.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HUỲNH NHẤT CAO NHÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TÚI MẬT

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

kết quả nên trong luận văn là trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Huỳnh Nhất Cao Nhân

.


.

MỤC LỤC
---------------------

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT ........................................................................ 5
1.1.1. Túi mật ............................................................................................ 5
1.1.2. Ống túi mật ...................................................................................... 8
1.1.3. Động mạch túi mật .......................................................................... 8
1.1.4. Hạch bạch huyết .............................................................................. 8
1.2. CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT ......................................................... 11
1.3. UNG THƯ TÚI MẬT ........................................................................ 12
1.3.1. Bệnh nguyên.................................................................................. 12
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................ 18
1.3.3. Các phương tiện chẩn đoán ........................................................... 20
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH ............................................................................ 26

1.5. PHÂN ĐỘ THEO TNM ................................................................... 27
1.6. PHÂN GIAI ĐOẠN............................................................................ 28
1.6.1. Theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) ................... 28
1.6.2. Phân loại và giai đoạn ung thư túi mật theo Nevin ....................... 30

.


.

1.6.3. Phân giai đoạn ung thư túi mật dựa trên lâm sàng của tác giả
Beltz ............................................................................................. 30
1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ................................................................ 30
1.7.1 Ung thư túi mật giai đoạn sớm (Tis/T1) ........................................ 32
1.7.2. Ung thư túi mật giai đoạn tiến triển (>T2/ N0-2) ......................... 37
1.8. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ ........................................................................... 45
1.8.1. Hoá trị trước mổ ............................................................................ 46
1.8.2. Hoá trị sau mổ ............................................................................... 46
1.9. BIẾN CHỨNG .................................................................................... 47
1.10. TIÊN LƯỢNG .................................................................................. 47
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 49
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 49
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 49
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ .................................................. 49
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU ....... 49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 49
2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 49
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 49
2.2.4. Cỡ mẫu .......................................................................................... 49
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 50

2.2.6. Định nghĩa các biến số .................................................................. 51
2.2.7. Phương pháp thu nhập số liệu ....................................................... 52
2.2.8. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu ......................................... 52
2.2.9. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................... 53

.


.

2.3. HỘI ĐỒNG Y ĐỨC ........................................................................... 53
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 54
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................... 54
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 54
3.1.2 Giới tính ......................................................................................... 54
3.1.3. Nơi cư ngụ ..................................................................................... 55
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG UNG THƯ TÚI MẬT .................... 56
3.2.1. Tình huống phát hiện bệnh............................................................ 56
3.2.2. Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện ................................................. 56
3.3. CẬN LÂM SÀNG ............................................................................... 57
3.3.1. Chất chỉ điểm khối u ..................................................................... 57
3.3.2. Siêu âm bụng ................................................................................. 57
3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 58
3.3.4. Cộng hưởng từ đường mật ............................................................ 58
3.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TÚI MẬT ............................................... 58
3.4.1. Chẩn đoán trước mổ ...................................................................... 58
3.4.2. Chẩn đoán trong và sau mổ ........................................................... 59
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÚI MẬT .................................. 59
3.5.1. Chỉ định mổ ................................................................................... 59
3.5.2. Giai đoạn ung thư túi mật.............................................................. 59

3.5.3. Phương pháp phẫu thuật................................................................ 61
3.5.4. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 62
3.5.5. Thời gian phẫu thuật và ngày điều trị ........................................... 64
3.5.6. Biến chứng sau mổ ........................................................................ 64
3.5.7. Kết quả sớm .................................................................................. 64

.


.

