.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

Đ

NGỌC U N QU NH

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ
C A T ỐNG C

H P BẰNG BUPIVACAINE

ẾT HỢP DE AMETHASONE T NH MẠCH
TRONG THAY

LUẬN VĂN CHUY N

HỚP GỐI

HOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Đ

NGỌC U N QU NH

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ
C A T ỐNG C

H P BẰNG BUPIVACAINE

ẾT HỢP DE AMETHASONE T NH MẠCH
TRONG THAY

HỚP GỐI

C uy n n n :

Y M HỒI S C

Mã số: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUY N


HOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN TH THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây l cơn trìn n i n cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn l trun t ực v c ưa từn được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

N c Xuân Quỳn

.


i.

MỤC LỤC
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục.............................................................................................................. ii
Danh mục viết tắt ............................................................................................. iv
Danh mục bảng ................................................................................................. v

Danh mục biểu đồ ............................................................................................ vi
Danh mục hình ................................................................................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯ NG 1 TỔNG QUAN Y VĂN .............................................................. 4
1.1. P u t uật t ay k

p ối............................................................................ 4

1.2. T n kin c i p ối k
1.3. T uốc t

p ối ...................................................................... 6

upivacain ................................................................................. 8

1.4. Dexamethasone ........................................................................................ 10
1.5. au sau mổ ............................................................................................... 11
1.6. P ư n p p iảm đau sau mổ t ay k

p ối ......................................... 15

1.7. C c n i n cứu tr n t ế i i v t i Việt Nam .......................................... 23
CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 28
2.1. T iết kế n i n cứu .................................................................................. 28
2.2. ân số n i n cứu .................................................................................... 28
2.3. P ư n p p c n m u ............................................................................ 30
2.4. iến số n i n cứu ................................................................................... 32
2.5. Tiến


n n

i n cứu ............................................................................... 39

2.6. P ư n p p t u t ập số liệu ................................................................... 44

.


.

i

2.7. X l v trìn

y số liệu ......................................................................... 45

2.8. Y đức ...................................................................................................... 46
CHƯ NG 3

ẾT QUẢ NGHI N CỨU ..................................................... 47

3.1. C c đ c điểm c un của n m n

i n cứu ............................................. 47

3.2. So s n mức đ đau của 2 n m n
3.3. Tổn lượn morp in s
3.4. So s n


i n cứu ........................................... 52

ụn tron 24 iờ đ u sau mổ ......................... 58

iến cố ất lợi i a 2 n

m ........................................................ 59

3.5. So sánh sự hài lịng của bệnh nhân về liệu trình giảm đau ...................... 62
3.6. Sự t n ã tron l c n m viện.................................................................... 62
CHƯ NG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 63
4.1.

c điểm ân số n i n cứu .................................................................... 63

4.2. So s n mức đ đau của 2 n m n
4.3. Tổn lượn morp in s

i n cứu ........................................... 64

ụn tron 24 iờ sau mổ ............................... 67

4.4. So sánh biến cố bất lợi gi a hai nhóm ..................................................... 70
4.5. C c iến số k c....................................................................................... 71
4.6. M t số

n c ế tron n i n cứu ............................................................. 73

ẾT LUẬN .................................................................................................... 75
IẾN NGH ................................................................................................... 76

TÀI LIỆU THAM HẢO
PHỤ LỤC

.


v.

DANH MỤC VIẾT TẮT
1. TIẾNG VIỆT
- Cs : c n sự
-

LC : đ lệc c u n

- KTC 95

: k oản tin cậy 95

2. TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH
T vi t tắt

Ti ng Anh

Ti ng Việt

American Society of

Hiệp h i Gây mê hồi sức Hoa


Anesthesiologists

Kỳ

BMI

Mody Mass index

C

L

lumbar

T ắt lưn

MD

Mean difference

Sự k c iệt trun

NRS

Numerical Rating scale

ASA

NSAIDs


i đau

b ng số
T uốc k n vi m k ôn

inflammatory drugs

steroid

Number needed to treat

PCA

Patient Controlled Analgesia

VAS

T an điểm đ n

ìn

Non steroidal anti

NNT

SpO2

số k ối c t ể

Số bệnh nhân c n được điều

trị để có 1 bệnh nhân có lợi
iảm đau o ện n ân tự
kiểm so t
ão

Peripheral capillary oxygen
saturation
Visual analogue scale

.

a oxy qua m c

n y
T an điểm đ n
b ng nhìn

i đau


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Bảng phân bố ng u nhiên của 54 ì t ư ......................................... 31
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu ................................................................... 36
Bảng 3.1 Dịch tễ h c của dân số nghiên cứu ................................................. 48
Bảng 3.2

c điểm thói quen của dân số nghiên cứu .................................... 49


Bảng 3.3 Tiền s bệnh lý liên quan kh p gối ................................................ 49
Bảng 3.4

c điểm liên quan ph u thuật ....................................................... 50

Bảng 3.5 So s n điểm đau V S ở kh p gối u i ........................................ 52
Bảng 3.6 So s n điểm đau V S ở kh p gối 30o .......................................... 54
Bảng 3.7 So s n lượn morp in s

ụn ở từng thời điểm khảo sát ......... 58

Bảng 3.8 So sánh biến cố buồn nơn n ứa của hai nhóm .............................. 62
Bảng 4.1 Tổn lượng morphine ở nhóm tê ốn c k p ............................... 69

.


