BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN HẢI HÀ

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN
GIỮA TỶ SỐ TRIGLYCERIDE/HDL-C
VÀ CHỨC NĂNG CẦU THẬN
Ở BỆNH NHÂN THẬN MẠN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Y học chức năng (Sinh lý học)
Mã số: 60720106
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ LỆ

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực do tôi thực hiện trong
suốt quá trình nghiên cứu và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả luận văn

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1.TÌNH HÌNH BỆNH THẬN MẠN .......................................................... 3
1.2.TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN ................................................. 4
1.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 ...................................... 4
1.2.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn .......................................................... 5
1.2.3. Nguyên nhân bệnh thận mạn .................................................................. 7
1.2.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn ...................................................................... 7
1.2.4.1.Chẩn đoán xác định .............................................................................. 7
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp ................................... 10
1.2.5. Tiến triển của bệnh thận mạn ................................................................ 11
1.2.5.1. Tiến triển của bệnh thận mạn ............................................................. 11
1.2.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh thận mạn .............. 11
1.3. KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH THẬN MẠN ... 12
1.3.1. Độ lọc cầu thận...................................................................................... 12
1.3.2. Albumin nước tiểu ................................................................................ 14
1.4. VAI TRÒ CỦA LIPID MÁU VÀ TỶ SỐ TRIGLYCERIDE/HDL-C
TRONG BỆNH THẬN MẠN ....................................................................... 15
1.4.1. Lipid máu .............................................................................................. 15
1.4.2. Hội chứng chuyển hóa .......................................................................... 20



iii

1.4.3. Tỷ số Triglyceride/HDL-C và bệnh thận mạn ...................................... 21
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ SỐ
TRIGLYCERIDE/HDL-C VÀ CHỨC NĂNG THẬN .............................. 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 27
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 28
2.2.2. Thời gian thực hiện nghiên cứu ............................................................ 28
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 28
2.2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 28
2.2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 28
2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ............................................. 29
2.3.1. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................ 29
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 29
2.4. PHƢƠNG PHÁP THỐNG KÊ ............................................................. 33
2.5. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ..................................................................................... 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................... 35
3.1.1.Giới tính ................................................................................................. 35
3.1.2.Tuổi ........................................................................................................ 35
3.1.3.BMI ........................................................................................................ 36
3.1.4.Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 37
3.1.5.Tiền sử bệnh lý ....................................................................................... 38



iv

3.2. CÁC CHỈ SỐ LIPID MÁU VÀ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG
THẬN ............................................................................................................. 38
3.2.1.Các chỉ số lipid máu ............................................................................... 38
3.2.2.Các chỉ số đánh giá chức năng thận ....................................................... 39
3.2.3. Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 ............................... 39
3.2.4. Phân loại tỷ lệ Albumin/Creatinin nước tiểu theo KDIGO 2012 ......... 40
3.2.5. Phân loại nguy cơ bệnh thận tiến triển dựa vào eGFR và ACR theo
KDIGO 2012 ................................................................................................... 40
3.2.6. So sánh các đặc điểm nghiên cứu ở hai giới ......................................... 40
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ SỐ TRIGLYCERIDE VÀ BỆNH
THẬN MẠN ................................................................................................... 41
3.3.1. Tỷ số Triglyceride/HDL-C.................................................................... 41
3.3.2. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và BMI .................... 42
3.3.3. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và eGFR .................. 43
3.3.4. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và ACR .................... 45
3.3.4. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số ở hai nhóm đối tượng có tỷ số
TG/HDL-C < 4 và TG/HDL-C ≥ 4 ................................................................. 46
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 49
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................... 49
4.1.1.Giới tính ................................................................................................. 49
4.1.2.Tuổi ........................................................................................................ 49
4.1.3.BMI ........................................................................................................ 50
4.1.4.Triệu chứng lâm sàng và tiền sử ............................................................ 51
4.2. CÁC CHỈ SỐ LIPID MÁU VÀ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG
THẬN ............................................................................................................. 52
4.2.1. Tỷ số lipid máu...................................................................................... 52
4.2.2. Các chỉ số đánh giá chức năng thận ...................................................... 53



