.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN ĐỒN DUY QUANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN
CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT XƯƠNG
BẰNG DỤNG CỤ ONCONTROL
DƯỚI HƯỚNG DẪN X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH

Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PSG.TS. LÊ VĂN PHƯỚC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nào.

Ký tên

Nguyễn Đồn Duy Quang

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ...................................... ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................... iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ....................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1. 1. Giải phẫu hệ xương ............................................................................ 4
1. 2. Tổng quan một số bệnh lý của xương ................................................. 7
1. 3. Các phương tiện hình ảnh hướng dẫn sinh thiết xương ..................... 12
1. 4. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của sinh thiết xương dưới hướng
dẫn XQCLVT ........................................................................................... 15
1. 5. Tư thế bệnh nhân và đường sinh thiết xương dưới hướng dẫn XQCLVT
................................................................................................................. 18

1. 6. Dụng cụ và các kỹ thuật sinh thiết xương ......................................... 22
1. 7. Tổng quan tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước thuộc lĩnh vực của
đề tài ........................................................................................................ 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 28

.


.

2. 1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 28
2. 2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 29
2. 3. Định nghĩa biến số ............................................................................ 36
2. 4. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................. 43
2. 5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................... 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 45
3. 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................ 45
3. 2. Các yếu tố tổn thương xương trên XQCLVT .................................... 48
3. 3. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ Oncontrol
dưới hướng dẫn XQCLVT........................................................................ 50
3. 4. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ
Oncontrol dưới hướng dẫn XQCLVT ....................................................... 57
3. 5. Khảo sát một số yếu tố liên quan kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng
cụ Oncontrol dưới hướng dẫn XQCLVT .................................................. 58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 62
4. 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................ 62
4. 2. Các yếu tố tổn thương xương trên XQCLVT .................................... 64
4. 3. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ Oncontrol
dưới hướng dẫn XQCLVT........................................................................ 67
4. 4. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ

Oncontrol dưới hướng dẫn XQCLVT ....................................................... 80
4. 5. Khảo sát một số yếu tố liên quan kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng
cụ Oncontrol dưới hướng dẫn XQCLVT .................................................. 82

.


.

4. 6. Hạn chế của đề tài............................................................................. 88
KẾT LUẬN ................................................................................................. 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh
FDA
Food and Drug Administration
G
Gause
Chữ viết tắt Tiếng Việt
CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh
CĐĐH
Chẩn đốn đặc hiệu
CHT
Cộng hưởng từ
MBH
Mơ bệnh học
XQCLVT X quang cắt lớp vi tính
XQTS
X quang tăng sáng

.


.

ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh
Adequate specimen rate
Complication rate
Specific diagnostic rate
Success rate

.

Tiếng Việt
Tỷ lệ bệnh phẩm thỏa đáng
Tỷ lệ biến chứng

Tỷ lệ chẩn đoán đặc hiệu
Tỷ lệ thành công


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Cấu trúc tổn thương xương và tổn thương mô mềm kèm theo. ...... 48
Bảng 3.2 Tỷ lệ lấy được mẫu bệnh phẩm thành công. .................................. 50
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh phẩm thỏa đáng............................................................ 51
Bảng 3.4 Tỷ lệ chẩn đốn đặc hiệu của xét nghiệm mơ bệnh học và chẩn đoán
sau sinh thiết. ............................................................................................... 51
Bảng 3.5 Tương quan chẩn đoán sau sinh thiết và chẩn đoán ra viện............ 52
Bảng 3.6 Tỷ lệ chẩn đoán đặc hiệu của xét nghiệm mơ bệnh học và chẩn đốn
sau sinh thiết theo nhóm bệnh lý. ................................................................. 53
Bảng 3.7 Tỷ lệ chẩn đốn đặc hiệu của xét nghiệm mơ bệnh học và chẩn đốn
sau sinh thiết theo các nhóm kích thước tổn thương. .................................... 54
Bảng 3.8 Tỷ lệ chẩn đoán đặc hiệu của xét nghiệm mơ bệnh học và chẩn đốn
sau sinh thiết theo các nhóm cấu trúc tổn thương trên XQCLVT. ................. 55
Bảng 3.9 Kết quả cấy vi khuẩn. .................................................................... 56
Bảng 3.10 Tỷ lệ biến chứng.......................................................................... 57
Bảng 3.11 Số lần sinh thiết. .......................................................................... 58
Bảng 3.12 Phương pháp giảm đau. ............................................................... 58
Bảng 3.13 Một số đặc điểm của kỹ thuật sinh thiết xương cột sống. ............. 59
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ vị trí xương tổn thương............................................. 65
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ lấy mẫu bệnh phẩm thành công, tỷ lệ bệnh phẩm thỏa
đáng. ............................................................................................................ 68
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ chẩn đốn đặc hiệu của xét nghiệm mơ bệnh học và chẩn

đoán sau sinh thiết. ....................................................................................... 70

.


