BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

LUYỆN ĐỨC HỒNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI THẬN
QUA DA BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐƢỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 2/2020 ĐẾN THÁNG 5/2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI BÌNH – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

LUYỆN ĐỨC HỒNG ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI THẬN
QUA DA BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐƢỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 2/2020 ĐẾN THÁNG 5/2020

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 87 20 10 4
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH
TS. ĐỖ TRỌNG QUYẾT

THÁI BÌNH - 2020


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS Đỗ Trường Thành người thầy với lịng nhiệt tình đã trực tiếp
hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành luận văn
này. TS. Đỗ Trọng Quyết người thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực
tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới:
Ban chủ nhiệm, các thầy giáo, cô giáo trong Bộ mơn Ngoại - trường Đại
học Y Dược Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi từ
khi tôi là sinh viên đến khi tôi hồn thành luận văn này.
Ban giám hiệu, phịng đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Thái
Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hồn thành luận văn này
Ban giám đốc, phịng Kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh
viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận
văn này. Bố, mẹ, gia đình và tất cả bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong
suốt q trình thực hiện đề tài này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bè
đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và hết lịng giúp đỡ tơi hồn thành luận
văn này.
Thái Bình, ngày…. tháng …..năm 2020

Tác giả


Luyện Đức Hoàng Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Luyện Đức Hồng Anh, học viên khóa đào tạo trình độ bác sĩ nội trú,
chun ngành Ngoại khoa, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: PGS.TS Đỗ Trường Thành và TS. Đỗ Trọng Quyết.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày….. tháng ….. năm 2020
NGƯỜI CAM ĐOAN
(Ký và ghi rõ họ tên)

Luyện Đức Hoàng Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BA

: Bệnh án


BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CTM

: Cơng thức máu

DL

: Dẫn lưu

ĐK

: Đường kính

ĐM MTTD

: Động mạch mạc treo tràng dưới

ĐM MTTT

: Động mạch mạc treo tràng trên

ĐM


: Động mạch

ĐMCB

: Động mạch chủ bụng

ĐMT

: Động mạch thận

HC

: Hồng cầu

MSCT

: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

NC

: Nghiên cứu

NĐ

: Niệu đạo

NĐTM

: Niệu đồ tĩnh mạch


NQ

: Niệu quản

NKQ

: Nội khí quản

PCNL

: Percutaneous Nephrolithotomy (Tán sỏi thận qua da)

URS

: Ureteroscopy (nội soi niệu quản)

TMTKMP

: Tràn máu tràn khí màng phổi

TSNSND

: Tán sỏi nội soi ngược dịng

TSNCT

: Tán sỏi ngồi cơ thể

TSTQD


: Tán sỏi thận qua da

UPR

: Chụp tiết niệu ngược dòng

XQ

: Chụp X-quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật tán sỏi qua da 3
1.1.1. Giải phẫu học của thận ...................................................................... 3
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da ................ 10
1.2. Thành phần hóa học sỏi .......................................................................... 14
1.3. Phân loại sỏi thận .................................................................................... 14
1.3.1. Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi ................................................... 14
1.3.2. Phân loại của Mores và Boyce.W.H. .............................................. 14
1.4. Biến đổi sinh lí bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi ...................... 15
1.4.1. Kích thích cọ sát.............................................................................. 15
1.4.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu ................................................ 15
1.4.3. Biến chứng nhiễm khuẩn ................................................................ 15
1.5. Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận ..................................................... 15
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng...................................................................... 15
1.5.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 16
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi thận .......................................................... 18
1.6.1. Điều trị nội khoa ............................................................................. 18

1.6.2. Điều trị ngoại khoa.......................................................................... 19
Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 29
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 29
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................ 30
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ..................................................... 31
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................... 31
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng: ......................................................................... 31


2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 32
2.3.3. Quy trình kỹ thuật tán sỏi thận qua da ............................................ 34
2.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................... 43
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 45
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 46
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 47
3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu....................................... 47
3.2. Lý do vào viện......................................................................................... 48
3.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 48
3.4. Các xét nghiệm máu và nước tiểu trước tán ............................................ 49
3.4.1. Xét nghiệm công thức máu ............................................................. 49
3.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu trước tán ................................................ 49
3.4.3. Xét nghiệm đông máu trước tán. .................................................... 49
3.4.4. Các kết quả nước tiểu trước tán ...................................................... 50
3.4.5. Kết quả cấy nước tiểu trước tán. ..................................................... 51
3.5. Tỉ lệ thận được tán .................................................................................. 51

