.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LÂM HUỲNH KIM NGÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TRONG NĂM 2017

Ngành : Nội Khoa
Mã số : 60 720 140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS.PHẠM THỊ NGỌC THẢO
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả,
số liệu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Kí tên

LÂM HUỲNH KIM NGÂN

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. i
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Viêm phổi ................................................................................................... 4
1.1.1. Đại cương viêm phổi ............................................................................... 4
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 15
1.1.3. Chẩn đoán.............................................................................................. 17
1.1.4. Điều trị viêm phổi ................................................................................. 20
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: .............................................................................. 26
1.2.1. Định nghĩa: ............................................................................................ 26
1.2.2. Phân loại: ............................................................................................... 26
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết:.......................................................... 27
1.2.4. Biến chứng mạn của bệnh ĐTĐ:........................................................... 29
1.3. Mối liên quan giữa ĐTĐ và viêm phổi [48] ............................................ 30
1.3.1. Sinh lý bệnh........................................................................................... 30

1.3.2. Các biến chứng của ĐTĐ ...................................................................... 31
1.4. Các nghiên cứu về ĐTĐ, tăng ĐH và viêm phổi[48] .............................. 31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 35
1.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ..................................................................... 35
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ................................................................ 35
2.2.1. Dân số mục tiêu:.................................................................................... 35

.


.

2.2.2. Dân số chọn mẫu: .................................................................................. 35
2.2.3. Tiêu chí chọn mẫu: ................................................................................ 35
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu: ........................................................................ 36
2.3. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU: .................................................................. 36
2.4. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ CẦN THU THẬP: .......................................... 38
2.4.2. Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ............ 39
2.4.3. Biến số về đặc điểm cận lâm sàng ........................................................ 40
2.4.4. Biến số đặc điểm vi khuẩn học viêm phổi ............................................ 41
2.4.5. Biến số điều trị viêm phổi: .................................................................... 41
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: ....................................................... 42
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC: .................................................................................... 42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: .......................... 43
3.1.1. Phân bố về tuổi : .................................................................................... 45
3.1.2. Phân nhóm bệnh lý kèm theo ................................................................ 45
3.1.3. Đặc điểm Đái tháo đường ..................................................................... 46
3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 47
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 50

3.2.3. Đặc điểm Xquang phổi.......................................................................... 53
3.3.1. Kết quả xét nghiệm vi sinh viêm phổi cộng đồng trên BN ĐTĐ ......... 56
3.3.2. Mức độ nhạy kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được .............. 59
3.3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên BN ĐTĐ .
.................................................................................................................... 64
3.3.4. Kết cục lâm sàng................................................................................. 67
3.4. MỐI LIÊN HỆ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TÌNH TRẠNG NẶNG CỦA
VIÊM PHỔI ..................................................................................................... 68
3.4.1. Các yếu tố về tuổi, giới, nơi cư ngụ, bệnh kèm theo .......................... 68

.


.

3.4.2. Các đặc điểm về bệnh đái tháo đường liên quan đến kết cục viêm phổi ..
............................................................................................................ 69
3.4.3. Các yếu tố liên quan tử vong ở BN ĐTĐ bị viêm phổi cộng đồng ...... 70
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 71
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: .............................................................................. 71
4.1.1. Phân bố về tuổi và giới tính : ................................................................ 72
4.1.2. Thời gian phát hiện ĐTĐ, sự tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ: ................. 73
4.1.3. Đặc điểm về tiền căn ............................................................................. 74
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ ................................................................ 75
4.2.1. Các đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 75
4.2.2. Các đặc điểm về cận lâm sàng .............................................................. 77
4.2.3. Các đặc điểm trên phim Xquang phổi thẳng ......................................... 79
4.2.4. Các thang điểm đánh giá mức độ viêm phổi......................................... 80
4.3. ĐẶC ĐIỂM VI SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ...................................................................................... 81
4.3.1. Phân lập vi khuẩn gây bệnh................................................................... 81
4.3.2. Tác nhân gây bệnh ................................................................................. 85
4.3.3. Kháng sinh đồ của các vi khuẩn thường gặp ........................................ 87
4.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG TRÊN BN ĐTĐ .................................................................................. 87
4.4.1. Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm .................................................. 87
4.4.2. Đổi kháng sinh....................................................................................... 88
4.5. KẾT CỤC LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN GIỮA ĐTĐ
VÀ VPCĐ ....................................................................................................... 89
4.6. HẠN CHẾ ĐỀ TÀI .................................................................................. 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 91

.


.

