.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------------------

TRƯƠNG CƠNG GIA THUẬN

ĐÁNH GIÁ TÁI PHÁT TẠI CHỖ TẠI VÙNG
SAU ĐOẠN NHŨ TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ
BẰNG VẠT CƠ LƯNG RỘNG
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong cơng trình

nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

TRƯƠNG CÔNG GIA THUẬN

.


.

MỤC LỤC
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương I – TỔNG QUAN Y VĂN .............................................................. 3
1.1.Dịch tể học ................................................................................................ 3
1.2.Tái tạo vú tức thì sau đoạn nhũ bằng vạt cơ lưng rộng ............................. 3
1.3.Tái phát và sống còn sau tái phát ............................................................ 10
1.4.Tỉ lệ sống thêm và các yếu tố liên quan sau tái phát .............................. 22
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 26
2.3. Biến số và định nghĩa biến số ................................................................ 28
2.4. Phương pháp thống kê ............................................................................ 35
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 36
2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................... 37
Chương 3 – KẾT QUẢ ................................................................................ 38

3.1. Đặc điểm trước tái phát .......................................................................... 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước tái phát .......................................................... 40
3.3. Đặc điểm bệnh học trước tái phát .......................................................... 43
3.4. Đặc điểm điều trị tái phát trước tái phát ................................................ 45
3.5. Đặc điểm tái phát ................................................................................... 47
3.6. Đặc điểm điều trị tái phát ....................................................................... 50
3.7. Đặc điểm di căn xa và tử vong ............................................................... 52
3.8. Đặc điểm về sống thêm .......................................................................... 53

.


.

Chương4 – BÀN LUẬN .............................................................................. 64
4.1. Đặc điểm dịch tể nhóm tái phát .............................................................. 64
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bướu trước tái phát ........................................... 66
4.3. Đặc điểm bệnh học của bướu trước tái phát .......................................... 67
4.4. Đặc điểm về điều trị trước tái phát ......................................................... 69
4.5. Đặc điểm bệnh học bướu tái phát .......................................................... 72
4.6. Đặc điểm điều trị sau tái phát tại chỗ tại vùng ....................................... 75
4.7. Đặc điểm di căn xa ................................................................................. 77
4.8. Đặc điểm tái phát tại chỗ tại vùng và các yếu tố tiên lượng .................. 79
4.9. Đặc điểm sống thêm sau tái phát ............................................................ 82
4.10. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 84
KẾT LUẬN .................................................................................................. 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU ĐÁNH GIÁ THÔNG TIN BỆNH NHÂN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AI

Aromatase Inhibitor (Ức chế aromatase)

AJCC

American Joint Committee on Cancer (Ủy ban ung thư Hoa Kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

DCIS

Ductal Carcinoma In Situ (Carcinôm ống tại chỗ)

ĐNNH
ĐNCNV
ĐNCD

Đoạn nhũ nạo hạch

Đoạn nhũ chừa núm vú
Đoạn nhũ chừa da

ĐN-TTVTT Đoạn nhũ tái tạo vú tức thì
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
EBCTCG
EIC

(Nhóm hợp tác các nhà thử nghiệm ung thư vú giai đoạn sớm)
Extensive Intraductal Component (Thành phần trong ống lan rộng)
European Organisation for Research and Treatment of Cancer

EORTC
ER

(Tổ chức châu Âu về nghiên cứu và điều trị ung thư)
Estrogen Receptor (Thụ thể estrogen)

FISH

Fluorescent In Situ Hybridization (Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ)

FNA

Fine Needle Aspiration (Chọc hút bằng kim nhỏ)

GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone agonist


agonist

(Chất đồng vận hormon phóng thích gonadotropin)
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

Her-2

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì ở người 2)
International Agency for Research on Cancer

IARC

(Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư)

IHC

Immunohistochemistry (Hóa mơ miễn dịch)

LCIS

Lobular Carcinoma In Situ (Carcinơm tiểu thùy tại chỗ)

LD

Latissimus dorsi

LVSI

Lymphovascular Space Invasion (Xâm lấn khoang mạch máu lymphô)


MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

.


.

