
Biểu đồ 3.16 Phân bố tổng điểm PSQI trong mẫu nghiên cứu .................................57
Biểu đồ 3.17 Phân bố tổng điểm PSQI theo giới ......................................................58
Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ theo PSQI ........................................................58
Biểu đồ 3.19 Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa tổng điểm
PSQI và tổng điểm PDSS-2. .....................................................................................59
Biểu đồ 3.20 Đường cong ROC tiên đoán rối loạn giấc ngủ qua thang điểm PDSS-2
(dựa trên PSQI >5). ...................................................................................................60

Biểu đồ 3.21 Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ theo PDSS-2 ....................................................61
Biểu đồ 3.22 Phân bố số bệnh nhân theo tổng điểm PDSS-2 ...................................62
Biểu đồ 3.23 Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ theo từng loại rối loạn (điểm từng
câu >1) trong thang điểm PDSS-2 ............................................................................63
.


.

Biểu đồ 3.24 Điểm trung bình từng câu PDSS-2 ......................................................64
Biểu đồ 3.25 Điểm trung bình từng phần trong PDSS-2 ..........................................64
Biểu đồ 3.26 Phân bố tổng điểm PDSS-2 theo từng giai đoạn Hoehn & Yahr ........67
Biểu đồ 3.27 Phân bố tổng điểm PDSS-2 giữa nhóm dùng và khơng dùng thuốc
đồng vận Dopamin ....................................................................................................69
Biểu đồ 3.28 Phân bố tổng điểm PDSS-2 giữa nhóm dùng và khơng dùng thuốc ức
chế COMT .................................................................................................................70
Biểu đồ 3.29 Phân bố tổng điểm PDSS-2 giữa nhóm dùng và không dùng thuốc
Trihexyphenidyl. .......................................................................................................71
Biểu đồ 3.30 Phân bố điểm PDSS-2 phần III “hội chứng Parkinson ban đêm” giữa
nhóm dùng và không dùng ức chế COMT. ...............................................................72

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Mất sắc tố ở phần đặc chất đen ở não bệnh nhân bệnh Parkinson ...............6
Hình 1.2 Thể Lewy ở chất đen nhuộm miễn dịch huỳnh quang α-synuclein .............6
Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh Parkinson theo giai đoạn Braak .......................................7

Hình 1.4 Con đường trực tiếp và gián tiếp trong hạch nền ........................................8
Hình 1.5 Bệnh Parkinson ............................................................................................9
Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................................37

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Area Under the Curve

AUC

Diện tích dưới đường cong
The Beck Depression Inventory-II

BDI-II

Đánh giá trầm cảm Beck phiên bản II
COMT

Catechol-O-methyltransferase

EDS

Excessive Daytime Sleepiness
Ngủ ngày quá nhiều
The Epworth Sleepiness Scale


ESS

Thang điểm giấc ngủ Epworth
Hamilton Depression Rating Scale

HDRS

Thang điểm đánh giá trầm cảm Hamilton
Hoehn & Yahr Stages

H&Y Stages

Giai đoạn Hoehn & Yahr
International Classification of Sleep Disorders version 3

ICSD-3

Phân loại Quốc tế về rối loạn giấc ngủ phiên bản 3
The Inappropriate Sleep Composite Score

ISCS

Bảng điểm tổng hợp giấc ngủ không phù hợp
MAO

Monoamine oxidase

MDS

Movement Disorder Society

Hội rối loạn vận động

MDS-PD Criteria

International Parkinson and Movement Disorder Society
Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s disease
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson theo hiệp hội Parkinson

.