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT


TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESBL

Men beta-lactamase phổi rộng
(Extended-Spectrum Beta-Lactamases)

HA

Huyết áp

Hct

Hematocrit

ICU


Đơn vị hồi sức tích cực
(Intensive Care Unit)

KSĐ

Kháng sinh đồ

NKQ

Nội khí quản

NV

Nhập viện

OR

Tỉ số chênh
(Odds Ratio)

VP

Viêm phổi

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

.



i.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm phổi cộng đồng ................................................ 10
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ và/hay yếu tố dịch tễ học hướng đến nguyên nhân
trong viêm phổi cộng đồng. ............................................................................ 14
Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho viêm phổi cộng đồng IDSA/ATS
2007 ................................................................................................................. 21
Bảng 1.4: Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh ................................ 22
Bảng 1.5: Chỉ định tiêm ngừa phế cầu ............................................................ 24
Bảng 1.6: Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho BN NCT ĐTĐ .................... 28
Bảng 1.7: Các nghiên cứu ĐTĐ, tăng ĐH và nguy cơ của VP....................... 32
Bảng 3.8: Các đặc điểm chung........................................................................ 43
Bảng 3.9: Các đặc điểm chung có liên quan đến bệnh ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu
......................................................................................................................... 44
Bảng 3.10: Các đặc điểm tình trạng lúc nhập viện ......................................... 48
Bảng 3.11: Các yếu tố trước nhập viện ........................................................... 48
Bảng 3.12: So sánh lâm sàng giữa nhóm viêm phổi cịn sống và tử vong ..... 49
Bảng 3.13: Đặc điểm công thức máu và sinh hóa khi nhập viện .................... 50
Bảng 3.14: So sánh xét nghiệm giữa nhóm sống cịn và tử vong. .................. 52
Bảng 3.15 : Các đặc điểm tổn thương phổi trên phim Xquang ngực thẳng ... 53
Bảng 3.16: Đặc điểm trên phim Xquang phổi theo kết cục sống còn và bệnh
nặng tử vong. ................................................................................................... 54
Bảng 3.17: Bảng các đặc điểm cấy đàm ......................................................... 57
Bảng 3.18: Kết quả Cấy máu .......................................................................... 58
Bảng 3.19: Các đặc điểm xét nghiệm AFB ..................................................... 58
Bảng 3.20: Tỉ lệ phân lập được ở các bệnh nhân ĐTĐ mắc viêm phổi cộng đồng
......................................................................................................................... 60

Bảng 3.21: Tỉ lệ đổi kháng sinh và lý do ........................................................ 66
Bảng 3.22: Mối quan hệ giữa giới, địa chỉ, tuổi, bệnh kèm theo đến kết cục tử
vong của dân số chung .................................................................................... 68

.


i

.

Bảng 3.23 : Mối quan hệ của các đặc điểm về đái tháo đường với kết cục của
viểm phổi ......................................................................................................... 69
Bảng 3.24: Các yếu tố lúc nhập viện liên quan tử vong (phân tích đơn biến) ...... 70
Bảng 4.25. So sánh các đặc điểm chung của mẫu số nghiên cứu với một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 71
Bảng 4.26: So sánh vài thơng số sinh hóa của mẫu số nghiên cứu với một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 78
Bảng 4.27: So sánh các căn nguyên ghi nhân được trong nghiên cứu của chúng
tôi với một số nghiên cứu VPCĐ .................................................................... 85

.


v.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân VPCĐ. .................................. 16
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu............ 45

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm bệnh lý kèm theo trong viêm phổi ............................. 45
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm HbA1c ......................................................................... 46
Biểu đồ 3.4: Phân bố đường huyết lúc nhập viện ........................................... 47
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về tình trạng lúc nhập viện......................................... 47
Biểu đồ 3.6: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ............................................. 49
Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CURB65........................... 55
Biều đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm PSI .................................... 55
Biểu đồ 3.9: Thời điểm cấy đàm sau nhập viện .............................................. 56
Biểu đồ 3.10: Kết quả nhuộm soi Gram.......................................................... 57
Biểu đồ 3.11: Kết quả của mẫu cấy đàm......................................................... 59
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn ở nhóm có dùng kháng
sinh và không dùng kháng sinh trước khi đến viện. ....................................... 61
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus pneumoniae. .... 62
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella pneumoniae ............... 63
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ % kết hợp kháng sinh ....................................................... 64
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ % các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm................... 65
Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ % các kháng sinh được lên thang .................................... 66