.

iv

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc xương dài. ......................................................................... 6
Hình 1.2 Sinh thiết xương dưới hướng dẫn XQCLVT .................................. 14
Hình 1.3 Minh họa các đường sinh thiết cột sống ngực. ............................... 19
Hình 1.4 Khoan Oncontrol và bộ dụng cụ Oncontrol .................................... 25
Hình 2.1 Xác định vị trí chọc kim, đường chọc, góc chọc kim và độ sâu kim
chọc nhờ chức năng đồ họa trên máy XQCLVT tại Bệnh viện Chợ Rẫy. ..... 32
Hình 2.2 Khoan kim dẫn xuyên vỏ xương .................................................... 34
Hình 2.3 Thay ruột kim dẫn bằng kim sinh thiết ........................................... 34
Hình 2.4 Mẫu bệnh phẩm xương .................................................................. 35

.


.

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu. ........................................ 45
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nam nữ. ............................................................................ 46

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán trước sinh thiết......................................................... 47
Biểu đồ 3.5 Vị trí xương tổn thương ............................................................. 49
Biểu đồ 3.6 Phân nhóm kích thước tổn thương. ............................................ 50
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ điều trị kháng sinh trước sinh thiết ở nhóm bệnh nhân cấy vi
khuẩn. .......................................................................................................... 56
Biểu đồ 3.8 Kết quả xét nghiệm PCR lao. .................................................... 57
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ phân bố số mẫu bệnh phẩm trong một lần sinh thiết. ........ 60
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ phân bố mẫu bệnh phẩm theo nhóm chiều dài. ............... 61

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý ở xương có phương pháp điều trị và tiên lượng hoàn toàn khác
nhau, việc chẩn đốn phân biệt giữa các bệnh lý lành tính và ác tính, giữa tổn
thương u và tổn thương viêm trước khi điều trị là cần thiết. Tuy nhiên, các bệnh
lý ở xương thường có ít triệu chứng lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học cũng như
xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định. Do vậy sinh thiết xương để lấy
bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học (MBH) là một phương pháp quan
trọng giúp chẩn đoán xác định bệnh.
Sinh thiết là phương pháp lấy mẫu mô ra khỏi cơ thể sống với mục đích xác
lập chẩn đốn chính xác, thường sử dụng xét nghiệm mô bệnh học hoặc các xét
nghiệm vi sinh. Sinh thiết có thể thực hiện trong phẫu thuật, cịn gọi là sinh
thiết mở. Ngồi ra cịn có thể sinh thiết qua da, khơng cần phẫu thuật, dưới
hướng dẫn của các phương tiện hình ảnh học như siêu âm, X quang tăng sáng
(XQTS), X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT), cộng hưởng từ (CHT).

Sinh thiết xương mở là một phẫu thuật lớn, được coi là tiêu chuẩn vàng với
độ chính xác lên tới 98% nhưng tỷ lệ có các biến chứng về da, xương và phần
mềm lên tới 17% [50]. Sinh thiết xương dưới hướng dẫn của phương tiện hình
ảnh học là một kỹ thuật an tồn, ít xảy ra các biến chứng nặng, độ chính xác
dao động từ 68% đến 97% [28].
Mặc dù sinh thiết xương dưới hướng dẫn của siêu âm [56], X quang tăng
sáng [28],[54], và cộng hưởng từ [34] đã được mô tả, X quang cắt lớp vi tính
hiện tại là phương tiện được ưu tiên chọn lựa để hướng dẫn sinh thiết, đặc biệt
là các tổn thương ở cột sống, xương chậu và các tổn thương xương ở sâu, cách
xa bề mặt da [59]. X quang cắt lớp vi tính giúp khảo sát chính xác vị trí kim,
hiển thị rõ với độ phân giải cao tổn thương và các cấu trúc quan trọng xung
quanh, qua đó giảm nguy cơ tổn thương các cấu trúc này.

.


.

2

Trải qua nhiều năm, bên cạnh sự phát triển của các loại phương tiện hình ảnh
hướng dẫn sinh thiết như sự xuất hiện của các máy X quang cắt lớp vi tính thế
hệ mới với nhiều dãy đầu dị, các dụng cụ sinh thiết cũng được cải tiến không
ngừng theo hướng hiện đại, dễ sử dụng và an toàn hơn. Nổi bật trong số đó là
dụng cụ Oncontrol. Dụng cụ Oncontrol gồm một hệ thống kim đồng trục với
một kim dẫn lớn bên ngoài và kim sinh thiết rỗng bên trong, được kết nối với
một máy khoan sử dụng pin. Dụng cụ này giúp cải thiện thời gian thực hiện thủ
thuật, giảm liều tia, giảm đau, an toàn cho bệnh nhân, tăng kích thước và chất
lượng mẫu bệnh phẩm so với sinh thiết bằng kim sinh thiết truyền thống
[11],[44],[65],[68].

