.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

************

TRẦN VĂN HUYỀN

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
LAO PHỔI AFB(+) MỚI TẠI
BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI
TIỀN GIANG NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

************

TRẦN VĂN HUYỀN

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
LAO PHỔI AFB(+) MỚI TẠI
BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI
TIỀN GIANG NĂM 2018
CHUYÊN NGÀNH: LAO
MÃ SỐ: CK 62 72 24 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ THU BA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả


Trần Văn Huyền

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................................
MỤC LỤC .........................................................................................................................
DANH MỤC BẢNG .........................................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................................
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................................ 4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................. 5
1.1. Lịch sử bệnh lao:.................................................................................................... 5
1.2. Đặc điểm bệnh lao: ................................................................................................ 7
1.3. Tình hình bệnh lao: .............................................................................................. 20
1.3.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới: .................................................................... 20
1.3.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam: ................................................................... 22
1.3.3 Tình hình bệnh lao tại Tiền giang: ................................................................. 23
1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về bệnh lao ...................................................... 24
1.4.1. Nghiên cứu trong nƣớc .................................................................................. 24
1.4.2 Nghiên cứu nƣớc ngoài .................................................................................. 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................... 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. .................................................................................... 31

.



.

2.3.Thu thập số liệu .................................................................................................... 32
2.4. Định nghĩa biến số ............................................................................................... 33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................................... 42
2.6. Y đức.................................................................................................................... 43
DÀN Ý CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 46
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................................... 46
3.2. Kiến thức, thái độ về bệnh lao phổi ..................................................................... 52
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ............................................. 54
3.4. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kết quả điều trị, đặc tính mẫu ............. 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 65
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu : ................................................................................. 65
4.2. Kiến thức, thái độ của bệnh nhân về bệnh lao phổi ............................................. 68
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng, lâm sàng, kết quả điều trị: ............................................ 71
4.4. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kết quả điều trị. ................................... 73
4.5. Điểm mạnh, điểm hạn chế, tính ứng dụng của đề tài. ......................................... 75
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................
PHỤ LỤC 1 .......................................................................................................................
PHỤ LỤC 2 .......................................................................................................................

.


.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014 ............................................. 23
Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=409) .............................................................. 47
Bảng 3.2: Đặc điểm về bệnh lý đi kèm (n=409) ........................................................... 49
Bảng 3.3: Sử dụng chất gây nghiện (n=409) ................................................................ 50
Bảng 3.4: Hỗ trợ của gia đình (n=409) ......................................................................... 51
Bảng 3.5: Kiến thức về bệnh lao phổi (n=409) ............................................................. 52
Bảng 3.6: Thái độ về bệnh lao phổi (n=409) ................................................................ 53
Bàn 3.7: Triệu chứng cơ năng (n=409) ......................................................................... 54
Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể (n=409) ....................................................................... 55
Bảng 3.9: Hình ảnh tổn thƣơng trên X-quang ngực (n=409) ........................................ 56
Bảng 3.10: Kiến thức chung về lao phổi và đặc điểm mẫu (n=409)............................. 58
Bảng 3.10: Kiến thức chung về lao phổi và đặc điểm mẫu (tiếp theo) ......................... 59
Bảng 3.11: Thái độ chung về lao phổi và đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=409) ............. 61
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiến thức và thái độ ..................................................... 63
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức và kết quả điều trị ........................................ 63
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa thái độ và kết quả điều trị ............................................ 64
Bảng 3.15: MLQ giữa khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế và kết quả điều trị .............. 64

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ....................................................... 46
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố giới tính trong nghiên cứu .......................................... 46
Biểu đồ 3.3 : Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế ......................................................... 48
Biểu đồ 3.4: Kết quả điều trị ........................................................................................ 57

Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị chung .............................................................................. 58

.


.

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Nghĩa tiếng Việt

Từ tiếng Anh (nếu có)

AFB

Acid Fast Bacillus:

Trực khuẩn kháng axit

BCG

Bacillus Calmette-Guerin

Vắc xin chủng ngừa lao

BN

Bệnh nhân


BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

CMND

Chứng minh nhân dân
National tuberculosis control

CTCLQG

program
Directly Oserved Treatment

DOT

Chƣơng trình chống lao quốc gia
Điều trị có giám sát trực tiếp

ĐBSCL

Đồng bằng sông Cửu Long

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng


HIV

Human Immuno-deficiency

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở

Virus

ngƣời

KSĐ

Kháng sinh đồ

KTC

Khoảng tin cậy

.


