TIẾP CẬN VÀNG DA


•
•
•
•

Đại cương
Một số nguyên nhân vàng da
Tiếp cận bệnh nhân vàng da
Tóm tắt xử trí vàng da sau gan


Đại cương

•

Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da niêm mạc và kết mạc mắt do lượng
bilirubin toàn phần trong máu tăng q giới hạn bình thường

•

Bình thường bilirubin toàn phần trong máu là 0.8-1.2mg/dl , GT là 0.6-0.8, TT là
0.2-0.4

•

Vàng da xuất hiện rõ khi bili TP>2.5mg/dl

Đại cương
Chu trình bilirubin


Đại cương

•
•
•

Bilirubin khơng liên hợp: sự phân hủy của heme tạo ra bilirubin không liên hợp,
không tan trong nước ,gắn với albuminkhơng qua nước tiểu, nước tiểu và phân
màu bình thường
Tán huyết: tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết máu thấy hồng cầu vỡ
Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận, hay giảm khả năng liên hợp của gan:
Gilbert: thiếu men glucoronyl transferase


Nguyên nhân vàng da trước gan :gián tiếp

• Tăng phá hủy hồng cầu
 Tán huyết cấp, mạn
 Bướu máu, truyền máu nhiều lần
 Hội chứng Gilbert
• Giảm khả năng liên hợp
 Hội chứng Gilbert
 Hội chứng Crigler-Najar
 Tăng bilirubin gián tiếp có tính gia đình
w



Nguyên nhân vàng da tại gan

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Viêm gan: virut,tự miễn,rượu
Thuốc và hormones
Bệnh lý đường mật trong gan
Bệnh lý thâm nhiễm gan
Nhiễm trùng hệ thống
ứ mật trong gan sau phẩu thuật
ứ mật trong gan do u lành tái phát
ứ mật nguyên phát
Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền
Khơng rõ ngun nhân

w


Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 trên


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh gan đa nang
Caroli
Ung thư tế bào gan
Viêm gan đường mật phương đông

w

Huyết khối động mạch gan
Chảy máu đường mật : thủ thuật trên đường mật
Tổn thương đường mật do thầy thuốc
Ung thư đường mật: u Klatskin
Viêm đường mật xơ hóa
U nhú đường mật


Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 giữa


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ung thư đường mật
Viêm đường mật xơ hóa
Ú nhú đường mật
Ung thứ túi mật
Nang ống mật chủ
Ký sinh trùng đường mật
Hội chứng Mirizzi
Tổn thương đường mật sau thủ thuật
Xơ nang
Hẹp đường mật lành tính vơ căn

w


Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 dưới

•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

Ung thư đường mật
Viêm đường mật xơ hóa
U nhú đường mật
Ung thư tụy
Ung thư bóng Vater
Viêm tụy mạn
Rối loạn cơ vịng Oddi
Túi thừa tá tràng
Loét tá tràng xâm lấn
Hạch sau tá tràng

w


Bệnh nhân có vàng da
Đánh giá lâm sàng

•
•

Khám vàng da ở niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, cũng mạc mắt.

Loại trừ sử dụng thức ăn có chứa lycopene, carotene, sử dụng thuốc :rifampin,
quinacrine

Phân biệt vàng da do tăng bilirubin trực tiếp hay gián tiếp


Trực tiếp hay gián tiếp
Trực tiếp : liên hợp

•
•
•

Nước tiểu sậm màu, phân bạc màu hay triệu
chứng ứ mật:bao gồm tăng bilirubin trực tiếp và
rối loạn hấp thu vitamin tan trong mỡ: ngứa,bầm
máu,quáng gà,loãng xương, yếu cơ
Liên quan tới bệnh ngoại khoa nhiều hơn
Xét nghiệm bilirirubin toàn phần, gián tiếp và
trực tiếp gợi ý phân biệt

Gián tiếp: khơng liên hợp

•

Phân và nước tiểu màu sắc bình thường


Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin trực tiếp
Khi đã xác định vàng da do tăng bilirubin trực tiếp bước tiếp theo là xác định vàng

da tại gan hay sau gan


So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan

Sau gan

•

•
•
•
•
•
•

•
•
•
•

Tiền triệu có hội chứng nhiễm siêu vi : mệt
mỏi,đau nhức cơ,chán ăn
Tiền sử bệnh gan
Tiền sử tiếp xúc nguồn lây nhiễm: viêm gan siêu
vi B, truyền máu, chích ma túy
Hội chứng suy tế bào gan
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cữa