3.5.8. Hóa trị sau mổ ............................................................................... 65
3.5.9. Thời gian sống sau mổ .................................................................. 65
3.5.10. Thời gian sống sau mổ theo pT, hạch, hóa trị ............................. 66
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 70
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................... 70
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 70
4.1.2. Giới tính ........................................................................................ 70
4.1.3. Nơi cư ngụ ..................................................................................... 71
4.1.4. Thời gian khởi bệnh trung bình .................................................... 71
4.1.5. Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện ................................................. 71
4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 73
4.2.1. Chất chỉ điểm khối u ..................................................................... 73
4.2.2. Siêu âm .......................................................................................... 73
4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 74
4.2.4. Chụp cộng hưởng từ ...................................................................... 74
4.3. CHẨN ĐOÁN ..................................................................................... 75
4.3.1. Chỉ định và phương pháp mổ ........................................................ 75
4.3.2. Chẩn đoán trước mổ ...................................................................... 75
4.3.3. Chẩn đoán trong và sau mổ ........................................................... 75

4.3.4. Phân giai đoạn ung thư túi mật ..................................................... 76
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT............................................. 76
4.4.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật .......................................................... 76
4.4.2. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................. 76
4.4.3. Biệt hoá tế bào ............................................................................... 77
4.4.4. Biến chứng sau mổ ........................................................................ 77

.


.

4.4.5. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật .................................................... 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 79
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
PHỤ LỤC ......................................................................................................... 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 5

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- AJCC: American Joint Committee on Cancer: Ủy ban liên hợp về ung
thư Hoa Kỳ.
- ASO: American Cancer Society: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ.
- ĐM: động mạch
- EGFR: Activating epidermal growth factor receptor: thụ thể của yếu tố

tăng trưởng biểu bì.
- ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography : nội soi mật
tụy ngược dòng.
- ETGD: Endoscopic transpapillary gallbladder drainage: dẫn lưu túi
mật xuyên nhú qua nội soi.
- IGBC: Incidental gallbladder carcinoma: ung thư túi mật phát hiện
ngẫu nhiên.
- MDCT: Multidetector computed tomography: Chụp cắt lớp điện toán
xoắn ốc đa dãy đầu dò.
- MPR: Multiplanar reconstruction images : tái tạo đa mặt phẳng.
- NCCN: National Comprehensive Cancer Network: Mạng lưới ung
thư quốc gia Hoa Kỳ.
- PET-

CT:

Positron

Emission

Tomography

and

Computed

Tomography: Chụp cắt lớp phát xạ Positron vàchụp cắt lớp vi tính.
- PTBD : Percutaneous transhepatic biliary drainage: dẫn lưu mật xuyên
gan qua da.
- SEER: The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program:

Viện ung thư quốc gia Mỹ.
- TM: tĩnh mạch.
- VEGF: Vascular endothelial growth factor: nhân tố tăng trưởng mạch
máu nội mô.

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân giai đoạn theo TNM ......................................................... 28
Bảng 1.2: Phân giai đoạn theo AJCC - lần thứ VII ................................... 29
Bảng 1.3: Phân giai đoạn theo Nevin ........................................................ 30
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ung thư túi mật- AJCC ................................... 40
Bảng 1.5: Lời khuyên cho bệnh nhân nghi ngờ ung thư túi mật............... 41
Bảng 1.6: Lời khuyên cho ung thư túi mật T1a ........................................ 42
Bảng 1.7: Lời khuyên cho ung thư túi mật T1b ........................................ 42
Bảng 1.8: Lời khuyên cắt gan mở rộng hay nạo hạch ............................... 43
Bảng 1.9: Lời khuyên cắt đường mật ngoài gan, phẫu thuật túi
mật............................................................................................. 43
Bảng 1.10: Lời khuyên ung thư túi mật phát hiện tình cờ qua
mẫu bệnh phẩm ......................................................................... 44
Bảng 1.11: Lời khuyên phát hiện tình cờ ung thư túi mật .......................... 44
Bảng 1.12: Lời khuyên điều trị bổ trợ sau mổ ung thư túi mật. .................. 44
Bảng 1.13: Mức độ chứng cứ ...................................................................... 45
Bảng 1.14: Mức độ lời khuyên .................................................................... 45

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ......................................................................... 54

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện. ............................................. 56
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể. ................................................................... 57
Bảng 3.4: Nồng độ các chất chỉ điểm khối u. ............................................... 57
Bảng 3.5: Kết quả siêu âm bụng. .................................................................. 57
Bảng 3.6: Kết quả chụp cắt lớp vi tính ......................................................... 58
Bảng 3.7: Kết quả chụp cộng hưởng từ ........................................................ 58
Bảng 3.8: Chẩn đoán u túi mật trước mổ. .................................................... 58

.