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một trong những bệnh lý nhiễm trùng hàng đầu, có liên
quan đáng kể đến tần suất bệnh tật và tử vong. Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng
thứ 6 trong số các căn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số 1 trong
số các bệnh lý truyền nhiễm. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu theo dõi dọc
tại BV Chợ Rẫy năm 2000, viêm phổi bệnh viện có tỉ lệ 27.3% và tử vong tại
ICU là 39% - 51,9% [1]. Sử dụng kháng sinh không hợp lý, vi khuẩn kháng

thuốc ngày càng tăng. Trong các quốc gia Châu Á, Việt Nam có tỉ lệ kháng
PNC V cao nhất với 71% (MIC≥4mg/L). Tại Việt Nam, trong cơng trình nghiên
cứu đa trung tâm trên 248 chủng vi khuẩn H. influenza cho thấy có đến 49% vi
khuẩn tiết được men β-lactamse kháng ampicillin [3]. Năm 2009, các bệnh viện
tại các thành phố lớn như Hà Nội, Tp Hồ Chí Minh và Hải Phịng, tỉ lệ sử dụng
kháng sinh khơng thích hợp là 74%, gấp 3 lần tỉ lệ kháng sinh thích hợp[2].
Trong thời đại của vi khuẩn siêu kháng thuốc, việc tìm ra những thế hệ kháng
sinh mới không theo kịp sự phát triển của vi khuẩn, mặc dù trước đó hơn 100
loại thuốc kháng sinh tạo ra kể từ sự ra đời của Penicillin thuốc kháng sinh đầu
tiên vào năm 1928.
Nhiễm trùng đường hô hấp gây đáp ứng viêm tồn thân, là nhân tố
đóng vai trị chính trong kết cục của bệnh. Ngồi ra, hệ quả đó có thể bị ảnh
hưởng bởi bất cứ điều kiện nào làm tăng mức độ nhạy cảm với nhiễm trùng và
những tác nhân thúc đẩy bệnh nặng hơn. Đái tháo đường gây nên tình trạng bất
hoạt hệ miễn dịch và được xem như là một yếu tố thúc đẩy bệnh lý nhiễm trùng,
trong đó có viêm phổi. Tăng đường huyết dẫn đến tăng nguy cơ viêm phổi,
giảm đề kháng miễn dịch, giảm chức năng hô hấp và bệnh mao mạch máu phổi,
được cho là cầu nối giữa đái tháo đường và viêm phổi. Tăng đường huyết mạn
tính tác động đến một loạt chức năng đề kháng của cơ thể, như hóa ứng động,

.


.

thực bào hóa và hoạt động giết vi khuẩn của mô bào [4]. Nghiên cứu của
Komum và cộng sự cho thấy đái tháo đường type 2 làm tăng tỉ lệ tử vong do
viêm phổi [5].
Gần đây, tỉ lệ bệnh viêm phổi cộng đồng ngày càng tăng nhưng để
có một sự hiểu biết đầy đủ về bệnh lý này thì khơng có một nghiên cứu nào

trước đó được thực hiện để có một cái nhìn tồn diện về tỉ suất mắc bệnh, những
đặc điểm và kết cục của viêm phổi xảy ra trên nhóm dân số đặc biệt như ở bệnh
nhân đái tháo đường. Do vậy, nhận định được mức độ nặng, tiên đoán được
diễn tiến và tác nhân viêm phổi trên bệnh nhân đái tháo đường thông qua khám
lâm sàng và những xét nghiệm cơ bản đầu tiên có thể giúp cho việc điều trị
kháng sinh ban đầu thích hợp; theo đó, giảm được thời gian điều trị, chi phí và
hơn hết là cải thiện tình trạng đề kháng kháng sinh hiện nay. Với những lý do
trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau:

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân đái
tháo đường tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Khảo sát vi trùng học và tình trạng đề kháng kháng sinh của các tác nhân
gây viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân đái tháo đường.
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong trong bệnh viện trên bệnh nhân
đái tháo đường có viêm phổi cộng đồng.

.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. Viêm phổi
1.1.1. Đại cương viêm phổi
1.1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính (<21 ngày) của nhu mơ phổi
bao gồm phế nang và mơ kẽ, có thể ảnh hưởng tồn bộ thùy (lobar pneumonia),
phân thùy (segmental or lobular pneumonia), phế nang tiếp cận với phế quản
(bronchopneumonia) hay tổ chức kẽ (interstitial pneumonia) [83].
Viêm phổi được phân thành 2 loại chính: viêm phổi cộng đồng và viêm
phổi bệnh viện. Viêm phổi cộng đồng (Community-aquired pneumonia - CAP):
viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân không nhập viện hay sống trong viện điều
dưỡng trong thời gian 2 tuần trước khi xuât hiện triệu chứng viêm phổi [64]
1.1.1.2. Dịch tễ học
Viêm phổi nói chung vẫn còn là nguyên nhân gây bệnh và tử vong quan
trọng mặc dù có những tiến bộ về điều trị kháng sinh, việc chăm sóc hỗ trợ tốt
hơn và sử dụng rộng rãi các biện pháp phòng ngừa [91].
Tần suất viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) dao dộng từ 0,8-1,5%; tập trung
ở nhóm trẻ sơ sinh và người già [37]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 5,6
triệu trường hợp VPCĐ, trong đó 16,35% trường hợp xảy ra ở người ≥ 65 tuổi,
20% cần nhập viện và 10% số bệnh nhân nội trú cần nhập ICU [75]. Tổng hợp
các nghiên cứu tại Anh, Phần Lan và Bắc Mỹ cho thấy tần suất mắc VPCĐ
hàng năm khoảng 0,5-1,1% dân số trưởng thành; tỉ lệ nhập viện mức 22-42%
và 1,2%-10% số bệnh nhân này cần nhập ICU [74]. Ước tính tỉ lệ tử vong chung
do VPCĐ mỗi năm trên thế giới dao động 1-5% ở nhóm bệnh nhân ngoại trú;
5,7-14% ở nhóm bệnh nhân nội trú và 34-50% ở nhóm bệnh nhân ICU (đặc
biệt là những bệnh nhân thở máy) [75],[105].