.

và Rối loạn vận động quốc tế
Movement Disorder Society-Unified Parkinson Disease

MDS-UPDRS

Rating Scale
Thang điểm đánh giá bệnh Parkinson thống nhất được sửa đổi
bởi Hội rối loạn vận động
MPTP

1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine

Non-REM

Non-rapid eye movement sleep
Không giấc ngủ cử động mắt nhanh
The 39-item Parkinson's Disease Questionnaire


PDQ-39

Bảng câu hỏi bệnh Parkinson 39 mục
The Parkinson's Fatigue Scale

PFS

Thang điểm mệt mỏi ở bệnh nhân Parkinson
The Parkinson’s Disease Sleep Scale

PDSS

Thang điểm giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson
The Parkinson’s Disease Sleep Scale version 2

PDSS-2

Thang điểm giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson phiên bản 2
Periodic limb movement disorder

PLMD

Rối loạn vận động chi theo chu kỳ
The Pittsburgh Sleep Quality Index

PSQI

Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh
REM behavior disorder


RBD

Rối loạn hành vi giấc ngủ REM
Rapid eye movement sleep

REM

.


.

Giấc ngủ cử động mắt nhanh
Restless legs syndrome

RLS

Hội chứng chân không yên
Receiver Operating Characteristic

ROC

Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận
The Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease

SCOPA

Thang điểm kết cục bệnh Parkinson
The Stanford Sleepiness Scale


SSS

Thang điểm giấc ngủ Stanford

.


.

1

MỞ ĐẦU
Bệnh Parkinson là bệnh thối hóa thần kinh phổ biến thứ 2 sau bệnh
Alzheimer, ảnh hưởng khoảng 300 trên 100,000 người [94]. Tuổi khởi phát
trung bình khoảng 60 tuổi, một số trường hợp được báo cáo lúc bệnh nhân 20
tuổi, thậm chí là trẻ hơn [73]. Đặc điểm bệnh học đặc trưng của bệnh Parkinson
là sự thối hóa tế bào thần kinh Dopaminergic tại phần đặc chất đen, dẫn đến
suy giảm Dopamine thể vân và xuất hiện protein nội bào được biết là thể vùi
Lewy [73]. Lâm sàng với triệu chứng vận động đặc trưng bao gồm: run khi
nghỉ, đơ cứng, giảm vận động và mất ổn định tư thế. Và các triệu chứng không
phải vận động như rối loạn giấc ngủ, suy giảm nhận thức, rối loạn tâm thần, đau
và rối loạn thần kinh thực vật [51].
Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân mắc bệnh Parkinson là một trong những
triệu chứng không vận động nổi trội, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [27]. Sự xuất hiện rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson đã
được mô tả đầu tiên bởi James Parkinson vào năm 1817. Tuy nhiên, chỉ đến gần
đây thì rối loạn giấc ngủ liên quan đến bệnh Parkinson mới nhận được sự chú ý
về mặt chẩn đoán và điều trị, và đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này được báo
cáo trên thế giới. Khoảng 98% bệnh nhân bệnh Parkinson thỉnh thoảng có triệu

chứng ban đêm gây ảnh hưởng giấc ngủ [61]. Một nghiên cứu dựa trên cộng
đồng đã báo cáo 60% bệnh nhân bệnh Parkinson (144/239) có vấn đề về giấc
ngủ so với 33% ở nhóm chứng (33/100) [87]. Duy trì và cải thiện chất lượng
giấc ngủ là một vấn đề quan trọng ở bệnh nhân bệnh Parkinson, bởi vì nhiều
nghiên cứu đã cho thấy rằng giấc ngủ cải thiện tạm thời các triệu chứng vận
động trên bệnh nhân bệnh Parkinson [61], [87]. Khoảng 30% bệnh nhân bệnh
Parkinson có cải thiện triệu chứng vận động vào buổi sáng, trước khi bệnh nhân
uống thuốc [82]. Hiện tượng này được gọi là “lợi ích của giấc ngủ”. Hiện vẫn
chưa có lời giải thích rõ ràng cho hiện tượng này, và có giả thiết cho rằng là do
tái hoạt động của hệ thống Dopaminergic trong suốt giấc ngủ [45]. Do đó, sự cải
ị các rối loạn không vận động, đặc biệt là rối
.


.

