V IÊM R U Ộ T TH Ừ A


▪ Dễ
▪ Đơn giản
▪ Rất khó


ĐẠI CƯƠNG

▪ Viêm ruột thừa cấp là một trong những
bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột
thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của
mơ bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập
niên. Viêm ruột thừa thường xảy ra ở nam giới, đặc biệt vào
tuổi dậy thì. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1.


ĐẠI CƯƠNG

▪ Hiện nay 84%

trường hợp cắt ruột thừa được tiến

hành vì một bệnh lý đau bụng cấp. Tỷ lệ cắt
thừa bình

thường trung bình là 16%.

bỏ ruột

GIẢI PHẪU

▪

Ruột thừa lần đầu tiên nhìn thấy được trong q trình phát triển của
phơi thai là vào tuần lễ thứ 8 của thai kỳ, có hình ảnh như một
chỗ nhô lên ở phần

cuối của manh tràng. Trong cả giai đoạn

phát triển trước và sau sinh, tốc độ phát triển của manh tràng vượt
xa tốc độ phát triển của ruột thừa, nó làm
di

lệch vị trí của ruột thừa đi vào trong và xuống dưới van

hồi manh tràng.


GIẢI PHẪU

▪ Mối

liên hệ giữa gốc ruột thừa và manh

tràng vẫn hằng định, trong khi đó có thể
thấy đầu của ruột thừa ở sau manh
tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước hồi
tràng, hoặc ở quanh đại tràng phải..






▪

Trong nhiều năm, ruột thừa được xem như là
một cơ quan vết tích khơng có chức

năng. Hiện

nay người ta đã nhận thấy rằng ruột thừa là một cơ quan miễn dịch,
nó tham gia tích cực vào sự chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt
là IgA.

▪

Mặc dù ruột thừa là một thành phần phối hợp giữa ruột với hệ
thống tổ chức

bạch huyết,

nhưng chức năng của nó khơng quan trọng và
cắt ruột thừa không đi kèm theo bất kỳ yếu tố nào làm thuận lợi
cho quá trình nhiễm khuẩn
hay bất kỳ biểu hiện nào về suy giảm miễn dịch.


Nguyên nhân và sinh lý bệnh


▪ Tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố gây

bệnh nổi bật nhất

trong viêm ruột
thừa

cấp. Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc ruột thừa hay

gặp. ít gặp hơn là do phì đại mơ bạch huyết; có thể do chất
baryt
bị cơ đặc lại khi chụp X quang trước đây; do rau và quả hạt;
do giun đũa.


▪

Vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một quai kín trong khi sự bài
tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra. Thể

▪

tích lịng ruột thừa bình

thường chỉ khoảng 0,1ml. Nó

khơng có một lịng

ống thực sự.


Sự căng to của ruột thừa kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm
mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ
toả ở giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị.
Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự căng
giãn đột ngột đơi khi có thể tạo ra cơn co thắt.

hồ, âm ỉ, lan


▪

Niêm mạc đường tiêu hoá (kể cả ruột thừa) rất nhạy với sự thiếu máu. Do
vậy nó mất đi tính toàn vẹn của niêm mạc ngay trong giai đoạn đầu của
q trình này. Điều đó tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu
hơn. Sự

căng

giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến áp lực của tiểu ĐM, vùng mà có nguồn
cung cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất: diện nhồi máu có
hình

bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng

giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp
diễn sẽ gây thủng ruột
thừa. Thường là đi qua một trong những vùng bị
nhồi máu ở bờ tự do của ruột thừa.



▪

Vi

khuẩn học trong viêm ruột thừa: vi khuẩn kỵ

khí,

ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc,
dịch

áp xe và tổ chức ruột thừa ở những bệnh nhân bị

viêm ruột thừa hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn
khác nhau được phát hiện trên một mẫu nghiệm.

▪

Bacteroides fragilis và E.

coli.

Chủng vi khuẩn hay gặp

khác là Streptococcus (80%),
(40%), Bacteroides splanchnicus (40%) và

Pseudomonas


Lactobacillus (30%).