Hiện nay, ở Việt Nam, kỹ thuật sinh thiết xương dưới hướng dẫn XQCLVT
nói chung và sinh thiết xương bằng dụng cụ Oncontrol dưới hướng dẫn
XQCLVT nói riêng là kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới,
mới chỉ được thực hiện tại các bệnh viện lớn, chưa được phổ biến rộng rãi.
Trong khi đó, các bệnh viện nhỏ đang dần được trang bị các máy chụp
XQCLVT hiện đại có khả năng phát triển được kỹ thuật này.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng
cụ Oncontrol dưới hướng dẫn XQCLVT là kỹ thuật hiệu quả và có độ an tồn
cao, với tỷ lệ lấy mẫu bệnh phẩm thành công từ 92 - 100%, tỷ lệ bệnh phẩm
thỏa đáng cho xét nghiệm mô bệnh học từ 97,8 - 100%, tỷ lệ biến chứng là 0%
[44],[65],[72].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An [1] báo cáo 37 trường hợp
u xương chi được sinh thiết dưới hướng dẫn XQCLVT, dụng cụ sử dụng bao
gồm cả kim sinh thiết truyền thống và dụng cụ Oncontrol, kết quả cho thấy
thành công về mặt kỹ thuật là 100%, tỷ lệ chẩn đoán đặc hiệu là 81%, một
trường hợp xảy ra biến chứng nhẹ (2,7%). Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào

.


.

3

đánh giá về hiệu quả và độ an toàn của riêng dụng cụ Oncontrol, trên cơ sở đó
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ
thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ Oncontrol dưới hướng dẫn X quang cắt
lớp vi tính”, với mục tiêu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ
Oncontrol dưới hướng dẫn X quang cắt lớp vi tính.
Mục tiêu cụ thể
1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ Oncontrol
dưới hướng dẫn XQCLVT.
2. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ Oncontrol
dưới hướng dẫn XQCLVT.
3. Khảo sát một số yếu tố liên quan kỹ thuật sinh thiết xương bằng dụng cụ
Oncontrol dưới hướng dẫn XQCLVT.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. Giải phẫu hệ xương
1. 1. 1. Cấu tạo và phân loại
Bộ xương người gồm có 206 xương, đa số là xương chẵn, có hình dạng và
kích thước khác nhau. Có nhiều cách để phân loại bộ xương, trong đó, phân
loại về mặt vị trí và hình dạng thường được sử dụng nhất [5],[3],[69].
Về mặt vị trí, có thể chia bộ xương thành bộ xương trục và bộ xương phụ.
Bộ xương trục bao gồm xương sọ, xương mặt, xương móng, xương ức, xương
cột sống, các xương sườn. Bộ xương phụ bao gồm các xương chi trên, xương
chi dưới, xương chậu. Ngồi ra cịn có các xương vừng ở trong các gân cơ và
những xương khác [69].
Về mặt hình dáng, xương được phân thành các loại: xương dài như xương
trụ, xương cánh tay; xương ngắn như xương cổ tay, cổ chân; xương dẹt như

xương vai, xương ức, xương vịm sọ; xương hình bất định như xương hàm trên,
xương thái dương, xương sàng; xương vừng là các xương nằm trong gân cơ
hay bao khớp như xương bánh chè [5].
1. 1. 2. Chức năng
Xương có ba nhiệm vụ chính [5],[8]:
Nâng đỡ và bảo vệ: Hệ xương giúp tạo ra tư thế đứng thẳng, tạo thành một
hàng rào cơ học che chở các cơ quan khác bên trong cơ thể tránh bị tổn thương
khi gặp chấn thương.
Vận động: Hệ xương tạo thành một khung cho cơ, gân, dây chằng bám vào,
hỗ trợ các cơ co và duỗi, từ đó tạo ra các cử động gập, duỗi, dạng, khép và các
kiểu vận động khác.

.


.