.

i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Khác biệt điểm số VAS ở ai n

mk ik

p ối u i .............. 53

Biểu đồ 3.2 Khác biệt điểm số VAS ở hai nhóm khi co gối 30 đ ................. 55
Biểu đồ 3.3 So sánh mức đ đau của hai nhóm ngay khi bắt đ u đau ........... 56

Biểu đồ 3.4 So sánh thời điểm đau trở l i sau mổ của hai nhóm.................... 57
Biểu đồ 3.5 Tổn lượn morp in s

ụn t i c c t ời điểm n

i n cứu ..... 59

Biểu đồ 3.6 T ay đổi m ch theo thời gian của hai nhóm ............................... 60
Biểu đồ 3.7 T ay đổi huyết áp của hai nhóm sau mổ ..................................... 60
Biểu đồ 3.8 T ay đổi nhịp thở sau mổ của hai nhóm ..................................... 61
Biểu đồ 3.9 T ay đổi điểm số Ramsay của hai nhóm..................................... 61

.


.

i

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sự t ay đổi tron t o i

ak

p ối ................................................. 5

Hình 1.2 T n kin chi phối cảm giác vùng chân ............................................ 8
Hình 1.3 ường d n truyền cảm i c đau ...................................................... 12
Hình 1.4 Vị trí t c đ ng của c c p ư n p p iảm đau tr n đường d n truyền
đau ................................................................................................... 16

Hình 1.5 Cấu trúc ốn c k p ...................................................................... 20
Hình 1.6 Vị trí tê ốn c k p......................................................................... 21
Hình 1.7 X c định ốn c k p ư i ư ng d n siêu âm .............................. 22
Hình 1.8 Ốn c k p iện diện gi a màn hình siêu âm ................................ 22
Hình 1.9 ườn đi của kim vào ốn c k p ................................................. 23
Hình 2.1 T ư c đ n

i đau n ìn ìn đồng d ng VAS .............................. 33

Hình 2.2 Dụng cụ gây tê ốn c k p t i Bệnh viện C ấn T ư n C n Hìn
T n p ố Hồ C í Min ................................................................ 41

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
au sau mổ luôn là mối quan tâm
trư c bất kỳ m t cu c ph u thuật n o.

n đ u của bệnh nhân và bác s

ối v i bệnh nhân thì nó là m t gánh

n ng về m t tâm sinh lý mà trong m t số trường hợp h k ôn vượt qua được,
ản

ưởng l n t i chất lượng ph u thuật v qu trìn điều trị.
Mức đ đau sau mổ t ay k


p ối được xếp v o n

kiểm so t đau tốt l m t yếu tố quan tr n
s m p ục ồi i n đ k
giảm đau k ôn

m đau n n . Việc

i p ện n ân tập vật l trị liệu

p để ện n ân vận đ n s m sau mổ. Nếu việc

iệu quả sẽ h n chế vận đ ng sau mổ, kéo dài thời gian n m

viện tăn n uy c xuất hiện các tác dụng phụ và các biến chứng n n n ư
thiếu m u c tim n ồi m u c tim rối lo n chức năn

ô ấp, liệt chi, ứ đ ng

nư c tiểu và thuyên tắc phổi [66].
Chang và Cho [24] đã c o t ấy c c p c đồ giảm đau tron p u thuật
thay kh p gối rất đa

n

đ c biệt là giảm đau sau mổ. Nhóm tác giả này ghi

nhận ít nhất 10 p ư n p p iảm đau được thực hiện trong ph u thuật thay
kh p gối. M t phân tích g p năm 2017 của Terkawi [66] và c ng sự v i 170

th nghiệm lâm sàng cho thấy p ư n p p p on

ế th n kin đùi v p on

bế ốn c k p l nh n p ư n p p tốt để giảm đau sau mổ t ay k

p ối.

Năm 2010 S arma v c ng sự n i n cứu t ấy r n phong bế th n kin đùi
c t ể l m yếu c tứ đ u đùi c t ể

n đến iện tượn t n ã [60]. Từ các

nghiên cứu th nghiệm lâm s n đến các phân tích g p tron y văn đều cho
thấy hiệu quả giảm đau của gây tê ốn c k p không kém so v i phong bế
th n kin đùi [20], [49], [50], [51]. Thậm chí vài nghiên cứu cịn thấy lượng
opioi s được s dụn tron n
do opioi s ít

m ây t ốn c k p ít

n v t c ụng phụ

n [60].