Lớn tuổi
Tiền căn phẩu thuật đường mật
Đau bụng
Sốt lạnh run
Gan to , túi mật to
Đề kháng thành bung


So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan

Men transaminase kiềm tăng vượt trội so với
phosphatase kiềm
TQ kéo dài không điều chỉnh khi dùng vitamin K
Xét nghiệm miễn dịch học chỉ đình bệnh viêm gan

Sau gan

•

Phosphatase kiềm tăng vượt trội so với
transaminase

•

TQ kéo dài điều chỉnh về bình thường sau khi sử
dụng vitamin K

•


Tăng amylase hoặc lipase trong máu


Nghi ngờ vàng da sau gan

•
•

Siêu âm để xác định vàng da sau gan và mức độ tắc nghẽn đường mật
Trong một số trường hợp siêu âm không phát hiện ra nguyên nhân vàng da sau
gan,thì HIDA scan, ERCP, PTC, hay làm lại siêu âm là cần thiết. Nếu tất cả đều
loại trừ cần tìm nguyên nhân tại gan và xem xét sinh thiết gan


siêu âm

•
•

Siêu âm phát hiện dãn đường mật với độ chính xác lên tới 95%

•

Trong vài trường hợp đường mật trong gan khơng dãn : xơ hóa gan nặng, xơ
gan,viêm đường mật xơ hóa, ghép gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đốn có tắc
nghẽn đường mật

Trong vài trường hợp siêu âm không thể phát hiện ra đường mật dãn: những
trường hợp tắc nghẽn sớm chưa đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato
iminodiacetic acid scan: có thể giúp ích,



•
•

Ngồi ra siêu âm cịn xác định được mức độ tắc nghẽn
Siêu âm : là phương tiện sẵn có, tiết kiệm, ít xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan,
tại gan, cũng như mức độ tắc nghẽn


•
•
•

MRCP và EUS đã được sử dụng cho vàng da tắc nghẽn

•

Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm, EUS được sử dụng cho bệnh lý
quanh bóng, MRI với MRCP cho bệnh lý đoạn xa

MRCP có thể phát hiện được sỏi nhỏ trong đường mật
So sánh với chụp đường mật trực tiếp thì cả MRCP và EUS là phương tiện rất tốt
để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật


•
•
•
•


Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn đường mật: chụp đường mật trực
tiếp
ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7%
PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu 4%
Tuy nhiên vì nguy cơ biến chứng trên bệnh nhân cao,nên khảo sát hình ảnhđường
mật khác nên được thực hiện, ERCP, và PTC chỉ nên chỉ định trong trường hợp
có can thiệp


HIDA scan


Vàng da sau gan

• Ngay sau khi phát hiện tắc nghẽn đường mật có 3 chẩn đốn lâm sàng nghỉ tới
1. Viêm đường mật
2. Sỏi ống mật chủ
3. Tổn thương khác không phải sỏi


1.Viêm đường mật

•
•
•

Do sỏi đường mật là chẩn đốn thường gặp
Hồi sức,điều chỉnh rối loạn đông máu,kháng sinh phù hợp
ERCP để khẳng định chẩn đoán và điều trị, xem xét dẫn lưu qua gan hay phẩu

thuật nếu thất bại


2.Sỏi OMC

•
•

MRCP trước phẩu thuật hoặc ERCP và cắt túi mật qua nội soi
Có thể thay thế bằng cắt túi mật qua nội soi và chụp đường mật trong lúc mổ


3.Tổn thương khác khơng phải sỏi

•
•

Triệu chứng ít cấp tính , đau bụng hằng định, sụt cân, mệt, chán ăn kéo dài

•

CT, MRI, hoặc MRCP để chẩn đốn thương tổn và đánh giá khả năng cắt bỏ khối
u

•
•
•

Nguyên nhân phổ biến hàng đầu là ung thư tụy, ngồi ra cịn có nhiều ngun
nhân ác tính khác


Xem xét EUS đối với tắc nghẽn 1/3 đoạn xa
Siêu âm dopler đánh giá tổn thương tiến triển xa, CT chụp động mạch, MRA
xem xét chỉ định nếu siêu âm bất thường
MRCP đánh giá đường mật trong gan ở bệnh nhân có tắc nghẽn đoạn đầu và giữa