.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG THIÊN PHÚC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA
KỸ THUẬT TÁN SỎI QUA DA KHÔNG MỞ THẬN RA DA
SỎI THẬN ĐƠN GIẢN BẰNG ĐƢỜNG HẦM NHỎ

Chuyên ngành: Ngoại - tiết niệu
Mã số: CK 62 72 07 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

Hồng Thiên Phúc


i.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ................................. vii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Giải phẫu học ứng dụng của thận trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da ............. 4
1.1.1. Giải phẫu học thận và liên quan của thận ................................................. 4
1.1.2. Giải phẫu học mạch máu thận và hệ thống ống thu thập trong thận ........ 7
1.1.3. Các phương tiện giữ thận và cân Gerota ................................................ 14
1.1.4. Tương quan của thận với xương sườn XII và ứng dụng trong chọn lựa
đường vào thận ................................................................................................. 16
1.2. Ảnh hưởng bệnh học trên nhu mô thận của đường nong qua nhu mô và tán
sỏi trong thận ........................................................................................................ 16

1.2.1. Ảnh hưởng của đường nong ................................................................... 16
1.2.2. Ảnh hưởng của tán sỏi tại chỗ ................................................................ 19
1.2.3. Ảnh hưởng lên chức năng thận ............................................................... 19
1.3. Tán sỏi qua da ................................................................................................ 21
1.3.1. Các mốc lịch sử ...................................................................................... 21
1.3.2. Các chỉ định của tán sỏi qua da theo EAU 2013 .................................... 24
1.3.3. Những ưu điểm của tán sỏi qua da ....................................................... 24


.

i

1.3.4. Biến chứng .............................................................................................. 25
1.3.5. Ưu điểm của phương pháp tán sỏi qua da không mở thận ra da ............ 29

CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 31
2.1.1. Dân số đích ............................................................................................. 31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................................ 31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 32
2.2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................... 32
2.2.3. Cách tiến hành ........................................................................................ 32
2.2.4. Các biến số nghiên cứu........................................................................... 39
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 46
2.2.6. Nhập số liệu và phân tích số liệu ............................................................ 47
2.2.7. Địa điểm, thời gian và kinh phí thực hiện .............................................. 47
2.2.8. Tính khả thi và triển vọng ...................................................................... 47

2.2.9. Vấn đề y đức ........................................................................................... 48

CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 49
3.1. Đặc tính quần thể nghiên cứu ........................................................................ 49
3.1.1. Tuổi ......................................................................................................... 49
3.1.2. Giới ......................................................................................................... 50
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ........................................................................ 50
3.1.4. Bên phẫu thuật: ....................................................................................... 51
3.1.5. Tiền căn mổ mở lấy sỏi thận .................................................................. 52
3.1.6. Nồng độ Creatinin trung bình trong máu trước mổ .............................. 52
3.1.7. Nồng độ Hemoglobin trung bình trong máu trước mổ ......................... 52
3.1.8. Các xét nghiệm tiền phẫu ...................................................................... 52
3.2. Các đặc tính về sỏi ......................................................................................... 53
3.2.1. Kích thước sỏi......................................................................................... 53


v.

3.2.2. Mức độ ứ nước thận................................................................................ 53
3.3. Kết quả phẫu thuật ......................................................................................... 54
3.3.1. Tỷ lệ sạch sỏi .......................................................................................... 54
3.3.2. Vị trí chọc dị .......................................................................................... 54
3.3.3. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 55
3.3.4. Năng lượng tán sỏi.................................................................................. 55
3.3.5. Nồng độ Hemoglobin trung bình trong máu sau mổ (g/dL)................... 56
3.3.6. Thời gian hậu phẫu (giờ) ........................................................................ 56
3.3.7. Tỷ lệ biến chứng ..................................................................................... 57

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 58
4.1. Đánh giá hiệu quả và an toàn ......................................................................... 58

