BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

BÙI TRUNG THIỆU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN
TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN KHÁNG TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LU N V N BÁC S NỘI TR

Thái Bình - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

BÙI TRUNG THIỆU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN
TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN KHÁNG TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
Chuyên ngành: Nội chung
Mã số: NT 60.72.20.50

LU N V N BÁC S NỘI TR
Hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. BS. Lê Đình Tuân
2. PGS. TS. Nguyễn Ngọc Chức

Thái Bình - 2020


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hồn thành luận văn này, tơi xin được bày tỏ và gửi lời cảm
ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Nội
trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc, Phịng Tổ chức hành chính
Bệnh viện Bãi Cháy, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bãi Cháy đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu
và hồn thành luận văn này.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới PGS.TS. Nguyễn Ngọc Chức và TS.BS. Lê Đình Tuân - hai người
thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu, hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng,
Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bãi Cháy đã ln động viên, góp ý cho
tơi trong q trình học tập và nghiên cứu
Tơi xin gửi lời cảm ơn tất cả bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên,
giúp đỡ tơi vượt qua mọi khó khăn để hồn thành chương trình học tập.
Cuối cùng với lịng biết ơn sâu sắc nhất, con xin gửi lời cảm ơn đặc
biệt nhất đến Bố, Mẹ, Em và những người thân trong gia đình đã ln bên
con trong mọi hồn cảnh và sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc, là động lực giúp
con vững bước trên con đường sự nghiệp của mình.
Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2020

Bùi Trung Thiệu



LỜI CAM ĐOAN

Tơi là: Bùi Trung Thiệu, Học viên khóa đào tạo trình độ Bác sĩ Nội trú.
Chuyên ngành: Nội khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin
cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của TS. Lê Đình Tn và PGS.TS Nguyễn Ngọc Chức.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2020
Học viên BSNT

Bùi Trung Thiệu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: BN

DD

: Dạ dày

GERD
HP

NSAID

PPI
TQ

: Gastro - eosophageal reflux disease
(Trào ngƣợc dạ dày thực quản)
: Helicobacter Pylori
: Non - Steroid
(Thuốc chống viêm không steroid)
: Proton Pump Inhibitor
(Thuốc ức chế bơm proton)
: Thực quản

TQ - DD - TT : Thực quản - dạ dày - tá tràng
VTQTN

: Viêm thực quản trào ngƣợc

SL

: Số lƣợng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1. Bệnh trào ngƣợc dạ dày - thực quản ...................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý thực quản ....................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa ....................................................................................... 6

1.1.3. Dịch tễ học bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản .............................. 6
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản............... 7
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 10
1.1.6. Chẩn đoán trào ngƣợc dạ dày thực quản....................................... 13
1.1.7. Điều trị trào ngƣợc dạ dày - thực quản ......................................... 14
1.2. Bệnh trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị ..................................... 16
1.2.1. Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của trào ngƣợc dạ
dày thực quản kháng trị ................................................................ 16
1.2.2. Các phƣơng pháp cận lâm sàng chẩn đoán trào ngƣợc dạ dày thực
quản - kháng trị ............................................................................. 18
1.2.3. Các biến chứng của trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị ...... 19
1.2.4. Điều trị trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị .......................... 20
1.3. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc và nƣớc ngoài về trào ngƣợc dạ dày thực quản và trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị ....................... 22
1.3.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài........................................................... 22
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................ 24
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN ..................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu ................................................... 27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu .............................................. 27
2.3. Các phƣơng tiện, kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu .......................... 28
2.3.1. Phỏng vấn bệnh nhân .................................................................... 28
2.3.2. Thăm khám lâm sàng .................................................................... 28


2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá ................................................................ 32
2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 33
2.5. Đạo đức của nghiên cứu. ...................................................................... 34

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân
trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị. ............................................ 38
3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản - dạ
dày ở bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị ................. 43
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 53
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 53
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới .................................................................... 53
4.1.2. Đặc điểm địa dƣ, nghề nghiệp và trình độ học vấn ...................... 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở BN
GERD kháng trị .................................................................................. 56
4.2.1. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh, thời gian điều trị PPI và cách
sử dụng PPI của đối tƣợng nghiên cứu. ........................................ 56
4.2.2. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể của BN GERD kháng trị ............ 57
4.2.3. Các thói quen sinh hoạt ảnh hƣởng tới GERD kháng trị .............. 58
4.2.4. Các triệu chứng lâm sàng .............................................................. 60
4.2.5. Hình ảnh nội soi đoạn nối thực quản - dạ dày .............................. 61
4.2.6. Tình trạng nhiễm vi khuẩn HP ...................................................... 63
4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản - dạ
dày ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu ...................................................... 64
4.3.1. Triệu chứng lâm sàng đƣờng tiêu hóa trên ................................... 64
4.3.2. Chỉ số khối cơ thể ......................................................................... 64
4.3.3. Hút thuốc lá ................................................................................... 66
4.3.4. Dùng thuốc PPI đúng hƣớng dẫn .................................................. 67
4.3.5. Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm chẹn kênh Calci ....... 68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 70
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Bộ câu hỏi đánh giá khả năng ..................................................... 14

Bảng 2.1.