ể kéo dài tác dụng giảm đau sau p u thuật của gây tê vùng, các bác

.



.

s t ườn đ t v lưu cat t r qua đ truyền thuốc tê liên tục t i vị trí gây tê.
Tuy nhiên việc lưu cat t r có vấn đề n ư cat t r ị tắc, bị r t ra khỏi vị trí
đ t, bị nhiễm trùng[12]. M t số nghiên cứu s dụng các thuốc n ư adrenaline,
cloni in

natri icar onat

xam t ason

… p ối hợp v i thuốc t để gây

tê th n kinh ngo i vi nh m kéo dài tác dụng giảm đau sau ây t vùn [21],
dexamethasone kết hợp v i thuốc t để ây t vùn

đã được các th nghiệm

lâm sàng chứng minh kéo dài thời gian giảm đau sau ây t vùn so v i nhóm
chứng [64]. Năm 2013, Desmet và c ng sự n i n cứu tr n 3 n

m n

m

dùng dexamethasone 10 m t n m ch, nhóm dùng dexamethasone 10 mg kết
ợp t uốc t tiêm quanh th n kinh và nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu c o
t ấy, thời gian giảm đau sau mổ của

xam t ason 10 m t n m c tư n


đư n dexamethasone kết ợp t uốc t tiêm quanh th n kinh và kéo dài có ý
n

a

n so v i nhóm chứng [31]. Năm 2015 Abdallah [11]

dexamethasone là m t c ất kháng viêm m n

i n ận

k i ùn đườn t n m ch liều

duy nhất có hiệu quả giảm đau sau mổ, giảm liều opioid, giảm nhu c u thuốc
giảm đau cứu

v k ôn l m tăn n uy c c c iến chứng [18], [54], [55].

Nghiên cứu của De Oliveira (2011) cho thấy liều dexamethasone trung bình
0,11 – 0,2 mg/kg là liều an tồn và có hiệu quả giảm đau sau mổ [30].
T i Việt Nam, gây tê ốn c k p là m t p ư n p p m i ch xuất
hiện

n đây. Hiện nay Bệnh viện Chấn T ư n C nh Hình đã tiếp nhận kỹ

thuật này trong g n ai năm v n y c n

o n thiện. Tuy nhiên, hiện t i


chúng tôi v n c ưa c số liệu chính xác và cụ thể đ n
p ư n p p này.

ođ

i hiệu quả của

v i mong muốn cải thiện chất lượng giảm đau c o

ện n ân, chúng tôi thực hiện nghiên cứu n m trả lời câu ỏi n i n cứu:
“Liệu p ư n

p p

ây t

ốn

c

k p

n

dexamethasone 8 m ti m t n m c sau mổ t ay k
iảm đau đườn to n t ân k ôn ?

.

upivacain

p ối c

kết

iệu quả

ợp
n


.

MỤC TI U NGHI N CỨU
M

ti u t ng qu t
n

i

iệu quả

bupivacain kết ợp
M

iảm đau sau mổ của t

xam t ason

tn m c


ốn

tron t ay k

c

k p

n

p ối.

ti u hu n iệt
1. So s n điểm đau V S trun
n

ìn sau mổ thay kh p gối lúc ngh

i v l c co ối 30o của ai n

k p kết hợp v i

mc t

ay k ôn c t ốn c

xam t ason ti m t n m ch.

2. So sánh tổn lượng thuốc morphine s dụn tron 24 iờ sau mổ

của ai n m c t

ay k ôn c t ốn c

k p kết hợp v i

xam t ason ti m t n m ch.
3. So s n t lệ t c ụn k ôn mon muốn: suy ô ấp
uồn nôn – nôn n ứa
ốn c k p kết hợp v i

.

í tiểu i a ai n m c t

uồn n ủ

ay k ôn c t

xam t ason ti m t n m ch.


.

Chương 1

1.1.

PH U THUẬT THAY


TỔNG QUAN Y VĂN

HỚP GỐI

Thối hóa kh p là m t trong nh ng bện l

n đ u gây tổn t ư n

kh p gối nghiêm tr n

đ i ỏi n ười ện p ải được điều trị b n p ư n

pháp ngo i k oa t ay k

p ối to n p n .

1.1.1. Gi i phẫu hớp g i
Kh p gối là kh p đ n điển hình nhất được nghiên cứu nhiều nhất.
Kh p gối là kh p chịu tải, m i n ười có 2 kh p. Kh p gối nối gi a xư n đùi
v xư n c y.
 Diện khớp : Kh p gối bao gồm kh p bản lề gi a xư n đùi v xư n
chày (kh p đùi c y ; xư n đùi v xư n

n c è k

p đùi c è .