.

Morisky Medication

MMAS

Adherence Scales


Tuân thủ điều trị
Phác đồ

PĐ
Prevalence Ratio

PR

Tỷ số tỷ lệ hiện mắc

TP

Thành phố

TTYTDP

Trung tâm y tế dự phòng

VK

Vi khuẩn

XN

xét nghiệm
World health organisation

WHO

.


Tổ chức Y tế thế giới


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm lây qua đƣờng hô hấp, do vi khuẩn (VK)
lao Mycobacterium tuberculosis gây ra. Bệnh lao vẫn còn là vấn đề y tế, xã hội
quan trọng vì có nhiều ngƣời mắc và tử vong, làm ảnh hƣởng đến các yếu tố
kinh tế, văn hóa và xã hội của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới [1, 30, 31, 45],
Hiện nay vẫn còn rất nhiều ngƣời mắc bệnh lao ở nƣớc ta và trên thế giới. Mặc
dù bệnh lao có thể chữa khỏi, nhƣng những nỗ lực trong việc tìm kiếm, điều trị
và chữa lành cho tất cả những ngƣời đang mắc phải căn bệnh này là chƣa đủ
[20]. Bệnh lao là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Theo Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO), ƣớc tính hiện nay có khoảng 9 triệu ngƣời dân mắc bệnh
lao trên toàn thế giới, trong đó có 480.000 ngƣời mắc lao đa kháng thuốc và 1,5
triệu ngƣời tử vong do lao hàng năm [9].
Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất
hiện ở hầu hết các quốc gia. Năm 2013 trên tồn cầu ƣớc tính tỷ lệ lao đa kháng
thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và 20,5% trong số bệnh nhân điều trị lại
[1, 45, 47].
Việt Nam là nƣớc có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 14 trong 20 quốc
gia có số bệnh nhân lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số
20 nƣớc có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [48]. Theo
thống kê, tỷ lệ lao đa kháng thuốc chiếm 4,1% trong số ca lao mới và 25% trong
số ca lao điều trị lại [49]. Hiện nay, việc điều trị bệnh lao ở Việt Nam cũng nhƣ
nƣớc ngồi có nhiều tiến bộ đáng kể, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân lao thơng

thƣờng có xu hƣớng giảm tích cực, tuy nhiên tỷ lệ ở bệnh nhân lao kháng đa
thuốc và siêu kháng thuốc vẫn cao, chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân đƣợc chẩn
đoán. Với bệnh nhân lao đã đƣợc chẩn đốn mà khơng đƣợc điều trị thì 50% sẽ

.


.

2

tử vong trong vòng 5 năm. Nhƣng nếu đƣợc điều trị đúng thì tỷ lệ khỏi ở nhóm
bệnh nhân khơng kháng thuốc lên tới trên 90%, ở nhóm bệnh nhân kháng đa
thuốc là 70% [9]. Tình hình lao đa kháng thuốc đang là một trở ngại lớn trong
cơng tác phịng chống bệnh lao và là gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, gia đình
họ và cho cả xã hội vì việc điều trị bệnh lao đa kháng thuốc rất khó khăn, hiệu
quả điều trị thấp , thời gian kéo dài và rất tốn kém, nguy hiểm hơn là có thể làm
lây nhiễm những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc cho ngƣời khác [13, 48, 51].
Trên thực tế, việc điều trị lao đƣợc miễn phí nhƣng chƣa thực sự miễn phí
bởi vẫn thƣờng đi kèm với những chi phí khác, đặc biệt là chi phí đi lại trong q
trình điều trị. Hiệu quả của công tác phát hiện, điều trị bệnh lao còn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố nhƣ sự quan tâm của xã hội, sự quan tâm của ngƣời thân trong
gia đình, trình độ, sự nhiệt tình, tinh thần trách nhiệm của cán bộ y tế làm công
tác chống lao ở các tuyến. Ngoài ra các yếu tố liên quan đến bệnh nhân cũng vô
cùng quan trọng nhƣ tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, sự tiếp cận
với các cơ sở y tế…
Chƣơng trình chống lao tỉnh Tiền giang trong những năm qua đã đạt đƣợc
nhiều kết quả khả quan , tuy nhiên do điều kiện kinh tế và phát triển xã hội nên
Tiền giang vẫn còn là địa phƣơng có tỷ lệ mắc lao cao. Tổng số bệnh nhân lao
các thể phát hiện trong năm 2017 là 2.166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 123/100.000