Bảng đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại ........................... 32

Bảng 3.1.

Phân bố BN theo nhóm tuổi........................................................ 36

Bảng 3.2.

Phân bố BN theo địa dƣ và trình độ học vấn .............................. 37

Bảng 3.3.

Đặc điểm BN theo thời gian phát hiện bệnh, thời gian sử dụng
thuốc PPI và cách dùng thuốc PPI .............................................. 38

Bảng 3.4.

Đặc điểm phân bố BN theo chỉ số khối cơ thể ........................... 39

Bảng 3.5.


Đặc điểm BN theo tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc .............. 39

Bảng 3.6.

Phân bố BN theo thói quen hút thuốc lá, sử dụng rƣợu bia và thói
quen ăn uống ............................................................................... 40

Bảng 3.7.

Triệu chứng lâm sàng đƣờng tiêu hóa trên ................................ 41

Bảng 3.8.

Tình trạng viêm thực quản trào ngƣợc qua nội soi ..................... 42

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN với nhóm tuổi ............. 43

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN với địa dƣ, trình độ học
vấn và nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu ........................... 44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN với thời gian phát hiện
bệnh và thời gian sử dụng thuốc PPI .......................................... 45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN với cách sử dụng PPI ... 46
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN và chỉ số BMI ............. 46
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa tổn thƣơng VTQTN và thói quen ăn uống ...... 46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN ở nhóm BN nam uống
rƣợu bia và hút thuốc lá .............................................................. 47
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN ở nhóm BN tăng huyết
áp với việc dùng thuốc chẹn kênh Calci ..................................... 47

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa VTQTN với triệu chứng lâm sàng .............. 48
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tổn thƣơng VTQTN và tình trạng nhiễm vi
khuẩn HP ..................................................................................... 48


Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ VTQTN với tuổi, giới, BMI ........... 49
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ VTQTN với thời gian dùng PPI, cách
dùng thuốc PPI, và thói quen sử dụng thuốc lá, rƣợu bia ........... 49
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng VTQTN ........................ 50
Bảng 3.22. Mơ hình hồi quy đa biến Logistic xác định mối liên quan giữa
BMI, hút thuốc lá, dùng thức ăn nhanh, cách dùng thuốc PPI
triệu chứng lâm sàng ợ chua với VTQTN qua nội soi................ 51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính đối tƣợng nghiên cứu ................................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu ....................... 37
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo lý do chính vào viện ..................................... 40
Biểu đồ 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa chính ................... 42
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn HP của đối tƣợng nghiên cứu ................ 43
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa VTQTN và giới ............................................... 44


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu thực quản ......................................................................... 3
Hình 1.2. Phân loại Los Angeles về mức độ viêm thực quản trào ngƣợc ..... 12
Hình 3.1. VTQTN độ A ................................................................................. 52
Hình 3.2. VTQTN độ A ................................................................................. 52
Hình 3.3. VTQTN độ B.................................................................................. 52

Hình 3.4. VTQTN độ C.................................................................................. 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngƣợc dạ dày - thực quản là một trong những bệnh phổ biến
trên thế giới. Ở các nƣớc phƣơng Tây có khoảng 10 - 20% ngƣời trƣởng thành
mắc bệnh lý trào ngƣợc dạ dày - thực quản, tỷ lệ ngƣời lớn có triệu chứng trào
ngƣợc dạ dày - thực quản ít nhất một lần trong tuần ở Đông Á khoảng 2,5 đến
7,8% và tăng dần theo các năm [1]. Các yếu tố nguy cơ đƣợc biết đến nhƣ
thừa cân, béo phì, hút thuốc lá hoặc sử dụng một số thuốc nhƣ chẹn beta giao
cảm, thuốc chẹn kênh calci… Điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton
(PPI) vẫn là một trong những điều trị cơ bản của bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản. Tuy nhiên vẫn cịn khoảng 10 đến 40% bệnh nhân khơng đáp ứng
một phần hoặc hoàn toàn với liệu pháp điều trị bằng các thuốc PPI [2], [3].
Trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị là tình trạng trào ngƣợc dạ dày
thực quản dai dẳng không đáp ứng với liều chuẩn các thuốc ức chế bơm
Proton trong thời gian tối thiểu 8 tuần [4]. Trào ngƣợc dạ dày - thực quản
kháng trị nếu không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn tới nhiều
hậu quả nghiêm trọng nhƣ viêm, loét thực quản, barret thực quản, hay ung thƣ
thực quản khiến cho chi phí điều trị tốn kém, quá trình điều trị khó khăn và
ảnh hƣởng tới tính mạng ngƣời bệnh.
Có rất nhiều phƣơng pháp để chẩn đốn trào ngƣợc dạ dày thực quản
kháng trị nhƣ: nội soi thực quản - dạ dày, đo PH thực quản, đo áp lực cơ thắt
thực quản trên, đo vận động thực quản… Sự ra đời của nội soi tiêu hóa, cho
phép các bác sĩ chẩn đốn và thơng qua đó có thể sinh thiết niêm mạc thực
quản giúp phát hiện và xử trí sớm các biến chứng của bệnh. Nội soi thực quản
- dạ dày là phƣơng pháp phổ biến, dễ thực hiện nhƣng vẫn có giá trị cao trong
việc đánh giá các tổn thƣơng tại vùng nối thực quản - dạ dày, đồng thời thơng
qua nội soi có thể phát hiện và can thiệp sớm các biến chứng của bệnh.