Kh p gối gồm các thành ph n: đ u ư i xư n đùi đ u tr n xư n
c y xư ng bánh chè, sụn chêm, hệ thốn


ân c

ây c ng và bao

kh p.
 Màng hoạt dịch: bao phủ toàn b m t trong của kh p.

l m t màng

mỏng giàu các m ch máu và m ch b ch huyết, m t ư ng vào khoang
kh p nhẵn bóng có l p tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có
nhiệm vụ tiết ra dịch kh p. Dịch kh p có tác dụn

ơi tr n ổ kh p,

giảm ma sát gi a các bề m t sụn khi kh p c đ ng và cung cấp dinh
ưỡng cho sụn kh p.

.


.

Hình 1.1

h y

i

g h ih


hớ g i

N uồn : Ort opa ic sur ons . .O 2017 [14]
1.1.2. Th

hớp g i nh n t o

Thay kh p gối chính là ph u thuật thay l p sụn kh p bị bào mòn b ng
m t l p sụn nhân t o. N ư vậy, vận đ ng kh p gối bây giờ sẽ do l p sụn nhân
t o chịu trách nhiệm. ện n ân đi đứng, vận đ ng hoàn toàn trên sụn nhân
t o này, c o n n t ay k

p ối n ân t o giúp giảm đau v p ục hồi chức năn

kh p gối.
T m vận đ ng kh p gối sau ph u thuật là m t trong nh ng tiêu chí
quan tr n đ n

i sự thành công của m t cu c ph u thuật t ay k

p ối

to n p n. T m vận đ ng kh p gối có liên quan trực tiếp đến ho t đ ng thể
chất của bệnh nhân. Có nhiều yếu tố ản

ưởn đến t m vận đ ng kh p sau

mổ:
- C ư n trìn p ục hồi chức năn :


ể cải thiện t m vận đ ng kh p gối

sau mổ, phục hồi chức năn đ n vai tr quan tr n

.

đ c biệt là các bài


.

tập trư c và sau mổ. N ười bệnh sau ph u thuật t ay k

p ối to n

p n được tập luyện n ay n y đ u sau mổ để tránh thuyên tắc m ch
và cứng kh p. Các bài tập nh m tăn cường sức c v tăn

i n đ vận

đ ng gấp du i kh p gối, giúp ện n ân s m trở l i sinh ho t bình
t ường [47]. Nh ng bệnh nhân tuân thủ chế đ tập luyện tốt có khả
năn p ục hồi n an
năn

n. N ược l i, nếu không tập phục hồi chức

ện n ân c n uy c vi m ín k


p, viêm c cốt hóa và cứng

kh p sau mổ [33].
- Hiệu quả điều trị giảm đau sau p u thuật:
k

au sau p u thuật t ay

p ối to n p n xảy ra ngay sau ph u thuật và có thể k o

tháng sau. Có mối liên quan có

n

i đến 22

a t ống kê v i khả năn t am ia

các ho t đ ng phục hồi chức năn sau mổ của bệnh nhân [19].
- Lo i kh p nhân t o: hiện nay trên thế gi i có rất nhiều lo i kh p nhân
t o ra đời, nh ng thế hệ sau tiên tiến

nn

ng kh p thế hệ cũ. M t

trong nh ng nổ lực l n của thế hệ kh p gối nhân t o m i l l m tăn đ
gập gối. Nh ng lo i gối nhân t o hiện nay đa số c đ gập gối tối đa
1300.
1.2.


THẦN

INH CHI PHỐI

T n kin c i p ối k

HỚP GỐI

p ối ồm t n kin đùi t n kin

ịt v t n

kin t a.
 Th n kin đùi l m t dây th n kinh h n hợp, nguồn gốc từ các rễ bụng
L2, L3 và L4.
o Các nhánh bên sinh ra ở trên dây ch ng bẹn gồm: c c n n c
c o c c c c ậu c t ắt lưn l n v c lược, và nhánh m ch máu
c o đ ng m c đùi

.


.

o Các nhánh tận của th n kin đùi l c c n n c : Th n kinh cho
c may c tứ đ u đùi (thẳn đùi r ng ngoài, r ng trong, r ng
gi a . N n c tron : t n kinh bắt chéo v i m c m u đùi ở
p ía sau để phân bố th n kin c o c lược v c k p
o Các nhánh bì gồm th n kin


i.