dân.Trong đó có 1.167 bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học mới
chiếm 53,9%, tỷ lệ phát hiện lao có bằng chứng vi khuẩn học mới là
66,4/100.000 dân. So với số bệnh nhân năm 2016, bệnh nhân có bằng chƣng vi
khuẩn học mới tăng 1,4%, lao các thể tăng 1,9%. Tỷ lệ bệnh nhân lao đa kháng
thuốc điều trị lại là 23%. Tỷ lệ bệnh nhân lao đƣợc xét nghiệm HIV là 55,2%[2].

.


.

3

Tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang, chúng tôi bắt đầu điều trị lao
phổi

mới bằng phác đồ chuẩn của chƣơng trình chống lao quốc gia A1

(2RHZE/4RHE) từ năm 2014, nhƣng cho đến nay chƣa có cơng trình nghiên cứu
nào tổng kết về kết quả điều trị cho phác đồ này tại Bệnh viện chúng tơi. Chính
vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu kiến thức, thái độ và kết quả
điều trị của bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới bằng phác đồ A1 của chƣơng trình
chống lao quốc gia tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang, nhằm góp phần
nâng cao chất lƣợng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ tàn phế và giảm
nguồn lây lao và lao kháng thuốc trong cộng đồng.

.


.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỷ lệ kiến thức, thái độ đúng và mối liên quan với kết quả điều trị của
bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ kiến thức đúng, thái độ đúng của bệnh nhân lao phổi
AFB(+) mới tại bệnh viện Lao - bệnh phổi Tiền Giang.
2. Xác định tỷ lệ khỏi bệnh, hoàn thành điều trị, thất bại và tử vong ở bệnh
nhân lao phổi AFB (+) mới đƣợc điều trị bằng phác đồ ―2RHZE/4RHE‖
tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang.
3. Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị với kiến thức - thái độ và các
đặc điểm mẫu, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.

.


.

5

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh lao:
Bệnh lao phổi đã đƣợc quan sát và ghi nhận ở ngƣời từ cách nay hơn
7.000 năm. Từ 4.000 năm trƣớc Công nguyên đã ghi nhận dấu ấn bệnh lao trên
các khối u cột sống các bộ xƣơng ngƣời cổ đại; tranh khắc hình ngƣời gù lƣng –
bệnh Potts trên các xác ƣớp trong ngơi mộ cổ Ai Cập từ khồng 1.000 năm trƣớc
Công nguyên. Đến năm 375 trƣớc Công nguyên, Hippocrates đã mô tả tỉ mỉ về

bệnh ―Phtisie‖ (tiếng Hy Lạp phtio nghĩa là ―tôi giết‖) bệnh hủy hoại kéo dài, trở
nặng vào mùa đơng, dẫn đến hao mịn và gây tiêu chảy vào giai đoạn cuối [6].
Vào tháng 3/1882, Robert Koch đã công bố phát hiện ra nguyên nhân của
bệnh lao, mô tả bệnh nguyên của vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis và
phác thảo giả thuyết Koch mà từ đó trở thành căn bản của các nghiên cứu về tất
cả các bệnh nhiễm[6].
Phải đợi đến năm 1921 hai nhà bác học Albert Calmette (1863-1993) và
Camille Gúerin (1872-1961) cô lập đƣợc vi khuẩn vô hại; thuốc chủng ngừa lao
B.C.G (Baccilus Calmette Gúerin) đƣợc phổ biến rộng rãi. Cho đến thời kỳ
Chiến tranh thế giới lần thứ II, các loại thuốc trị lao đã đƣợc chế tạo có hiệu
nghiệm nhƣ streptomycin, isoniazid hay rimifon [6]. Việc tìm ra các thuốc kháng
lao của loài ngƣời để chống lại bệnh lao đã gắn liền với tình trạng kháng thuốc
của vi khuẩn lao. Thuốc kháng lao đầu tiên trên thế giới đƣợc tìm ra bởi Albert
Schatz tại phịng thí nghiệm của Selman A.Waksman vào năm 1943 là
Streptomycin (S) và đƣa vào điều trị lao thành công ở ngƣời năm 1944. Sự kiện
này mở ra một tƣơng lai tƣơi sáng cho những ngƣời mắc bệnh lao: bệnh lao đã
có thuốc điều trị. Trên thực tế, có nhiều bệnh nhân lao đƣợc chữa lành bởi S

.