.


.


Tổ chức y tế thế giới (WHO) thống kê tại Việt Nam, năm 2012 có khoảng
24700 người chết do nhiễm trùng đường hô hấp dưới, chiếm 5% tổng số tử
vong và đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong [113]. Trong khi
đó, Bộ Y Tế Việt Nam ước tính viêm phổi là bệnh chiếm tỉ lệ tử vong cao thứ
hai ở mức 1,28/100000 dân [5].
1.1.1.3. Cơ chế đề kháng hệ hô hấp [2],[80],[83]:
Nhiễm khuẩn hô hấp là hậu quả của sự mất cân bằng giữa một bên là
độc lực của các tác nhân gây tổn hại và bên kia là hiệu quả của các cơ chế đề
kháng của hệ hơ hấp. Có 2 cơ chế đề kháng của hệ hô hấp gồm: miễn dịch tự
miễn (innate immunity) và miễn dịch đáp ứng (adaptive immunity).
Miễn dịch tự nhiên của hệ hô hấp bao gồm nhiều thành phần:
Hệ thống nhầy - lông chuyển - surfactant: (1) chất nhầy tạo một hàng
rào ngăn cách giữa tế bào niêm mạc đường thở bên dưới và mơi trường bên
ngồi, bắt giữ dị vật xâm nhập vào đường thở, tạo thuận lợi cho hoạt động của
hệ thống lông chuyển; (2) lông chuyển: hoạt động thanh thải nhầy lông liên tục
đẩy các tác nhân gây hại bám lại trên lớp nhầy từ trong hệ hơ hấp ra bên ngồi;
(3) surfactant ngồi vai trị là chất giảm sức căng từ bề mặt trong lòng phế nang
giúp tránh xẹp phế nang và các đường thở nhỏ, cịn có vai trị khá quan trọng
trong cơ chế đề kháng của hệ hô hấp, đặc biệt surfactant A và D (SP-A, SP-D).
SP-A, SP-D có thể nhận diện và gắn với nhiều loại tác nhân khác nhau như:
gắn với vi-rút cúm, herpes simplex, vi-rút hợp bào hô hấp sẽ ức chế được phần
hemaglutine của vi-rút và ức chế nhiễm trùng; gắn với trực khuẩn gram dương
là gia tăng thực bào S.pneumoniae, Streptococcus nhóm A, S.aureus; gắn với
vi khuẩn gram âm làm tăng kết dính vi khuẩn, tăng thực bào và tiêu diệt trực
tiếp vi khuẩn qua cơ chế làm tăng tính thấm màng tế bào vi khuẩn; gắn với trực
khuẩn lao, nấm, mycoplasma, pneumocystic và tiêu diệt các tác nhân này thông
qua tác dụng tương hỗ cùng với đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính.

.



.