.

Bảng 3.9: Phân loại TNM ở 37 bệnh nhân ung thư túi mật. ........................ 59
Bảng 3.10: Phân bố số ca theo giai đoạn ung thư túi mật ............................ 60
Bảng 3.11: Phương pháp phẫu thuật............................................................. 61
Bảng 3.12: Hóa trị trong 25 trường hợp phẫu thuật ..................................... 62
Bảng 3.13: Thời gian phẫu thuật và ngày điều trị. ....................................... 64
Bảng 3.14: Tỉ lệ sống sau mổ ....................................................................... 65

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ giới tính của 37 bệnh nhân. ................................ 55
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư ngụ ......................................... 55
Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh. ................................................................ 56

Biểu đồ 3.4: Chỉ định mổ trong số 37 trường hợp u túi mật ........................ 59
Biểu đồ 3.5: Phân bố tỉ lệ theo giai đoạn ung thư túi mật AJCC - lần
thứ VII ở 37 bệnh nhân. ............................................................ 60
Biểu đồ 3.6: Phân bố loại tế bào ung thư túi mật trong số 37 bệnh nhân..... 63
Biểu đồ 3.7: Mức độ biệt hóa của tế bào trong số 37 bệnh nhân ................. 63
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở 37 bệnh nhân ..................... 64
Biểu đồ 3.9: Phân bố tình trạng hóa trị trong số 29/37 bệnh nhân ............... 65
Biểu đồ 3.10: Phân tích sống cịn Kaplan-Meier theo thời gian ................. 66
Biểu đồ 3.11: Phân tích sống cịn Kaplan-Meier theo pT ........................... 67
Biểu đồ 3.12: Phân tích sống cịn Kaplan-Meier theo hạch. ....................... 68
Biểu đồ 3.13: Phân tích sống cịn Kaplan-Meier theo hoá trị sau mổ. ........ 69

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu đường mật ngồi gan .................................................. 5
Hình 1.2: Giải phẫu túi mật với tạng lân cận .............................................. 6
Hình 1.3: Cấu trúc túi mật ........................................................................... 7
Hình 1.4: Thiết diện cắt ngang túi mật ........................................................ 7
Hình 1.5: Tam giác Calot ............................................................................ 8
Hình 1.6: Hạch phân bố dọc theo động mạch gan phải phụ. ...................... 9
Hình 1.7: Phân bố hạch ............................................................................. 10
Hình 1.8: a: chặng 1 và 2

b: chặng 3..................................................... 10


Hình 1.9: Sơ đồ phân bố hạch chặng 1 và 2.............................................. 11
Hình 1.10: Polyp túi mật ............................................................................. 16
Hình 1.11: Polyp chân rộng, kích thước 29mm, mất liên tục
vách túi mật. .............................................................................. 21
Hình 1.12: Khối hồi âm khơng đồng nhất, khơng cuống. ........................... 22
Hình 1.13: Dẫn lưu túi mật xuyên nhú bằng nội soi. .................................. 23
Hình 1.14: Ung thư túi mật pT1/CT............................................................ 24
Hình 1.15: Ung thư túi mật pT2/MDCT ..................................................... 24
Hình 1.16: Ung thư túi mật, khối tăng âm T2W lịng túi mật
xâm lấn gan. .............................................................................. 25
Hình 1.17: Cắt túi mật và cắt gan hình chêm kèm nạo hạch N2................. 36
Hình 1.18: Ung thư túi mật xâm lấn gan ..................................................... 36
Hình 1.19: Phẫu thuật cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân thuỳ IVb
và V ........................................................................................... 37

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ xử trí ung thư túi mật. .................................................... 34
Sơ đồ 1.2: Sơ đồ xử trí ung thư túi mật sau khi lấy mẫu bệnh phẩm. ....... 35
Sơ đồ 1.3: Sơ đồ nghiên cứu...................................................................... 50

.