3.6. Kích thước sỏi ......................................................................................... 52
3.7. Tỉ lệ các mức độ giãn của thận ............................................................... 52
3.8. Vị trí và hình thái sỏi............................................................................... 52
3.9. Tiền sử can thiệp của thận được tán sỏi ................................................... 53
3.10. Phương pháp vô cảm. ............................................................................. 53
3.11. Tư thế bệnh nhân. ................................................................................... 54
3.12. Tỉ lệ đặt Catheter NQ. ............................................................................ 54
3.13. Tỉ lệ chọc dị thành cơng và vị trí chọc dị. ............................................ 54
3.14. Số đường hầm được tạo. ........................................................................ 54
3.15. Liên quan của mức độ giãn của thận lên số lần chọc dò. ...................... 55
3.16. Liên quan giữa số lần chọc dò và BMI. ................................................. 56
3.17. Thời gian mổ và các yếu tố liên quan. ................................................... 56
3.17.1. Thời gian mổ. ................................................................................ 56
3.17.2. Liên quan giữa BMI và thời gian mổ trung bình. ......................... 57


3.17.3. Liên quan kích thước sỏi với thời gian mổ trung bình. ................ 57
3.17.4.Liên quan giữa thời gian mổ trung bình với TS mổ cũ. ................ 58
3.18. Lượng Hemoglobin mất trong mổ. ........................................................ 58
3.19. Lượng Hemoglobin mất trung bình trong mổ và mức độ giãn thận. ..... 58
3.20. Các biến chứng trong và sau mổ. ........................................................... 59
3.21. Thời gian lưu DL thận ............................................................................ 59
3.22. Thời gian nằm viện sau mổ. ................................................................... 59
3.23. Tỉ lệ sạch sỏi và các yếu tố liên quan. .................................................... 60
3.23.1. Tỉ lệ sạch sỏi. ................................................................................ 60
3.23.2. Kích thước sỏi trung bình với độ sạch sỏi khi ra viện. ................. 60
3.23.3. Tỉ lệ sạch sỏi với vị trí, hình thái sỏi. ........................................... 61
3.24. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan. ................................................ 61
3.24.1. Phân loại kết quả điều trị. ............................................................. 61
3.24.2. Liên quan kết quả điều trị lúc ra viện với phân loại BMI. ........... 62

3.24.3. Liên quan giữa kết quả điều trị lúc ra viện với TS mổ mở. .......... 63
3.24.4. Liên quan giữa kích thước sỏi với kết quả điều trị lúc ra viện. .... 63
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 64
4.1. Tần suất các nhóm tuổi và tỉ lệ Nam/Nữ mắc bệnh. ................................ 64
4.2. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp. .......................................................... 64
4.3. Tỉ lệ thận được phẫu thuật........................................................................ 65
4.4. Chỉ định và tiêu chuẩn lựa chọn BN ........................................................ 65
4.4.1 Lựa chọn các BN ............................................................................. 65
4.4.2. Khơng lựa chọn các trường hợp có nguy cơ cao ............................ 68
4.5. Phân loại BMI. ......................................................................................... 69
4.6. Tiền sử phẫu thuật của thận được tán và liên quan với kết quả khi ra
viện .......................................................................................................... 70
4.7. Tư thế bệnh nhân. ..................................................................................... 70
4.8. Đặt Catheter NQ ....................................................................................... 73
4.9. Chọc dò và các yếu tố liên quan .............................................................. 73
4.9.1. Phương pháp định vị sỏi ................................................................. 73


4.9.2. Vị trí chọc dị tạo đường hầm vào thận. ......................................... 74
4.9.3. Độ giãn của thận liên quan đến chọc dò. ........................................ 76
4.9.4.BMI liên quan đến chọc dò. ............................................................. 77
4.10. Sử dụng năng lượng laser công suất cao. ............................................... 77
4.11. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan. ....................................... 78
4.11.1. Thời gian phẫu thuật. .................................................................... 78
4.11.2. Liên quan thời gian phẫu thuật trung bình và BMI. ..................... 78
4.11.3. Thời gian phẫu thuật trung bình ở các nhóm kích thước sỏi. ....... 78
4.11.4. Thời gian phẫu thuật trung bình liên quan tiền sử đã mổ mở. ...... 78
4.12. Lượng Hb mất trung bình trong mổ và liên quan độ giãn thận. ............ 79
4.13. Các biến chứng trong và sau mổ. ........................................................... 79
4.13.1. Biến chứng chảy máu ................................................................... 81