2

loạn giấc ngủ trong bệnh Parkinson là cần thiết để cải thiện triệu chứng vận
động cũng như nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Trên thực tế, một số
rối loạn giấc ngủ, như rối loạn hành vi giấc ngủ REM, có thể là triệu chứng đầu
tiên của bệnh Parkinson, đây cũng là nguyên nhân thúc đẩy việc tìm kiếm các
“chỉ dấu sinh học” liên quan đến giấc ngủ trong giai đoạn sớm, giai đoạn tiền
vận động của bệnh Parkinson [42], [56].
Tiêu chuẩn vàng để đánh giá khách quan các vấn để liên quan đến giấc
ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson là đo đa ký giấc ngủ. Tuy nhiên đây là phương
pháp tốn kém, cần nhiều thời gian để thực hiện và khơng phải ln ln có sẵn
máy móc [46]. Do đó, trên lâm sàng, việc khám và dùng các thang điểm là
phương pháp thường được thực hiện để đánh giá rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân
bệnh Parkinson.

Có nhiều bảng câu hỏi được phát triển để đánh giá hiện diện hoặc vắng
mặt rối loạn giấc ngủ và hỗ trợ cho việc đánh giá đáp ứng điều trị. Hội rối loạn
vận động (Movement Disorder Society) đã khuyến cáo 6 thang điểm có thể
đánh giá giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson gồm: The Parkinson’s Disease
Sleep Scale (PDSS), the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Scales for
Outcomes in Parkinson’s Disease (SCOPA-Sleep scale (SCOPA), the Epworth
Sleepiness Scale (ESS), the Inappropriate Sleep Composite Score (ISCS), và the
Stanford Sleepiness Scale (SSS) [46]. Trong đó, thang điểm PDSS được đề nghị
dùng làm công cụ sàng lọc rối loạn giấc ngủ để đánh giá mức độ rối loạn giấc
ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson. Tuy nhiên, thang điểm PDSS vẫn chưa phù
hợp để đánh giá các rối loạn giấc ngủ chuyên biệt trong bệnh Parkinson, như là
hội chứng ngưng thở lúc ngủ, rối loạn hành vi giấc ngủ REM, và hội chứng
chân khơng n. Vì những mặt hạn chế trên, và sự cần thiết có 1 công cụ để
đánh giá hiệu quả điều trị về giấc ngủ trong bệnh Parkinson, thang điểm giấc
ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson phiên bản 2 (PDSS-2) ra đời. Thang điểm
PDSS-2 là bản cải tiến của PDSS và được thông qua vào năm 2010, từ một
thang điểm dạng nhìn (visual analog scale) đã được chuyển đổi thành thang đo
.


.

3

lường mức độ thường xuyên, qua đó dễ được thực hiện trên bệnh nhân cũng như
là các nghiên cứu lâm sàng [91]. Thang điểm PDSS-2 cũng đã được chứng minh
là đáng tin cậy, có giá trị và cũng được dùng làm công cụ để đánh giá đáp ứng
điều trị thông qua sự đo lường mức độ rối loạn giấc ngủ cũng như là các rối loạn
về đêm ở bệnh nhân bệnh Parkinson [91].
Hiện tại, các nghiên cứu ở Việt Nam, có một số cơng trình khảo sát đặc

điểm lâm sàng của bệnh nhân bệnh Parkinson hoặc khảo sát rối loạn giấc ngủ
trên dân số chung hoặc trên nhiều đối tượng chuyên biệt khác. Tuy nhiên, chưa
có nghiên cứu nào khảo sát rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân Parkinson.
Vì những lí do trên, mục đích của nghiên cứu này là khảo sát rối loạn giấc
ngủ ở bệnh nhân Parkinson thông qua thang điểm PDSS-2, với các mục tiêu
nghiên cứu sau:
1. Xác định điểm cắt của thang điểm PDSS-2 qua thang điểm PSQI.
2. Khảo sát tỉ lệ và đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson qua
thang điểm PDSS-2.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh
Parkinson.