.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư túi mật là loại ung thư ít gặp và có tiên lượng sống 5 năm thấp
vì bệnh phát hiện muộn. Ung thư túi mật chiếm 60% trong số ung thư đường
mật, đứng hàng thứ 5 trong bệnh lý ung thư đường tiêu hóa. Tỉ lệ nữ/nam 3:1
[15, 17]. Ung thư túi mật chiếm 1% trong phẫu thuật về bệnh gan mật.
Tại Mỹ, ung thư túi mật hay gặp ở người Mỹ gốc da đỏ hơn người Mỹ
gốc Châu Âu, tỷ lệ này ở người phụ nữ gốc da đỏ là 21/100000 dân so với
phụ nữ da trắng gốc Châu Âu là 1.4/100,000 [17]. Theo thống kê của hội
ngoại khoa Pháp, ung thư túi mật cũng gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ
3/5.Tuổi trung bình của ung thư túi mật đối với nam là 67 và 69 đối với nữ
[17].
Tại Việt Nam, bệnh lý ung thư túi mật cũng được nghiên cứu qua các
trung tâm khác nhau nên có số liệu khác nhau như: từ tháng 1/1999 đến năm
2002 tại bệnh viện Bình Dân có 89 bệnh nhân ung thư túi mật được phẫu
thuật [9], trong đó 46% bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, nữ chiếm tỷ lệ cao trên
60% và 80% bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là ung thư túi mật. Nghiên
cứu của bệnh viện Việt Đức (1/2001 đến 5/2005) trong số 319 trường hợp ung
thư đường mật được phẫu thuật thì có 10 trường hợp là ung thư túi mật, chiếm
tỷ lệ 3,13%, nữ chiếm 9 trường hợp [18].
Do tính chất tiến triển âm thầm của ung thư túi mật và đặc điểm bệnh lý
ung thư túi mật tương đồng với một số bệnh gan mật khác như: sỏi mật, viêm
túi mật, áp xe gan, viêm gan…nên bệnh nhân hay thầy thuốc dễ bỏ sót ung
thư túi mật. Do đó cho đến nay mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán
hiện đại nhưng việc chẩn đoán ung thư túi mật thường muộn, ảnh hưởng đến


.


.

2

tiên lượng sau mổ. Bệnh nhân nhập viện với các dấu hiệu rõ ràng và điển hình
như: vàng da, tắc mật, khối u hạ sườn phải hoặc suy kiệt nên khả năng điều trị
phẫu thuật triệt để rất thấp. Mặc khác một số bệnh nhân được chẩn đoán là
viêm túi mật hay polyp túi mật nhưng khi phẫu thuật mới phát hiện là ung thư
túi mật.
Các yếu tố nguy cơ ung thư túi mật bao gồm sỏi túi mật lớn 1cm (nguy
cơ tăng gấp 3,07 lần), polyp túi mật lớn 1 cm, trên 3 polyp, chân rộng, túi mật
sứ, dị dạng chỗ nối ống mật tụy [1, 3, 11, 17, 19], nang ống mật chủ, viêm xơ
cứng đường mật nguyên phát.
Hiện tại có nhiều phương tiện chẩn đốn chính xác như chụp cắt lớp vi
tính (CT scanner) hay cộng hưởng từ (MRI) nên chẩn đốn trước mổ rõ ràng
và có kế hoạch điều trị tốt hơn. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được áp dụng
rộng rãi do sỏi, polyp hoặc viêm túi mật mạn nên phát hiện ung thư túi mật
khoảng 0.2-2.9% [88] giai đoạn sớm qua bệnh phẩm điều này ảnh hưởng đến
kết quả sau mổ và tỉ lệ sống cịn.
Tiêu chuẩn chẩn đốn ung thư túi mật [18] dựa vào kết quả giải phẫu
bệnh hoặc tập hợp các triệu chứng lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hay
cộng hưởng từ và chất chỉ điểm ung thư: CA 19-9.
Điều trị ung thư túi mật chủ yếu là phẫu thuật, nên áp dụng sinh thiết
lạnh trong mổ để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp. Điều trị hóa trị
được chỉ định trong những trường hợp khơng phẫu thuật triệt để hay phẫu
thuật tạm thời. Các chỉ định phẫu thuật dựa trên giai đoạn của ung thư. Nếu
phát hiện sớm ở giai đoạn T1 điều trị triệt căn cắt bỏ khối u có kết quả tốt.