NCCN

National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia (Hoa Kỳ))

NCI

National Cancer Institute (Viện ung thư quốc gia (Hoa Kỳ))

NGS

Nottingham Grading System (Hệ thống phân độ Nottingham)

NOS

Not Otherwise Specified (Không đặc hiệu)

NSABP

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
(Dự án quốc gia về hỗ trợ phẫu thuật vú và tiêu hóa (Hoa Kỳ))


OTV

Ống tuyến vú

pCR

pathological Complete Response
(Đáp ứng hồn toàn về giải phẫu bệnh)

PR

Progesterone Receptor (Thụ thể progesterone)

RCT

Randomized Controlled Trial
(Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên)

SCKB

Sống cịn khơng bệnh

SCTB

Sống cịn tồn bộ

STTB

Sống thêm tồn bộ


STKB

Sống thêm khơng bệnh

STKDC

Sống thêm khơng di căn

SEER
program

Surveillance, Epidemiology and End Results program
(Chương trình giám sát, dịch tể học và kết quả cuối cùng (của NCI))

SERM

Selective Estrogen Receptor Modulator
(Chất điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc)

STHLG

Sinh thiết hạch lính gác

TTNT

Thụ thể nội tiết

TTVTH


Tái tạo vú trì hỗn

TTVTT

Tái tạo vú tức thì

UTV

Ung thư vú

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Trang

Bảng 1.1. Tỉ lệ tái phát theo phân nhóm sinh học

14

Bảng 2.1. Phân giai đoạn bướu nguyên phát (T)


29

Bảng 2.2. Phân giai đoạn hạch theo lâm sàng (cN)

31

Bảng 2.3. Phân giai đoạn hạch theo giải phẫu bệnh (pN)

31

Bảng 2.4. Xếp giai đoạn theo Ủy ban ung thư Hoa Kỳ - AJCC năm 2010

32

(phiên bản 7)
Bảng 2.5. Phân độ mô học

33

Bảng 2.6. Các giá trị HER2 dựa theo hóa mơ miễn dịch

34

Bảng 2.7. Phân nhóm sinh học UTV theo Hội đồng thuận St. Gallen 2015

35

Bảng 3.1. Đặc điểm trước tái phát


38

Bảng 3.2.Đặc điểm lâm sàng

40

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh học trước tái phát

43

Bảng 3.4. Đặc điểm về điều trị

45

Bảng 3.5. Đặc điểm tái phát

47

Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị sau tái phát

50

Bảng 3.7. Đặc điểm di căn xa và tử vong

52

Bảng 3.8. Đặc điểm sống thêm sau tái phát

53


Bảng 3.9. Tương quan giữa tỉ lệ sống thêm 5 năm với các đặc điểm dịch tể

55

Bảng 3.10. Tương quan giữa tỉ lệ sống thêm 5 năm với các đặc điểm lâm

57

sàng và bệnh học
Bảng 3.11. Tương quan giữa tỉ lệ sống thêm với điều trị tái phát

61

Bảng 3.12. Tương quan sống thêm 5 năm với các yếu tố ảnh hưởng

62

Bảng 4.1. Tỉ lệ tái phát tại chỗ theo các nghiên cứu trước đây

80

Bảng 4.2. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ so với các nghiên cứu trước đây

82

.


.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi

39

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố vị trí bướu

42

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố giai đoạn lâm sàng

42

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố phân nhóm sinh học bướu

44

Biểu đồ 3.5. STTB 5 năm sau tái phát

54

Biểu đồ 3.6. STKB 5 năm sau tái phát

55


Biểu đồ 3.7. STTB 5 năm theo tuổi

56

Biểu đồ 3.8. STKB 5 năm theo tuổi

57

Biểu đồ 3.9. STTB 5 năm theo thụ thể nội tiết

60

Biểu đồ 3.10. STKB 5 năm theo thụ thể nội tiết

60

Biểu đồ 3.11. STTB 5 năm theo tuổi

63

Biểu đồ 3.12. STTB 5 năm theo tuổi

63

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình

Trang

Hình 1.1. Tái tạo vú bằng vạt cơ lưng rộng

4

Hình 1.2. Giải phẫu cơ lưng rộng

5

Hình 1.3.Đường rạch da trên trong – dưới ngồi

6

Hình 1.4.Định hình tuyến vú bằng vạt cơ lưng rộng

8

Hình 1.5. Các kiểu tái phát ung thư vú

10

Hình 3.1. Tái phát mơ dưới da tại sẹo mổ đơn nốt và đa nốt

50

Hình 3.2. Tái phát mơ dưới da vú tái tạo


51

Hình 3.3. Bệnh phẩm sau cắt rộng

51

Hình 4.4. Bệnh phẩm sau đoạn nhũ

52

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, phẫu thuật đóng vai trị quan
trọng và thường được chọn lựa đầu tiên. Vai trò phẫu thuật bệnh ung thư vú
giai đoạn sớm hiện nay là ưu tiên bảo tồn và giữ tuyến vú gồm có: Phẫu thuật
bảo tồn vú (có xạ trị), tái tạo tuyến vú bằng vạt tự thân (cơ thẳng bụng hoặc cơ
lưng rộng) hoặc tái tạo tuyến vú bằng vật liệu (túi độn).
Từ năm 1991 tác giả Toth và Lappert là người đầu tiên đưa ra kỹ thuật
đoạn nhũ và tái tạo vú tức thì (ĐN-TTVTT), phẫu thuật này dành cho các
trường hợp điều trị phòng ngừa hoặc điều trị ung thư vú giai đoạn sớm khơng
có chỉ định bảo tồn. Phẫu thuật ĐN-TTVTT đã cải thiện rõ kết quả thẩm mỹ,
chất lượng sống và mang lại nhiều lợi ích về tâm lý cho bệnh nhân ung thư vú.
Đây là một thành tựu lớn về phẫu trị ung thư cũng như khuynh hướng thực