4.1.1 Tỷ lệ sạch sỏi ........................................................................................... 58
4.1.2. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 59
4.1.3. Thời gian nằm viện hậu phẫu ................................................................. 60
4.1.4. Biến chứng .............................................................................................. 61
4.2. Đánh giá các yếu tố trước phẫu thuật ............................................................ 63
4.2.1. Về tuổi .................................................................................................... 63
4.2.2. Về giới .................................................................................................... 64
4.2.3. Về bệnh kèm theo ................................................................................... 65
4.2.4. Về chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................... 65
4.2.5. Về bên thận được mổ.............................................................................. 66
4.2.6. Về kích thước sỏi .................................................................................... 66
4.2.7. Về vị trí sỏi ............................................................................................. 67
4.2.8. Về mức độ ứ nước thận .......................................................................... 67
4.3. Đánh giá các yếu tố trong phẫu thuật ............................................................ 68
4.3.1. Tư thế bệnh nhân .................................................................................... 68
4.3.2. Vị trí chọc dị vào hệ thống thu thập ...................................................... 68
4.3.3. Hướng dẫn chọc dò................................................................................. 70
4.3.4. Sử dụng dây dẫn an toàn ........................................................................ 70


.

4.3.5. Năng lượng tán sỏi.................................................................................. 71
4.3.6. Về nồng độ Hemoglobin trong máu ....................................................... 72
4.4. Đánh giá các yếu tố liên quan đến chọn mẫu ................................................ 73
4.5. Đánh giá các yếu tố ưu điểm của việc không mở thận ra da ......................... 74
4.5.1 Rút ngằn thời gian phẫu thuật: ................................................................ 74
4.5.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng: ................................................................ 74
4.5.3 Rút ngắn thời gian nằm viện: .................................................................. 75
4.5.4 Vết mổ nhỏ, thẩm mỹ, ít đau và khơng có biến chứng rị nước tiểu vết

mổ: .................................................................................................................... 75
4.6. Xử trí 20 trường hợp trong tiêu chuẩn loại trừ: ............................................. 76

KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
-

Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

-

Bảng thu thập số liệu

-

Danh sách bệnh nhân

-

Giấy chấp thuận cho phép thực hiện nghiên cứu của hội đồng y đức


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN

: Bệnh nhân

Cs

: Cộng sự

CTM

: Cơng thức máu

DJ

: Double J

KSDP

: Kháng sinh dự phịng

KSĐT

: Kháng sinh điều trị

NKĐTN

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

SA


: Siêu âm

TH

: Trường hợp

TPTNT

: Tổng phân tích nước tiểu


.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

CT-Scan

: Computed Tomography Scan
Chụp cắt lớp điện toán

KUB

: Kidney Ureter Bladder
Chụp hệ niệu không chuẩn bị

Mini PCNL : Mini Percutaneous Nephrolithotomy
Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ
PCNL


: Percutaneous Nephrolithotomy
Tán sỏi qua da

SIRS

: Systemic inflammatory response syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

NSAIDs

: Non-steroidal anti-inflammatory drugs
Thuốc kháng viêm không chứa steroid


.

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Mã hóa các biến số nghiên cứu.................................................................41
Bảng 3.2. Kích thước sỏi ...........................................................................................53
Bảng 3.3. Phân bố mức độ ứ nước thận ....................................................................53
Bảng 3.4. Phân bố vị trí chọc dị vào thận ................................................................55
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật .................................................................................55
Bảng 3.6. Biến chứng sau mổ ...................................................................................57
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ sạch sỏi ................................................................................58
Bảng 4.8. So sánh thời gian phẫu thuật .....................................................................59
Bảng 4.9. So sánh thời gian nằm viện .......................................................................61