Hệ thống tế bào miễn dịch tự nhiên: (1) tế bào biểu mơ phế quản: giữ
vai trị hàng rào khơng cho tác nhân có hại xâm nhập vào cơ thể với hệ thống
thanh thải nhầy lông giúp đẩy các vật lạ ra ngoài đường thở; (2) bạch cầu đa
nhân trung tính: được lơi kéo đến phế nang bởi chất hóa ứng động tiết ra khi
tác nhân có hại xâm nhập đường thở nhằm thực bào vi khuẩn, đồng thời còn
tiết ra các tín hiệu điều hịa phản ứng viêm tại chỗ và kích thích miễn dịch đáp
ứng thơng qua các hóa chất trung gian như: TNFα, TNFγ - các chất này có khả
năng điều hịa đại thực bào, tế bào T, kích hoạt và trưởng thành các tế bào nhiều
chân; (3) thực bào đơn nhân gồm: (a) thực bào đơn nhân tại chỗ có chức năng
tiêu diệt vi khuẩn, làm sạch chất surfactant tại phổi, ức chế đáp ứng miễn dịch
và đáp ứng viêm không phù hợp; (b) thực bào đơn nhân huy động từ máu vào
đường thở- phế nang có chức năng hoạt động gây viêm mạnh và bảo vệ cơ thể
thông qua tiêu diệt vi khuẩn (nhờ cơ chế tiết các gốc oxy hóa tự do và gốc nitơ
tự do) và khuếch đại phản ứng viêm (thông qua tiết các cytokine, chemokine,
chất trung gian lipid); (c) tế bào nhiều chân giữ nhiệm vụ thực bào và làm tế
bào trung gian giữa miễn dịch tự nhiên và miễn dịch đáp ứng bởi chức năng
trình diện kháng nguyên.
Hệ thống các thụ thể nhận dạng tác nhân gây hại/ xâm nhập (PRPs) bao
gồm: (1) PRRs trong dịch tiết phế quản-phế nang có: collectins, bổ thể,
pentraxins và các PRRs tiết khác (CRP, amyloid P huyết thanh, pentraxin 3)
chính là cầu nối giữa các tác nhân xâm nhập với tế bào miễn dịch đặc hiệu cho
các tác nhân xâm nhập đó; (2) PRRs trong bào quan: (a) PRRs gắn trên màng
tế bào và bào quan thuộc nhóm thụ thể Toll-like, (b) PRRs trong bào tương
gồm thụ thể nhóm NOD có nhiệm vụ nhận dạng vi khuẩn và thụ thể nhóm RIG
có nhiệm vụ nhận dạng vi-rút, các thụ thể khác nhau sẽ cho phép nhận dạng các
tác nhân xâm nhập khác nhau. Kết hợp thụ thể-tác nhân xâm nhập sẽ khởi động


.


.

q trình miễn dịch kích thích tế bào tiết hóa chất trung gian gây viêm, gốc tự
do và hóa ứng động.
Hệ thống các chất tiết: (1) kháng khuẩn gồm: (a) Lysozyme ly giải màng
tế bào vi khuẩn, phá vỡ cầu nối glycosidic giữa NAG/NAM trên thành tế bào
vi khuẩn; (b) Lactoperoxidase (LPO) chống vi khuẩn, vi-rút và nấm; (c)
Defensins có hoạt tính kháng vi khuẩn gram dương, gram âm, lao, nấm và một
vài vi-rút; (d) Lactoferrin gắn với sắt làm giảm lượng sắt dành cho chuyển hóa
của vi khuẩn; (2) men tiêu đạm: Serineproteases, Metalloproteases và
Lysosomal cathepsins và (3) men chống tiêu đạm.
Miễn dịch đáp ứng (adaptive immunity):
Miễn dịch đáp ứng của hệ hô hấp bao gồm miễn dịch qua trung gian
kháng thể (miễn dịch dịch thể) và miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T
(miễn dịch tế bào).
Miễn dịch dịch thể: khi vi khuẩn xâm nhập cơ thể, đầu tiên phải vượt
qua hàng rào miễn dịch tự nhiên trong đó có hệ thống nhầy lơng chuyển (ngăn
cản khơng cho vi khuẩn xâm nhập). Nếu vượt qua được, chúng sẽ đụng phải
hàng rào đầu tiên của miễn dịch dịch thể đó là các kháng thể trong dịch tiết phế
quản: IgA (chủ yếu) và IgM, IgG (thứ yếu). Mặc dù, IgA có khả năng ngăn vi
khuẩn bám dính vào tế bào thượng bì đường thở và kích thích lắng đọng vi
khuẩn xâm nhập, tạo thuận lợi cho việc quét vi khuẩn ra ngoài đường thở qua
cơ chế thanh thải nhầy lông; nhưng IgA lại khác với IgG ở chỗ không có khả
năng kích hoạt bổ thể và như thế khơng thể oposin hóa một cách hiệu quả. Hàng
rào thứ hai (mà vi khuẩn gặp) là các tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào
nhiều chân, tế bào lympho B gắn IgM), chúng sẽ kết dính vi khuẩn đem đến

hạch lympho tại vùng, vi khuẩn sẽ được phân tích và trình diện cùng với phức
hợp hòa hợp tổ chức (MHC) loại II cho T CD4+ (hàng rào thứ 3 của miễn dịch
dịch thể). Tiếp đến, T CD4+ sẽ được hoạt hóa thành T CD4+ giúp đỡ và phóng

.