hành trong điều trị ung thư vú ngày nay.
Điều trị ung thư vú hiện nay là sự phối hợp đa mô thức điều trị gồm: phẫu
trị, xạ trị, hóa trị và nội tiết. Mặc dù bệnh nhân được điều trị đầy đủ ngay từ
đầu, nhưng có một số bệnh nhân sau một thời gian xuất hiện tái phát hoặc di
căn. Khi bệnh tái phát mục tiêu điều trị giai đoạn này là kéo dài thời gian sống
và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [130].
Tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2003, phương
pháp ĐN - TTVTT đã được triển khai áp dụng trong điều trị carcinôm vú giai
đoạn sớm. Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thiệp và cộng sự trên bệnh nhân
ĐN-TTVTT cho thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng, sống thêm toàn bộ (STTB)
và sống thêm không bệnh (STKB) tương đương với đoạn nhũ nạo hạch [8].
Tiếp nối cơng trình nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thiệp, nghiên cứu của
chúng tôi ghi nhận trên nhóm bệnh nhân cụ thể hơn (ĐN –TTVTT bằng vạt cơ

.


.

2

lưng rộng), nhằm mục đích mơ tả và phân tích về tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng,
sống thêm tồn bộ (STTB), sống thêm khơng bệnh (STKB) và các yếu tố tiên
lượng ảnh hưởng đến kết quả sống thêm của bệnh nhân sau tái phát. Do đó
chúng tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu “Đánh giá tái phát tại chỗ tại vùng
sau Đoạn Nhũ - Tái Tạo Vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng” qua thời gian
theo dõi 10 năm (từ năm 2009 đến 2018).

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
- Đánh giá tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng sau ĐN-TTVTT bằng vạt cơ lưng

rộng.
- Đánh giá kết quả sống thêm tồn bộ (STTB) và sống thêm khơng bệnh
(STKB) sau tái phát tại chỗ tại vùng, và các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng
sống thêm sau tái phát.

Chương 1

.


.

3

TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Dịch tể học:
Theo số liệu thống kê của Globocan - IARC năm 2018, trên thế giới có
2.088.849 trường hợp UTV mới mắc (chiếm 24,2% tổng số tất cả các loại ung
thư ở nữ giới). Các nước Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Úc, New Zealand là nơi có
xuất độ UTV cao nhất (trên 60/100.000 người), thấp nhất là ở các nước châu Á
và châu Phi hạ Sahara (dưới 30/100.000 người). Ung thư vú là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở các nước kém phát triển (15%), kế đó là ung thư phổi
(13,8%) và ung thư đại trực tràng (9,5%). Tại Việt Nam, cũng theo thống kê
trên bệnh nhân UTV có tỉ lệ mới mắc cao nhất trong các ung thư ở nữ giới (xuất
độ 24/100.000 người), với 65,7% số trường hợp dưới 50 tuổi [20].
Mặc dù tỉ lệ mới mắc UTV có xu hướng tăng trong những năm gần đây
nhưng tỉ lệ tử vong do bệnh từng bước được cải thiện nhờ vào những hiểu biết
sâu hơn về bản chất sinh học của UTV, các yếu tố nguy cơ, các yếu tố tiên
lượng, và những tiến bộ về phương tiện tầm soát phát hiện bệnh ở giai đoạn
sớm, cũng như được chẩn đoán và điều trị sớm tốt hơn [123].

1.2 Tái tạo vú tức thì sau đoạn nhũ bằng vạt cơ lưng rộng
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật tái tạo vú [117]
Năm 1912 Tasini dùng vạt da cơ lưng rộng để che lại khuyết hổng thành
ngực sau đoạn nhũ. Điều này khơng được chấp nhận vì lúc bấy giờ thiếu thông
tin y học và sự cứng rắn của trường phái Halsted không chấp nhận phẫu thuật
thẩm mỹ sau đoạn nhũ.
Năm 1977 Schneider và Hill một lần nữa dùng vạt da cơ lưng rộng để
tái tạo vú một thì. Đây là kỹ thuật rất cơ bản đã được mô tả rộng rãi trong y văn
và phổ cập đến ngày nay. Năm 1982 Carl Hartramf giới thiệu vạt da cơ thẳng

.


.