.

6

nhƣng số bệnh nhân tái phát cũng rất cao và các nhà khoa học đã phân lập đƣợc
dòng vi khuẩn lao kháng S trên những bệnh nhân lao tái phát [38].
Các thuốc kháng lao tiếp theo lần lƣợt đƣợc tìm ra cho đến ngày nay bao
gồm: Isoniazid (H) năm 1951, Pyrazinamide (Z) và Cycloserine (Cs) năm 1952,
Ethionamide (Eto) năm 1956, Rifampicin (R) năm 1957 và Ethambutol (E) năm

1962.
Sự thành công của phƣơng pháp hóa trị liệu bằng thuốc kháng lao đã làm
cho các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị không còn cần thiết nữa. Tuy nhiên sau
5 năm đơn trị liệu (monotherary) streptomycin đã bị kháng thuốc và đến năm
1948 Hội đồng nghiên cứu y học thực hiện thành công phối hợp streptomycin và
Pyrazinamid giúp giảm đáng kể hiện tƣợng kháng thuốc[6].
Đến những năm cuối thế kỷ XX, việc sử dụng rộng rãi các thuốc kháng
lao và sự quản lý kém chất lƣợng của các chƣơng trình chống lao ở một số quốc
gia đã làm xuất hiện những dòng vi khuẩn lao kháng thuốc và đặc biệt là những
dòng vi khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốc kháng lao. Năm 1995, WHO đã
đƣa ra chiến lƣợc DOTS với hy vọng sẽ khống chế đƣợc tình trạng lao kháng
thuốc trên tồn thế giới. Năm 2000, WHO đã thành lập Ủy ban Ánh sáng xanh
(Green Light Committee - GLC) để khuyến khích việc nghiên cứu các phƣơng
pháp điều trị đối với lao đa kháng thuốc (MDR–TB: Multidrug Resistant
Tuberculosis) và giúp các Chƣơng Trình Chống lao ở các quốc gia có nguồn
kinh phí hạn chế đối phó với bệnh lao kháng thuốc trong tình hình bùng nổ bệnh
lao và đại dịch HIV/AIDS nhƣ hiện nay [47].

.


.

7

Tuy nhiên cho đến ngày nay bệnh lao cũng chƣa đƣợc xóa tên trên thế giới,
bệnh lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới chiếm 2,5%
gánh nặng bệnh tật toàn cầu và 25% của tất cả các trƣờng hợp tử vong có thể
tránh đƣợc ở các nƣớc đang phát triển[8].
1.2. Đặc điểm bệnh lao:

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong
đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là
nguồn lây chính cho ngƣời xung quanh[14].
1.2.1 Ngƣời nghi lao phổi [14]
1.2.1.1 Triệu chứng
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao
quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều.
- Ra mồ hôi ―trộm‖ ban đêm.
- Đau ngực, đơi khi khó thở.
1.2.1.2 Nhóm nguy cơ cao
- Ngƣời nhiễm HIV.
- Ngƣời tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.

.


.

8

- Ngƣời mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đƣờng, suy thận
mạn,...
- Ngƣời nghiện ma tuý, rƣợu, thuốc lá, thuốc lào.
- Ngƣời sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài nhƣ corticoid, hoá chất điều
trị ung thƣ,…
Các trƣờng hợp có bất thƣờng trên X-quang ngực đều cần xem xét phát hiện

lao phổi.
1.2.2 Chẩn đoán lao phổi[14]
1.2.2.1 Dựa vào lâm sàng
- Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
- Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
- Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).
1.2.2.2 Dựa vào cận lâm sàng
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những ngƣời có triệu chứng nghi lao
phải đƣợc xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho bệnh nhân có thể
chẩn đốn đƣợc trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần
đƣợc áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm nhƣ trƣớc đây. Mẫu đờm tại chỗ
cần đƣợc hƣớng dẫn cẩn thận để bệnh nhân lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm
lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ
đặc hiệu cao. Các trƣờng hợp AFB(+) cần đƣợc làm xét nghiệm Xpert để biết

.