v

4.2.2.1. Độ lọc cầu thận................................................................................... 53
4.2.2.2.Tỷ lệ Albumin/Creatinin nước tiểu ..................................................... 54
4.2.2.3. Nguy cơ bệnh thận tiến triển ............................................................. 55
4.2.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ SỐ TRIGLYCERIDE/HDL-C VÀ
CHỨC NĂNG THẬN ................................................................................... 55
4.2.3.1.Tỷ số Triglyceride/HDL-C.................................................................. 55
4.2.3.2. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và BMI ................. 56
4.2.3.3. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và eGFR ............... 57
4.2.3.4. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và ACR ................. 61
4.2.3.5. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số ở hai nhóm đối tượng có tỷ
số TG/HDL-C < 4 và TG/HDL-C ≥ 4............................................................. 62
KẾT LUẬN .................................................................................................... 62
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

Albumin to creatinin ratio

Tỷ số albumin/creatinin


AER

Albumin excretion rate

Tỷ lệ albumin bài xuất

BTM
CKD

Bệnh thận mạn
Chronic kidney disease

Bệnh thận mạn

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐTL

Độ thanh lọc

eGFR

Estimated Glomerular Filtration Rate

Độ lọc cầu thận ước
đoán

GFR


Glomerular Filtration Rate

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

KDIGO

Kidney Disease Improving Global

Độ lọc cầu thận

Hội Thận học Quốc Tế

Outcomes
LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

TG/HDL-C Tỷ số Triglyceride/High Density Lipoprotein Cholesterol
TG

Triglyceride

WHO


World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

WPRO

Western Pacific Region Organization

Văn phịng WHO khu
vực Châu Á – Thái
Bình Dương

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

Se

Sensitivity

Độ nhạy

Sp

Specificity

Độ đặc hiệu



vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO
(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 ...................................... 5
Bảng 1.2. Phân loại Albumin nước tiểu trong bệnh thận mạn ......................... 5
Bảng 1.3. Tiên lượng bệnh thận mạn dựa vào GFR và bảng phân loại albumin
niệu KDIGO 2012 ............................................................................................ 6
Bảng 1.4. Bảng phân loại nguy cơ bệnh thận tiến triển ................................... 6
Bảng 1.5. Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012) .......... 7
Bảng 1.6. Kết quả xét nghiệm albumin và protein trong nước tiểu ................ 10
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi.................................................................................. 35
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI ................................................................................ 36
Bảng 3.3. Các chỉ số lipid máu ....................................................................... 38
Bảng 3.4. Các chỉ số đánh giá chức năng thận ............................................... 39
Bảng 3.5. Các giai đoạn của bệnh thận mạn ................................................... 39
Bảng 3.6. Bảng phân loại tỷ lệ Albumin/Creatinin nước tiểu (ACR)............. 40
Bảng 3.7. Bảng phân loại nguy cơ bệnh thận tiến triển .................................. 40
Bảng 3.8. Bảng so sánh tuổi, BMI, huyết áp ở hai giới .................................. 40
Bảng 3.9. Bảng so sánh các chỉ số lipid máu, eGFR và ACR ở hai giới ........ 41
Bảng 3.10. Tỷ số Triglyceride/HDL-C ........................................................... 41
Bảng 3.11. Mối tương quan giữa chỉ số lipid máu và BMI ............................ 42
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa chỉ số lipid máu và eGFR .......................... 43
Bảng 3.13. Xác định điểm cắt (cut off) ........................................................... 45
Bảng 3.14. Mối tương quan giữa chỉ số lipid máu và ACR ........................... 45
Bảng 3.15. So sánh hai nhóm đối tượng có tỷ số TG/HDL-C < 4 và TG/HDLC ≥ 4 về tuổi, huyết áp, BMI........................................................................... 46