2

Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ,
đặc điểm lâm sàng cũng nhƣ hình ảnh nội soi cũng nhƣ các phƣơng pháp chẩn
đoán, điều trị mới cho bệnh lý trào ngƣợc dạ dày - thực quản kháng trị. Ở Việt
Nam hiện nay trào ngƣợc dạ dày thực quản kháng trị cũng là một vấn đề
thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng và cịn nhiều khó khăn trong chẩn đốn
và điều trị vì vậy để góp phần vào nâng cao chẩn đốn, theo dõi và điều trị
bệnh lý này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày thực quản kháng trị tại Bệnh viện Bãi Cháy” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh
nhân trào ngược dạ dày - thực quản kháng trị tại Bệnh viện Bãi Cháy.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nội soi
thực quản - dạ dày ở nhóm đối tượng trên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Bệnh trào ngƣợc dạ dày - thực quản
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý thực quản

1.1.1.1. Giải phẫu thực quản
Thực quản (TQ) là một ống cơ dài 25 - 30cm đi từ miệng TQ (cách cung
răng trên khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung răng cửa trên khoảng 40cm).
Phần lớn TQ nằm trong lòng ngực, còn 2 - 4cm cuối nằm dƣới cơ hoành. Cơ
thắt TQ trên ngăn khơng cho khơng khí vào TQ và ngăn dịch từ TQ trào
ngƣợc vào ngã ba hầu họng. Sự đóng kín của thực quản - dạ dày phụ thuộc
vào cơ thắt TQ dƣới, van Gubarobb, góc Hiss chống lại sự trào ngƣợc của dạ
dày lên TQ. Các nhà giải phẫu học chia TQ làm 4 đoạn:

Hình 1.1. Giải phẫu thực quản
(Nguồn theo Murat Ferhat (2017) [5] )


4

Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức dài 5-6cm. Phía trƣớc
có phế quản và thần kinh quặt ngƣợc, các thành phần này đƣợc bao bọc trong
bao tạng. Phía sau có cân cổ sau. Hai bên có thùy phải thùy trái của tuyến
giáp và bó mạch thần kinh cổ.
Đoạn ngực: dài 16 - 25cm, tiếp đoạn cổ đến ngang cơ hồnh. Phía
trƣớc là chỗ chia đơi khí quản, phía dƣới phế quản trái, áp sát tâm nhĩ trái.
Phía sau có động mạch chủ ngực bên trái, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phái và hai
túi cùng phế mạc lách vào 2 bên TQ. Hai bên là màng phổi và phổi, dây thần
kinh X chạy ở 2 bên và xuống dƣới.
Đoạn hoành: dài 1 - 1,5cm tiếp theo đoạn ngực. TQ chui qua lỗ TQ của
cơ hoành, đƣợc gắn chặt vào cơ hồnh bởi mơ liên kết.
Đoạn bụng: dài 2 - 3cm, từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị. Phía trƣớc có mạc
nối nhỏ và mặt sau gan. Phía sau áp sát vào trụ trái cơ hồnh và liên quan đến
động mạch chủ bụng. Hai bên bờ trái dính vào dây chằng tam giác của gan,
bờ phải đi mạc nối nhỏ.