4

bụng, có lẽ đây là một trong những đóng góp quan trọng nhất trong tái tạo vú
bằng mô tự thân còn được sử dụng đến ngày nay.Thập niên 1990, các vạt mạch
máu xuyên trở thành phổ cập như vạt mạch máu xuyên của động mạch thượng
vị dưới sâu và vạt mạch máu xuyên của động mạch mông trên. Các vạt này ít
dư chứng nơi cho vạt do bảo tồn được cơ nhiều hơn. Tuy nhiên về mặt kỹ thuật
khó hơn. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong tái tạo vú, vạt TRAM và vạt LD vẫn là
cơ bản để tái tạo vú bằng mơ tự thân.

Hình 1.1 : Tái tạo vú bằng vạt cơ lưng rộng
(Nguồn : N Engl J Med (2008)[34] )

1.2.2. Thời điểm tái tạo vú
- Tái tạo vú tức thì (TTVTT) [62]


.


.

5

TTVTT là phẫu thuật tái tạo vú cùng thời điểm với phẫu thuật đoạn nhũ.
Đây là sự lựa chọn hoàn hảo cho các trường hợp carcinôm tại chỗ và giai đoạn
I, II. TTVTT có nhiều điểm thuận lợi hơn tái tạo vú trì hỗn. Bệnh nhân được
TTVTT ít bị căng thẳng về mặt tâm lý, giữ được nguyên vẹn hình thể. Về mặt
thẩm mỹ TTVTT mang lại kết quả tốt hơn nhờ các lợi điểm của ĐNCD và về
mặt tổn phí cũng ít hơn.
1.2.3. Phẫu thuật mổ tái tạo bằng vạt da cơ lưng rộng (Vạt LD)
Chỉ định: Đối với vạt này dành cho các bệnh nhân có vú tương đối nhỏ
hoặc kết hợp với dùng túi độn vú trong các bệnh nhân vú to mà không đủ mô
ở vùng bụng để tái tạo vú.
Chống chỉ định: Của kỹ thuật này đối với những bệnh nhân có tiền căn mổ
có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng và bệnh nhân khơng nằm
nghiêng được.

Cơ lưng rộng

Xương Chậu

Hình1.2: Giải phẫu cơ lưng rộng[45]

1.2.4.Kỹ thuật mổ


.


.

6

- Đoạn nhũ chừa da:
Cũng như các kỹ thuật tái tạo vú tức thì khác (vạt TRAM hoặc vạt tự do...),
TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng là phẫu thuật được tiến hành sau khi bệnh nhân
đã được đoạn nhũ chừa da. ĐNCD đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là
vẫn đạt được kết quả ung bướu cao và tăng kết quả thẩm mỹ.

Hình 1.3: Đường rạch da trên trong – dưới ngồi
“Nguồn: Plast.Reconst Surg”[56]
Bóc tách và chuyển vạt:

.


.

7

Sau khi đã được ĐNCD xong, bệnh nhân sẽ được đặt nằm nghiêng trên
bàn mổ có kê gối. Bóc tách vạt lưng da ở mức tương ứng với cân Scarpa hoặc
sâu hơn. Nên bóc tách vạt da đủ dầy dể khơng bị thiếu máu ni.
Sau đó cơ lưng rộng được tách khỏi mô bên dưới bắt đầu từ trên và trong
gần bờ dưới của xương vai. Bóc tách có thể bằng dao điện để tạo ra một mặt
phẳng giữa cơ lưng rộng và khung xương sườn ở phía trên cơ răng trước ngay

phía dưới của cuống.
Khác với vạt lưng rộng tiêu chuẩn vạt lưng rộng mở rộng lượng mô được
sử dụng tăng hơn.
Khi bóc tách xuống dưới thì máu ni cho cơ lưng rộng sẽ ít hơn. Mặc dù
lớp mỡ dưới da xung quanh phần dưới cơ này nhiều nhưng khơng thể lấy đi
nhiều nhất là ở những người có hút thuốc lá.
Chú ý mạch máu nuôi cơ lưng rộng khi nạo hạch nách phải luôn chú ý
bảo vệ tránh làm tổn thương. Sau khi nạo hạch tạo đường thông nối giữa nách
và lưng chuẩn bị sẳn để đưa khối da – mỡ - cơ từ lưng ra phía trước, vạt sẽ được
đưa qua đường hầm để ra phía trước ngực.
Đóng vết thương ở lưng:
Dẫn lưu vùng lưng bằng ống dẫn lưu, đóng ba lớp cân, mỡ và da.
Định hình tuyến vú:
Sau khi đã đóng vết thương ở lưng, bệnh nhân được cho nằm ngửa để hai
vú đối xứng, điều chỉnh bàn mổ cho bệnh nhân ở vị trí tư thế ngồi 45 độ.
Vạt được khâu vào bờ trong của khoang để khơng bị tuột ra phía ngồi,
tạo nếp dưới vú phải cân xứng. Cần tạo ra bờ vú phía sau, bờ này phải nối với
nếp dưới vú một cách tự nhiên cho vú có hình trịn.