viii


Bảng 3.16. So sánh hai nhóm đối tượng có tỷ số TG/HDL-C < 4 và TG/HDLC ≥ 4 về cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, eGFR, ACR .................. 47
Bảng 3.17. So sánh tỷ số Triglyceride/HDL-C tương ứng với nhóm nguy cơ
bệnh thận mạn ................................................................................................. 47
Bảng 3.18. So sánh tỷ số Triglyceride/HDL-C ở hai nhóm đối tượng có eGFR
< 60 ml/phút/1,73m2 da và GFR ≥ 60 ml/phút/1,73m2 da .............................. 48


ix

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính ...................................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phân loại BMI............................................................................. 36
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 37
Biểu đồ 3.4. Tiền sử bệnh lý ........................................................................... 38
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và BMI .......... 42
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và eGFR ........ 43
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC về mối liên quan giữa tỷ số TG/HDL-C và
eGFR ............................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C và ACR ......... 46
Biểu đồ 3.9. So sánh tỷ số Triglyceride/HDL-C tương ứng với các giai đoạn
của bệnh thận mạn ........................................................................................... 48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease: CKD) là một vấn đề y
tế toàn cầu và là một yếu tố nguy cơ chính gây suy thận tiến triển và bệnh
thận mạn giai đoạn cuối, chiếm tỷ lệ tử vong cao [12, 36, 63]. Năm 1990 bệnh
thận mạn xếp thứ 27 nhưng năm 2010 thì xếp thứ 18 trong các nguyên nhân

tử vong [43]. Bệnh thận mạn có thể gây ra nhiều biến chứng như tăng huyết
áp, thiếu máu mạn, suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hóa canxi và phospho,
rối loạn lipid máu…diễn tiến nặng nhất dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối
[12, 63]. Do đó, việc xác định và quản lý yếu tố nguy cơ liên quan đến các
giai đoạn suy thận từ nhẹ đến nặng là chiến lược tốt nhất để ngăn chặn và trì
hỗn kết quả tiến triển của suy thận giai đoạn cuối [47]. Chuyển hóa
lipoprotein bất thường đã được xác định là một trong những nguyên nhân của
bệnh thận mạn [62, 66], và bệnh thận mạn thường có liên quan với tình trạng
tăng nồng độ triglycerid (TG) và giảm HDL-C (HDL-C: High Density
Lipoprotein Cholesterol) [29, 66], trong đó tỷ lệ triglyceride/HDL-C
(TG/HDL-C) được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu.
Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có một mối liên hệ giữa tỷ số
TG/HDL-C với đề kháng insulin và TG/HDL-C có thể một yếu tố dự báo tốt
hơn về biến cố tim mạch so với các thông số lipid khác, bao gồm cả TG,
LDL-C (LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol), hoặc tỷ số
Cholesterol/HDL-C [60]. Một nghiên cứu của Kurella et al. chỉ ra rằng mỗi
thành phần của hội chứng chuyển hóa bao gồm tăng triglyceride máu và giảm
HDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển suy thận [51]. Nghiên cứu
trên dân số Hàn Quốc đã cho thấy tỷ lệ TG/HDL-C có liên quan với tình trạng
suy thận [46, 48].


2

Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và bệnh thận mạn vẫn còn gây
tranh cãi [28, 68]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy có một vịng lẩn
quẩn giữa mất chức năng thận và rối loạn chuyển hóa lipid máu trong bệnh
thận mạn và góp phần dẫn đến bệnh tim mạch và các nguyên nhân tử vong
khác [76, 80]. Gần đây, nghiên cứu của Kazuhiko Tsuruya và cộng sự tại
Nhật Bản năm 2014 cho thấy tỷ lệ suy thận, eGFR thấp và protein niệu có

