I. TỔNG QUAN
Những bệnh nhân bị bệnh tim cấp hoặc mạn
tính đều có thể bị phù phổi cấp. Phát hiện và
điều trị phù phổi cấp có thể cứu sống bệnh
nhân. Phù phổi cấp có thể do nguyên nhân tim
mạch và không phải bệnh tim mạch. Người thầy
thuốc phải hướng đến nguyên nhân và triệu
chứng phù phổi khi điều trị bệnh nhân. Lâm
sàng phức tạp hơn nữa khi những bệnh nhân
vừa bị bệnh tim và bị bệnh phổi đồng thời.


CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH
Các cơ chế bảo vệ phổi “khô”:
Áp lực keo luôn cao hơn áp lực thủy tĩnh, hệ
thống bạch mạch giúp thoát dịch ứ đọng ở gian
bào. Ở người bình thường áp lực mao quản phổi
từ 712mmHg và áp lực keo khoảng 25mmHg.
Phù phổi xảy ra qua 3 giai đoạn:


Ba giai đoạn

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3

Dịch gia tăng nơi mô kẽ

phổi nhưng không ứ
đọng nhờ hệ thống
bạch mạch

Quá tải hệ bạch mạch
dịch ứ đọng nơi mô
kẽ phổi gây phù mô
kẽ phổi

Dịch ứ nơi phế nang gây
ra phù phế nang, gây rối
loạn trao đổi khí




Trên X-quang dấu hiệu tái phân phối tuần
hoàn ở đỉnh phổi do hiện tượng co thắt mạch
máu phổi ở vùng đáy là dấu hiệu sớm quan
trọng của phù phổi cấp.

Bất kỳ bệnh gì làm thay đổi áp lực thuỷ tĩnh
mao quản, áp lực keo huyết tương, tính thấm
mao quản phổi hoặc chức năng của bạch mạch
đều gây ra phù phổi cấp.

Phù phổi cấp do tim xảy ra là do tăng áp lực
thuỷ tĩnh của mao quản phổi.



II. NGUYÊN NHÂN CỦA PHÙ PHỔI
CẤP (theo cơ chế sinh lý bệnh)
1. Thay đổi tính thấm mao quản:
Nhiễm trùng phổi (siêu vi hoặc vi trùng)
Hít độc chất
Độc chất lưu hành
Chất vận mạch (histamine, kinins)
Đông máu nội mạch rải rác
Phản ứng miễn dịch
Viêm phổi do xạ trị
Tăng urê huyết


Chết đuối
Viêm phổi hít
Hít khói thuốc
Hội chứng suy hơ hấp người lớn


2. Gia tăng áp lực mao quản phổi:
Nguyên nhân tim:
Suy tim trái
Hẹp van hai lá
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp
Nguyên nhân không do tim:
Xơ tĩnh mạch phổi
Hẹp bẩm sinh tĩnh mạch phổi
Tắc tĩnh mạch phổi
Truyền dịch quá tải



3. Giảm áp lực keo:
Albumin máu thấp (thận, gan , suy dinh dưỡng)
4. Suy mạch bạch huyết.
5. Không rõ cơ chế:
Phù phổi cấp nơi cao độ
Do thần kinh (chấn thương hệ thần kinh trung ương, xuất
huyết dưới nhện)
Ngộ độc heroin
Sản giật
Hậu gây mê


III. CHẨN ĐOÁN:
1.Bệnh sử:
Hỏi kỹ bệnh sử về bệnh lý tim hoặc phổi trước
đây. Trong bệnh cảnh phù phổi cấp bệnh nhân
thường hoảng sợ hoặc kích động, khơng thở được.
2.Khám:
Thường bệnh nhân khó nói chuyện vì suy hơ hấp.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc đứng, thở nhanh
nông 3040 lần/phút. Tần số tim nhanh (trên 100
lần/phút), mạch nhẹ. Huyết áp tâm thu và tâm
trương đều tăng.


Da lạnh và ẩm ướt, tím tái đầu chi, cánh mũi
phập phồng, tăng hoạt động cơ hô hấp phụ, sùi
bọt hồng ở miệng, nghe ran ẩm ở hai phổi dâng
lên từ đáy phổi. Có thể nghe ran rít và thì thở ra

kéo dài. Tiếng tim khó nghe và tiếng ran ở hai
phổi. Có thể nghe được tiếng ngựa phi T3. Cần
chú ý nghe các âm thổi trong các bệnh van tim
hoặc bệnh tim bẩm sinh gây ra phù phổi. Phù
ngoại biên có thể do suy tim P kết hợp với phù
phổi cấp


3. Cận lâm sàng (sinh hoá):
Cần xét nghiệm các chất điện giải trong máu ở bệnh
nhân bị phù phổi cấp. Créatinine máu đánh giá chức
năng thận. Protein huyết thanh được xem xét vì có khả
năng giảm albumin máu. Tổng phân tích nước tiểu đánh
giá bệnh thận. Cơng thức máu quan trọng đối với bệnh
nhân nghi ngờ nhiễm trùng phổi, viêm nội tâm mạc. Khi
máu động mạch đánh giá thăng bằng kiềm toan, cho thấy
bệnh nhân bị phù phổi do thở nhanh gây giảm thán khí
và kiềm hơ hấp.