5

Trao đổi chất và tạo máu: Hệ xương hỗ trợ điều chỉnh cân bằng kiềm toan
thông qua thay đổi các muối kiềm trong huyết tương. Chất nền của xương có
thể dự trữ một số khoáng chất, chủ yếu là canxi và phốt pho, giúp lắng đọng
các phân tử độc hại và các kim loại nặng giúp giảm các thành phần độc hại này
trong huyết tương [25]. Tủy xương là nơi tạo ra hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.
Bất cứ sự khiếm khuyết nào của hệ xương cũng sẽ ảnh hưởng đến các chức
năng kể trên [5].
1. 1. 3. Cấu trúc của xương
Mỗi xương đều bao gồm hai thành phần, vỏ xương đặc ở bên ngoài và xương
xốp ở bên trong. Xương đặc chiếm 80% trọng lượng xương trong cơ thể và
khỏe hơn xương xốp [70]. Xương xốp chiếm 20% trọng lượng, đóng vai trị

chính trong chức năng trao đổi chất của xương [55].
1. 1. 3. 1. Cấu trúc xương dài và xương ngắn
Xương dài bao gồm ba phần: đầu xương, hành xương (đầu thân xương) và
thân xương (Hình 1.1). Đầu xương nằm ngay dưới sụn khớp và trên đĩa sụn tiếp
hợp (ở trẻ em) hoặc đường tiếp hợp đầu xương (ở người lớn), chủ yếu là xương
xốp. Hành xương là phần xương xốp nằm ngay dưới đĩa sụn tiếp hợp. Thân
xương là phần xương ở đoạn giữa, liên tiếp với hành xương, bên trong chứa tủy
xương [3].
Xương được màng xương ngoài bao bọc toàn bộ bên ngoài, ngoại trừ vị trí
của sụn khớp. Màng xương ngồi có cấu tạo là mô liên kết, chứa mạch máu,
thần kinh, các tạo cốt bào và hủy cốt bào [15]. Màng xương trong là một lớp tế
bào trung mơ lót giữa mặt trong của xương đặc, xương xốp và các ống mạch
máu. Màng xương trong chứa mạch máu, tạo cốt bào và hủy cốt bào [15].
Xương được cấp máu từ hai nguồn: từ các mạch máu ở màng xương và các
động mạch nuôi xương. Động mạch nuôi xương xuyên qua vỏ xương ở đoạn

.


.

6

giữa thân xương, hành xương và đầu xương để chạy vào cấp máu cho ống tủy.
Các mạch máu màng xương chạy qua các ống mạch máu (còn gọi là ống
Volkman’s) để cấp máu cho vỏ xương [3],[15].
Xương có rất ít mạch bạch huyết. Các mạch bạch huyết thường đi kèm với
các mạch máu nuôi ở màng xương. Các xoang tĩnh mạch trong tủy xương sẽ
làm nhiệm vụ dẫn lưu bạch huyết [3].
Cấu trúc xương ngắn tương tự như cấu trúc ở đầu xương dài [5].

1. 1. 3. 2. Cấu trúc xương dẹt và các xương khó định hình
Các xương dẹt như xương sọ có cấu tạo bao gồm hai lớp xương đặc gọi là
bản, giữa hai lớp xương đặc này là xương xốp. Màng xương chỉ bao quanh mặt
ngoài của bản ngồi. Một số xương khó định hình chỉ có những xoang hay hang
khơng khí nên được gọi là xương có hốc khí [5].

Hình 1.1 Cấu trúc xương dài.
“Nguồn: Jabir R., 2018” [39].

.


.

7

1. 2. Tổng quan một số bệnh lý của xương
1. 2. 1. Viêm xương – tủy xương
Bộ xương được che chở, khơng tiếp xúc với mơi trường bên ngồi. Các vi
sinh vật gây bệnh chỉ có thể đến xương bằng đường máu hoặc lan trực tiếp từ
các ổ nhiễm trùng lân cận [61].
1. 2. 1. 1. Viêm xương - tủy xương do vi khuẩn sinh mủ
Viêm xương - tủy xương do vi khuẩn sinh mủ là bệnh thứ phát, vi khuẩn từ
các ổ nguyên phát theo đường máu đến gây bệnh ở xương trong đa số trường
hợp. Các ổ nguyên phát thường là những mụn nhọt ngoài da, áp xe dưới da, ít
gặp hơn là áp xe của các nội tạng, bệnh lý viêm phổi thùy, thương hàn hay viêm
đường tiết niệu sinh dục,… [4]. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là tụ cầu vàng
(90%), liên cầu khuẩn loại bêta - tán huyết (5%), E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas [4],[61]. Ở trẻ em, bệnh hay gặp nhất ở tuổi 3 -15, là giai đoạn
hoạt động tăng trưởng xương tăng mạnh nhất và do tụ cầu khuẩn. Giới nam hay