Bảng 4.10. So sánh tỷ lệ biến chứng .........................................................................63
Bảng 4.11. So sánh tỷ lệ sạch sỏi ..............................................................................64
Bảng 4.12. So sánh tỷ lệ nam nữ ...............................................................................64
Bảng 4.13. So sánh BMI trung bình ..........................................................................66
Bảng 4.14. So sánh các yếu tố trong phẫu thuật với xu hướng hiện nay ..................72
Bảng 4.15. So sánh tỷ lệ không mở thận ra da ..........................................................73
Bảng 4.16. So sánh tỷ lệ đặt sonde JJ sau mổ ...........................................................78


x.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................................49
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................50
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo BMI ...............................................................51
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thận được mổ.................................................51
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tiền căn mổ mở lấy sỏi thận ..........................52
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ sạch sỏi ...........................................................................54
Biểu đồ 3.7. Nguồn năng lượng tán sỏi.....................................................................56
Biểu đồ 3.8. Phân bố số ngày nằm viện sau mổ........................................................56


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí hai thận: mặt phẳng đứng ngang minh họa cực trên 2 thận hơi
nghiêng về giữa. Mặt phẳng đứng dọc minh họa cực dưới của thận hơi
hướng về phia trước. .................................................................................5

Hình 1.2: Liên quan phía trước của 2 thận. .................................................................6
Hình 1.3: Liên quan phía sau của 2 thận. ....................................................................7
Hình 1.4: Mạch máu thận: thận được nuôi bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuất
phát từ động mạch thận chính .....................................................................8
Hình 1.5: Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. ............................................................9
Hình 1.6: Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhú
thận đơn và nhú thận kết hợp . ...................................................................10
Hình 1.7: Hình vẽ các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các
phía khác nhau ...........................................................................................12
Hình 1.8: Các hướng đài thận theo hình thái của Brưdel và Hodson. ......................13
Hình 1.9: Cấu trúc mơ mỡ và cân bao quanh thận. ...................................................15
Hình 1.10: Liên quan giữa thận và xương sườn XI, XII, các cơ thành lưng. ...........16
Hình 1.11: Ảnh hường trên đại thể của quá trình chọc dị vào đài thận qua da và q
trình nong trên nhú thận. ............................................................................18
Hình 1.12: Giải phẫu đại thể của đường nong .........................................................18
Hình 1.13: Tương quan giữa thận, các xương sườn và màng phổi ...........................26
Hình 2.14. Tư thế bệnh nhân gập khoảng 10o – 15o .................................................35
Hình 2.15: Hai mặt phẳng chọc sử dụng để chọc dò vào hệ thống thu thập.............35
Hình 2.16: Sơ đồ mơ tả phương pháp xác định đường chọc dị 1 mặt phẳng. ..........37
Hình 2.17: Sau khi chọc dò, nong và đặt Amplatz vào hệ thống thu thập. ...............37


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là bệnh phổ biến và đứng hàng thứ ba trong các bệnh l tiết niệu