.

9

tình trạng kháng thuốc Rifampicin trƣớc khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng
1.
- Ni cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trƣờng đặc cho kết quả dƣơng tính
sau 3-4 tuần. Ni cấy trong mơi trƣờng lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả
dƣơng tính sau 2 tuần. Các trƣờng hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên
đƣợc khuyến khích xét nghiệm ni cấy khi có điều kiện.
- X-quang ngực thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến

triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế
trƣờng, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở ngƣời có HIV, hình ảnh X-quang ngực ít thấy
hình hang, hay gặp tổn thƣơng tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. Xquang ngực có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao
phổi AFB(+). Cần tăng cường sử dụng X-quang ngực tại các cơ sở y tế cho các
trường hợp có triệu chứng hơ hấp để sàng lọc lao phổi. Tuy nhiên cần lưu ý độ
đặc hiệu không cao, nên khơng khẳng định chẩn đốn lao phổi chỉ bằng 1 phim
X-quang ngực. X- quang ngực cịn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử
bằng kháng sinh thông thường trước khi chẩn đốn lao phổi khơng có bằng
chứng vi khuẩn và để đánh giá kết quả điều trị lao sau 2 tháng và kết thúc điều
trị.
1.2.2.3 Chẩn đoán xác định
 Chẩn đốn xác định lao phổi khi có tổn thƣơng trên X-quang ngực
nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng nhƣ
đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác.

.


.

10

- Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhƣng khơng xác định đƣợc vi
khuẩn lao, chẩn đốn lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm
sàng cận lâm sàng của thầy thuốc đƣợc đào tạo chuyên khoa lao quyết định.
 Phân loại chẩn đốn dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
- Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết
quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm đƣợc kiểm chuẩn bởi Chƣơng
trình chống lao Quốc gia.

- Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), bệnh nhân cần đƣợc thực
hiện quy trình chẩn đốn lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2).
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện
sau:
+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng
phƣơng pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới nhƣ Xpert MTB/RIF.
+ Đƣợc thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao
đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thƣờng nghi lao trên X-quang ngực và (3)
thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng
sinh phổ rộng.
1.2.2.4 Chẩn đoán phân biệt:
phế quản, ung thƣ phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở ngƣời có HIV cần phân biệt với viêm phổi, nhất
là

viêm

phổi

do Pneumocystis

jiroveci hay

còn

gọi

là Pneumocystis

carinii (PCP). Trong quá trình quản lý các bệnh mạn tính ở phổi nhƣ hen,

COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lƣu ý sàng lọc lao phổi phối hợp.

.


.

11

1.2.3 Chẩn đốn lao kháng thuốc [14]
Các nhóm đối tƣợng đƣợc làm Xpert MTB/RIF để chẩn đoán kháng thuốc
(1) Bệnh nhân lao thất bại phác đồ điều trị lao không kháng Rifampicin (bao
gồm lao nhạy cảm, kháng đơn và nhiều thuốc)
(2) Ngƣời nghi lao mới hoặc bệnh nhân lao mới có tiếp xúc với bệnh nhân lao đa
kháng.
(3) Bệnh nhân lao khơng âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ lao
không kháng Rifampicin
(4) Bệnh nhân lao tái phát phác đồ lao khơng kháng Rifampicin (nhóm ―4a‖), lao
kháng Rifampicin (nhóm ―4b‖)
(5) Bệnh nhân lao điều trị lại sau bỏ trị ( lao khơng kháng Rifampicin:nhóm
―5a‖; lao kháng Rifampicin:nhóm ―5b‖)
(6) Bệnh nhân lao mới có HIV (+)
(7) Các trƣờng hợp khác: Bao gồm ngƣời nghi lao hoặc bệnh nhân lao có tiền sử
dùng thuốc lao trên 1 tháng (bao gồm cả ngƣời nghi lao tái phát, ngƣời nghi lao
sau bỏ trị, ngƣời nghi lao hoặc bệnh nhân lao có tiền sử điều trị lao ở y tế tƣ
nhƣng không rõ kết quả điều trị)
(8) Bệnh nhân lao phổi mới (*)
(*)Sàng lọc trong số AFB (+)hoặc mở rộng tới AFB (-) tùy chủ trương và nguồn
lực của CTCLQG tại mỗi giai đoạn
Lâm sàng:


.