▪

Người ta đã ghi nhận được viêm ruột thừa phối hợp với Cytomegalovirus ở
những bệnh nhân bị AIDS.


Triệu chứng và chẩn đoán

▪ Cơ năng
▪ Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên

của viêm ruột thừa cấp.

Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và
vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đơi khi có những cơn
co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong
vòng
phải.

4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu


Triệu chứng và chẩn đoán

▪

ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải
và vẫn duy


trì ở đó. Sự thay đổi về vị trí giải phẫu của

ruột thừa đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau
kiểu

▪

Sự quay bất

tạng.
thường của ruột cũng làm cho triệu chứng

đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng
phần thần kinh bản thể nhận cảm
bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi
xoay.

giác ở vùng


Triệu chứng và chẩn đốn

▪ Chán ăn: Hầu như ln đi kèm theo viêm

ruột thừa. Nó hằng

định đến mức

khi


bệnh nhân khơng có chán ăn thì cần phải xem lại chẩn đốn.

▪ Nơn mửa: Xảy ra trong khoảng 75%

bệnh nhân, nhưng

khơng nổi bật và

▪ kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2

lần.


Triệu chứng và chẩn đoán

▪ Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất

lớn để chẩn

đốn phân biệt. Trên 95%
bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thì chán ăn
là

triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau

bụng, đến lượt nơn mửa (nếu có
Nếu nơn mửa xảy

xảy ra).


ra trước khi có triệu chứng

đau thì cần xem lại chẩn đốn.


Triệu chứng và chẩn đoán

▪
▪

Dấu hiệu thực thể
Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều đối với viêm ruột thừa nếu như chưa
có biến chứng. Nhiệt độ ít khi tăng q 390C, mạch bình thường hay hơi
tăng. Những thay đổi quá mức thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên
xem xét đến một chẩn đoán khác.

▪

Bệnh nhân viêm ruột thừa thường thích nằm
ngửa, với hai đùi (đặc biệt là đùi

phải) thường

kéo gấp lên - bởi vì bất kỳ cử động nào cũng
làm đau gia tăng. Nếu như yêu cầu cử động, bệnh nhân cũng chỉ
làm chậm chạp và thận trọng.


Triệu chứng và chẩn đoán


▪

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa
bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất
ngay ở điểm đau

▪

Mac Burney hoặc gần với điểm Mac Burney.

Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất
ở hố chậu phải, điều đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc.

▪

Dấu Rovsing

(đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậutrái) cũng

chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc.


Triệu chứng và chẩn đoán


Triệu chứng và chẩn đoán

▪ Đề kháng thành bụng thường song song


với độ trầm trọng

của quá trình viêm.
Trong giai đoạn đầu của bệnh, sự đề kháng (nếu có) chủ yếu là
do sự phịng vệ cố ý. Khi có sự kích thích phúc mạc, sự co thắt
cơ gia tăng và trở nên không cố ý - đây là phản xạ thực sự trái
ngược với
sự

phòng vệ cố ý.


Triệu chứng và chẩn đốn

▪

Những thay đổi về vị trí của viêm ruột thừa tạo nên những thay đổi
về dấu

hiệu thực thể khác với thông thường.

Với viêm ruột thừa sau manh tràng,

dấu hiệu ở bụng

trước ít
nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay
trên gai chậu sau trên.

▪


Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung,
triệu

chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có thể chẩn đốn

nhầm trừ khi có thăm

trực

tràng. Khi dùng ngón tay khám ép vào phúc mạc của túi cùng
Douglas, bệnh nhân đau vùng trên xương mu cũng như tại chỗ.



Xét nghiệm cận lâm sàng

. Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.00018.000/mm3) thường gặp ở những bệnh nhân

viêm ruột

thừa cấp không có biến chứng và thường kèm theo tăng bạch
cầu đa nhân vừa phải..
. Phản ứng CRP C-Reactive Protein