.

thích ra các cytokin. Nếu gặp tế bào B gắn kết IgM, T CD4+ cũng sẽ được kích
hoạt thành T CD4+ giúp đỡ tế bào B, khiến tế bào B trở thành tế bào B kháng
tiết và tế bào B nhớ. Các tế bào hoạt hóa này sẽ quay lại phổi để diệt vi khuẩn.
Song song đó, tại các kháng thể đặc hiệu được tiết ra trước đó IgG1, IgG3, IgM
đặc hiệu cho vi khuẩn sẽ kích hoạt bổ thể làm ly giải tế bào vi khuẩn. Hơn nữa,
kháng thể và bổ thể cịn đóng vai trị opsonin hóa vi khuẩn gây bênh, kích thích
q trình thực bào mạnh hơn.
Miễn dịch tế bào: sau khi T CD4+ được kích hoạt, nếu đây là T CD4+
nhóm Th1, các cytokine được tiết ra sẽ được hoạt hóa tế bào T CD8+ thực hiện
chức năng gây độc. T CD8+ cũng có thể tự trở nên hoạt hóa sau khi gắn với tế
bào trình diện kháng nguyên qua phức hợp hòa hợp tổ chức (MHC) loại I. Như
vậy tế bào T gây độc chủ yếu vẫn là nhóm T CD8+, tuy nhiên một số tế bào T
CD4+ và tế bào tiêu diệt tự nhiên NK (nature killer) cũng có thể đáp ứng trở
thành tế bào gây độc được. Tế bào T gây độc có vai trò quan trọng trong nhận
diện và loại trừ các tế bào nhiễm vi-rút (vi-rút hợp bào hô hấp, parainfluenza,
influenza nhóm A-B…). Tế bào T gây độc cũng có thể tiêu diệt được vi khuẩn.
1.1.1.4. Cơ chế bệnh sinh [8]
Dòng vi khuẩn mũi hầu
Bình thường cư trú bởi đa số vi khuẩn gram dương. Vi khuẩn hiếm khí
nổi bật khi có bệnh lý răng miệng (sâu răng, viêm nha chu, viêm xoang do vi
khuẩn hiếm khí). Sau 72 giờ nằm viện, dòng vi khuẩn mũi hầu được thay thế

chủ yếu vi khuẩn gram âm.
Cơ chế đề kháng của đường hô hấp
Đường hơ hấp dưới bình thường vơ trùng do có nhiều cơ chế bảo vệ:
 Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít chất tiết.
 Phản xạ ho để đẩy chất dịch ra khỏi khí, phế quản.

.


.

 Lớp nhầy lông bao phủ từ thanh quản đến tiểu phế quản tận, giúp bám dính
chất lạ và đẩy ra ngồi.
 IgA có nồng độ cao ở đường hơ hấp, giúp chống lại nhiễm virus, ngưng kết
vi khuẩn, trung hịa độc tố vi khuẩn và làm giảm kết dính vi khuẩn vào bề
mặt niêm mạc.
 IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin vi
khuẩn, hoạt hóa bổ thế, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực
bào, trung hòa độc tố vi khuẩn và ly giải vi khuẩn gram âm
 Đại thực bào phế nang có nhiệm vụ thực bào.
 Bạch cầu đa nhân trung tính được huy động đến và giết vi khuẩn.
 Bạch cầu lympho có vai trị quan trọng trong miễn dịch tế bào chống lại vi
khuẩn.
Đường vào và điều kiện thuận lợi
Vi khuẩn vào phổi theo hai đường chính: hơ hấp và máu
Qua đường hơ hấp
Dịng vi khuẩn từ mũi hầu hay xoang cạnh mũi hoặc từ không khí được
truyền khi ho hoặc nhảy mũi. Viêm phổi xảy ra khi có các điều kiện thuận lợi
sau.
 Viêm phổi thường đi sau nhiễm virus

 Cơ chế: do rối loạn hoạt động của lớp trụ lông , ức chế đại thực bào phế
nang, tăng tiết chất nhầy và làm thay đổi tính chất nhày và làm thay đổi
tính chất của chất hoạt động bề mặt.
 Virus ức chế khả năng diệt khuẩn của đại thực bào và làm rối loạn miễn
dịch tế bào.
 Nhiễm trùng được tạo thuận lợi tiếp theo do hít các chất có chức vi
khuẩn, dịch dạ dày, dị vật, chất béo, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn thần
kinh trung ương, nghiện rượu, bệnh dạ dây thực quản.

.


0.

 Hít chất khí (ozo, phosgene, halothan) gây tổn thương cấp tính cơ chế đề
kháng cuả phổi làm viêm phổi.
 Hít lâu dài khơng khí khơ.
 Đặt nội khí quản, mở khí quản cũng dễ bị viêm phổi.
Viêm phổi xảy ra phụ thuộc vào khả năng đề kháng đặc hiệu và không
đặc hiệu của từng cá thể, đặc biệt là đại thực bào và số lượng và độc tính của
vi khuẩn.
Qua đường máu
Hiếm gặp hơn. Thuyên tắc do một huyết khối nhiễm trùng (viêm tắc
tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, đặt catheter lâu dài) hay một ổ nhiễm trùng nơi
khác (nhọt da, nhiễm trùng đường ruột).
1.1.1.5. Tác nhân gây bệnh [8]
Streptococcus pneumoniae (bao gồm phế cầu kháng thuốc) là tác nhân
thường gặp nhất (40%). Các tác nhân khác cũng thường gặp như Hemophillus
influenzae, Moraxella cattarrhalis. Tác nhân gram âm (Klebsiella pneumoniae)
và vi khuẩn khơng điển hình ngày càng giữ vị trí quan trọng trong viêm phổi