[73]. Tần suất mắc sỏi nói chung thường dao động từ 2 – 12% [2]. Tại Việt Nam
chưa có nghiên cứu chính thức, tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2 - 12% dân số theo
các tác giả [6], [9], [12], [15], nam gấp 2 – 3 lần nữ [63].
Trong kỷ nguyên nội soi, một trong những nguyên tắc chính trong điều trị
ngoại khoa sỏi thận là tối đa hóa tỷ lệ sỏi được lấy ra và tối thiểu hóa các bất lợi cho
bệnh nhân. Từ đó, các phương pháp can thiệp tối thiểu ra đời. Từ những năm đầu
thập niện 1980, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp an toàn và có tỷ lệ sạch sỏi
chấp nhận được. Trong cùng thời gian đó, tán sỏi qua da (Percutaneous
Nephrolithotomy - PCNL) được phát triển và tới nay được xem là tiểu chuẩn vàng
trong điều trị bệnh sỏi thận lớn và phức tạp cho hầu hết các bệnh nhân.
Cột mốc lịch sử quan trọng khi Goodwin và cộng sự mô tả kỹ thuật mở thận
ra da vào năm 1955 và tán sỏi qua da tiêu chuẩn đã được mô tả lần đầu tiên bởi
Fernström và Johansson vào năm 1976 [42]. Mặc dù PCNL có tỷ lệ sạch sỏi tốt,
phương pháp này vẫn cịn nhiều biến chứng [23], [32]. Các biến chứng đó bao
gồm: nhiễm khuẩn hậu phẫu (2%), truyền máu (3-6%), chảy máu đáng kể (8%) và
sốt (10 - 16%) [77].
Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm kích thước của đường nong vào thận
có thể giảm chảy máu [54]. Việc thu nhỏ hơn các dụng cụ đưa vào thận mang tới
những phương pháp tán sỏi qua da với mức độ xâm lấn tối thiểu như: mini - PCNL,
ultramini - PCNL và micro - PCNL. Dùng đường nong vào thận nhỏ từ 20 Fr trở
xuống làm giảm tổn thương cho nhu mô thận và vẫn giữ nguyên được hiệu quả điều
trị [49], [66]. Tác giả này cũng cho rằng mini PCNL có thể là phương pháp tối ưu
để điều trị sỏi có kích thước trung bình (15-30 mm) [55] . Một số tác giả trên thế
giới cũng đã cho rằng tán sỏi qua da không mở thận ra da trong một số trường hợp
vẫn hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân với thời gian nằm viện ngắn hơn, ít nhu cầu


.

2


giảm đau sau mổ hơn, ít rị nước tiểu và không tăng tỷ lệ biến chứng [81]. Như vậy
làm nhỏ kích thước đường vào thận và thao tác cẩn thận có thể giúp thực hiện kỹ
thuật tán sỏi qua da không mở thận ra da trong một số trường hợp.
Tại Việt Nam, tán sỏi qua da ngày càng phát triển rộng khắp. Kỹ thuật tán
sỏi qua da không mở thận ra da chưa từng được ứng dụng vì nhiều lo lắng về các
biến chứng cho bệnh nhân. Thêm vào đó, mở thận ra da sau mổ hiện được xem là
một bước trong quy trình kỹ thuật tại Việt Nam. Theo quan sát của chúng tôi, trong
một số trường hợp nhất định, gọi là sỏi thận đơn giản như sỏi kích thước nhỏ dưới
25 mm; thời gian phẫu thuật dự kiến dưới hai giờ, chỉ cần một đường nong vào thận
và sử dụng máy sỏi thận kích thước nhỏ (mini PCNL) có thể thực hiện việc khơng
mở thận ra da sau khi tán sỏi. Có một số phân loại về việc không mở thận ra da như:
không mở thận ra da hồn tồn (total tubeless PCNL) nghĩa là khơng dẫn lưu thận
ra da sau mổ, khơng mở thận ra da có dẫn lưu trong với thơng Double J (tubeless
PCNL), có mở thận ra da với nhưng rút dẫn lưu thận sớm sau vài giờ hậu phẫu. Lựa
chọn của chúng tôi là kỹ thuật khơng mở thận ra da hồn tồn (total tubeless
PCNL). Việc không mở thận ra da theo một số tác giả trên thế giới ban đầu cho thấy
những ưu điểm so hơn kỹ thuật truyền thống như: thời gian nằm viện sau mổ ngắn
hơn, ít nhu cầu dùng thuốc giảm đau, mau chóng hoạt động bình thường và tiết
kiệm chi phí điều trị nhưng khơng làm tăng tỷ lệ biến chứng [19], [29]. Từ đó,
chúng tơi muốn tìm hiểu: tính hiệu quả và an tồn của kỹ thuật tán sỏi qua da không
mở thận ra da trong điều trị sỏi thận đơn giản bằng máy nội soi nhỏ tại bệnh viện
Bình Dân hiện nay như thế nào Vì l do trên, nghiên cứu này được thực hiện với
mục tiêu tổng quát là:
“

n

ệu quả và an toàn của kỹ t uật t n sỏ qua da k ôn mở t ận


ra da tron đ ều trị sỏ t ận đơn
Dân”.