ì đùi trư c và th n kinh hiển,

nhánh tận phân bố cho m t trong của cẳng chân và cổ chân. Th n
kinh hiển: nhánh tận dài nhất và l n nhất của th n kin đùi.
 Th n kinh bịt là th n kinh h n hợp, nguồn gốc từ L2, L3 và L4
o Các nhánh kh p cho m t trư c của kh p hông (coxo-femorale)
o Th n kin c

ịt trong, 2 nhánh tận:

- n n trư c : phân bố th n kinh cho c k p

i v n ắn c

t on t ườn c o c lược v t ường bỏ ra m t nhánh bì cho
vùng bên trong của n a

vùn đùi v / o c vùng gối

- nhánh sau : chi phối th n kinh vận đ ng và cung cấp các
nhánh kh p cho kh p hông và kh p gối. Th n kin n y đi
t o đ ng m c đùi c o đến vùng khoeo phân bố th n kinh
cho m t sau kh p gối v đ ng m ch khoeo.


ây t n kin t a l


ây t n kin l n n ất

i n ất của c t ể được

t o ởi sự ợp n ất của c c rễ t n kin L4 L5 S1 S2 S3 tron đ c
ản l

ai rễ L5 v S1. T n kin t a đi từ c ậu ôn xuốn môn

đi

c i a m t sau đùi đến đ n tr m k o o t ì t n 2 n n tận : t n
kin m c c un v t n kin c y.

.


.

Hình 1.2 Th

i h Chi ph i cảm giác vùng chân

Nguồn: Sam Jacob (2007), Human anatomy 1st edition: a clinicallyOrientated Approach

1.3.

THUỐC T BUPIVACAINE [1]

 Cơ chế tác dụng : bupivacaine là thuốc t n


m amino ami

được

Ekenstam tổng hợp v o năm 1957 v được Wi man đưa v o s dụng lâm
sàng từ năm 1963. upivacain n ăn c n luồng th n kinh b ng c c n ăn
không cho màng tế bào th n kinh kh cực, gi màng tế bào ở tr ng thái
ngh .
 Tính chất lý hóa : ho t chất của bupivacaine là bupivacaine hydrochloride
monohydrate. Hệ số phân ly là 2; pKa = 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein huyết
tư n từ 88

đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacaine tan

tron nư c ở nồn đ 1% có pH từ 4,5-6,0.

.


.

 Dược ộng học: bupivacaine tan nhiều trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua
màng tế bào th n kinh. Chuyển hóa của bupivacaine là nhờ các enzyme ở
ty l p thể của an để t o ra các sản ph m 2,6 – pipecoloxylidid, 2,6 –
xylidin và pipecolic acid.
 Tác dụng gây tê của bupivacaine: bupivacaine có hiệu lực m n
lidocaine 4 l n, thời gian tác dụn k o

i


n li ocain

n

ấp 5 l n.

c

tín đi cùn v i cườn đ tác dụng. Bupivacaine ức chế vận đ n ít

n

ức chế cảm giác, hiện tượng này thấy rõ k i ây t đ m rối th n kinh cánh
tay ho c gây tê ngoài màng cứng b ng bupivacaine.
 Liều dùng bupivacaine: có thể s dụng bupivacaine ở nồn đ và liều
lượng tùy theo ch địn

ây t

cũn n ư có hay khơng có phối hợp

a r nalin . T o y văn k uyến cáo, tổng liều k ôn n n vượt quá 150mg
tư n đư n 30 ml ở nồn đ 0.5%), tuy nhiên ng đ c thuốc tê có thể
xảy ra ngay cả k i c ưa đ t đến liều tối đa t ường là do tốc đ tiêm thuốc
quá nhanh).
 Độc tính của bupivacaine: đ c tính của bupivacaine m nh gấp 4 l n
lidocaine.
Thí nghiệm tr n đ ng vật cho thấy đ c tính trên tim m ch của bupivacaine
m n


n li ocain 15 – 20 l n. N ưỡn đ c của bupivacaine v i tim thấp

n n ưỡn đ c th n kin
hiện s m

o đ c c triệu chứng ng đ c tim m ch xuất

n c c iểu hiện ng đ c th n kinh. Ở nồn đ huyết tư n

2µg/ml, bupivacaine gây ra lo n nhịp thất t ay đổi ST, kéo dài QT và là
nguyên nhân của xoắn đ nh. Vì thế, theo dõi trên ECG thấy QT kéo dài,
phức b QRS dãn r ng là có dấu hiệu tiềm tàng của ng đ c bupivacaine.
Ở nồn đ huyết tư n qu cao upivacain ức chế c tim c t ể gây
ngừn tim. N ưỡn đ c của bupivacaine trên hệ th n kinh thấp

.

n so v i


0.

các thuốc tê khác. Ở nồn đ huyết tư n k oảng 1,6 µg/ml các biểu hiện
ng đ c th n kinh bắt đ u xuất hiện n ư ù tai c n m t, mệt mỏi, kích
đ ng, nhìn mờ, run, ngủ