Lớp cơ TQ: 1/3 trên cơ vân, 2/3 dƣới cơ trơn. Niêm mạc TQ chỉ tiết
nhày để bảo vệ TQ, một phần lớn khi thức ăn qua TQ. TQ đƣợc tƣới máu
động mạch từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực nhƣ nhánh của động
mạch hoành dƣới, động mạch vành vị, động mạch giáp dƣới và động mạch
TQ giữa. Thần kinh vận động TQ chủ yếu do dây phó giao cảm (dây thần
kinh X) trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối Nucebach đối
với thớ cơ trơn [6], [7].
1.1.1.2. Sinh lý sự vận động thực quản
Sự đóng kín TQ phụ thuộc vào cơ thắt TQ trên, cơ thắt TQ dƣới, van
Gubarof và góc Hiss. Các yếu tố này tạo nên một hàng rào chống lại sự trào
ngƣợc từ dạ dày lên TQ và từ TQ lên hầu họng.


5

Cơ thắt TQ trên: lúc nghỉ cơ thắt TQ trên có một trƣơng lực co cơ, bằng
cách đo áp lực, ngƣời ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Bình thƣờng áp lực
ở đây cao hơn áp lực trong TQ hay lồng ngực 40 - 100mmHg. Chiều dài vùng
này từ 2 - 4cm, tƣơng ứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dƣới. Khi bắt
đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hồn tồn trong vịng 0,2 giây, áp lực giảm
xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc áp lực trong lòng TQ, thời gian
khoảng 1 giây, cùng đó hầu cũng co bóp làm thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt
TQ trên cịn có tác dụng khơng cho khơng khí vào dạ dày, chống trào ngƣợc
các chất chứa trong lòng TQ vào ngã ba hầu họng bằng phản xạ co.
Cơ thắt TQ dƣới: giữ vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn trào ngƣợc
dịch dạ dày lên TQ. Nó có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày 15 - 30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực
trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dƣới TQ giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3 - 5
giây, sự giãn ra của toàn bộ cơ thắt TQ dƣới khi TQ co bóp cho phép thức ăn
đi qua cơ thắt một cách dễ dàng. Trƣơng lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt

động của cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vịng rất đặc biệt, nó có khả
năng tăng trƣơng lực khi khơng có sự chi phối của đầu mút thần kinh.
Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ ở vị trí tiếp tuyến
với thành trong của dạ dày. Các cột cơ hồnh cũng có vai trị tăng cƣờng cho
cơ thắt dƣới nhƣng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên
trạng thái này chống lại đƣợc sự trào ngƣợc và vận chuyển thức ăn. Nhu động
của TQ: nuốt tạo ra nhu động của TQ thông qua trung tâm nuốt của hành não,
sau đó là một loạt co bóp từ hầu qua thân TQ xuống cơ thắt TQ dƣới. Có sự
phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu và sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vận của
TQ thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X
tạo nên một loạt các nhu động ở cơ trơn 2/3 dƣới TQ, các sóng nhu động này
lan đi với vận tốc 3 - 5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn
nhu động thứ phát do sự căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn [8].


6

1.1.2. Định nghĩa
Trào ngƣợc dạ dày thực quản (GERD) là hiện tƣợng một phần dịch dạ
dày đi ngƣợc lên TQ qua cơ thắt TQ dƣới, q trình này có hoặc khơng có
triệu chứng lâm sàng nhƣng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua,
nóng rát sau xƣơng ức, đau ngực, nuốt khó... [6].
Viêm thực quản trào ngƣợc (VTQTN) là hiện tƣợng tổn thƣơng TQ gây
ra do chất trào ngƣợc. Bệnh trào ngƣợc dạ dày - thực quản là tập hợp tất cả
các triệu chứng và hậu quả ở TQ và ngoài TQ do trào ngƣợc gây ra [9].
1.1.3. Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày thực quản
GERD đã đƣợc nghiên cứu trên thế giới từ những năm đầu thế kỷ 20.
Năm 1906, Tileston đã công bố sự quan sát đƣợc bệnh loét TQ, năm 1934,
Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệu chứng nóng rát sau
xƣơng ức và VTQTN, năm 1946, Allison đã mơ tả thốt vị hồnh nhƣ một

yếu tố ngun nhân của hội chứng GERD [10]. Từ thập niên 1980 việc theo
dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dƣới TQ thấy đƣợc mối liên hệ trào ngƣợc
với trƣơng lực cơ thắt dƣới TQ. Ngày nay ngƣời ta nhận thấy rằng bệnh lý
GERD khơng chỉ do một ngun nhân mà có một số yếu tố liên quan đến giải
phẫu và sinh lý. Năm 1989, một bƣớc ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa
khi PPI đƣợc sử dụng trong điều trị bệnh lý GERD [11].
Tỷ lệ mắc hội chứng GERD ở các nƣớc phát triển là từ 10 - 48%. Tài
liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh GERD đƣợc Nebel và cộng
sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số ngƣời cho thấy: tỷ lệ mắc triệu
chứng nóng rát sau xƣơng ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày ở 7%,
14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng một lần [12]. Điều tra
của tổ chức Gallup năm 2000 thấy rằng tại Mỹ có 44% ngƣời lớn hàng tháng
mắc triệu chứng nóng rát sau xƣơng ức một lần. Theo số liệu của nghiên cứu
khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng
ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng tháng, tƣơng đƣơng với khoảng 13,7 và 61
triệu ngƣời dân Mỹ trƣởng thành [13].