4.13.2. Biến chứng sốt. ............................................................................. 84
4.13.3. Các biến chứng khác. .................................................................... 85
4.14. Thời gian lưu DL thận. ........................................................................... 86
4.15. Thời gian nằm viện sau mổ. ................................................................... 86
4.16. Phân tích kết quả điều trị........................................................................ 86
4.16.1. Kết quả điều trị ............................................................................. 86
4.16.2. Kết quả điều trị ngay sau mổ và phân loại BMI. .......................... 88
4.16.3 Tỉ lệ sạch sỏi. ................................................................................. 88
4.16.4. Tỉ lệ sạch sỏi khi ra viện với kích thước trung bình của sỏi. ........ 89
4.16.5. Tỉ lệ sạch sỏi khi ra viện với hình thái và vị trí sỏi. ..................... 89
4.16.6. Liên quan giữa kết quả điều trị lúc ra viện với TS mổ mở. .......... 89
4.16.7. Liên quan giữa kích thước sỏi với kết quả điều trị khi ra viện ..... 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 91
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại BMI của tổ chức y tế thế giới ......................................... 32
Bảng 2.2. Phân loại suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn Văn Xang .................. 33
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................... 47
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 48
Bảng 3.3. Các giá trị công thức máu trước tán ............................................... 49
Bảng 3.4. Các giá trị sinh hóa máu trước tán .................................................. 49
Bảng 3.5. Hồng cầu niệu trước tán.................................................................. 50
Bảng 3.6. Bạch cầu niệu trước tán .................................................................. 50
Bảng 3.7. Vi khuẩn trong cấy nước tiểu ......................................................... 51
Bảng 3.8. Kích thước và số lượng sỏi ............................................................. 52
Bảng 3.9. Phân loại độ giãn của thận. ............................................................. 52

Bảng 3.10. Vị trí và hình thái sỏi theo Mores và Boyce.W.H ........................ 52
Bảng 3.11. Tiền sử can thiệp của thận được tán sỏi lần này ........................... 53
Bảng 3.12. Phương pháp vô cảm .................................................................... 53
Bảng 3.13. Số đường hầm được tạo. ............................................................... 54
Bảng 3.14. Liên quan mức độ giãn thận đến số lần chọc dò .......................... 55
Bảng 3.15. Liên quan giữa số lần chọc dò và BMI. ........................................ 56
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa BMI và thời gian mổ trung bình ................... 57
Bảng 3.17. Liên quan kích thước sỏi với thời gian mổ trung bình ................. 57
Bảng 3.18. Liên quan thời gian mổ trung bình với tiền sử mổ cũ .................. 58
Bảng 3.19. Lượng Hb trung bình mất trong mổ với mức độ giãn thận. ......... 58
Bảng 3.20. Các biến chứng trong và sau mổ .................................................. 59
Bảng 3.21. Thời gian lưu DL thận .................................................................. 59
Bảng 3.22. Tỉ lệ sạch sỏi ................................................................................. 60
Bảng 3.23. Liên quan giữa kích thước sỏi trung bình và độ sạch sỏi khi ra viện ... 60
Bảng 3.24. Tỉ lệ sạch sỏi với vị trí, hình thái sỏi ............................................ 61
Bảng 3.25: Kết quả điều trị ............................................................................. 61


Bảng 3.26: Liên quan kết quả điều trị lúc ra viện với phân loại BMI ............ 62
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa kết quả điều trị khi ra viện và TS mổ mở ..... 63
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả điều trị lúc ra viện ... 63


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu........................ 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố thận P và T được tán ..................................................... 51
Biểu đồ 3.3. Vị trí chọc dị .............................................................................. 54