… K i nồn đ huyết tư n l n đến 4 µg/ml,

xuất hiện co giật trong khi liều bắt đ u gây ng


đ c th n kinh của

lidocaine là 5 µ /ml. N ưỡn đ c th n kinh giảm khi có toan máu, thiếu
oxy ho c tăn kali m u : triệu chứng ng đ c xuất hiện ở liều thấp

n. C

chế gây ng đ c th n kinh : thuốc tê phong bế c c đường d n truyền ức
chế vỏ não, khiến cho các tế bào th n kinh dễ bị ho t hóa và gây nên tình
tr ng kích thích, co giật. Tiếp tục tăn t m liều thuốc tê sẽ ức chế toàn b
hệ th n kin trun ư n
1.4.

iểu hiện b ng hơn mê.

DEXAMETHASONE
Dexamethasone là m t glucocorticoide tổng hợp, có tác dụng kháng

viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịc

điều trị dự phịng buồn nơn và nơn ói

sau mổ. Về ho t lực chống viêm, dexamethasone m n

n y rocortison l

30 l n [56], [58].
 Nh ng b ng chứng g n đây c o t ấy dexamethasone có vai trị trong
kiểm so t đau sau mổ, có hai cách s dụng:

xam t ason đườn t n m ch.

-

- Dexamethasone kết hợp v i thuốc t để gây tê th n kinh.
 Dùng liều duy nhất

xam t ason t n m c trư c mổ cho thấy có tác

dụng giảm đau sau mổ, giảm tiêu thụ opioid và ch số đau t ấp

n.

iều này có thể được giải thích thơng qua sự ức chế sản xuất
prostaglandine. Ngồi ra, dexamethasone có tác dụng ức chế các chất
trung gian gây viêm, nên giúp h n chế việc ho t hóa các thụ thể đau
ngo i vi [56]. Cụ thể là sau khi hấp thu vào trong tế bào, các
glucocorticoids sẽ ho t hóa các thụ thể tiếp nhận glucocorticoide trong
tư n

o c c t ụ thể này liên kết v i các yếu tố giải mã

.


1.

glucocorticoid trong nhân tế

o


N

. ođ

n đến giảm sản xuất

các proteins gây viêm (COX-2, iNOS, cytoplasmatic PLA2,
interleukins (ILs), c mokin s

ây vi m …

v tăn

sản xuất các

proteins kháng viêm (chất kháng thụ thể lipocortin-1 (IL-1))
 Dexamethasone rất h u íc tron điều trị dự phịng buồn nơn và nơn ói
sau mổ thông qua sự t ay đổi tổng hợp p osp olipas

2

o đ ức chế

sản xuất prosta lan in . Cũn c t ể là do giảm các chất trung gian gây
vi m tron m u

o đ kíc t íc c c vùn k ởi phát ho t đ ng của thụ

thể hóa h c trong não t o hiệu quả chống nôn [56].

 Tác dụng phụ: việc s dụng dexamethasone liều cao kéo dài gây ra tác
dụng phụ đ n kể cũn n ư c c lucocorticoi
-

k c:

xam t ason l m tăn đường huyết d n đến đ i t o đường do
glucocorticoide.

- Dexamethasone có thể l m tăn

uyết áp do gi muối ở thận và do

đ p ứng co m ch của angiotensine II và catecholamine.
- Ngoài ra, dexamethasone ức chế sự phát triển các tế bào sụn làm
chậm tăn trưởng ở trẻ em, làm hủy xư n v tăn n uy c

ãy

xư n ở n ười l n.
- Dexamethasone còn làm chậm lành các vết t ư n n iễm trùng, do
dexamethasone không ch ức chế các cytokine mà cịn ức chế ln
cả sự tổng hợp collagen và các yếu tố quan tr ng khác c n thiết cho
sự lành vết t ư n .
- Dexamethasone còn ức chế trục h đồi – tuyến y n v l m tăn đề
kháng glucocorticoide khi s dụng kéo dài [56].
1.5.

ĐAU SAU MỔ
ịn n


a đau của Hiệp h i nghiên cứu đau quốc tế (International

Association for the Study of Pain – I SP năm 1994: “ au l m t cảm giác

.


2.

khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm t o tổn t ư n tổ chức
ho c mô tả n ư l m t tổn t ư n tổ chức, ho c cả ai [29].
au sau mổ t ường g p ở bệnh nhân ngo i khoa, do chấn t ư n mô
sau ph u thuật. Ngày nay, không m t

c s điều trị n o để bệnh nhân chấp

nhận m t tình tr n đau n ng. M i ện n ân đều có quyền nhận m t p c đồ
giảm đau được c u n ị trư c mổ.
Tất cả các bất t ường về c c đường d n truyền đau n o i vi và trung
tâm bao gồm hiện tượng ho t hóa bệnh lý ho c mất cân b ng gi a quá trình
ho t

a v c c đường ức chế đều có thể l m tăn mức đ đau cấp và góp

ph n phát triển đau m n tính, dai dẳng sau ph u thuật [50].