ản bằn m y nộ so n ỏ tạ bện v ện Bìn


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tán sỏi qua da không mở thận
ra da bằng máy nội soi nhỏ.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ sạch sỏi, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ, tỷ
lệ biến chứng.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan tới việc không mở thận ra da: trước phẫu
thuật, trong phẫu thuật.
3. Đánh giá xử trí những trường hợp chọn mẫu bị loại trừ trong lúc mổ.


.

4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỦA THẬN TRONG KỸ THUẬT TÁN

SỎI THẬN QUA DA [8], [62] [62], [74]
Đối với kỹ thuật tán sỏi qua da, kỹ thuật và trang thiết bị đóng vai trị quan
trọng cho sự thành cơng của cuộc phẫu thuật. Vì vậy nắm vững cấu trúc giải phẫu
của thận, mối tương quan giữa thận và các cấu trúc xung quanh là nền tảng cho sự
thành công khi tạo đường hầm từ thận qua da an tồn. Những khó khăn về mặt giải
phẫu của thận đối với bệnh nhân béo phì, chọc nhiều đường hầm qua thận, thời gian
mổ kéo dài do chọc khơng đúng vị trí có thể tăng lượng máu mất. Từ đó dẫn đến
làm nản lịng phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm khi chọc dò vào thận qua da [54].
1.1.1. Giải phẫu học thận và liên quan của thận
- Thận là cơ quan sau phúc mạc, tựa lên rãnh cạnh sống, nằm giữa đốt sống
ngực thứ 12 và đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.1). Cực trên thận nằm
vào giữa hơn so với cực dưới, cả 2 thận hơi ra sau tạo một góc 300 ra sau so với mặt
phẳng trán [74]. Vì thận nằm ở thành bụng sau, tựa lên cơ thắt lưng chậu nên trục
dọc của nó song song với hướng chếch của cơ thắt lưng chậu [43]: chạy chếch từ
trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Hơn nữa thận hơi xoay quanh
trục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra ngồi, mặt sau vừa
nhìn ra trước, vừa vào trong. Thận phải thường thấp hơn thận trái 2 – 3 cm do thùy
phải của gan lớn [8].
- Phần trên trong cực trên mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thận
tương ứng (Hình 1.2). Thận phải liên quan với gan ở phía trên, phần xuống của tá
tràng ở phía trong, góc đại tràng phải ở phía trước. Thận trái liên quan với dạ dày ở
phía trước, cực trên với lách và cực dưới với đại tràng xuống. Đi tụy nằm phía
trước giữa rốn thận trái. Trong quá trình chọc vào thận qua da, các cơ quan bên


.

5

cạnh đều có nguy cơ tổn thương. Đại tràng dễ bị tổn thương nhất vì có đến 16%

bệnh nhận có đại tràng sau thận khi chọc qua da, thường gặp nhất là ở những phụ
nữ gầy [74].

Hình 1.1: Vị trí hai thận: mặt phẳng đứng ngang minh họa cực trên 2 thận hơi
nghiêng về giữa. Mặt phẳng đứng dọc minh họa cực dưới của thận hơi hướng
về phia trước.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”.


.

6

Hình 1.2: Liên quan phía trước của 2 thận.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”

[74].
- Phía sau, 2 thận được che chở bởi các lớp cơ. Hai phần ba phía dưới liên
quan mật thiết với cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng chậu. Cực trên 2 thận liên
quan với vịm hồnh. Sự di động của cơ hoành theo nhịp thở làm thận cũng di
chuyển lên xuống theo nhịp thở, hơn nữa, trong quá trình thực hiện thủ thuật bệnh
nhân được gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi vì vậy thận càng di động
hơn. Tư thế nằm sấp của bệnh nhân với hai gối ở ngực và bụng làm thận có khuynh
hướng di chuyển về phía đầu bệnh nhân nhiều hơn [74]. Vì vậy khi chọc dị ngang
qua nhu mơ thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡ
quanh thận. Tuy nhiên, nếu vị trí chọc dị hơi lệch ra trước có thể gây thủng đại
tràng. Đặc biệt, đường vào thận từ cực trên có nguy cơ gây thủng màng phổi.