.


.

4

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson được mô tả lần đầu tiên vào năm 1817 bởi bác sĩ James
Parkinson trong cuốn “An Essay on the Shaking Palsy”. Năm 1872, Jean-Martin
Charcot nhận dạng đặc điểm lâm sàng chính yếu của bệnh, phân biệt sự khác
nhau giữa triệu chứng đơ cứng với triệu chứng giảm vận động. Charcot cũng là
người đầu tiên đề xuất việc dùng thuật ngữ bệnh Parkinson thay cho thuật ngữ
liệt run, bởi vì ơng đã nhận ra rằng ở bệnh nhân bệnh Parkinson không có yếu rõ

rệt và khơng nhất thiết phải có run. Năm 1925, Brissaud là lần đầu tiên đề xuất
tổn thương chất đen như một mốc giải phẫu của bệnh Parkinson. Sự phân tích
bệnh học rõ ràng nhất và xác định tổn thương chính ở thân não được thực hiện
bởi Greenfield và Bosanquet vào năm 1953 [40].
James Parkinson trong bài báo cáo đầu tiên về bệnh Parkinson cũng mô tả
sự gia tăng rối loạn giấc ngủ, buồn ngủ ban ngày với sự lú lẫn nhẹ và những dấu
hiệu mệt mỏi khác trong giai đoạn tiến triển của bệnh. Năm 1980, Javoy-Agid
và Agid đã tìm ra sự bất thường của hệ thống Dopaminergic trung não- vỏ não
và trung não- hệ viền là một phần sinh lí bệnh của bệnh Parkinson và có thể là
nguyên nhân đưa đến rối loạn thức ngủ trên những bệnh nhân này [52].
1.2. Bệnh Parkinson
1.2.1 Giới thiệu:
Bệnh Parkinson là bệnh thối hóa thần kinh tiến triển phổ biến thứ hai sau
bệnh Alzheimer. Bệnh Parkinson đề cập đến hội chứng Parkinson tiến triển gây
ra do mất sắc tố trong tế bào thần kinh ở thân não mà nguyên nhân không xác
định được. Hội chứng Parkinson bao gồm các triệu chứng đặc trưng: run khi
nghỉ, đơ cứng, giảm vận động và giảm phản xạ tư thế. Rất nhiều nguyên nhân
gây hội chứng Parkinson, và dựa trên các nguyên nhân chia làm 5 nhóm:
ngun phát, thứ phát, hội chứng Parkinson khơng điển hình, bệnh thối hóa di
truyền với biểu hiện hội chứng Parkinson và hội chứng Parkinson với khiếm
.


.

5

khuyết men chất dẫn truyền thần kinh. Bệnh Parkinson được biết như là hội
chứng Parkinson nguyên phát, bệnh có thể tự phát hoặc có tính gia đình. Ngồi
các triệu chứng vận động kinh điển thì bệnh Parkinson cịn bao gồm các triệu