mối liên quan với việc tăng tỷ số TG/HDL-C ở cả hai giới [19].
Hiện nay, có rất ít thơng tin về sự liên quan giữa tỷ số
Triglyceride/HDL-C với bệnh thận mạn ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tơi tiến
hành nghiên cứu “Khảo sát mối liên quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C
và chức năng thận ở bệnh nhân bệnh thận mạn ” nhằm mục đích tìm hiểu
sâu về mối liên hệ giữa lipoprotein máu, tỷ số Triglyceride/HDL-C và chức
năng thận.
Mục tiêu tổng quát: “Khảo sát mối liên quan giữa tỷ số
Triglyceride/HDL-C và chức năng thận ở bệnh nhân bệnh thận mạn”
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát các chỉ số lipid máu (triglyceride, cholesterol toàn phần,
HDL-C, LDL-C) và các chỉ số đánh giá chức năng thận (urê, creatinin máu,
eGFR và tỷ số albumin/creatinin trong nước tiểu) ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
2. Xác định tỷ số Triglyceride/HDL- C ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
3. Xác định mối tương quan giữa tỷ số Triglyceride/HDL-C với tỷ số
albumin/creatinin trong nước tiểu và GFR ước đoán theo MDRD ở bệnh nhân
bệnh thận mạn.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.TÌNH HÌNH BỆNH THẬN MẠN:
Có khoảng 10% dân số trên thế giới bị ảnh hưởng bởi bệnh thận mạn và
hàng triệu người tử vong mỗi năm [37]. Tỷ lệ hiện mắc chung của CKD (giai
đoạn 1-5) ở dân số người trưởng thành tại Hoa Kỳ là 14,8% trong giai đoạn
2011-2014 [72]. Hơn 2 triệu người trên thế giới hiện đang được điều trị bằng
chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận, nhưng con số này chỉ đại diện cho 10% số

người thật sự cần thiết điều trị để duy trì sự sống [34]. Trong số 2 triệu người
đang điều trị suy thận, phần lớn đang được điều trị tại 5 quốc gia: Hoa Kỳ,
Nhật Bản, Đức, Brazil và Italia. [34]. Hơn 80% bệnh nhân suy thận được điều
trị ở các nước phát triển được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
dành cho người lớn tuổi [43]. Ở các nước có thu nhập trung bình, điều trị
bằng lọc máu hoặc thay thế thận tạo ra một gánh nặng tài chính lớn đối với
gia đình và xã hội. Ở 112 quốc gia khác nhau, nhiều người không đủ khả năng
điều trị lâu dài, dẫn đến tử vong của hơn 1 triệu người mỗi năm do không
được điều trị suy thận [34]. Ở Mỹ, việc điều trị bệnh thận mạn chiếm hơn 48
tỷ USD mỗi năm, chiếm 6,7% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe [37]. Ở
Trung Quốc, ước tính sẽ mất khoảng 558 tỉ USD trong thập niên tới bởi ảnh
hưởng của tử vong và mức độ tàn tật do bệnh lý tim mạch và bệnh thận [37].
Ở Uruguay, chi phí cho lọc thận hằng năm khoảng 23 triệu USD, chiếm 30%
tổng ngân sách Quốc Gia cho điều trị chuyên khoa [37]. Ở Anh, theo một báo
cáo gần đây của trung tâm chăm sóc bệnh thận, bệnh thận mạn tính có chi phí
cao hơn các loại ung thư vú, ung thư phổi, ung thư đại tràng và ung thư da
cộng lại [37]. Ở Úc, chi phí điều trị cho các ca hiện mắc và mới mắc suy thận
đến năm 2020 ước tính khoảng 12 tỉ USD [37].


4

Những người trong độ tuổi từ 65 đến 74 tuổi trên tồn thế giới, ước tính
rằng có 1/5 nam và 1/4 nữ mắc bệnh thận mạn [37]. Các bệnh không lây
nhiễm như bệnh thận, bệnh tim mạch hay đái tháo đường đã thay thế các bệnh
lây nhiễm là nguyên nhân phổ biến gây tử vong trên toàn thế giới [34]. Theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) bệnh thận mạn tính là một cuộc
khủng hoảng y tế trên tồn thế giới [53]. Ví dụ, trong năm 2005, ước tính có
khoảng 58 triệu người tử vong trên tồn thế giới trong đó có 35 triệu người tử
vong do bệnh thận mạn. Nếu chẩn đoán và điều trị sớm, có thể làm chậm tiến

triển của bệnh thận mạn [53].
Theo nghiên cứu của Jun Ito, Đỗ Gia Tuyển và cộng sự được thực hiện
tại miền Bắc Việt Nam năm 2008 thì tỷ lệ bệnh thận mạn trong cộng đồng dân
cư là 3,1% [44].
1.2.TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN:
1.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) [12, 63]
Bệnh nhân được xác định là bị bệnh thận mạn khi có bất thường cấu
trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng.
Tiêu chuẩn xác định bệnh thận mạn:
- Các dấu hiệu tổn thương thận (từ 3 tháng trở lên):
+ Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ albumin
niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/g (hoặc > 3 mg/mmol)).
+ Hồng cầu niệu.
+ Các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận.
+ Các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử.
+ Các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dị hình
ảnh.
+ Tiền sử ghép thận.