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngồi thận ................................................................. 3
Hình 1.2. Hình thể trong của thận ..................................................................... 4
Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận............................................................ 5
Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận .............................................................. 6
Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận........................................................... 7
Hình 1.6. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận ........................... 8
Hình 1.7. Hệ thống đài bể thận ......................................................................... 9
Hình 1.8. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng ................................ 11
Hình 1.9. Liên quan với màng phổi và đại tràng ............................................ 11
Hình 1.10. Mạch thận ở nhú đài ...................................................................... 12
Hình 1.11. Chọc nhú đài thận là nơi vơ mạch ................................................. 12
Hình 1.12. Hướng các đài thận ....................................................................... 12
Hình 1.13 Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang .................... 12
Hình 1.14. Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch ....................... 13
Hình 2.1. Bộ nong nhựa + Amplatz ................................................................ 36
Hình 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân ......................................................................... 37
Hình 2.3. Mặt cắt dọc qua bể thận .................................................................. 38
Hình 2.4. Các bước tiến hành .......................................................................... 41
Hình 4.1. Minh họa chọc dị vào thận theo tư thế nằm nghiêng ..................... 72


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Ở Việt Nam sỏi tiết niệu chiếm 45 - 50% bệnh lý hệ tiết niệu, trong đó sỏi
thận chiếm khoảng 70 - 75%, tuổi thường gặp là 30 - 60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam
(60%) nhiều hơn nữ (40%) [1]. Ở Mỹ, có 9% dân số mắc sỏi thận [2], theo
Morgan và Pearle sỏi thận ảnh hưởng tới 1 - 15% dân số trên tồn thế giới ít
nhất một lần trong đời [3].

Điều trị sỏi thận trên thế giới cũng như ở Việt nam từ trước đến nay có
nhiều phương pháp. Khoảng 3 thập kỷ gần đây, sự ra đời của các phương
pháp điều trị sỏi đường tiết niệu hiện đại, áp dụng kỹ thuật cao ít sang chấn
như tán sỏi ngồi cơ thể (ESWL), nội soi niệu quản tán sỏi (URS), tán sỏi
thận qua da (PCNL) đã đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Tại các nước
có nến y học tiên tiến, tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi đường tiết niệu giảm còn
dưới 5 [4].
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (TSTQD) - (PCNL) là phương pháp điều
trị ít xâm lấn. Có những trường hợp trước đây chỉ mổ mở thì nay có thể áp
dụng phương pháp tán sỏi qua da như sỏi san hô [5], sỏi ở thận ghép [6].
Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1865, khi Thomas Hillier là
người đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [7]. Tuy nhiên, mãi đến
năm 1976 kỹ thuật tán sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom và
Johanson thực hiện bệnh nhân tư thế nằm sấp định vị X quang [8].
TSTQD luôn được nghiên cứu hướng tới là phẫu thuật ngày càng ít
xâm hại người bệnh, dễ dàng thực hiện với phẫu thuật viên có nhiều thay thế
phù hợp như tư thế BN, kích thước đường hầm cùng trang thiết bị định vị, tán
lấy sỏi nhanh với hiệu quả cao và ít rủi ro [9].
Tuy nhiên, tán sỏi qua da với đường hầm tiêu chuẩn cũng có tỷ lệ biến
chứng chảy máu và mức độ ảnh hưởng tới nhu mô thận khá cao. Điều trị sỏi


2

thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (tán sỏi thận qua da
với đường hầm nhỏ) giúp giảm thiểu những biến chứng này, giảm đau sau
mổ, rút ngắn thời gian nằm viện. Trong thời gian gần đây, phương pháp tán
sỏi qua da đường hầm nhỏ đã được triển khai ở một số bệnh viện như Bệnh
viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và một số bệnh viện khác. Để
đánh giá hiệu quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường

hầm nhỏ, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị tán
sỏi thận qua da bằng phƣơng pháp đƣờng hầm nhỏ tại Bệnh viện Việt
Đức từ tháng 2/2020 đến tháng 5/2020” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi thận qua da bằng
phương pháp đường hầm nhỏ tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2020
đến tháng 5/2020.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng
phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật tán sỏi
qua da
1.1.1. Giải phẫu học của thận
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngồi

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngồi thận [10]
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và
cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng [11].


4

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình
dọc 12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng
150gram [11].

Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ
ngoài lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận
ở ngang mức với bờ xương sườn XII [11].
1.1.1.2. Hình thể trong
* Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận.
Bao quanh xoang là nhu mô thận [12], [13].
* Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Phần mở rộng
của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin. Ngoài ra, ở
vùng vỏ thận cịn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein [11].

Hình 1.2. Hình thể trong của thận [10]


5

1.1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân
Gerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng [12].
* Phía trước
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang. liên
quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại
tràng trái (ở ngồi) và ruột non (ở trong).