gặp gấp 4 lần so với nữ, có thể do nam bị chấn thương nhiều hơn. Các xương
hay bị là các xương dài lớn tứ chi theo thứ tự: xương đùi, xương chày, xương
cánh tay, xương quay… [4].
Chẩn đoán và điều trị viêm xương - tủy xương dựa vào mối tương quan lâm
sàng, hình ảnh học, mơ bệnh học. Viêm xương - tủy xương có thể cho hình ảnh
X quang giống với bất kỳ một loại u nào. Ln ln cần chẩn đốn phân biệt
với sarcôm tạo xương, sarcôm Ewing, u ác loại tế bào tròn và u hạt ái toan
[4],[61].
1. 2. 1. 2. Lao xương
Lao xương là một bệnh viêm xương - tủy xương không sinh mủ, hầu hết là
do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra [4],[33]. Lao xương thường

.


.

8

xảy ra do sự tái kích hoạt vi khuẩn lao trú ẩn ở xương từ ổ nguyên phát ở phổi,
hoặc đôi khi ở các cơ quan khác như đường tiêu hóa, tiết niệu [4],[27]. Giống
như ở viêm xương – tủy xương do vi khuẩn sinh mủ, lao xương thường xảy ra
ở trẻ em. Các xương hay bị theo thứ tự: cột sống, xương đùi, xương dài lớn
khác [61].
Lao cột sống: Gần 50% trường hợp lao xương liên quan đến cột sống
[4],[14],[19]. Vi khuẩn lao đến cột sống theo đường máu, thơng qua hệ tĩnh
mạch Batson khơng có van hoặc các mạch bạch huyết dẫn lưu đến hạch bạch
huyết cạnh động mạch chủ [27]. Tổn thương hay gặp ở đốt sống ngực thấp và
đốt sống lưng, đôi khi ở nhiều đốt cách xa nhau. Ổ nhiễm khuẩn khởi phát từ
phần trước của thân sống, là nơi có phân áp oxy cao, lan đến đĩa đệm và sau đó

là thân sống kế cận [14]. Ổ nhiễm khuẩn cũng có thể lan ra mô mềm cạnh sống,
tạo nên khối áp xe cạnh sống, còn gọi là áp xe Pott. Ở cột sống thắt lưng, áp xe
cơ thắt lưng có thể lan tới bẹn và đùi và rò ra da các vùng này. Biến chứng có
thể gặp là liệt chi, bí tiểu, bí đại tiện do chèn ép tủy sống. Cần chẩn đoán phân
biệt lao cột sống với các bệnh lý di căn cột sống, nhiễm vi khuẩn Brucella,
nhiễm nấm [4],[14].
Trên X quang, có thể thấy hủy một hay nhiều thân sống, hình ảnh gù góc
nhọn nhưng hiếm khi hủy thành phần sau. Hủy một hay nhiều đĩa đệm, các thân
sống kế cận áp sát nhau. Ngồi ra cũng có thể thấy hình ảnh ổ áp xe cạnh sống
[14]. Hình ảnh CHT ưu thế trong chẩn đốn lao xương sống vì có độ nhạy cao
với các bất thường mô mềm và khả năng khảo sát đa mặt phẳng [38],[52]. Xạ
hình xương bổ sung rất ít thông tin, tỷ lệ âm giả cao, lên đến 35% [14].
Lao xương dài: Lao xương dài thường ở đầu hoặc hành xương và hầu hết
kèm theo lao khớp. Do đó, khó biết nhiễm khuẩn bắt đầu từ khớp hay từ xương.
Xương đùi, xương chày, các xương nhỏ ở bàn tay và bàn chân là các xương hay

.


.

9

gặp nhất. Lao thân xương dài hiếm hơn, dễ lành hơn và thường gây ra do loại
vi khuẩn Mycobacterium không điển hình [4],[14].
Hình ảnh X quang điển hình là tổn thương liên quan đến hành xương, các
tổn thương tiêu xương giới hạn kém rõ, rất ít phản ứng đặc xương xung quanh.
Ở xương chưa trưởng thành, sự lan rộng của tổn thương qua sụn tăng trưởng là
dấu hiệu phân biệt lao xương với viêm xương – tủy xương do vi khuẩn sinh mủ
[14]. CHT có thể khảo sát các tổn thương xương sớm hơn các phương tiện hình