.


.

8

Vị trí cuống
vạt
Bảo tồn được nếp
ngồi tuyến vú


Hình1.4: Định hình tuyến vú bằng vạt cơ lưng rộng[45]
Định hình vú bằng vạt lưng rộng thường khó khăn hơn là vạt TRAM vì
vạt lưng rộng khơng mềm mại bằng. Thường thì độ cứng của vạt có thể tạo ra
những bất thường trên vú có thể sờ thấy hay nhìn thấy. Tuy nhiên theo thời gian
độ cứng này sẽ biến mất.
1.2.5. Điều trị hỗ trợ sau mổ ĐNT-TTVTT
Các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm được điều trị ĐN-TTVTT được
chỉ định liệu pháp hỗ trợ sau mổ tùy thuộc vào vị trí, kích thước bướu, tình
trạng di căn hạch nách và các dấu hiệu sinh học bướu (thụ thể nội tiết, Her2/neu, Ki 67). Các liệu pháp này gồm có liệu pháp nội tiết, hóa trị và xạ trị. Hóa
trị và xạ trị là 2 liệu pháp được đề cập nhiều nhất.
Hóa trị và xạ trị sau mổ TTVTT giúp cải thiện kiểm sốt tại chỗ tại vùng
và sống cịn khơng bệnh. Hóa trị tân hỗ trợ có thể làm giảm kích thước bướu
nhằm chuyển giai đoạn từ không mổ được thành mổ được [72].

.


.

9

1.2.5.1 ĐN-TTVTT và Hóa trị hỗ trợ sau mổ
Trong các bệnh nhân có chỉ định ĐN-TTVTT thường trẻ tuổi và có nguy
cơ cao về tái phát. Do đó họ có nhiều khả năng phải điều trị hỗ trợ sau mổ bằng
hóa trị và xạ trị. Các thơng tin cần thiết để quyết định sau cùng bệnh nhân có
điều trị hỗ trợ hay không phải chờ đến kết quả giải phẫu bệnh sau mổ do vậy
bất cứ trường hợp ĐN-TTVTT đều phải dự kiến kế hoạch điều trị này [113].
Thời điểm hóa trị hỗ trợ được hướng dẫn trong khoảng 4 tuần sau mổ [127].
Về phương diện thực hành, hóa trị hỗ trợ có thể bắt đầu sau mổ càng sớm càng

tốt. Hiện nay vấn đề trì hỗn thời điểm hóa trị hỗ trợ liên quan đến kết quả sau
cùng vẫn chưa rõ.
Chỉ có một số ít nghiên cứu về ảnh hưởng của tái tạo vú tức thì đến khả
năng hóa trị đủ liều và độc tính. Tỉ lệ biến chứng sau mổ tăng hay nguy cơ
nhiễm trùng cao có thể khiến thầy thuốc phải giảm liều lượng và trì hỗn các
chu kỳ hóa trị. Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả sống còn, tuy nhiên hầu
hết các tác giả nhận thấy khơng có bất lợi nào đối với hóa trị sau tái tạo vú tức
thì.
1.2.5.2 ĐN-TTVTT và Xạ trị sau mổ
Hầu hết các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần xạ trị sau mổ.
Tuy nhiên các bệnh nhân có nhiều hạch vùng di căn hoặc bướu lớn được xạ trị
để giảm tái phát và cải thiện sống cịn. Có khoảng 60% bệnh nhân ung thư vú
có chỉ định xạ trị sau phẫu thuật Tương tự, xạ trị sau mổ cũng được chỉ định
cho một số bệnh nhân ĐN -TTVTT có nguy cơ cao tái phát.
Tỉ lệ biến chứng tồn bộ có xạ trị sau mổ của các trường hợp tái tạo vú
tức thì bằng mơ tự thân thay đổi từ 5-16% [102]. Một nghiên cứu về tái tạo vú
tức thì bằng vạt TRAM cho thấy biến chứng thông thường nhất là hoại tử mỡ
(16%) và xơ hóa do xạ trị (11%).

.


.

10

Thường chỉ định xạ trị được xác định khi có kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ. Để thích ứng với tình huống cần phải xạ trị sau mổ, một số tác giả đề nghị
trước khi mổ, kích thước bướu được đánh giá bằng phương tiện hình ảnh, phối
hợp với sinh thiết bướu bằng lõi kim và sinh thiết hạch lính gác.