7

GERD là bệnh lý phổ biến và gây gánh nặng cho xã hội, ƣớc tính có
khoảng 10 đến 20% ngƣời trƣởng thành có triệu chứng GERD ở các nƣớc
phƣơng Tây. Ở Hoa Kỳ trong một nghiên cứu có 22% ngƣời đƣợc phỏng vấn
trả lời họ bị ợ chua hoặc nôn trớ trong một tháng vừa qua [14], [15]. Tỷ lệ
ngƣời Đông Á mắc bệnh lý GERD từ 2,5 đến 6,7% đối với các triệu chứng ợ
chua hoặc nôn trớ, và tỷ lệ này gia tăng hằng năm [16]. Tỷ lệ mắc bệnh
GERD ở Nhật ít hơn các nƣớc phát triển khác. Fujiwara và cộng sự khi điều
tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc triệu chứng GERD xuất
hiện hàng ngày là 2,1%; 4,6% xuất hiện hai lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai
lần một tháng và khoảng 24,7% số ngƣời ít hơn hai lần một tháng, tỷ lệ mắc

bệnh GERD của Nhật vào khoảng 6,8% [17].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.1.4.1. Sự suy yếu của hàng rào chống trào ngược
Cơ thắt TQ dƣới: vai trị chính trong bệnh sinh trào ngƣợc. Ngƣời bình
thƣờng, cơ thắt này có những đợt thƣ giãn nhất thời do phản xạ nuốt, dây thần
kinh vaso-vagal đến từ thụ thể cơ học và hóa học ở tâm vị và thân vị dạ dày,
thụ thể Cholecystokinin (type CCK-1) và Serotonin (type 5 - HT3). Những
đợt thƣ giãn nhất thời gây ra hầu hết sự trào ngƣợc sinh lý và khoảng 2/3 trào
ngƣợc bệnh lý. Hầu hết trào ngƣợc xảy ra khi có 1 trong 3 cơ chế:
+ Cơ thắt TQ dƣới giãn hoàn toàn hoặc tạm thời.
+ Tăng tạm thời áp lực ổ bụng.
+ Trào ngƣợc tự nhiên qua cơ thắt có trƣơng lực yếu.
Thốt vị khe là tác nhân quan trọng tăng số lần thƣ giãn của cơ thắt trên
và cơ thắt dƣới và làm rối loạn sự hoạt động của TQ. Trƣơng lực cơ thắt lúc
đói ngƣời bệnh thấp hơn ngƣời thƣờng, một số thức ăn nƣớc uống làm giảm
trƣơng lực cơ thắt TQ dƣới: mỡ, socola, cà phê, rƣợu.


8

Các yếu tố giải phẫu bị suy yếu: Van Gubaroff, góc Hiss, sợi cơ chéo ở
đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm phần đoạn ngực TQ, trụ phải cơ hoành củng cố cho
cơ thắt trong, vị trí cơ thắt có một phần ở trong ổ bụng nên có áp lực dƣơng
(ngƣợc với áp lực âm trong lồng ngực) [6].
1.1.4.2. Rối loạn cơ chế tự bảo vệ của thực quản
Các chất chế tiết và chứa đựng trong dạ dày có pH thấp hơn trong TQ.
Khi có sự trào ngƣợc, lƣợng dịch dạ dày trào lên TQ phải đƣợc nhanh chóng
tống đẩy thức ăn ra khỏi TQ và lƣợng acid ở trong TQ phải đƣợc trung hòa.
Nếu dịch dạ dày đọng lâu trong TQ sẽ tấn công và phá hủy niêm mạc và gây
viêm. Sự thanh thải của TQ phụ thuộc vào tƣ thế của cơ thể (thuận lợi ở tƣ thế