5

- Và/hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút/1,73 m2 da từ 3
tháng trở lên.
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực
hành lâm sàng.
1.2.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng 1.1. Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO

(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 [12, 63]
Mức lọc cầu
Giai
Mô tả chức năng thận
thận ml/phút
đoạn
/1,73m2 da
1

Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

2

Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

60 - 89

3a

Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ đến trung bình

45 - 59

3b

Tổn thương thận với MLCT giảm trung bình đến nặng

30 - 44


4

Tổn thương thận với MLCT giảm nặng

15 - 29

5

Suy thận mạn giai đoạn cuối

< 15

Bảng 1.2. Phân loại Albumin nƣớc tiểu trong bệnh thận mạn [12, 63]
AER
ACR
Phân
Mô tả chức năng thận
loại mg/24 giờ
mg/mmol
mg/g
A1

<30

<3

<30

Bình thường đến giảm nhẹ


A2

30 – 300

3 - 30

30 - 300

Giảm trung bình

A3

>300

>30

> 300

Giảm nặng

ACR: Albumin to creatinin ratio (Tỷ số albumin/creatinin)
AER: Albumin excretion rate (Tỷ lệ albumin bài xuất)
Năm 2012, Theo KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes) Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được chia thành 3a và 3b, kèm


6

theo bổ sung albumin niệu vào trong bảng phân giai đoạn hỗ trợ cho việc

đánh giá tiên lượng và tiến triển của bệnh thận mạn.
Bảng 1.3. Tiên lƣợng bệnh thận mạn dựa vào GFR và bảng phân loại
albumin niệu KDIGO 2012
Albumin niệu kéo dài
Tiên lƣợng bệnh thận mạn dựa vào
GFR và bảng phân loại albumin niệu
KDIGO 2012

A1

Bình
Tăng
thường đến
trung bình
tăng nhẹ
< 30
mg/g

G1
Phân

G2

Bình thường
hoặc tăng
Giảm nhẹ

A2

30-300

mg/g

A3
Tăng
nhiều
>300
mg/g

≥ 90
60 – 89

loại
theo

G3a

GFR
(ml/ph/

G3b

2

1,73 m
da)

Giảm nhẹ đến
trung bình
Giảm trung
bình đến nặng


45 – 59
30 – 44

G4

Giảm nặng

15 - 29

G5

Suy thận

< 15

Bảng 1.4. Bảng phân loại nguy cơ bệnh thận tiến triển
Màu
Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm
Nguy cơ thấp

Ít nhất 1 lần/năm

Nguy cơ trung bình

Ít nhất 2 lần/năm

Nguy cơ cao

Ít nhất 3 lần/năm


Nguy cơ rất cao

Ít nhất 4 lần/năm


7

1.2.3. Nguyên nhân bệnh thận mạn:
Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hịan cảnh xã hội, yếu tố
môi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học,
và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn.
Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh
thận mạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn
nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân [7, 12, 63]
Bảng 1.5.Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)
Nguyên nhân
Bệnh cầu thận

Bệnh thận thứ phát sau

Bệnh thận nguyên phát

bệnh toàn thân

Bệnh cầu thận tổn thương Đái tháo đường, thuốc,
tối thiểu, bệnh cầu thận bệnh ác tính, bệnh tự miễn
màng

Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh Bệnh tự miễn, bệnh thận do

kẽ

thận tắc nghẽn, sỏi niệu

thuốc, đa u tủy

Bệnh mạch máu Viêm mạch máu thận, Xơ vữa động mạch, tăng
thận

loạn dưỡng xơ cơ

huyết áp, thuyên tắc do
cholesterol

Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy Bệnh thận đa nang
bệnh thận bẩm sinh thận
1.2.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn:
1.2.4.1.Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào:
 Triệu chứng lâm sàng [7, 12, 36, 63]
Do rối loạn nội môi, nên bệnh thận mạn ảnh hưởng tới tất cả các cơ
quan trong cơ thể. Các triệu chứng lâm sàng có thể là biểu hiện trực tiếp của


8

rối loạn nội môi do suy thận mạn gây ra, có thể là triệu chứng thứ phát của
các cơ quan do rối loạn nội môi gây nên.
+ Da: da của bệnh nhân suy thận mạn thường có màu xám nhợt do
thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng

calci gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát.
+ Phù: suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại
suy thận mạn do viêm thận-bể thận mạn thường khơng có phù, ở giai đoạn
cuối có thể có phù do suy tim hay suy dinh dưỡng.
+ Thiếu máu là triệu chứng hằng định của suy thận mạn, mức độ thiếu
máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận mạn, suy thận càng nặng thiếu
máu càng nhiều. Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng
bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Thiếu máu đáp ứng tốt với điều trị bằng
erythropoietin sau 3-4 tuần.
+ Triệu chứng tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50-80% số
bệnh nhân bị suy thận mạn. Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp,
suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong
tim, các rối loạn nhịp tim [7, 12, 63]
. Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị
tăng huyết áp. Có một tỉ lệ thấp bệnh nhân bị tăng huyết áp phụ thuộc thể tích,
những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình
thường khơng cần dùng thuốc. Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy
đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp.
. Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp,
nhiễm độc cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải. Tim to, các buồng tim giãn
gây hở lỗ van hai lá, hở van ba lá cơ năng.
+ Triệu chứng thần kinh cơ:


9

. Chuột rút: có thể do giảm natri và calci máu
. Yếu cơ, lắng đọng calci trong cơ gặp ở những bệnh nhân lọc
máu định kỳ.
. Viêm thần kinh ngoại vi, biểu hiện dị cảm, cảm giác kiến bò,

bỏng rát ở chân. Viêm thần kinh ngoại vi là do ứ đọng các chất có trọng lượng
phân tử trung bình, sau lọc máu các triệu chứng này hết nhanh.
. Hôn mê do ure máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của
suy thận. Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào
hơn mê. Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì có thận nhân tạo.
+ Triệu chứng về xương:
Loạn dưỡng xương do thận là hậu quả của giảm calci máu, tăng
phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát, nhiễm độc nhôm.
Biểu hiện lâm sàng là đau xương, xuất hiện từ từ có thể rất nhẹ cho đến nặng,
bệnh nhân đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau [7, 12, 63].
+Tăng acid uric máu trong suy thận do giảm độ lọc cầu thận, giảm khả
năng bài tiết của ống thận có thể gây ra gout [7, 12, 63].
 Cận lâm sàng tầm soát:
+Xét nghiệm định lượng creatinin huyết thanh: từ creatinin huyết
thanh ước đốn độ lọc cầu thận theo cơng thức Cockcroft Gault, hoặc ước
đốn theo cơng thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease),
hoặc theo công thức CKD-Epi.
+Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu:
với mẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ
dậy [7, 12, 63].


10

Bảng 1.6. Kết quả xét nghiệm albumin và protein trong nƣớc tiểu
Chỉ số
Tỉ lệ albumin/creatinin niệu (ACR)
Alnumin niệu 24 giờ
Tỉ lệ protein/creatinin niệu (PCR)
Protein niệu 24 giờ