.

7

Hình 1.3: Liên quan phía sau của 2 thận.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”.

[74]
1.1.2. Giải phẫu học mạch máu thận và hệ thống ống thu thập trong thận
Mạc m u t ận:
- Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới động
mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được kẹp giữa tĩnh mạch thận phía trước
và bể thận phía sau. Đến rốn thận hệ thống động mạch chính của thận được phân
làm 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước được phân làm 4 nhánh động
mạch thùy trước nhỏ hơn, cấp máu cho các cực của thận và mặt trước; nhánh sau
cung cấp máu cho vùng còn lại của thận. Hơn 50% các trường hợp, nhánh động
mạch sau nằm ở giữa hoặc là nửa trên của mặt sau và có thể bị tổn thương nếu chọc
kim quá mức vào đài thận trên.
- Động mạch thùy sẽ phân thành động mạch gian thùy sau khi đi vào xoang
thận và trở thành động mạch thẳng tại vùng nối vỏ tủy. Nhiều trường hợp sự phân
nhánh động mạch thận bị bất thường, các động mạch thùy tách ra từ động mạch
thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát từ động mạch chủ. Các động


.

8


mạch xuất phát bất thường này gặp trong 1/3 trường hợp, chiếm đa số là cực dưới,
nếu tổn thương động mạch này có thể gây nhồi máu tồn bộ cực dưới thận.

Hình 1.4: Mạch máu thận: thận được ni bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuất
phát từ động mạch thận chính. Nhánh trước cấp máu cho mặt trước và các cực của
thận. Nhánh sau cấp máu cho mặt sau thận (vùng màu xanh nhạt trên hình). Đường
vơ mạch Brưdel phân cách vịng tuần hồn phía trước và phía sau.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1(8), pp. 153-182” [74]
- Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước
và mặt sau thận sẽ gặp nhau ở diện vơ mạch Brưdel. Chọc dị vào thận ngang qua
nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành
đường hầm và đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu.
- Có sự thơng nối giữa các mạch máu phân thùy thận với các mạch máu
trong lớp mỡ quanh thận và vỏ bao thận. Xuất phát từ động mạch thận, động mạch
cột sống lưng, động mạch mạc treo, động mạch chủ và động mạch sinh dục. Các
động mạch này tạo nên vịng động mạch ngồi thận và kết hợp lại ở sau bể thận tạo
thành vòng mạch máu sau bể thận. Các động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ
quanh thận, khi bị tổn thương không gây hậu quả đáng kể cho nhu mô thận.


.

9

Hệ t ốn t u t ập:

Hình 1.5: Giải phẫu học hệ thống đài bể thận.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1(8), pp. 153-182” [74] .

- Các mốc giải phẫu phân chia nhu mô thận và hệ thống thu thập là các nhú
thận. Các nhú thận đổ trực tiếp vào các đài thận nhỏ, có khoảng 5 – 15 đài thận nhỏ
(trung bình là 8). Các đài thận nhỏ có thể đơn độc (dẫn lưu nước tiểu từ một nhú
thận) hoặc kết hợp (dẫn lưu từ hai hoặc ba nhú thận). Các đài thận nhỏ có thể dẫn
nước tiểu trực tiếp vào vùng phễu hoặc hợp lại thành đài thận lớn. Vùng phễu là sự
phân chia lớn nhất của hệ thống đài bể thận, dẫn lưu nước tiểu trực tiếp vào bể thận.


.