đứng, hạn chế ở tƣ thế nằm) và nhu động của TQ để tống đẩy dịch trào
ngƣợc, song dù sao dịch vẫn cịn đọng lại ít nhiều, sự nuốt nƣớc bọt chứa chất
kiềm sẽ trung hòa nốt lƣợng acid còn lại này. Ở BN có bệnh trào ngƣợc và
VTQTN có rối loạn co bóp dẫn đến việc chậm làm sạch, thúc đẩy sự phá hủy
niêm mạc [6], [18].
1.1.4.3. Sự chậm tống đẩy thức ăn kéo dài làm thời gian làm tăng áp lực ống
dạ dày
Sự chậm tống đẩy ở dạ dày hay thời gian rỗng dạ dày bị kéo dài làm thức
ăn ứ đọng lâu trong dạ dày khiến dạ dày co bóp nhiều gây tăng áp lực dạ dày
dẫn đến sự chênh lệch áp lực giữa dạ dày và TQ, mặt khác các xung động thần
kinh đến từ các thụ thể cơ - hóa học ở dạ dày làm thƣ giãn cơ thắt dẫn đến trào
ngƣợc, nhất là giai đoạn sau khi ăn và thƣờng ở ngƣời ăn quá no [6], [18].
1.1.4.4. Vai trò của vi khuẩn HP
Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) trong bệnh GERD
thƣờng cao ở các nƣớc đang phát triển, nhiễm HP trong bệnh GERD thƣờng
gặp dƣới đƣờng Z (23,3%), không thấy trong biểu mô TQ. Do vậy, trong điều
trị bệnh GERD có nên diệt HP hay không lại đang là vấn đề bàn cãi. Một số ý


9

kiến HP có vai trị bảo vệ, bằng chứng là tỉ lệ nhiễm HP khơng cao trong bệnh
GERD thậm chí là giảm nhất tại vùng niêm mạc dị sản, ngay cả ở dạ dày,
khiến ngƣời ta nghĩ vi khuẩn HP có vai trị bảo vệ, ngăn ngừa phá triển các
triệu chứng và tổn thƣơng VTQTN [19].
Một số ý kiến khác lại cho rằng HP khơng có vai trị bảo vệ, bằng chứng
là sau khi diệt HP các triệu chứng trào ngƣợc giảm, hơn nữa VTQTN thƣờng
nhẹ và giảm nguy cơ Barret, ung thƣ TQ. Nhiễm HP có thể làm thay đổi chức
năng cơ thắt TQ dƣới gián tiếp qua viêm tâm vị làm cho sự đóng mở bị thay
đổi, làm giảm ngƣỡng cảm thụ nội tạng của TQ với acid trong các đợt trào

ngƣợc [20], [21], [22].
1.1.4.5. Cơ chế tổn thương thực quản
Tổn thƣơng TQ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công
và các yếu tố bảo vệ niêm mạc TQ.
Vai trò của các yếu tố tấn công, các ion H+ trong dịch trào ngƣợc tiếp
xúc trực tiếp với niêm mạc TQ gây nên các tổn thƣơng, đặc biệt ở 1/3 dƣới
TQ và đoạn ngực TQ.
Pepsin trong dịch vị làm tăng kích thích niêm mạc TQ và làm tăng triệu
chứng trào ngƣợc, phá hủy các chất nhầy bảo vệ bề mặt niêm mạc TQ, tạo
điều kiện cho ion H+ tiếp xúc gây tổn thƣơng niêm mạc TQ. Ở một số BN có
thể có vai trò của trào ngƣợc do muối mật, men tụy và lysolecithin trong dịch
dạ dày trào ngƣợc lên làm VTQTN nặng thêm và khó lành nhƣng chỉ khi có
sự hiện diện của ion H+. Sự chậm làm sạch sinh lý của TQ làm gia tăng thời
gian tiếp xúc của niêm mạc TQ với dịch vị trào ngƣợc, gây nên các tổn
thƣơng viêm, nặng hơn có thể là loét hay Barret tại TQ.
Sức đề kháng của hàng rào niêm mạc: hàng rào biểu mơ có vai trị quan
trọng trong việc hạn chế tổn thƣơng VTQTN, các tế bào niêm mạc TQ xếp
liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng tái sinh mạnh. Lớp
nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch trào ngƣợc tạo thành lớp màng ngăn
chặn sự xâm nhập của ion H+ vào lớp sâu của niêm mạc TQ. Có giả thiết cho


10

rằng dị sản ruột là phản ứng bảo vệ của cơ thể chống lại sự tấn công của acid
và pepsin vào niêm mạc TQ [8].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Nóng rát: cảm giác nóng bỏng hoặc ợ hơi ợ nóng từ thƣợng vị dƣới mũi
ức lan lên ngực dọc sau xƣơng ức, thƣờng là biểu hiện duy nhất của bệnh