4. X quang ngực thẳng:
Dấu hiệu sớm nhất quan trọng của tăng áp tĩnh
mạch phổi do suy tim T là tái phân phối tuần
hồn ở đỉnh phổi. Khi phù mơ kẽ phổi có sự ứ
dịch làm dày lên các vách liên tiểu thuỳ tạo
thành đường Kerley B. Tràn dịch màng phổi
xảy ra ở giai đoạn này. Cuối cùng hình ảnh cánh
bướm xuất hiện giai đoạn phù phế nang.



5. Điện tâm đồ:
Cho thấy nguyên nhân gây ra phù phổi cấp như dấu
hiệu nhồi máu cơ tim, dấu dầy thất T do các bệnh
lý như tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ…
6. Siêu âm tim:
Cho biết nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp như
phát hiện các bệnh lý van tim, nốt sùi do viêm nội
tim mạc nhiễm trùng, rối loạn vận động vùng sau
nhồi máu cơ tim, giảm chức năng tâm thu thất T.


IV. ĐIỀU TRỊ
1.Nội khoa
1.1 Thở oxygen qua ống thông mũi hoặc mặt nạ
(mask) để đạt được PaO2>60 mmHg. Nếu tình
trạng suy hơ hấp nặng phải đặt nội khí quản thở
máy với mode, áp lực dương ngắt quảng (IPPB:
intermittent positive pressure breathing), nếu vẫn
chưa cải thiện phải dùng mode áp lực dương cuối
thì thở ra (PEEP: positive end-expiratory
pressure) từ 5-10 mmHg. Cần lưu ý việc giảm
cung lượng tim khi thở PEEP.


1.2 Furosemide: Lợi tiểu quai tác động với ba cơ chế:
dãn mạch ngoại biên nhanh, lợi tiểu và giảm hậu
tải nhẹ. Thuốc Lasix 20mg TM, có thể đến liều 4080mg TM chậm trên 1 phút, tối đa có thể lên đến
200mg.
1.3 Morphine: Đây là thuốc quan trọng trong điều trị
phù phổi cấp. Nó có tác dụng dãn tĩnh mạch trực

tiếp, tác động lên hệ thần kinh trung ương làm
giảm lo âu, liều dùng Morphine 5-10mg tiêm bắp
hoặc 2-4mg TM, nhắc lại 10-25 phút.


Chống chỉ định dùng Morphine ở những bệnh
nhân có bệnh COPD, hen phế quản
1.4 Aminophylline: Có lợi khi bệnh nhân có co thắt
phế quản. Aminophylline cịn kích thích tăng
sức co bóp co tim và có tác dụng lợi tiểu nhẹ.
Liều dùng khởi đầu 6mg/kg TM sau đó truyền
TM 0.5-1mg/kg/giờ.Khơng sử dụng khi có
NMCT.


1.5 Thuốc dãn mạch:
Các thuốc này có tác dụng làm giảm công thất T.
Cả hai loại thuốc Nitroglycerine và Nitroprusside
được sử dụng với mục đích này.Liều dùng của
Nitroglycerine khởi đầu là 10µg/phút có thể tăng
dần đến 100µg/phút. Liều khởi đầu của
Nitroprusside là 20-40µg/phút, tăng lên thêm
5µg/phút mỗi 5-10 phút đến khi đạt được hiệu
quả. Cần theo dõi kỹ để tránh tụt huyết áp.


Các thuốc dãn mạch được dùng trong những
trường hợp phù phổi cấp do suy tim mạn trơ
hoặc phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim.
1.6 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim như dopamine

hoặc dobutamine được dùng trong trường hợp
phù phổi cấp nặng, đặc biệt trong tình trạng tụt
huyết áp.Liều dopamine TM 2-50µg/kg/phút,
liều dobutamine 2.5-20µg/kg/phút (các thuốc
này pha trong dung dịch Dextrose 5%)


1.7 Truyền TM albumine khi bị phù phổi cấp do
albumin máu thấp.
1.8 Tái tổ hợp BNP (nesiritide) bolus TM, sau đó
truyền TM

Nesiritide làm giảm áp lực làm đầy trong tim
do dãn mạch và gián tiếp tăng cung lượng tim.

Cùng với lợi tiểu furosemide làm lợi niệu
natri và lợi tiểu.


1.9 Trích huyết 250ml làm giảm lưu lượng trong
lịng mạch với điều kiện huyết áp không thấp,
Hct>20%
1.10 Lọc thận nhân tạo có thể có hiệu quả trong
trường hợp suy thận nặng
1.11 Digitalis trong trường hợp suy tim rung nhĩ
đáp ứng thất nhanh, liều Digoxine 0.25-0.5mg
TM


2. Ngoại khoa:

Cần can thiệp phẫu thuật những trường hợp hở
van hai lá cấp, thủng vách liên thất sau nhồi
máu cơ tim. Bơm bóng nội động mạch chủ
(IABP: intraaortic balloon pump) giúp cứu sống
những trường hợp suy thất T nặng (chống
tim). Bóng này giúp cải thiện 15-20% cung
lượng tim. Bóng có hai tác dụng:




Gia tăng lưu lượng mạch vành qua tăng áp lực
tâm trương của động mạch chủ (lúc bóng
phồng)



Giảm hậu tải của thất T (lúc bóng xẹp). Từ 8090% bệnh nhân bị chống tim được cải thiện
huyết động nhờ bơm bóng nội động mạch chủ


CÁM ƠN ĐÃ
CHÚ Ý LẮNG
NGHE