Protein niệu giấy nhúng

Bình thường

Bất thường

< 30 mg/g

≥ 30 mg/g

< 3 mg/mmol

≥ 3 mg/mmol

< 30 mg/24 giờ

≥ 30 mg/24 giờ

< 150 mg/g

≥ 150mg/g

< 15 mg/mmol

≥ 15mg/mmol

<150mg/ 24giờ

≥ 150mg/24giờ


Âm tính

Vết đến dương tính

+Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường
như hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu)
+Xét nghiệm điện giải đồ và sinh thiết thận.
+Xét nghiệm hình ảnh học: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang
thận, đo kích thước thận)
Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường
trong những lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng [7, 12, 63]
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt với tổn thƣơng thận cấp:
Đối với bệnh nhân có tăng creatinin huyết thanh, cần phân biệt bệnh
thận mạn với tổn thương thận cấp vì tổn thương thận cấp có khả năng hồi
phục chức năng thận nếu được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời [12, 63]
-Dựa vào creatinin huyết thanh nền trước đây
+Nếu creatinin huyết thanh nền trong vịng 3 tháng trước đây ở mức
bình thường thì có thể nghĩ đến tổn thương thận cấp.
+Nếu creatinin huyết thanh nền trước đây đã tăng mạn tính trên 3
tháng, sẽ là bằng chứng quan trọng của bệnh thận mạn.
+Nếu không biết creatinin huyết thanh nền trước đây, vẫn có thể cả 2
bệnh lý trên kết hợp gây tổn thương thận cấp trên nền bệnh thận mạn. Trong


11

trường hợp này, cần theo dõi creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên
tiếp kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽ giúp chẩn đoán phân
biệt.
-Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận: người bệnh tổn thương thận

cấp, hai thận có kích thước bình thường hoặc to.
-Sinh thiết thận : Cần cân nhắc kỹ khi chưa chẩn đoán phân biệt được
với tổn thương thận cấp [12, 63]
1.2.5. Tiến triển của bệnh thận mạn:
1.2.5.1. Tiến triển của bệnh thận mạn:
Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều
năm và không hồi phục ở giai đoạn cuối. Nếu người bình thường khơng bệnh
thận, sau 30 tuổi, mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trung bình
1ml/phút/1,73m2 da. Bệnh thận mạn được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm
GFR giảm ≥ 5 ml/phút/1,73 m2 da (theo KDIGO 2012) [63]
1.2.5.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tiến triển của bệnh thận mạn :
Nhóm yếu tố khơng thay đổi đƣợc:
-Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ
-Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ.
-Chủng tộc: người da đen nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối tăng
gấp 2-3 lần người da trắng.
-Yếu tố di truyền: thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu
tháng, thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy
cảm với tổn thương hơn trẻ khác.
-Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm [12, 63]
Nhóm yếu tố có thể thay đổi đƣợc:
-Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thận càng
nhanh.


12

-Nguyên nhân gây bệnh thận: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến
triển suy thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ.
-Mức độ tổn thương ống thận mơ kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì

suy thận càng nhanh
-Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch
máu thận [12, 63].
-Tăng lipid máu
+ Bệnh thận mạn có liên quan đến tình trạng viêm và rối loạn điều hòa
lipid máu.
+ Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, protein niệu và tình trạng viêm
ở bệnh thận mạn dẫn đến sự tích tụ lipid trong thành động mạch và trong mô
thận bị bệnh
+ Tác động có hại của tăng lipid trong thận và động mạch có liên quan
đến việc giảm HDL-C máu.
+ Sự gia tăng lipid máu liên quan đến CKD do hình thành các tế bào
bọt, chất độc tế bào dẫn đến sự tiến triển của bệnh thận và xơ vữa động mạch
[76]
1.3. KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẬN TRONG BỆNH THẬN MẠN
1.3.1. Độ lọc cầu thận:
Độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) là lưu lượng máu
lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian.
GFR được đánh giá một cách gián tiếp từ hệ số thanh lọc (clearance)
của các chất đánh dấu cầu thận (glomerular marker). Chất đánh dấu cầu thận
là chất được lọc tự do không gắn kết với protein huyết tương, không bị biến
đổi khi đi qua nephron, được lọc tự do qua cầu thận và không được bài tiết
hay tái hấp thu ở ống thận. Như vậy, GFR chỉ phản ánh chức năng lọc của cầu
thận mà không tính đến chức năng tái hấp thu hay bài tiết của ống thận. Inulin