cộng đồng như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và
Legionella pneumophila. Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ
khác nhau tùy từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú
và điều trị tích cực.
Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm phổi cộng đồng
Bệnh nhân ngoại trú
S.pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, virus hô hấp
(Adenovirus, Influenza A và B, Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza), virus
hô hấp hợp bào (thường ở trẻ em và người trẻ).
Bệnh nhân nội trú không nằm ICU
S.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella
species, hít, virus hơ hấp.

.


1.

Bệnh nhân nội trú nằm ICU
S.pneumoniae, S. aureus, Legionella species, trực khuẩn Gram âm, H.
influenzae.
Nhóm vi khuẩn thường gặp
S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ, đặc biệt là ở trẻ
em, người già và người có bệnh mạn tính. Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên
thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau
nhiễm virus đường hô hấp.
H.influenzae là căn nguyên hàng thứ hai gây VPCĐ. Vi khuẩn này có
thể gây VPCĐ nặng ở cả trẻ em lẫn người lớn. Viêm phổi do H.influenzae liên
quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch,
các bệnh phổi mạn tính.

M. catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm
xoang hàm trên [43]. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới,
đặc biệt trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và suy giảm
miễn dịch. Hầu hết người già bị nhiễm viêm phổi do M. catarrhalis đều có các
bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, đái tháo đường. Tuy nhiên, loại viêm
phổi này ít gây ra bệnh cảnh nặng [70].
Nhóm vi khuẩn khơng điển hình
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella
pneumophila, chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách khơng hồn chỉnh, khó
ni cấy và phân lập vi khuẩn theo qui trình vi sinh thơng thường. Mycoplasma
pneumoniae và Chlamydia pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ
tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng ở những bệnh nhân trên 70 tuổi.[76]
[40]
Nhóm vi khuẩn Gram âm
K. pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân bị nghiện rượu,
đái tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính.

.


2.

Acinetobacter sp có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đến
sốc nhiễm trùng với tỉ lệ tử vong cao. Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới,
nghiện rượu và có tiền sử hút thuốc lá hoặc viêm phế quản mạn tính nặng. Phơi
nhiễm nghề nghiệp với silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm phổi do
Acinetobacter.
Viêm phổi do P.aeruginosa có yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh lý mạn
tính ở phế quản phổi (dãn phế quản, viêm phế quản có mủ mạn tính, xơ hóa
phổi, xơ hóa phế nang) và/ hoặc suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến triển

(CD4<50 tế bào/mm3), tiền sử trước đó dùng kháng sinh hoặc corticoid kéo dài.
Viêm phổi do P.aeruginosa có biểu hiện lâm sàng nặng.
Tụ cầu vàng (S. aureus)
Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc
biệt là người có bệnh phổi mạn tính, thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau
nhiễm virus cúm.
Vi khuẩn thường trú ở đường hô hấp
Mũi và miệng tập trung một số lượng lớn vi khuẩn, chủ yếu là
Streptococci, Staphylococci, Diphtheroids và cầu khuẩn Gram âm. Một số loài
là vi khuẩn thường trú ờ người khỏe mạnh nhưng lại có tiềm năng gây bệnh
như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Neisseria meningitidis, Lactobacillus, … Mật độ vi khuẩn ở đây là
10n/gram mô tươi. Bề mặt răng và nướu có rất nhiều vi khuẩn kỵ khí. Mảng
bám răng là một lớp film vi khuẩn mỏng gắn với chất đệm polysaccharide là
do vi khuẩn tiết ra. Khi răng không được chải thường xuyên, một số vi khuẩn
như Streptococcus mutans sẽ gia tăng hoạt động, có thể làm hư răng. Các vi
khuẩn lên men đường, tạo acid lan tỏa toàn bộ lóp men răng.
Ở họng có vi khuẩn thường trú là Streptococci, Staphylococci, neisseria,
Diphtheroids.

.


3.

Khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phế nang thường vơ khuẩn dù có thể
có vi khuẩn thường trú tạm thời do hít phải chất tiết từ đường hơ hấp trên.
Bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường hơ hấp dưới thường do các vi khuẩn có nhiều
độc tính hơn đi từ miệng xuống như S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae,
Klebsiella và các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae.