ảnh khác. Tủy xương thay đổi tín hiệu, thấp trên T1W và cao trên T2W, tăng
bắt thuốc tương phản từ sau tiêm. Các vùng hoại tử có tín hiệu cao trên T2W
và khơng bắt thuốc tương phản. Các đường rị mơ mềm và các ổ áp xe được
khảo sát tốt hơn trên hình CHT có tiêm thuốc [20].
Mơ bệnh học: Tổn thương vi thể của lao xương khớp giống lao các cơ quan
khác, điển hình với các nang lao. Chẩn đốn chính xác dựa vào ni cấy vi
khuẩn dương tính và quan sát thấy vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm
kháng axít - cồn tiêu bản mô bệnh học hoặc tiêu bản soi tươi mẫu mô. Tuy
nhiên dưới 50% trường hợp lao xương khớp có các xét nghiệm chẩn đốn chính
xác này dương tính. Hơn nữa, bệnh lao tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm nên
rất nhiều mẫu mô sinh thiết chỉ thấy mô sợi và lymphô bào. Trong các trường
hợp này, cần phải phối hợp với các dữ kiện lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm
(PCR, IDR, VS…) để chẩn đoán và điều trị, theo dõi bệnh nhân [4].
1. 2. 2. U xương nguyên phát
1. 2. 2. 1. Sự khó khăn trong chẩn đoán và phân loại
Việc chẩn đoán và phân loại u, tổn thương dạng u xương rất phức tạp, khó
khăn, cịn nhiều tranh luận và bàn cãi vì các lý do sau đây [3]:

.


.

10

- Các tế bào trung mô rất đa năng và quá trình tạo xương rất động, nên ngay
trong một u xương cũng có nhiều loại mơ, tế bào khác nhau. Vì vậy, việc phân
định ranh giới các u đơi khi rất khó.
- Có nhiều tổn thương phối hợp trong cùng một u. Bên cạnh mơ u, có thể
thấy mơ phản ứng, mô tái tạo tu bổ sau hoại tử, xuất huyết, phẫu thuật hoặc gãy

xương bệnh lý…
- Trong quá trình phát triển, u có thể có các giai đoạn thống qua, hoặc lúc
đầu u biệt hóa theo hướng này về sau lại theo hướng khác.
- Nhiều bệnh của xương (viêm, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết…) có
các dữ kiện lâm sàng, hình ảnh học, đơi khi cả hình ảnh vi thể trên mô bệnh
học giống một u xương.
- Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, ít đặc hiệu, hình ảnh học khó đánh
giá và dễ gây nhầm lẫn.
1. 2. 2. 2. Phân loại u và tổn thương dạng u xương
Theo tác giả Lê Chí Dũng (2003) [3], u xương được chia thành 3 nhóm, dựa
theo những đặc tính về diễn tiến lâm sàng, hình ảnh X quang, sự phát triển của
u về đại thể, hình ảnh vi thể và tế bào học:
U lành: u tiến triển chậm và ngừng sau một thời gian, thường trùng với thời
kỳ ngừng tăng trưởng của bộ xương, vi thể lành tính.
- U lành, khơng hóa ác: u ngun bào xương, u xương dạng xương, u lành
mạch máu, u mỡ, u bao thần kinh, u hạch thần kinh.
- U lành, đơi khi hóa ác: u lành mô bào – sợi, u lành sụn, u sụn xương.
U giáp biên ác: có hình ảnh vi thể lành tính nhưng mơ u phát triển từ từ và
liên tục, có thể phá vỡ vỏ xương, xâm lấn phần mềm và di căn xa. Gồm có: u
đại bào, u nguyên bào sụn, u sụn sợi nhầy, u sợi bó.

.


.

11

U ác: u tiến triển không ngừng, xâm lấn và cho di căn xa. Tính chất ác tính
về vi thể có thể rõ rệt hoặc khơng. Nguồn gốc mơ xương: sarcôm tạo xương,

sarcôm cận vỏ, sarcôm màng xương. Nguồn gốc mô sụn: sarcôm sụn. Nguồn
gốc mô tủy: lymphôm, u tủy tương bào. Nguồn gốc các mô khác: u ác mô bào
– sợi, sarcôm sợi, sarcôm mạch máu, sarcôm mỡ, sarcôm Ewing, u nguyên
sống, u “men răng”.
Ngoài ra, việc phân loại u xương nguyên phát không thể tách rời các tổn
thương giả u vì nhiều trường hợp khó xác định được ranh giới giữa hai nhóm
bệnh này. Các loại tổn thương giả u gồm có: u lành xương, loạn sản sợi, loạn
sản sợi – xương, bệnh thực bào mỡ, bệnh mô bào X, u lành sợi, nang xương
phình mạch, nang xương, bệnh u sợi thần kinh.
1. 2. 2. 3. Xuất độ các u, tổn thương giả u xương
U xương nguyên phát hiếm gặp, loại ác tính hay gặp hơn loại lành tính và
giáp biên ác. U xương nguyên phát ác tính chiếm 1% tổng số các ung thư. Ba
loại hay gặp nhất là sarcôm tạo xương, u sụn xương và u đại bào chiếm 63%
các u xương, kế đến là sarcôm sụn, u lành sụn và lymphôm. Sáu loại này chiếm
80,3% tổng số u xương. Các tổn thương giả u hay gặp là nang xương phình
mạch, nang xương, u lành sợi và loạn sản sợi [3].
1. 2. 3. U xương thứ phát
U xương thứ phát là bệnh do ung thư từ các cơ quan hoặc các xương khác di
căn đến xương. Xương là nơi di căn nhiều thứ ba trong các bệnh lý ung thư,
sau phổi và gan. Di căn xương thường gặp nhiều hơn u xương nguyên phát
[3],[18],[32],[35],[64]. Tám mươi phần trăm di căn xương có u nguyên phát ở
tuyến tiền liệt, vú và phổi. Một số loại ung thư khác cũng hay di căn đến xương
là ung thư bàng quang, thận, tuyến giáp, các loại lymphôm và sarcôm. Tổn
thương xương hầu hết đều ở nhiều nơi [3],[47],[58],[76]. U di căn xương