Hình 1.3. Liên quan mặt trƣớc của thận [10]
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo
trước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII
cách cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức
phạm vi dưới của cơ hồnh và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầmg
ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hồnh màng phổi


6

và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ
ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.
* Màng phổi (ngách sườn hồnh)

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận [10]
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn
11, 12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng
túi ngồi màng phổi.
* Phía ngồi
Phía ngồi thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngồi thận trái là bờ dưới
của lách.
* Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.


7

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu

quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
1.1.1.4. Phân bố mạch máu trong thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình
diện giải phẫu trươc hơn so với đơng mạch. Cả hai thành phần này bình
thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [14].
* Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)
tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) [12]. Động mạch thận phải
dài hơn động mạch thận trái [15].
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho
tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản [16].

Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận [10]


8

* Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận (ĐMT) thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành
trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm [12].
* Phân chia động mạch phân thuỳ thận
Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ
hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mơ. Khi tới vùng tuỷ thì các nhánh
này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch liên
thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp thận thì
chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động mạch cung
đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares) và từ những
động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo thành cuộn mạch

(glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis Malpighi) [12]. Từ cuộn
mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành lưới mao mạch nối với
lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động mạch thẳng (arteriolas rectae)
cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh động mạch này có thể tách thẳng từ
động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của cuộn mạch Malpighi [10].
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, khơng nối thơng với nhau [17].
Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn
đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mơ thận tương ứng mà nó cấp máu.

Hình 1.6. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận [10]


9

Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận [18].
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [19] cho rằng động mạch
thận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hố nhưng khi tới gần xoang thận thì
các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hố được.
Tĩnh mạch thận (TMT) bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ
thận, máu từ mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những
TM liên tiểu thuỳ thận tạo nên TM cung [20]. Các TM bậc 1 hợp với nhau
trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TMT duy nhất (86,5%)
nhưng cũng có thể hợp thành hai TMT (13,5%) [14], [18].
1.1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại
tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [13]. Các
ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi
thận có từ 7 – 13 đài nhỏ [11].

Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp
thành bể thận [11].

Hình 1.7. Hệ thống đài bể thận [10]


10

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ đổ
vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận [13].
Các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng
ngang cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2.5cm
đối với đài nhỏ cực dưới [13].
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da
Xác định đường chọc dò vào thận:
Mặt sau là mạt phẫu thuật kinh điển trên thận mổ mở lấy sỏi, và cũng là
vùng tạo đường hầm trong quá trình nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước
bên của cả hai thận liên quan với đại tràng nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí
sau bên sát với thận nên khi chọc dị tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc
sai dễ tổn thương đại tràng [21].
Đường chọc dị vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu nhất. Nghiên cứu cổ điển của Brodel đã mô tả vùng vô mạch tương đối ở
mặt sau bên của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở mặt trước và
mặt sau của thận, đây là đường lý tưởng dễ tiến hành chọc dò. Bởi vì các đài
sau thường được định hướng vào các đường vô mạch do vậy đường chọc sau
bên trực tiếp đi vào các đài phía sau là vùng vơ mạch. Vì vậy, để đi vào hệ
thống đài bể thận nên dựa vào trục của các đài thận và đi qua các nhú thận
nên chọc dò vào thận là từ dưới xương sườn để tránh nguy cơ tổn thương
màng phổi.

Vị trí thường vào từ điểm ngay bên dưới và gần đầu xương sườn 12
một vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch
và thần kinh gian sườn.


11

Hình 1.8. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng [10]
Có khoảng 80% các trường hợp tán sỏi thận qua da sử dụng đường vào
trong thận qua đài dưới và đài giữa. Các nhóm đài sau hoặc đơi khi là đài giữa
dưới được dùng làm đường vào thận.
Bao thận có chứa các mơ đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt q trình chọc dị và làm căng đau đáng
kể, nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.

Hình 1.9. Liên quan với màng phổi và đại tràng [10]
Tóm lại, để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi
qua da, cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, thường một quả thận
trong bình nặng 140g, dài 11cm, rộng 6cm, dày 3cm. Thận trái có thể dài hơn
thận phải 0,5 đến 1cm và có thể trơng to hơn trên hình ảnh Xquang.


12

Hình 1.10. Mạch thận ở nhú đài

Hình 1.11. Chọc nhú đài thận là nơi

[10]


vơ mạch [22]

Hình 1.12. Hƣớng các đài thận [10]

Hình 1.13 Hƣớng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang [10]