GERD. Triệu chứng này thƣờng gặp nhất nên đƣợc coi là triệu chứng quan
trọng, thậm chí hơn cả nội soi, thƣờng xảy ra sau bữa ăn hoặc lúc cúi mình về
phía trƣớc hoặc lúc nằm ngửa. Triệu chứng có thể tăng lên sau khi ăn nhiều
mỡ, uống cà phê, rƣợu hoặc về ban đên khi ngủ. Nóng rát có thể dịu đi khi
uống các thuốc chống acid, uống nƣớc [6].
Ợ chua: thƣờng gặp dịch trào ngƣợc có chứa acid ứa lên miệng liên tục
hoặc từng đợt. thƣờng xuất hiện sau khi ăn, khi ăn, khi thay đổi tƣ thế. Có khi
dịch acid vào trong hầu họng kèm theo buồn nôn, phản ánh một khối lƣợng
lớn dịch trào ngƣợc vào TQ. Ợ chua không phải triệu chứng đặc hiệu nhƣng
thƣờng đi kèm ợ nóng. Ợ chua thƣờng xảy ra sau cảm giác ợ nóng, sau ăn
hoặc thay đổi tƣ thế. Có thể có những cơn ho, khó thở rồi ợ chua.
Đau ngực: đau khu trú ở vị trí dƣới mũi ức có khi dọc sau xƣơng ức là
triệu chứng hay gặp, đau có thể do tổ thƣơng ở TQ nhƣng cũng có thể do các
tổn thƣơng ở dạ dày do dịch trào ngƣợc kích thích đầu mút các sợi thần kinh
trên bề mặt niêm mạc hoặc do co thắt TQ.
Các triệu chứng ngoài TQ:
Rối loạn cảm giác ở họng: hay gặp, thƣờng dai dẳng kéo dài. Cảm giác
nuốt nghẹn hoặc vƣớng nhƣ có dị vật, vị trí ở sau xƣơng ức hoặc yết hầu,
hoặc chỉ có một bên cổ, đơi khi lan lên tai. Có khi họng mất cảm giác hoặc
đau khi nuốt nƣớc bọt.


11

Nuốt khó: xuất hiện ở 1/3 số BN trào ngƣợc, đó là cảm giác thức ăn hay
nƣớc uống bị dừng lại phía sau xƣơng ức ngay sau khi nuốt. Triệu chứng xuất
hiện do rối loạn nhu động TQ hoặc niêm mạc TQ tăng mẫn cảm, thƣờng kèm
VTQTN nặng, ngoài ra khi có biến chứng nhƣ ung thƣ TQ gây chít hẹp có thể
xuất hiện tình trạng nghẹn đặc, sặc lỏng dễ gây ra các biến chứng về hô hấp.
Biểu hiện quanh TQ: 25% số BN bị khan tiếng, nhất là về buổi sáng,

thƣờng ho nhiều.
Biểu hiện ở phổi: khó thở đêm - do hít phải dịch vị chứa acid, ít gặp
bệnh GERD với các cơn hen ở BN hen. Biểu hiện ở phổi có thể do co thắt phế
quản phản xạ và do niêm mạc phế quản tiếp xúc với dịch acid gây nên, cũng
có thể do sự chít hẹp phế quản do acid tấn công đối với lớp nhầy phế quản,
kèm ho nhiều, ho từng cơn, khạc nhiều đờm nhƣng ít khi sốt. Đo pH TQ đã
chứng minh bệnh GERD xảy ra ở những BN khó thở về đêm. Những BN này
dùng thuốc kháng acid thì triệu chứng giảm rõ. GERD có thể gây ho, tuy
nhiên khi ho kéo dài hoặc các bệnh lý ho mạn tính dẫn đến tăng áp lực ổ bụng
cũng có thể góp phần vào cơ chế bệnh GERD.
Đau ngực không do tim: thƣờng đau sau bữa ăn, đau về đêm, kéo dài vài
giờ. Đau sau xƣơng ức, không lan ra 2 bên, đôi khi giống cơn đau thắt ngực,
cần phân biệt bệnh lý động mạch vành và rối loạn vận động TQ.
Các biểu hiện khác: ngồi ra có thể nấc từng cơn (kích thích dây X),
buồn nơn, nơn, rối loạn tiêu hóa, chảy máu tiêu hóa do VTQTN, có thể chảy
máu kín đáo, rỉ rả gây thiếu máu mạn tính. Tuy vậy các biểu hiện bệnh lý
ngoài TQ thƣờng kèm với những đợt ợ nóng và hoặc ợ chua [9].
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
+ Nội soi:
Là cận lâm sàng đƣợc lựa chọn đầu tiên, các triệu chứng lâm sàng điển
hình kết hợp với tổn thƣơng TQ trên nội soi cho phép chẩn đoán GERD. Nội
soi kết hợp sinh thiết mang lại nhiều thông tin giá trị, giúp mơ tả hình thái,


12

mức dộ tổn thƣơng. Qua nội soi có thể phát hiện những tổn thƣơng dù rất nhỏ,
đồng thời tiến hành sinh thiết mô bệnh học.
Xác định mức độ tổn thƣơng TQ, Barett TQ, loét TQ hay ung thƣ TQ.
Xác định có dịch trào ngƣợc ở: màu sắc dịch có thể trong hoặc vàng khi

có trào ngƣợc dịch mật từ tá tràng, số lƣợng nhiều hoặc ít.
Xác định tổn thƣơng thốt vị khe, nhu động, sự đóng mở tâm vị một số
tổn thƣơng khác từ và dạ dày [9].