Một nghiên cứu trên 111 bệnh nhân sau TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng có
xạ trị sau mổ, trung vị thời gian bắt đầu xạ trị sau mổ là 30 ngày, tỉ lệ biến
chứng gồm tụ dịch 10,8%, hoại tử mỡ 5,4%, tỉ lệ sống cịn khơng bệnh và tồn
bộ tỉ lệ cao 93,2% và 98,3%. Kết luận xạ trị sau mỗ TTVTT có tỉ lệ biến chứng
thấp, an tồn về mặt ung bướu học và thẩm mỹ cao, giúp bệnh nhân tự tin sau
mổ hơn [89].
Ngoài ra xạ trị sau phẫu thuật ĐN-TTVTT không ảnh hưởng về thẩm mỹ
và chất lượng sống của bệnh nhân và được nhiều bệnh nhân chọn lựa [19].
1.3. Tái phát và sống còn sau tái phát
1.3.1. Tái phát ung thư vú

Hình 1.5: Các kiểu tái phát ung thư vú sau tái tạo
“Nguồn: Plast. Reconst Surg”[74]

.


.

11

- Định nghĩa tái phát của ung thư: Tái phát là một trong những đặc điểm
quan trọng và cơ bản của ung thư. Một ung thư đã được phá hủy hoàn toàn bằng
phẫu thuật cắt bỏ hay bằng các tác nhân vật lý (Tia X, tia gamma, hạt điện tử...),
được coi là tái phát khi xuất hiện lại sau đó. Tái phát thực sự là tái phát tại chỗ,
nơi cũ của bướu nguyên phát, thường là trên sẹo mổ cũ. Thời điểm tái phát từ
vài tuần đến vài năm [3].
Cần phân biệt tái phát thực sự với một sang thương mới, tái phát thực sự
thường thấy xuất hiện lại tại vị trí bướu nguyên phát hoặc gần vị trí của bướu
nguyên phát. Hoặc có thể phân biệt qua sự khác nhau về mô bệnh học của sang

thương tái phát và sang thương mới. Có gần một nữa trường hợp sang thương
nguyên phát là ung thư vú tại chỗ, sau khi tái phát mô học chuyển dạng thành
sang thương xâm lấn [47].
Tái phát tại chỗ tại vùng sau điều trị ung thư vú là mối quan tâm lớn của
bác sĩ và bệnh nhân, mặc dù đã được điều trị kiểm soát tại chỗ đầy đủ nhưng
có khoảng 60% bệnh nhân sẽ bị di căn xa sau đó [95].
- Có 3 dạng tái phát ung thư vú sau điều trị:
Tái phát tại chỗ: Là sự xuất hiện sang thương mới cùng bên với bên
bệnh, gặp trong phẫu thuật bảo tồn vú, phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi
hoặc phẫu thuật ĐN – TTVTT vị trí tái phát gặp ở sẹo mổ, da / mô dưới da,
hoặc mô nằm trong sâu của cơ thành ngực hoặc trong vú tái tạo.
Một số nghiên cứu ghi nhận tái phát ở da và mô dưới da thường dễ phát
hiện trên lâm sàng so với tái phát thành ngực [61],[121]. Mặc khác, tái phát ở
da và mơ dưới da có tiên lượng sống cịn tốt hơn, nguy cơ di căn xa thấp hơn
và đáp ứng với điều trị tốt hơn so với tái phát thành ngực [74].

.


.

12

Tái phát vùng: Xảy ra ở hạch nách cùng bên, hạch trên hoặc dưới đòn
hoặc hạch vú trong cùng bên. Thường khám sờ được khối vùng nách hoặc siêu
âm ghi nhận hình ảnh hạch nách tái phát. Đơi khi ghi nhận có phù cánh tay hoặc
đau vùng hố nách. Có khoảng 1 – 10% trong trường hợp tái phát lại hạch nách
sau điều trị [24].
Để xác định khối tái phát vùng nách là qua chọc hút bằng kim nhỏ hay
sinh thiết lõi kim với có hoặc khơng có sự định hướng của siêu âm. Trường hợp

không chọc hút được hạch có thể chuyển sang sinh thiết mở hạch tái phát.
Tái phát xa: Thường gặp ở phổi, gan, não, xương, mô mềm và các vị trí
khác của vú.
1.3.2 Đặc điểm tái phát và phương tiện đánh giá tái phát.
1.3.2.1 Đặc điểm tái phát
- Tuổi:
Bệnh nhân ung thư vú trẻ được ghi nhận có tiên lượng xấu và nguy cơ tái
phát cao sau điều trị. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát như: bệnh được
chẩn đoán ở giai đoạn trễ và những đặc trưng của bướu không thuận lợi [88].
Nghiên cứu của tác giả Fredholm và cộng sự, tiến hành nghiên cứu trên
hơn 22.000 bệnh nhân ung thư vú, được chia làm bốn nhóm tuổi: từ 20-34, 3539, 40-49, và 50-69, và lấy mốc 50 tuổi để phân định ung thư vú trẻ tuổi và lớn
tuổi. Tác giả ghi nhận ung thư vú ở người trẻ tuổi thường tiến triển nhanh hơn,
giai đoạn trễ hơn, và cần phải điều trị tích cực hơn. Tuy nhiên, tiên lượng sống
cịn 5 năm của nhóm trẻ tuổi thấp hơn so với nhóm lớn tuổi hơn, nhóm bệnh
nhân dưới 35 tuổi có tiên lượng xấu nhất (SCTB 5 năm là 74,7%), cịn nhóm
từ 40-49 tuổi có tiên lượng tốt nhất (SCTB 5 năm là 88,3%). Tác giả nhận thấy

.