Tuy nhiên, giai đoạn muộn phẫu thuật mặc dù phức tạp hơn, phải cắt bỏ tạng
lận cận, điều trị bổ sung… nhưng kết quả điều trị rất kém. Tác giả Glenn [77],

.


.

3

năm 1954, mô tả cắt túi mật triệt để được chỉ định điều trị ung thư túi mật: cắt
túi mật, cắt gan hình chêm cách giường túi mật 2-3 cm và nạo hạch vùng.
Tác giả Hà Văn Quyết [12] ghi nhận ung thư túi mật thường gặp ở nữ độ
tuổi khoảng 63 tuổi, thường khơng điển hình ở giai đoạn đầu và có triệu
chứng khi giai đoạn muộn. Cận lâm sàng có ý nghĩa quyết định trong chẩn
đốn. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật nhưng tỉ lệ tử vong cịn cao. Ngồi ra, tác
giả Trần Bảo Long [8] ghi nhận ung thư túi mật thường gặp ở nữ độ tuổi
khoảng 52 tuổi, triệu chứng đau hạ sườn phải, gầy sút và vàng da tăng dần là
triệu chứng lâm sàng giai đoạn muộn của bệnh.
Tác giả Eun Kyung Hong [35] ghi nhận ung thư túi mật thường gặp ở nữ
độ tuổi khoảng 62 tuổi, triệu chứng nhập viện thường gặp là đau bụng và giai
đoạn muộn. Cắt túi mật triệt để trong đa số các trường hợp và tỉ lệ sống trung
bình sau mổ 14 tháng.
Ung thư túi mật là bệnh lý hiếm gặp, có tiên lượng xấu và chẩn đốn
muộn. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Kết quả điều trị phẫu thuật
ung thư túi mật” nhằm đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai
biến, biến chứng và tỉ lệ sống còn sau điều trị ung thư túi mật trong thời gian
5 năm từ 1/2014 – 1/2019.

.



.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư túi mật.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật và hạ phân
thùy gan.
3. Tỉ lệ sống còn sau điểu trị ung thư túi mật.

.


.

5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT
1.1.1. Túi mật
Túi mật là túi rỗng hình quả lê, dài 7 – 10 cm, chỗ rộng nhất khoảng 3
cm, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan (hình 1.2). Túi mật dính vào mặt
dưới gan trên diện rộng, phần này không được phúc mạc bao phủ, phúc mạc
chỉ che phủ túi mật ở mặt tạng.có những trường hợp túi mật dính rất ít vào
gan, khi đó hình thành mạc treo giữa túi mật và gan. Trong trường hợp này túi
mật có thể bị xoắn.Vách túi mật mỏng và có màu xanh nhạt.
Túi mật

Ống gan phải
Ống túi mật
Ống gan trái
Ống mật chủ
Ống tụy
Bóng Vater

Tá tràng
Hình 1.1: Giải phẫu đường mật ngoài gan
(Nguồn: Sách Giải phẫu học)

.


.

