CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BỆNH
TIM MẮC PHẢI VÀ BỆNH
TIM BẨM SINH


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Các nhóm bệnh tim
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh van tim
Bệnh màng ngoài tim
Bệnh cơ tim
Bệnh tim bẩm sinh
Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV)
Tâm phế
Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC)
3 câu hỏi:
1. Thời điểm mổ?
2. Khi nào không mổ được ?
3. Mổ có tăng sống cịn?
2


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hở van 2 lá
Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm,
chụp buồng tim
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái
Tiến triễn của hở van

3


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ
năng sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá

4


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

5


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B


+
C

D

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội
Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;
Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẩu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân cịn mổ được khơng?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu
6


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Tóm tắt
Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3: Cần phẫu thuật
ngay
Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ
Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ
NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)


7


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá
AF: Atrial fibrillation
CAD: Coronary artery
disease
CRT: Cardiac
Resynelronization
therapy
ERO: Effective
regurgitant orifice
HF: Heart failure
LV: Left ventricle
LVRF: Left venticular
efection fraction
LVESD: Left ventricular
and systoke dimession
MV: Mitral Valve
MR: Mitral Regugitation
Primary MR (Hở van 2
lá tiên phát): do sa van
vì thối hố; thấp tim;
viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng

8

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Mổ theo kỹ thuật nào?
Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70
Thay van:

Van sinh học: heo, bò, người
(homogreffe)
Van cơ học: Van STARR Van St
Jude

9


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hẹp van 2 lá
- N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị
(1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
- N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị
(1975) nội => sống còn 80% sau 5 năm
60% sau 10 năm
- Phẫu thuật: sống lâu hơn
Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo
Nong van theo mổ tim hở
Nong van bằng bóng


(Percutaneous balloon commissurotomy)

10


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định nong van
Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
• Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ
Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng
sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc
Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP
11


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
Tính chất lá van (dầy, sợi hố, vơi hố)
Bộ máy dưới van
Hẹp đơn thuần hay kèm hở van
Có cục máu đơng
Tổn thương phối hợp van khác

12



Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hở van động mạch chủ

13


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Bảng 5: Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng
NYHA 3
Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)

ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Cịn mổ được khơng?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng
14


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Tóm tắt
Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị
ngoại dù chưa có rối loạn chức năng
Hở van ĐMC nặng + Phân xuất phụt < 55% hoặc
đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm: phẫu
thuật
Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất trái:
phẫu thuật

15


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định thay van/hở van ĐMC mạn

16
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016



Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Hẹp van động mạch chủ

17


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC
Hẹp van ĐMC nặng
(độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 64 mmHg)

có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật
• Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối loạn chức
năng cơ tim

18


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Van bất thường kèm
mở van kém

Chỉ định thay
van ĐMC/
bệnh nhân
hẹp van ĐMC

Hẹp van ĐMC nặng

Vmax ≥ 4m/s

Có TC/CN (GĐ
D)

Khơng TC/CN
(GĐ C)
PXTM< 50%
Cần phẫu thuật
tim ngoài van

-DSE: Siêu âm tim Dobutamine
-ETT: Exercise Treadmill Test
-LVEF: phân xuất tống máu thất
trái
-AVA: diện tích mở van
-AS: aortic stenosis
-* chỉ thay van ĐMC khi hẹp van
GĐ D3: Stroke volume index <
35 ml/m2 chỉ số diện tích mở van
≤ 0.6 cm trên b/n huyết áp bình
thường

Nguy cơ phẫu
thuật thấp

Vmax 3m/s- 3.9 m/s

Có TC/CN


Có TC/CN
(GĐ B)

PXTM < 50%
có

DT mở van
≤ 1 cm 2
PXTM

khơng

Cần phẫu thuật
tim ngồi van

DT mở van
≤ 1 cm 2
PXTM ≥ 50%

TNGS thảm lăn
bất thường
Nguy cơ phẫu
thuật thấp

Thay van
ĐMC
(IIa)

Thay van
ĐMC

(IIa)

Thay van
ĐMC
(IIa)

Có khả năng hẹp
và dẫn đến
TC/CN

Thay van ĐMC
(IIa)

19
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Lựa chọn giữa phẫu thuật và thay
van bằng thông tim (TAVR)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016

20


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS


Bệnh tim bẩm sinh
Tần suất 8/1000
BTBS khơng tím
TD: Thơng liên thất
Thơng liên nhĩ
Cịn ống động mạch

BTBS tím
TD: Tứ chứng Fallot
Chuyển vị đại động mạch…

Phẫu thuật sữa chữa tạm thời:
Làm nhẹ bớt độ nặng
Gia tăng lượng máu lên phổi hay giảm lượng
máu lên phổi
21


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Thông liên nhĩ
Qp: Lưu lượng máu ở phổi
Qs: Lưu lượng máu ở mạch hệ thống
TLN + Qp/Qs ≥ 2: Mổ
Tuổi thích hợp : 3-5 tuổi
TLN+ Qp/Qs ∈ [1,5-1,9]: Theo dõi sát có
thể mổ sớm
TLN lổ nhỏ: Theo dõi bằng siêu âm
Áp lực động mạch phổi: cần đo mỗi khi
siêu âm

22


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Thông liên thất
TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75+ Suy tim
khơng kiểm sốt được : Mổ ngay
TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75 + Suy tim
kiểm soát được bằng thuốc : Chờ đến tháng
12
TLT + ALĐMP/ ALMHT < 0.75 + Không suy
tim : Chờ đến 4 tuổi
23


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Còn ống động mạch
Trẻ thiếu tháng: 75% ống động mạch tự bít trong vịng
3 tháng
Trẻ đủ tháng: 40% ống động mạch tự bít trong 3 tháng
=>Trong 3 tháng đầu, ống động mạch không làm suy tim
: chưa mổ
Nguy cơ ống động mạch nhỏ, vừa:
Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Vơi hố thành ống động mạch
Suy thất trái
⇒ Tất cả ống động mạch: cần mổ (cắt, khâu)
• Biến chứng Eisenmenger (Shunt đảo) : không mổ

được

24


Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS

Tứ chứng Fallot 10% tổng số
BTBS
Thơng liên thất
Hẹp ĐMP
ĐMC cưỡi ngựa
Dầy thất phải
• Phẫu thuật triệt để: vá TLT, sửa hẹp ĐMP
• Phẫu thuật tạm thời: Blalock- Taussig
(DTHC > 65%)
Chỉ định tạm thời hay triệt để tuỳ thuộc siêu âm
25