chứng không vận động gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân như:
mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, rối loạn hành vi, triệu chứng của thần kinh tự chủ và
cảm giác [35].
1.2.2 Dịch tễ
Tỉ lệ hiện mắc của bệnh Parkinson ở các nước cơng nghiệp hóa ước tính
khoảng 0-3% trong tồn bộ dân số và khoảng 1% ở người trên 60 tuổi [71]. Tỉ
lệ mới mắc từ 8-18 trên 100.000 người mỗi năm [30]. Parkinson là 1 bệnh liên
quan đến tuổi, hiếm gặp trước 50 tuổi và tỉ lệ tăng theo tuổi [31], 1% dân số trên
60 tuổi, 2% dân số trên 65 tuổi và 5% dân số trên 80 tuổi [79]. Tỉ lệ mắc bệnh ở
nam cao hơn nữ khoảng 1,5 lần [89]. Tỉ lệ tử vong tăng ở những giai đoạn muộn
của bệnh, đặc biệt sau khởi bệnh 15 - 20 năm [33].
1.2.3 Sinh bệnh học
Nhiều phát hiện bệnh học trên bệnh Parkinson đã được thực hiện khoảng
đầu thế kỷ 20. Giải phẫu bệnh học đầu tiên được mô tả chi tiết bởi Lewy, vào
năm 1912, ông đã mô tả những đặc điểm đặc trưng qua các mẫu tử thiết
(hình1.1). Năm 1919, Tretiakoff đã phát hiện sự bất thường quan trọng trong
bệnh Parkinson là sự mất sắc tố và tế bào thần kinh ở phần đặc chất đen tại
trung não. Những năm 1950, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra vai trò quan
trọng của Dopamine và sự suy giảm chất dẫn truyền này trong hạch nền là chìa
khóa để hiểu rõ về sinh lí bệnh và sinh hóa bệnh lí của bệnh Parkinson [47].

.


.

6

Hình 1.1 Mất sắc tố ở phần đặc chất
đen ở não bệnh nhân bệnh

Parkinson [67]

Hình 1.2 Thể Lewy ở chất đen
nhuộm miễn dịch huỳnh quang αsynuclein [67]

Có hai đặc điểm bệnh học chính liên quan đến bệnh Parkinson được ghi
nhận là sự mất các tế bào Dopaminergic ở phần đặc chất đen (hình 1.1) và sự
hiện diện thể vùi Lewy (hình 1.2). Sự mất tế bào Dopaminergic xảy ra chủ yếu
ở nhân bụng bên chất đen. Trong giai đoạn tiền vận động có hơn một nửa tế bào
Dopaminergic bị mất. Khoảng 60 - 80% tế bào Dopaminergic mất khi bệnh
nhân xuất hiện triệu chứng vận động của bệnh. Năm 1980, Oppenheimer ghi
nhận q trình thối hóa tiến triển gây ra bởi protein α-synuclein với sự hình
thành các thể Lewy ở hệ thần kinh trung ương và ngoại biên liên quan đến bệnh
Parkinson. Thể Lewy là một đặc trưng được tìm thấy trong bệnh sinh của bệnh
Parkinson với tỉ lệ phát hiện thể Lewy tăng theo tuổi. Tuy nhiên, thể Lewy
không đặc hiệu với bệnh Parkinson mà có thể gặp trong các bệnh lý khác như
hội chứng Parkinson khơng điển hình, bệnh Hallervorden-Spatz…[34]
Braak và cộng sự đã nhuộm miễn dịch huỳnh quang α-synuclein để tìm thể
Lewy trong não bệnh nhân Parkinson, và đã cho thấy rằng sự tích tụ α-synuclein
xảy ra đầu tiên tại cơ quan khứu giác và trong phần cuối của thân não, đặc biệt
là nhân vận động lưng của dây X ở hành não. Theo Braak, sinh bệnh học
Parkinson được chia làm 6 giai đoạn, tương ứng với sự lan rộng của thể Lewy
từ phần thấp thân não hướng lên trung não và cuối cùng là xuất hiện ở vỏ não
[34].
.


.

7


Bảng 1.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson theo giai đoạn Braak não
[34]
Braak

Nhân liên quan

Giai đoạn 1

Nhân vận động dây X, phần giữa hệ thống lưới

Giai đoạn 2

Giai đoạn 1 cộng thêm phần đuôi nhân raphe, tế bào
khổng lồ, nhân lưới, phức hợp coeruleus-subcoeruleus.
Giai đoạn 2 cộng thêm tổn thương thân não, đặc biệt phần
đặc chất đen
Giai đoạn 3 cộng thêm tổn thương vỏ não trung gian thái
dương và vỏ não ngun thủy, vùng CA2 của hải mã,
khơng có vỏ não mới
Giai đoạn 4 cộng thêm vùng liên quan cảm giác cao cấp ở
vỏ não mới và vỏ não trước trán.
Giai đoạn 5 cộng thêm vùng liên quan đến cảm giác
nguyên thủy của vỏ não mới, vùng tiền vận động, thỉnh
thoảng liên quan đến vùng cảm giác và vùng vận động
chính.

Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

Giai đoạn 6

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh Parkinson theo giai đoạn Braak [96]
Sự giảm Dopamine trong hạch nền gây rối loạn liên kết hạch nền với đồi
thị và vỏ não vận động, đưa đến triệu chứng Parkinson như là giảm vận động.
Hạch nền hay còn được gọi là hệ thống ngoại tháp, bao gồm: nhân đuôi và bèo
sẫm (tân vân), cầu nhạt trong (GPi) và ngoài (GPe), nhân dưới đồi, phần đặc và
.


.

8

phần lưới chất đen. Hai hệ thống chất dẫn truyền thần kinh quan trọng của hạch
nền là Cholinergic (ở thể vân) và Dopaminergic (ở phần đặc chất đen). Thông
qua hai con đường dẫn truyền chính: trực tiếp (kích thích) và gián tiếp (ức chế).
Con đường gián tiếp hoạt động đối vận với con đường trực tiếp. Hai con đường
hoạt động với nhau để mở và đóng các cổng sinh lí mà nó khởi đầu hay kết thúc
vận động.[78]

Hình 1.4 Con đường trực tiếp và gián tiếp trong hạch nền [78]
Các neuron chất đen cho thơng tin kích thích đến tế bào gai trung bình
phóng chiếu đến cầu nhạt trong (con đường trực tiếp) và thông tin ức chế đến tế
bào gai trung bình mà nó phóng chiếu đến cầu nhạt ngồi (con đường gián tiếp).
Hoạt động kép này có được là nhờ biểu hiện khác nhau của 2 loại thụ thể
dopamine: loại D1 và loại D2 của các neuron gai trung bình. Thụ thể D1 điều
hịa hoạt động protein G mà nó làm tăng cAMP, trong khi thụ thể D2 hoạt động
thơng qua protein G khác mà nó làm giảm cAMP. [78]
Phóng chiếu chất đen-tân vân dẫn tới 2 tác dụng đối ngược nhưng hỗ trợ

cho nhau trên con đường trực tiếp và gián tiếp: phóng thích dopamine trong tân
ờng trực tiếp (tác dụng D1) và làm giảm đáp
.


.

9

ứng của con đường gián tiếp (tác dụng D2). Như vậy cả 2 tác dụng này đều làm
giảm thông tin ức chế đi ra của hạch nền và như vậy làm tăng kích thích của
neuron vận động trên. Trong bệnh Parkinson, có sự phá hủy tế bào
Dopaminergic của phần đặc chất đen, như vậy làm tăng bất thường thông tin ức
chế đi ra của hạch nền, gây ra triệu chứng giảm động [78].

Hình 1.5 Bệnh Parkinson [78]
1.2.4 Căn nguyên gây bệnh:
Căn nguyên gây bệnh Parkinson vẫn chưa được hiểu rõ. Một số yếu tố như
di truyền, môi trường, stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty lạp thể... được ghi
nhận có liên quan đến sự phát triển bệnh. Hầu hết các giả thuyết cho rằng bệnh
do sự phối hợp giữa yếu tố môi trường và di truyền [34].
1.2.4.1

Yếu tố di truyền
Năm 1996 nhờ sự phát triển của bản đồ gen người, bệnh Parkinson đã

được chứng minh có liên quan đến yếu tố di truyền. Bệnh Parkinson liên quan
đến gen được phân thành ba nhóm dựa theo tuổi khởi phát: nhóm bệnh
Parkinson tuổi vị thành niên có tuổi khởi phát dưới 20, nhóm bệnh Parkinson
khởi phát sớm có tuổi khởi phát dưới 50 tuổi và nhóm bệnh Parkinson khởi phát

.