Bệnh nhiễm khuẩn mãn tính do phối hợp nhiều loại vi khuẩn, trong đó
có vi khuẩn kỵ khí, nổi trội là Peptostreptococci và trực khuẩn kỵ khí Gram âm.
Vi nấm Candida có thể gây bệnh tại đường hơ hấp dưới, có thể phối
hợp với các vi khuẩn khác cùng gây bệnh. Ngược lại, sự hiện diện của các vi
nấm như Histoplasma, Coccidiodes, Blastomyces sẽ có giá trị để chẩn đốn
bệnh vì chúng khơng phải là vi nấm thường trú tại đây.
1.1.1.6. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu,
BMI thấp. Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em cũng được xem là yếu tố nguy cơ
vì trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S.pneumoniae lớn, có thể lây truyền sang
người và gây viêm phổi. Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm
phổi. COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao
gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, đái
tháo đường, bệnh lý gan và ung thư. Khoảng 10-20% bệnh nhân VPCĐ bị viêm
phổi do hít phải và thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức. Các
rối loạn ý thức này có liên quan đến các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh
Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa hoặc đột quị.
Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPCĐ như thuốc ức chế miễn
dịch, thuốc ức chế tiết acid dạ dày, đặc biệt là nhóm thuốc PPI [20]. Theo
Shindo và cộng sự (2013), có 6 yếu tố liên quan đến kháng các kháng sinh
thường

dùng

như

ceftriaxone,

apmicillin-sulbactam,


macrolides,

fluoroquinolones đường hô hấp ở các bệnh nhân VPCĐ, bao gồm: (1) tiền sử

.


4.

nhập viện trong vịng 90 ngày trước đó, (2) đang bị suy giảm miễn dịch do bẩm
sinh hoặc mắc phải, (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó, (4) dùng thuốc ức
chế tiết dạ dày, (5) nuôi dưỡng qua sonde, (6) bệnh nhân nằm liệt giường hoặc
phải di chuyển bằng xe đẩy. Càng nhiều yếu tố nguy cơ càng tăng nguy cơ
nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [76].
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ và/hay yếu tố dịch tễ học hướng đến nguyên
nhân trong viêm phổi cộng đồng.
Yếu tố thuận lợi/bệnh lý

Tác nhân nghi ngờ
S.pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí miệng,

Nghiện rượu

K.pneumoniae, Acinetobacter sp
H.influenzae, P.aeruginosa, Legionella

COPD và/hay hút thuốc

sp, S.pneumoniae, M. catarrhalis, C.
pneumoniae

Vi khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn

Hít

kỵ khí miệng
CA-MRSA, vi khuẩn kỵ khí miệng, nấm,

Áp xe phổi

mycobacteria khơng điển hình

Tiếp xúc với nước dãi của dơi

Histoplasma capsulatum

hay chim
Tắc nội phế quản

Vi khuẩn kỵ khí, S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus

Bệnh cấu trúc phổi (dãn phế

P.aeruginosa,

quản)

S.aureus

.


Burkhoderia

cepacia,


5.

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Tam chứng màng phổi: sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau ngực
kiểu màng phổi. Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng sốt cao,
rét run hoặc mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau cơ, đau họng, buồn nôn
hoặc tiêu chảy. Các triệu chứng cơ năng bao gồm ho, khạc đờm, khó thở. Ho
là biểu hiện thường gặp nhất lên đến 80% trường hợp, nhưng lại ít gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi, có bệnh lý nền kèm theo hoặc sống trong nhà dưỡng lão. Đàm
khạc ra điển hình có màu rỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh,
đàm mủ, hôi thối.
Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp, đau tăng khi hít
vào, giảm khi thở ra. Ngồi ra, những trường hợp viêm phổi nặng có thể gây
khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hơ hấp phụ và có khi tím tái.
Ở những bệnh nhân lớn tuổi triệu chứng thường mờ nhạt thậm chí ít
hơn và khơng điển hình như ở bệnh nhân trẻ tuổi. Có thể tình trạng suy giảm
miễn dịch, khiến khơng xuất hiện các triệu chứng cơ năng hô hấp và không sốt,
đây đều là những yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
1.1.2.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể của VPCĐ gồm hội chứng nhiễm trùng, hội chứng
đông đặc. Bệnh nhân thở nhanh, có ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy), các
dấu hiệu của hội chứng đơng đặc. Ngồi ra, cịn có dấu hiệu tràn dịch màng
phổi. Nhịp thở bệnh nhân cũng cần lưu ý. Nhịp thở >30 lần/phút là dấu hiệu

nặng. Đau hiệu tím tái, kích động hay lơ mơ là biểu hiện của suy hô hấp đe dọa
tử vong rất cao.
Diễn tiến lâm sàng
Trong 7 ngày đầu sau nhập viện, diên tiến lâm sàng của VPCĐ có thể [50]:
 Cải thiện lâm sàng sớm: Lâm sàng cải thiện 3 ngày đầu sau nhập viện.

.