0

Hình 1.6: Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhú
thận đơn và nhú thận kết hợp.Ở nhú thận đơn, khi áp lực tác động vào cấu trúc của
nhú làm đóng hệ thống thu thập, ngăn nước tiểu ngược rịng vào nhu mơ thận hiệu
quả. Điều này ngược lại với nhú thận kết hợp.
“Nguồn: James Kyle Anderson, “Surgical anatomy of the retroperitoneum,
adrenals, kidneys, and ureters”, Campbell’s Urology 10th edition, vol 1 (1), pp. 332” [50] .
- Bình thường mỗi thận có khoảng 7 – 9 nhú thận nhưng cũng có thể có ít (4
nhú) có thể có rất nhiều (18 nhú). Đáy các nhú thận có hình đáy chén tương ứng với
các đài thận nhỏ. Các đài thận nhỏ là các cấu trúc đại thể đầu tiên của hệ thống thu
thập. Bình thường các tháp thận xếp làm 2 hàng dọc tương ứng với các đài thận
nhỏ, thường thẳng góc với nhau và hướng về phía trước và phía sau. Vì bình thường
thận hơi xoay nên các đài thận trước thường hướng sang bên trong khi các đài thận
sau lại có khuynh hướng về phía sau hơn. Điều này rất quan trọng trong việc nhận
biết cấu trúc các đài thận trên màn ảnh huỳnh quang khi chọc dị vào bể thận [43].
- Bình thường có một vài tháp thận dính vào nhau trong quá trình phát triển.
Vì thế hình thành nên các nhú thận kết hợp. Thường hay xảy ra ở các cực của thận
nhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào khác của thận. Nhú thận kết hợp là dấu



.

1

hiệu sinh l về hình thể, nó cho phép nước tiểu có thể chảy ngược vào trong nhu mơ
thận với một áp lực hữu hiệu. Ngồi ra nó cịn cho phép vi khuẩn có thể vào thận
nếu nước tiểu bị nhiễm trùng [43].
- Cấu trúc giải phẫu của đài thận rất khác nhau trên các bệnh nhân. Đường
vào thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới,
nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận bể thận niệu quản cần thiết phải thiết lập
đường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên. Đài thận sau dưới có trục hướng đến
diện vơ mạch. Do đó chọc dị trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ
ngang qua diện vô mạch. Như vậy, tùy theo từng trường hợp, đường hầm phải được
thiết lập ngang qua nhu mô thận thẳng đến vị trí sỏi, chủ yếu ngang qua đỉnh và cổ
đài dưới [74].
- Đường vào thận thường tương quan với đặc điểm của đài thận. Thông lệ sẽ
khảo sát đài thận ở 3 yếu tố: (1) tương quan của thận với xương sườn 12, (2) mức
độ ứ nước của thận, (3) sự xoay bất thường của thận. Các đài thận ở dưới hay trên
xương sườn 12, yếu tố này rất quan trọng để chọn đường vào thận tránh các biến
chứng ở ngực. Mức độ ứ nước ở thận cho ta tiên đốn được mức độ khó khăn của
thủ thuật. Sự xoay bất thường của thận hoặc thận lạc chỗ bắt buộc ta phải điều chỉnh
đường vào thận [74].
- Thông thường có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới. Barcellos Sampaio
và Mandarim-de-Lacerda (1988) phân tích cấu trúc khơng gian 3 chiều của 140 hệ
thống đài bể thận của người đã góp phần đáng kể cho chúng ta hiểu được cấu trúc
giải phẫu phức tạp của hệ thống đài bể thận. Tác giả quan sát thấy đài thận trên và
dưới thường bao gồm các đài thận kết hợp nhô về các cực ở các góc khác nhau.
Mặc khác, đài thận giữa thường được xếp thành các cặp của các đài thận trước và
sau. Các cặp đài thận này được quan sát thành một trong hai hình thái: 69% thận

phải mang hình thái Brưdel và 79% thận trái mang hình thái kiểu Hodson (Kaye and
Reinke, 1984) [52], [74].


.