Hình 1.3 Đường dẫn truyền cả gi c

u


Nguồn: trích d n từ www.painclinic.co.in (truy cập ngày 30/12/2017)
Biên dịch tiếng Việt

.


3.

p ứng của c t ể đối v i ph u thuật v đau l m t quá trình phức t p
v i nhiều c c ế c o đến nay v n c ưa rõ r n . N iều tác giả nêu ra hai lo i
đ p ứng chủ yếu sau đây n m giải thích cho ph n l n các ản

ưởng trên các

hệ thốn c quan tron c t ể:
 Kích thích hệ giao cảm: đau k ơn được kiểm sốt có thể d n đến ho t
hóa hệ th n kinh giao cảm, từ đ

ây ra

n lo t đ p ứng sinh lý bệnh có

h i tiềm tàng có thể đến các biến chứng và t vong sau ph u thuật. T ư n
tổn mô tổ chức c c xun đ n đau ây kích thích các tế bào giao cảm ở
vùn

ư i đồi và các tế bào th n kin trư c h ch ở sừn trư c bên của tủy

sống. Nh ng tế bào này giải p n cat c olamin v

n ư tăn co

ây ra c c đ p ứng

p v t n số tim tăn sức cản m ch máu ngo i vi và tái phân

bố dịng máu từ mơ ngo i vi và các t n đến tim và não [25], [41], [60]
n uy c t iếu máu cục b và thiếu m u c tim.
 Th y

i th n kinh nội tiết: quá trình d n truyền c c kíc t íc đau từ

ngo i vi đến hệ th n kin trun ư n

ây ra c c đ p ứng th n kinh n i tiết

là sự kết hợp gi a các chất gây viêm t i ch

n ư các cytokin,

prostaglandin, leukotrien, yếu tố gây ho i t u) và các chất trung gian toàn
thân của đ p ứng th n kinh n i tiết. C c đ p ứn n y li n quan đến tư n
tác gi a trục ư i đồi - tuyến yên - vỏ t ượng thận và giao cảm t ượng
thận từ đ l m tăn

i tiết các hormon dị

a n ư luca on

ormon tăn


trưởng, catecholamin và ức chế các chất trung gian hóa h c của q trình
dị

a n ư insulin v t stost ron [41], [45], [62] làm chậm quá trình lành

sẹo v tăn n uy c n iễm trùng vết mổ.
 R i loạn hô hấp: t lệ tai biến và t vong sau chấn t ư n v p u thuật
l n có liên quan ch t chẽ đến nh ng rối lo n t i hệ thống hô hấp. Ở giai
đo n sau mổ, chức năn
thuật bụng và ngực.

.

ô ấp bị suy giảm rõ rệt đ c biệt là v i ph u

c chế phản x tủy đối v i th n kinh hoành là yếu tố


4.

quan tr ng gây suy giảm hô hấp. Kiểm so t đau sau mổ khơng tốt làm cản
trở q trình hô hấp hiệu quả, bệnh nhân thở nông, ho kh c k m

ođ

ễ

mắc các biến chứng viêm phổi, xẹp phổi, giảm oxy máu và tổ chức [41].
T ay đổi nhanh chức năn


ơ ấp điển hình sau ph u thuật bụn tr n được

Beecher mô tả bao gồm: tăn t n số thở, giảm thể tíc k í lưu t ơn
tích sống, thể tích thở ra gắng sức và dung tích c n chức năn . N
đổi này phản ánh tình tr ng rối lo n chức năn

ung
ng thay

ô ấp h n chế cấp tính, có

li n quan đến giảm oxy tổ chức và giảm CO2 rõ rệt trên lâm sàng. Xẹp
phổi, viêm phổi và giảm oxy m u đ ng m ch là các biến chứn t ường
g p sau mổ, v i tỷ lệ t i 70% ở các bệnh nhân sau ph u thuật bụng trên.
 Ả h hưởng trên hệ th ng mạch

u, ô g

u: giảm nồn đ các chất

chốn đôn tự n i n v tăn nồn đ các chất tiền đôn m u, ức chế quá
trình tiêu sợi huyết tăn p ản ứng tiểu c u v đ nh t của huyết tư n l
nh ng yếu tố góp ph n l m tăn tỷ lệ các biến chứn li n quan đến tình
tr n tăn đôn n ư t uy n tắc t n m ch sâu, tắc đo n ghép m ch nhân
t o và thiếu máu và/ho c nhồi m u c tim. Khi dòng m u ư n đến các
c quan được ưu ti n cao

n t ì tư i máu ở c c mô c lân cận và ở các


t ng khác có thể bị suy giảm. Giảm tu n hoàn t i ch d n đến các hiện
tượng chậm liền vết mổ tăn co c

t iếu m u c c c quan v toan m u.