.


.


12

thường gặp ở tuổi trên 40, chiếm tỷ lệ 85,5%. Bệnh rất hiếm gặp ở thanh niên
và trẻ em [3].
Các xương thường bị di căn là nhóm xương gần trục (cột sống, xương sọ,
xương chậu, xương sườn), kế đến nhóm xương dài gần thân (xương đùi, xương
cánh tay). U di căn rất hiếm gặp ở phần xa của chi qua khỏi gối và khuỷu (4 6%) [3].
Các tế bào ung thư di căn đến xương hầu hết qua đường máu. Trong một số
trường hợp, tế bào ung thư có thể lan trực tiếp từ các khối u mô mềm lân cận
đến xương. Xương cột sống hay bị di căn nhất do mạng tĩnh mạch Batson của
cột sống khơng có van và thông nối với hệ tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch bán đơn. Các tế bào ung thư từ vú và phổi theo các đường dẫn lưu
tĩnh mạch đến tĩnh mạch đơn và từ đó thơng qua mạng tĩnh mạch Batson di căn
đến cột sống ngực. Ung thư tuyến tiền liệt di căn đến cột sống thắt lưng, cùng
và xương chậu theo các đường dẫn lưu tĩnh mạch từ mạng lưới tĩnh mạch ở
vùng chậu [48]. Do áp suất động mạch giảm dần khi đến phần xa của chi, nên
di căn ít gặp ở các xương cẳng tay, cẳng chân và càng hiếm hơn ở các xương
bàn ngón [3].
1. 3. Các phương tiện hình ảnh hướng dẫn sinh thiết xương
1. 3. 1. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện hướng dẫn thích hợp đối với các tổn thương có vị trí
nơng, có thành phần mơ mềm nhiều trong khi thành phần xương ít. Theo A.
Saifuddin [62], những khối u xương có phần phát triển ra ngồi xương nhiều
thường có thể dùng siêu âm làm phương tiện hướng dẫn sinh thiết tốt, phần
phát triển ra ngoài xương của khối u thường có khoảng cách với bề mặt da từ
1-2 cm [63], bao gồm màng xương, cơ và mỡ dưới da, khoảng cách này giúp
tổn thương được đánh giá tốt trên siêu âm. Đồng thời, trên siêu âm với chế độ

.



.

13

Doppler, có thể phân biệt được vùng mơ u tân sinh mạch và vùng mơ hoại tử
khơng có mạch máu. Siêu âm cũng đánh giá được sự thâm nhiễm của mơ u vào
các cơ lân cận.
Siêu âm có nhiều ưu điểm khác như cho hướng dẫn thời gian thực, là kỹ
thuật không gây nhiễm xạ với bệnh nhân và bác sĩ thực hiện, chi phí thấp, có
thể thực hiện sinh thiết xương dưới hướng dẫn siêu âm tại giường. Tuy nhiên,
đối với các tổn thương có thành phần mơ mềm ít, thành phần xương nhiều cũng
như các tổn thương ở sâu, cách xa bề mặt da, siêu âm khảo sát rất hạn chế [7].
1. 3. 2. Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là phương tiện hình ảnh khơng gây phơi nhiễm tia xạ cho
bệnh nhân, đánh giá tốt các tổn thương mơ mềm, có ưu thế nổi trội hơn trong
trường hợp tổn thương không biểu hiện rõ, hoặc tổn thương gần các cấu trúc
gây xảo ảnh trên XQCLVT. Tuy nhiên máy CHT chưa phổ biến, giá thành cao,
yêu cầu các dụng cụ sinh thiết phải được thiết kế phù hợp với từ trường của
máy. Cấu tạo của máy có thể gây khó tiếp cận trong một số hướng sinh thiết.
Đồng thời, trong trường hợp bệnh nhân mang thiết bị theo dõi khơng tương
thích với máy, thủ thuật sẽ khơng thực hiện được [53].
1. 3. 3. X quang tăng sáng
X quang tăng sáng có ưu điểm chính so với các phương tiện hướng dẫn khác
là bác sĩ thực hiện thủ thuật có thể quan sát dưới nhiều góc chiếu khác nhau,
cho hình ảnh theo thời gian thực. Ngồi ra, XQTS có giá thành thấp hơn so với
XQCLVT hay CHT [56]. Tuy nhiên, XQTS là phương tiện chỉ tạo hình ảnh
trên một mặt phẳng và có độ phân giải mơ mềm rất kém. Do đó các cấu trúc
mơ mềm cạnh xương khơng được thể hiện rõ, gây khó khăn cho q trình thực
hiện thủ thuật, tăng tỷ lệ biến chứng. Đồng thời X quang tăng sáng gây phơi