.

13

bệnh nhân trẻ tuổi thường đến khám bệnh trễ hơn nên thường gặp bệnh ở giai
đoạn muộn hơn [50].
Nghiên cứu khác của tác giả Lee SB và cộng sự thực hiện trên 2 nhóm
bệnh nhân dưới 35 tuổi gồm 118 bệnh nhân được ĐNTTVTT và 141 bệnh
nhân được ĐNNH truyền thống, kết quả ghi nhận khơng có sự tăng nguy cơ tái
phát tại chỗ tại vùng và di căn xa giữa 2 nhóm bệnh nhân trẻ trên. Kết quả của

phẫu thuật ĐN-TTVTT được ghi nhận an toàn về ung bướu học và thẫm mỹ.
Và là phẫu thuật được lựa chọn cho những bệnh nhân < 35 tuổi [77].
Một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Cung Thị Tuyết Anh và cộng sự (2012)
trên 508 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm đã được phẫu thuật đoạn nhũ nạo
hạch và xạ trị bổ túc ghi nhận tỉ lệ tái phát chung là 10,5%, các yếu tố liên quan
đến tái phát bao gồm tuổi (tái phát cao ở nhóm bệnh nhân ≤ 35 tuổi), kích thước
bướu, giai đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch nách [1].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Huyền và cộng sự trên 125 bệnh nhân
dưới 35 tuổi được chẩn đoán tại bệnh viện K ghi nhận sống thêm 5 năm toàn
bộ là 79,5% và sống thêm 5 năm không bệnh là 66%, giai đoạn bệnh và tình
trạng di căn hạch có liên quan đến STTB và STKB 5 năm [5].
- Kích thước và vị trí tái phát:
Kích thước khối tái phát trong nghiên cứu của tác giả Mirzabeigi.N và cộng
sự năm 2019 khi so sánh giữa ĐN-TTVTT bằng túi độn và vạt TRAM, kết quả
ghi nhận kích thước tái phát ở vú tái tạo bằng túi độn trung bình 1,5cm và vạt
TRAM 2,9cm. Tác giả ghi nhận tái tạo vú bằng vạt tự thân khối tái phát có
khuynh hướng lớn hơn so với tái tạo vú bằng túi độn. Ngồi ra TTVTT bằng
túi độn vị trí tái phát hay gặp ở da / mô dưới da chiếm 62% so với TTVTT bằng
vạt TRAM vị trí tái phát hay gặp ở mô dưới da và thành ngực 88% [84].

.


.

14

Kích thước bướu cũng là một trong những yếu tố tiên lượng được ghi nhận
đầu tiên trong nghiên cứu về ung thư vú. Trong một nghiên cứu trên 24.740
bệnh nhân dựa vào hệ thống cơ sở dữ liệu SEER[73], trên tất cả các phân nhóm

sinh học, với bướu vú dưới 2cm, sống cịn tồn bộ 5 năm đạt trên 90%, tuy
nhiên giảm xuống chỉ cịn 80% nếu kích thước bướu từ 2-5cm, và còn 63% nếu
trên 5cm.
Nghiên cứu khác của tác giả Cung Thị Tuyết Anh và cộng sự (2012) trên
508 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II-III được ĐNNH ghi nhận tỉ lệ tái phát
10,5% yếu tố tiên lượng chính ảnh hưởng đến tái phát là kích thước bướu và
tình trạng di căn hạch nách [1].
- Thụ thể nội tiết và phân nhóm sinh học:
Bảng 1.1. Tỉ lệ tái phát theo phân nhóm sinh học [108]
Phân nhóm sinh học

Tỉ lệ tái phát (%)

Luminal A

0,8 - 8

Luminal B

1,5 – 8,7

Her2

1,7 – 9,4
3 - 17

Tam âm

Thụ thể nội tiết ER âm tính trong ung thư vú thường gặp tăng nguy cơ tái
phát ung thư vú trong suốt 5 năm sau khi chẩn đốn bệnh. Trong nhóm DCIS

phân tích cho thấy ER âm tính và PR âm tính nhưng HER-2 dương tính làm
tăng nguy cơ tái phát hơn so với ER dương tính và PR dương tính, HER-2 âm
tính [125].
Ung thư vú ER âm tính thường có nguy cơ cao tái phát trong vòng 5 năm
sau khi phát hiện bệnh ung thư vú so với ER dương tính. Và nguy cơ tái phát

.