6

Túi mật có 3 phần (hình 1.2):
+ Phần đáy túi mật: nằm ở phần dưới gan trong khuyết túi mật, đối chiếu
trên thành bụnglà điểm túi mật. Điểm túi mật là giao điểm của bờ sườn phải
và bờ ngoài cơ thẳng bụng.
+ Phần thân túi mật: là phần giữa đáy túi mật và cổ túi mật, thân túi mật
chảy chếch ra sau, lên trên và sang trái. Mặt trên thân túi mật dính trực tiếp vào
mặt dưới gan và ngăn cách bởi một lớp xơ mỏng. Trong phẫu thuật cắt túi mật,
khi bóc tách túi mật ra khỏi gan bằng cách đi vào lớp này sẽ ít gây chảy máu.
+ Phần cổ túi mật: cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann,
nơi này sỏi hay đọng lại. Hai đầu cổ túi mật hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu
dưới gấp vào ống túi mật. Cổ túi mật nằm cách xa gan khoảng 5 - 10 mm bởi
một mạc treo có động mạch túi mật chạy bên trong.

Gan

Ống gan phải và trái
Cổ
Thân
Đáy

Túi mật

Ống gan chung
Ống túi mật
Ống mật chủ
Tá tràng

Hình 1.2: Giải phẫu túi mật với tạng lân cận
(Nguồn: Sách Giải phẫu học)

Thành túi mật gồm 3 lớp:
+ Lớp niêm mạc
+ Lớp cơ

.


.

7

+ Lớp thanh mạc
Giữa các lớp là mô liên kết. Ung thư túi mật ban đầu sẽ hình thành từ lớp

trong cùng và sau đó sẽ phát triển dần, xâm lấn ra các lớp bên ngoài.
Cổ
Thân

Ống túi mật

Đáy

Ống gan phải và trái

Ống gan chung

Van xoắn ốc

Ống mật chủ

Hình 1.3: Cấu trúc túi mật
(Nguồn: Sách Giải phẫu học)
Túi mật
(cắt ngang)

Gan

Ống mật
chủ

Túi mật

Niêm mạc
Lớp dưới niêm

Lớp cơ
Mơ sợi dưới thanh mạc
Thanh mạc

Hình 1.4: Thiết diện cắt ngang túi mật
(Nguồn: Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ - ASO)

.


.

8

1.1.2. Ống túi mật
Ống túi mật xuất phát từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung tạo thành
ống mật chủ (hình 1.1). Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3 cm, đường
kính khoảng 1 - 3 mm. Niêm mạc của ống túi mật đoạn đầu có những nếp
xoắn, được gọi van Heister. Thành ống túi mật được bao bọc bởi cấu trúc
được gọi là cơ vòng Lutkens (hình 1.3). Hơn 80% các trường hợp ống túi mật
đổ bên phải ống mật chủ.
1.1.3. Động mạch túi mật
Động mạch túi mật đa phần xuất phát từ động mạch gan phải (64 –
76%), nằm trong tam giác Calot (hình 1.5). Số lượng động mạch có thể 1
nhánh động mạch (75 – 84%), 2 nhánh (15 – 25%), 3 nhánh (1 - 2%).

Hình 1.5: Tam giác Calot
(Nguồn: Sách Giải phẫu học)

1.1.4. Hạch bạch huyết

Theo tác giả Hisatoshi Nakagawara [64], phân bố hạch bạch huyết theo
động mạch gan chính như hạch quanh ống mật chủ, vùng đầu tụy, sau tĩnh

.


.

9

mạch cửa, bờ phải của động mạch tràng trên tương tự như phân bố hạch của
động mạch gan phải phụ xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (hình 1.6).
Hiểu được phân bố này rất quan trọng trong phẫu thuật. Hạch bạch huyết
vùng tá tụy sau trên là đường hạch bạch huyết của túi mật, vì vậy phải phẫu
tích hạch vùng này khi mổ ung thư túi mật.