nhiễm tia xạ cho cả bệnh nhân và cả bác sĩ thực hiện thủ thuật [7].

.


.

14

1. 3. 4. X quang cắt lớp vi tính
X quang cắt lớp vi tính cung cấp hình ảnh độ phân giải cao của xương và
phần mềm xung quanh, giúp bác sĩ thực hiện thủ thuật tránh tổn thương các
mạch máu, thần kinh cũng như các tạng xung quanh tổn thương trong quá trình
làm sinh thiết. Đồng thời XQCLVT cũng cho phép xác định chính xác vị trí
kim sau khi chọc vào cơ thể bệnh nhân (Hình 1.2). Theo nghiên cứu của Damian
E. [21], các trường hợp sinh thiết xương dưới hướng dẫn XQCLVT có tỷ lệ
mẫu sinh thiết khơng đủ tiêu chuẩn và khơng có chẩn đốn là 8%, thấp hơn so
với tỷ lệ 14 - 33% ở các nghiên cứu sinh thiết xương mà khơng có hướng dẫn
XQCLVT, ngun nhân được lí giải là có thể vì kim sinh thiết được định vị
chính xác hơn so với XQTS, đặc biệt quan trọng ở vùng xương cột sống, xương
chậu [37]. Máy chụp XQCLVT được phổ biến rộng rãi, giá thành hiện tại không
quá cao, tạo điều kiện thuận lợi để mọi bệnh nhân có thể tiếp cận.

Hình 1.2 Sinh thiết xương dưới hướng dẫn XQCLVT
(a) Hình XQCLVT trên mặt phẳng ngang, đường vẽ cho thấy điểm chọc và
đường sinh thiết dự kiến qua cuống sống vào tổn thương ở thân sống thắt lưng.
(b) Hình XQCLVT trên mặt phẳng ngang cho thấy kim đi theo đường qua
cuống sống đã dự định trước đó.
“Nguồn: Gangi A., 2009” [26].


.


.

15

1. 4. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của sinh thiết xương dưới
hướng dẫn XQCLVT
1. 4. 1. Chỉ định
- Chẩn đoán phân biệt các trường hợp xẹp đốt sống do ngun nhân lành tính
(lỗng xương, sau chấn thương) hay do nguyên nhân bệnh lý (u, bệnh lý chuyển
hóa).
- Khẳng định/loại trừ di căn xương ở bệnh nhân ung thư đã xác định vị trí
nguyên phát nhằm đánh giá giai đoạn ung thư.
- Đánh giá đặc điểm mô bệnh học của tổn thương nghi di căn cột sống ở bệnh
nhân chưa rõ hoặc có nhiều u nguyên phát ở các cơ quan khác.
- Chẩn đoán xác định và phân độ u xương nguyên phát.
- Xác định bản chất của tổn thương xương có đặc điểm hình ảnh học khơng
đặc hiệu.
- Ở các tổn thương nhiễm trùng như viêm thân sống - đĩa đệm hoặc viêm
xương - tủy xương: khẳng định chẩn đoán, định danh vi khuẩn, làm kháng sinh
đồ… [26].
1. 4. 2. Chống chỉ định
1. 4. 2. 1. Chống chỉ định chung [26]
- Rối loạn đông máu: Prothombin < 70%, PT > 15s, tiểu cầu < 50G/l,
INR > 1,5.
- Nhiễm trùng mô xung quanh tổn thương xương được sinh thiết, đặc biệt
khi tổn thương xương không nghi ngờ nhiễm trùng.
- Nhiễm trùng toàn thân.

- Cần thận trọng ở bệnh nhân dị ứng với bất kỳ thuốc nào cần cho thủ thuật.

.