2

+ Hình thái kiểu Brưdel, đài trước ngắn và hướng về giữa (hình thành góc
70o so với mặt phẳng trán của thận), trong khi đài sau dài hơn và hướng về bên
nhiều hơn (tạo thành góc 20o so với mặt phẳng trán của thận).
+ Hình thái kiểu Hodson, đài sau ngắn hơn và vào giữa hơn và đài trước dài
hơn và gần với bờ ngồi của thận hơn.

Hình 1.7: Hình vẽ các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các
phía khác nhau. Đài thận giữa 2 hướng là trước và sau.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”

[74].


.

3

Hình 1.8: Các hướng đài thận theo hình thái của Brưdel và Hodson.
Hình A: theo kiểu Brưdel. Hình B: theo kiểu Hodson.
“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract
Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182”


[74].
- Trong nghiên cứu không gian 3 chiều cấu trúc đài bể thận, Barcellos
Sampaio (1988) ghi nhận có sự biến đổi quan trọng trong kiểu dẫn lưu của 3 nhóm
đài thận. Nhóm đài giữa có thể dẫn lưu nước tiểu phụ thuộc vào một trong các
nhóm đài trên hoặc dưới (chiếm 62%), hoặc dẫn lưu trực tiếp một cách độc lập vào
bể thận (chiếm 38%). Trong số 18% trường hợp nghiên cứu, các nhóm đài giữa đổ
đồng thời vào nhóm đài thận trên và nhóm đài thận dưới bằng cách bắt chéo lên
nhau. Hơn nữa, các đài thận nhỏ phụ đổ trực tiếp vào xoang thận trong 11% trường


.

4

hợp. Một điều hằng định được nhận thấy trong nghiên cứu này là nhóm đài thận
trên đổ vào bể thận bởi một đài thận duy nhất ở đường giữa trong 99% trường hợp
và nhóm đài giữa đổ vào bể thận bởi từng cặp đài thận xếp thành hai hàng trước và
sau trong 96% trường hợp.
- Hiểu một cách cặn kẽ cấu trúc bên trong của thận tạo thuận lợi cho chúng ta
chọc dò vào hệ thống thu thập một cách dễ dàng hơn và giảm thiểu biến chứng.
Đánh giá các nhánh mạch máu trước và sau cung cấp cho thận giúp các nhà niệu
khoa sử dụng được đường Brödel trong q trình chọc dị hệ thống thu thập qua da.
Kim chọc dị đi qua nhu mơ thận ở phía sau bên, xuyên qua mặt phẳng vô mạch để
tránh tổn thương các mạch máu chính (Hình 1.8). Trong hơn 50% trường hợp,
nhánh động mạch sau (động mạch sau bể thận) nằm ở giữa hoặc nửa trên mặt sau
thận, và nó có thể bị tổn thương khi chọc dò vào đài thận trên về phía trong quá
mức. Nhánh động mạch sau thường bị tổn thương nhất trong quá trình nội soi.
1.1.3. Các phƣơng tiện giữ thận và cân Gerota
- Quan trọng nhất là lớp mạc cân bao quanh thận, sự nối kết các mạch máu

và áp lực trong ổ bụng.
- Bên trong lớp mạc cân bao quanh thận có lớp mỡ quanh thận (lớp mỡ
Gérota) là một lớp đệm tốt cho phép thận di động ít nhiều để tránh các vật gây chấn
thương.
- Có thể coi như thận được giữ lại bởi những mạch máu ngắn và được neo
chặt vào trục mạch máu ở giữa.
- Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước, có thể xem là yếu tố
quan trọng nhất làm ổn định thận, sự chèn ép các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí
thận.
- Gan ở bên phải và đuôi tụy ở bên trái hạn chế sự di động của thận.
- Trong những bệnh nhân đã mổ trước đó, chính sẹo xơ hóa của mơ xung
quanh cũng là yếu tố quan trọng làm cố định thận, hạn chế sự di động của thận khi
chọc vào đường hầm.