Hình 1.2. Phân loại Los Angeles về mức độ viêm thực quản trào ngược
Nguồn theo Lundell (1999) [23]
Đánh giá mức độ tổn thương VTQTN qua nội soi
Theo phân loại của Los Angeles (1999) tổn thƣơng đƣợc phân làm 4 độ:
Độ A: có một hoặc nhiều tổn thƣơng niêm mạc không dài quá 5mm,
trong đó khơng có tổn thƣơng nào kéo dài giữa hai đỉnh của nếp niêm mạc.
Độ B: có một hoặc nhiều chỗ tổn thƣơng niêm mạc dài q 5mm, đó
khơng có tổn thƣơng nào kéo dài giữa hai đỉnh của nếp niêm mạc.
Độ C: có một hoặc nhiều tổn thƣơng lan qua đỉnh của hai hay nhiều nếp
niêm mạc nhƣng không kéo dài q ¾ chu vi TQ.
Độ D: có một hay nhiều tổn thƣơng kéo dài quá ¾ chu vi TQ.


13

+ Mô bệnh học:
Sinh thiết giúp ta xác định sự thay đổi mô học do hiện tƣợng trào ngƣợc
gây ra, đồng thời giúp phát hiện sớm các tổn thƣơng có nguy cơ ác tính nhƣ dị
sản, loạn sản. Một số trƣờng hợp có nội soi bình thƣờng nhƣng trên mơ bệnh
học lại có tổn thƣơng do trào ngƣợc.
Mặt khác thơng qua mơ bệnh học có thể giúp bác sĩ phân biệt đƣợc các
trƣờng hợp VTQTN do nguyên nhân khác nhƣ nấm, vi khuẩn.
+ Các phƣơng pháp thăm dò khác:
Phương pháp chụp đồng vị phóng xạ: Chụp xạ hình GERD (GER
scintigraphy) thƣờng đƣợc thực hiện ở ngƣời lớn. Phƣơng pháp này có ƣu
điểm vừa phát hiện đƣợc trào ngƣợc vừa định lƣợng đƣợc trào ngƣợc.

Xét nghiệm đo PH thực quản liên tục bằng dụng cụ đo nồng độ acid (pH
- 24h), đo lƣợng acid trào ngƣợc lên liên tục trong 24h, quan trọng trong chẩn
đoán những trƣờng hợp mà triệu chứng khơng điển hình.
Chụp dạ dày - thực quản có uống baryt: Là cận lâm sàng có thể áp dụng
rộng rãi cho các BN có triệu chứng GERD, vì là cận lâm sàng dễ thực hiện, rẻ
tiền, có thể làm đƣợc ở các tuyến cơ sở. Phƣơng pháp này có thể thấy đƣợc
hình thái, chức năng vận động của TQ, co thắt, giãn, loét, co thắt vị hoành, và
các bệnh lý dạ dày kèm theo. Tuy nhiên không đánh giá đƣợc mức độ
VTQTN, tình trạng trào ngƣợc dịch dạ dày vào TQ [6].
1.1.6. Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản
+ Theo tiêu chuẩn Rome III [24]: trên lâm sàng các BN có ít nhất 1
trong 4 triệu chứng sau: nóng rát sau xƣơng ức, đau ngực không do tim, ợ
chua, nuốt nghẹn.
Triệu chứng phải kéo dài ít nhất 3 tháng không nhất thiết liên tục trong
6 tháng gần đây.
+ Sử dụng bộ câu hỏi GERDQ:


14

Bảng 1.1. Bộ câu hỏi đánh giá khả năng
mắc bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản
Số ngày có triệu chứng / tuần qua

0

1

2-3


4-7

Điểm GERDQ
Ợ nóng

0

1

2

3

Ợ chua (trào ngƣợc thức ăn)

0

1

2

3

Đau vùng giữa bụng trên

3

2

1


0

Buồn nơn

3

2

1

0

Khó ngủ về đêm do ợ nóng/ trào ngƣợc

0

1

2

3

0

1

2

3


Cần uống thêm thuốc khác ngồi thuốc kê vì
triệu chứng ợ nóng/ trào ngƣợc

Khi kết quả bộ câu hỏi GERDQ ≥ 8: BN có khả năng mắc GERD [25].
+ Nội soi TQ - DD: phát hiện tình trạng VTQTN.
+ Đo PH TQ 24h.
+ Đo áp lực cơ thắt TQ dƣới.
1.1.7. Điều trị trào ngược dạ dày - thực quản
1.1.7.1. Điều trị nội khoa
Mục tiêu:
- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lƣợng cuộc sống.
- Lành viêm thực quản trào ngƣợc nếu có.
- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
* Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống
+ Nằm ngủ cao vai và đầu.
+ Giảm béo.
+ Tránh lao động nặng ngay sau ăn.