.

12

- Bệnh nhân khi đang điều trị lao nhƣng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không
thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu
chứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sút cân.
- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể đƣợc chẩn đoán ở ngƣời chƣa bao giờ
mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể khơng khác biệt so với
bệnh lao thông thƣờng.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm AFB, ni cấy dƣơng tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi
dƣơng tính trở lại hoặc âm tính, dƣơng tính xen kẽ ở ngƣời đang điều trị lao.
- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1,
hàng 2.
- Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đốn nhanh lao đa kháng, tiền/siêu
kháng thuốc và để phân biệt với trực khuẩn lao khơng điển hình: LPA với thuốc
lao hàng 1, thuốc lao hàng 2 ( Hain test), Xpert MTB/RIF.
- Hình ảnh tổn thƣơng trên phim X-quang ngực khơng thay đổi hoặc xuất hiện
thêm tổn thƣơng mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm sốt. Trƣờng
hợp lao kháng thuốc phát hiện ở ngƣời chƣa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn
thƣơng trên phim X-quang có thể khơng khác biệt so với bệnh lao thơng thƣờng.
Chẩn đốn xác định lao kháng thuốc:
Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được
WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các
thể bệnh lao kháng thuốc được xác định như sau:


.


.

13

- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác
Rifampicin
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà
không kháng với Rifampicin
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc khơng kháng thêm với
các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa
kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng
đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng Isoniazid, vì vậy
khi phát hiện kháng Rifampicin bệnh nhân đƣợc coi nhƣ đa kháng thuốc và thu
nhận điều trị phác đồ đa kháng
- Đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là
Isoniazid và Rifampicin
- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm
Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai Capreomycin,
Kanamycin, Amikacin, (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).
- Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc
nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và bất cứ thuốc nào trong ba thuốc tiêm hàng
hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
1.2.4 Điều trị bệnh lao [14]
1.2.4.1 Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:
 Phối hợp các thuốc chống lao
- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn,

kìm khuẩn, môi trƣờng vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.

.


.

14

- Với lao còn nhạy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong
giai đoạn tấn cơng và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
- Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm
Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực.
 Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất
định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn
kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần đƣợc điều
chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
 Phải dùng thuốc đều đặn
- Các thuốc chống lao phải đƣợc uống cùng một lần vào thời gian nhất định
trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
- Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào
buổi sáng, một số thuốc nhƣ: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của
bệnh nhân - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác dụng phụ
hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh nhân
gặp tác dụng không mong muốn của thuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3
lần/tuần hoặc ngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng-nhẹ
 Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn cơng và duy trì
- Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lƣợng lớn vi
khuẩn có trong các vùng tổn thƣơng để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến

kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các
vi khuẩn lao trong vùng tổn thƣơng để tránh tái phát.

.


.

15

- Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11 tháng có giai
đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng có thời gian tấn cơng 8
tháng. Phác đồ cá nhân có thể thay đổi thời gian sử dụng của từng loại thuốc tùy
thuộc vào kết quả kháng sinh đồ, đáp ứng điều trị, tiền sử điều trị và khả năng
dung nạp thuốc của bệnh nhân
1.2.4.2 Phác đồ điều trị[14]
 Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc
 Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng
ngày.
- Chỉ định: cho các trƣờng hợp bệnh lao ngƣời lớn khơng có bằng chứng kháng
thuốc.
- Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7
 Phác đồ A2: 2RHZE/4RH
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trƣờng hợp bệnh lao trẻ em khơng có bằng chứng kháng

thuốc.

.


.

16

- Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7
 Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng
ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng
ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xƣơng khớp và lao hạch ngƣời lớn. Điều trị lao
màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều
giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng
Corticosteroid trong một số trƣờng hợp ) và dùng Streptomycin (thay cho E)
trong giai đoạn tấn công.
- Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7
 Phác đồ B2: 2RHZE/10RH
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng
ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xƣơng khớp và lao hạch trẻ em. Điều trị lao màng
não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm
dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng


.