ĐM gan

Ống mật chủ

ĐM gan phải phụ
ĐM lách

TM lách

TM cửa
ĐM mạc
treo tràng
trên


Ống gan phải

TM tụy
trung tâm

Tá tràng

Hình 1.6: Hạch phân bố dọc theo động mạch gan phải phụ.
(Nguồn : theo tác giả Hisatoshi Nakagawara)

Hạch trong ung thư túi mật được chia làm 3 chặng (hình 1.7, 1.8, 1.9)
[22, 28, 73]: chặng 1 (ống túi mật, quanh ống mật chủ), chặng 2 (động mạch
mạc treo tràng trên, tá tụy sau trên, sau tĩnh mạch cửa, thân tạng), chặng 3
(động tĩnh mạch chủ bụng).

.


.

10

Hình 1.7: Phân bố hạch
(Nguồn: Hiệp hội phẫu thuật mật Nhật Bản)

Hình 1.8: a: chặng 1 và 2

b: chặng 3.

(Nguồn: Hiệp hội phẫu thuật mật Nhật Bản)


.


.

11

Hình 1.9: Sơ đồ phân bố hạch chặng 1 và 2
(Nguồn: Hiệp hội phẫu thuật mật Nhật Bản)

1.2. CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
Chức năng chính của túi mật là cơ đặc, dự trữ mật và đưa mật vào tá
tràng.
Nhờ tác dụng nhũ tương hóa chất béo giúp chất béo có thể hòa tan, tạo
thành phức hợp micelle với chất béo, giúp hấp thụ qua niêm mạc ruột. Thiếu
muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bị thải ra phân. Muối mật bài tiết
ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được hấp thụ đến 94%. Lượng muối mật này
theo tĩnh mạch cửa về gan và bài tiết vào trong dịch mật. Khoảng 6% lượng
muối mật mất này sẽ được bù lại bằng sự bài tiết muối mật của tế bào gan.

.


.

12

1.3. UNG THƯ TÚI MẬT
Bệnh ung thư túi mật là bệnh thường gặp trong bệnh ác tính của đường

mật. Ung thư túi mật là bệnh đứng hàng thứ năm trong các bệnh ác tính
đường tiêu hóa.
Hơn 75% bệnh nhân ung thư túi mật có độ tuổi trên 65 tuổi. Tỉ lệ chẩn
đoán được trước mổ chỉ khoảng 10 – 40%. Tiên lượng bệnh rất xấu, trung
bình chỉ khoảng 5% [3] sống 5 năm sau phẫu thuật .
Ung thư túi mật gặp trong cắt túi mật chiếm khoảng 1-2% [17]. Nhiều
trường hợp ung thư túi mật khi phát hiện thì ung thư đã ở giai đoạn tiến triển
nên khơng có khả năng phẫu thuật triệt để. Bệnh nhân nữ chiếm ưu thế hơn
bệnh nhân nam do liên quan đến tần suất sỏi. Khoảng 75-98% bệnh nhân ung
thư túi mật có sỏi túi mật.
Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 6.600 trường hợp mới được chẩn đoán, và tần
suất ung thư túi mật 2,5/100.000 dân. Tần suất ung thư túi mật thay đổi đáng
kể tùy theo dân tộc, vị trí địa lý.
Ung thư túi mật phát triển ở lớp biểu mô bề mặt túi mật, dần dần xâm lấn
qua các lớp của thành túi mật. Sau đó xâm lấn qua các cơ quan chung quanh
như gan, dây chằng gan tá tràng, tá tràng, đại tràng, và di căn rất sớm theo
đường bạch mạch đến các hạch vùng cổ túi mật, hạch sau tụy, hạch quanh
động mạch mạch mạc treo tràng trên, hạch dọc động mạch gan chung, hạch
dọc động mạch thân tạng và hạch dọc động mạch chủ bụng. Di căn gan theo 2
đường: mạch bạch huyết và tĩnh mạch.
1.3.1. Bệnh nguyên
Nguyên nhân sinh bệnh của ung thư túi mật vẫn chưa biết một cách đầy
đủ. Trong một số nghiên cứu về thay đổi phân tử, sự đột biến của gene p53
(gene ức chế khối u) và gene K-ras (gene sinh ung) cũng được ghi nhận là

.