p ứng v i ph u thuật, tr n t i đau đ n gây giải phóng catecholamin
và angiotensin có thể d n đến ho t hóa tiểu c u - fibrinogen gây tr ng thái
tăn đôn .

au n iều h n chế vận đ ng và giảm lưu lượn

n m utn

m ch. Trong khi thao tác ph u thuật có thể gây các tổn t ư n trực tiếp hệ
thống m ch máu nhất l c c t n m ch ở c i ư i. Nh ng yếu tố này hình
thành nên tam chứng Virchow (tr n t i tăn đôn

ứ đ n m u tn

m ch và tổn t ư n n i mô) t o điều kiện cho phát triển thuyên tắc t n
m ch sâu và n n

.

n l tắc m ch phổi. Nồn đ noradrenalin huyết tư n


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

15


cao cũn c t ể d n đến co m ch và kết dính tiểu c u l m tăn n uy c tắc
mảnh ghép nhân t o sau các ph u thuật m ch máu [28].
 Tại vị

í hươ g

n: nh ng t ay đổi về thể dịch và hóa th n kinh

(neurochemical) t i xung quanh vị trí tổn t ư n c vai tr quan tr n đối
v i đau k o

i sau p u thuật.

 Ả h hưởng trên hệ tiêu hóa: ho t hóa các thụ thể đau c t ể gây ức chế
phản x tủy t i hệ thống tiêu hóa và làm chậm sự trở l i n u đ ng ru t.
Ho t hóa hệ th n kinh giao cảm cũn l m c ậm quá trình trở l i của nhu
đ ng d dày ru t sau mổ, từ đ c t ể d n đến liệt ru t c năn .
 Ả h hưởng trên hệ th

i h

u g ươ g: tín hiệu đau đi v o gây ảnh

ưởn đến tất cả các mức của hệ thống th n kin trun ư n
nh n t ay đổi về hóa th n kinh và giải ph u th n kinh.
tâm cao

n đến


p ứng t i trung

n ở vỏ não và hệ limbic có thể điều phối mức đ cảm thụ về đau

ho c làm n ng thêm các rối lo n xúc cảm gây lo lắng, tr m cảm và các
n vi đau m n tính khác. Ngoài ra chất lượng và thời lượng của giấc ngủ
bị ảnh ưởng nhiều nhất k i điểm đau V S l n

n 5. au n iều, mất ngủ

v c c t ay đổi hành vi có thể làm suy giảm tinh th n và khả năn t am
gia ho t đ ng phục hồi sau mổ [35].
1.6.

PHƯ NG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY

HỚP GỐI

1.6.1. Ngu n tắ điều trị đ u s u m :
Côn t c đ n giá và dự đo n mức đ đau c n phải được thực hiện m t
cách toàn diện dựa vào các yếu tố ây đau li n quan đến ph u thuật c địa và
các yếu tố khác khả năn n ận thức văn

a tín n ưỡn

mơi trường sống

của m i n ười; phải có kế ho c điều trị và theo dõi đau c o n ười bệnh
trư c, trong và sau mổ. Côn t c điều trị đau p ải được thực hiện bởi đ i n ũ
n ân vi n đã được huấn luyện chuyên về kiểm so t đau tron đ

sức đ n vai tr quan tr n .

.

ây m

ồi


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

16

Mục tiêu của điều trị đau l

ệnh nhân hồn tồn k ơn đau k i n

và

đau rất nhẹ khi ho ho c vận đ ng, bệnh nhân cảm thấy thoải mái và hài lòng,
t o điều kiện phục hồi s m, giảm biến chứng và nhanh chóng ra viện.
iều trị đau c n phải đ t hiệu quả, tránh chuyển từ đau cấp t n đau
m n tính :
- X c định vị trí, tính chất và mức đ tr m tr ng của đau.
- Lựa ch n và bắt đ u điều trị đau v i p ư n p p t íc
- T ườn xuy n đ n

ợp.

i l p l i hiệu quả điều trị.


- Phát hiện các tác dụng phụ v điều trị kịp thời.
- Áp dụn p ư n p p điều trị đau đa p ư n thức gồm kỹ thuật
giảm đau

Hình 1.4 Vị í

ng thuốc và khơng dùng thuốc.

c ộng củ c c hươ g h
truyề

giả

u ê

ường dẫn

u [36]

( Nguồ : G sch l A, i h D . A F Physici (2001). “New concepts
i cu e i he y: P ee ive A lgesi ”. A e ic f ily hysici ,
pp.1979-1984)

.