.

15

tiếp tục kéo dài cho nhóm ER dương tính là sau 10 – 15 năm tiếp theo sau khi
phát hiện bệnh, và nguy cơ này bằng nhau cho cả 2 nhóm ER(-), ER (-).
Nhóm sinh học tam âm thường tăng nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng và
thường cho di căn xa, di căn xa hay gặp ở não hoặc tạng nhiều hơn so với nhóm
bướu có thụ thể nội tiết dương tính [26].
Trong một nghiên cứu trên 3.765 phụ nữ ung thư giai đoạn sớm tại Úc với
trung vị thời gian theo dõi 83 tháng, ghi nhận nhóm bệnh nhân có thụ thể nội
tiết dương tính có tỉ lệ tái phát thấp hơn nhóm bệnh nhân HER-2 dương tính và
nhóm tam âm [111].
Trong một nghiên cứu ghi phân tích dữ liệu từ 15 nghiên cứu khác trên
12.592 bệnh nhân trong đó có 57% được phẫu thuật bảo tồn, 43% ĐNNH. Kết
quả ghi nhận trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn có thụ thể nội tiết
ER(+) và PR(+) có ít nguy cơ tái phát hơn so với nhóm Her-2 (+) và nhóm tam
âm. Tương tự đối với nhóm bệnh nhân được ĐNNH nhóm nghiên cứu ghi nhận
nhóm thụ thể nội tiết ER(+) và PR(+) có ít nguy cơ tái phát hơn so với nhóm
Her-2 (+) và nhóm tam âm [10].
1.3.2.2 Các phương tiện đánh giá tái phát:

Khám lâm sàng:
Đa số sang thương tái phát tại chỗ thường gặp ở da và mô dưới da, hay ngay
trên sẹo mổ cũ, hoặc tái phát ngay góc ¼ vị trí của bướu ban đầu. Tái phát có
dạng đơn nốt hoặc đa nốt. Khám hạch vùng nách hay hạch dưới đòn, trên địn
cùng bên xem có hạch đi kèm theo sang thương tái phát ở vú tái tạo.

Nghiên

cứu của tác giả Zakhireh.J đã chứng minh độ nhạy của khám lâm sàng phát hiện
tái phát ung thư vú là 79% [132].

.


.

16

Nghiên cứu của tác giả Mirzabeigi.N và cộng sự năm 2019 ghi nhận phát
hiện tái phát qua khám lâm sàng hoặc hình ảnh học chiếm 85%, phát hiện qua
can thiệp thủ thuật chỉ chiếm 5% [84].
Một nghiên cứu khác của tác giả Freyvogel và cộng sự năm 2015 cũng ghi
nhận khám lâm sàng giúp phát hiện tái phát đến 96,3% trường hợp tái phát sau
TTVTT bằng vạt cơ [51].
Hình ảnh học:
-

Siêu âm: Rất nhạy để đánh giá sang thương tái phát dưới da hoặc những

sang thương nhỏ hoặc nằm sâu mà lâm sàng không sờ thấy được. Độ nhạy và

độ đặc hiệu của siêu âm khi phát hiện những sang thương không sờ thấy là
90,9% và 98% [75].
-

Nhũ ảnh: Không được khuyến cáo trong tầm soát ung thư tái phát sau

tái tạo vì khả năng phát hiện tái phát tại chỗ thấp và hình ảnh khơng đặc hiệu
cho những sang thương lành tính ở vạt cơ vú tái tạo mà có thể dẫn đến những
can thiệp xâm lấn quá mức.
Nghiên cứu của tác giả Barton.MK cho rằng tầm soát bằng nhũ ảnh để phát
hiện tái phát sau phẫu thuật tái tạo vú khơng có hiệu quả cao so với khám lâm
sàng [16]. Tác giả Freyvogel và cộng sự cũng ghi nhận nhũ ảnh ít có vai trị
trong phát hiện ung thư tái phát trên vú tái tạo, tác giả nhận thấy khám lâm sàng
giúp phát hiện tái phát đến 96,3% trong khi nhũ ảnh chỉ ghi nhận được 8% [51].
- MRI vú : Có vai trị trong tầm sốt ung thư tái phát sau tái tạo vú trong
các trường hợp bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao. MRI phát hiện sớm những
sang thương tái phát tại chỗ trước khi phát hiện khi khám lâm sàng.

Ngồi

ra MRI vú cũng cho thơng tin về diễn tiến lan tràn của bệnh và từ đó giúp hướng
dẫn điều trị thích hợp.

.