13

được xem là “tiêu chuẩn vàng” của một chất đánh dấu cầu thận. Do đó, độ
thanh lọc inulin chính là GFR. Inulin là một chất ngoại sinh nên muốn đo hệ

số thanh lọc phải truyền tĩnh mạch liên tục dung dịch chứa chất đó, sau đó đo
nồng độ Inulin trong máu và nước tiểu. Hiện nay, phương pháp này chỉ dung
trong thực nghiệm. Để tiện lợi và có thể ứng dụng trên lâm sàng, người ta
thường dùng hệ số thanh lọc của creatinin để ước đoán độ lọc cầu thận thay
cho inulin.
Hiện nay có nhiều cơng thức ước đốn độ lọc cầu thận
Ƣớc đoán độ lọc cầu thận từ hệ số thanh lọc creatinin 24 giờ
ĐTL creatinin =

Với

ĐTL creatinine (độ thanh lọc creatinin): ml/phút,
U creatinine: nồng độ creatinine trong nước tiểu (mg/dl),
V: thể tích nước tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/phút),
P creatinin: nồng độ creatinine huyết tương (mg/dl).
*Kết quả của ĐTLcreatinine phải được hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da:
GFRHC (ml/ph/1,73m2 da) = (GFR x 1,73) / BSA
BSA (Body Surfare Area): diện tích bề mặt cơ thể
BSA tính theo cơng thức Mosteller:

Ƣớc đốn độ lọc cầu thận theo cơng thức Cockcroft Gault: ước
đoán ĐTL creatinine từ creatinine huyết thanh:

Sau khi có Ccreatinin phải hiệu chỉnh lại GFR theo diện tích da
-Ước đốn độ lọc cầu thận theo cơng thức MDRD


14

-Ước đốn độ lọc cầu thận theo cơng thức CKD-Epi 2009.

-Ước đốn độ lọc cầu thận theo cơng thức CKD-Epi 2012.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng công thức ước đốn độ lọc cầu
thận theo MDRD vì khả năng dễ sử dụng trên lâm sàng và độ chính xác đã
được chứng minh qua nhiều nghiên cứu.
Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study): ước
đoán độ lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh
GFR ƣớc đoán (ml/phút/1,73m2 da) = 1,86 x (CreatininHT)-1.154 x (tuổi)-0.203
Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người da đen.
Trong đó:

CreatininHT: Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dl)
Tuổi: tính theo năm

Một số phịng xét nghiệm sử dụng đơn vị µmol/L để định lượng
creatinin thì có thể chuyển đổi thành đơn vị mg/dl bằng cách chia cho 88,4;
sau đó đưa vào tính tốn theo MDRD. Ưu điểm của MDRD là không cần hiệu
chỉnh theo diện tích da nên rất tiện lợi; chỉ cần nhập tuổi, giới và nồng độ
creatinin huyết thanh của bệnh nhân vào máy tính thì có thể cho ra ngay kết
quả [1, 5, 6, 12, 63]
1.3.2. Albumin nƣớc tiểu:
Màng lọc tiểu cầu thận là màng mà qua đó huyết tương từ mao mạch
tiểu cầu thận được lọc qua để vào bao Bowman. Màng có cấu tạo ba lớp:
-Lớp tế bào nội mô của mao mạch tiểu cầu thận.
-Màng đáy
-Lớp tế bào biểu mơ có chân
Mặc dù thế tính thấm của mao mạch tiểu cầu thận mạnh gấp hàng trăm
lần tính thấm của các mao mạch khác trong cơ thể, tính thấm cao của màng
lọc là do cấu trúc đặc biệt của nó.



15

Tế bào nội mô của mao mạch tiểu cầu thận khơng xếp sát nhau, mà có
những khe hở như cửa sổ với đường kính khoảng 160 Ao. Phía ngồi của tế
bào nội mô là màng đáy, cấu tạo chủ yếu bởi collagen và các sợi proteoglycan
, màng cũng có những lỗ lọc đường kính 110 Ao, nhưng khơng quan sát thấy
dưới kính hiển vi điện tử. Lớp cuối cùng là tế bào biểu mơ có chân, lớp tế bào
này khơng phủ hết màng đáy, mà phân ngón thành những chân bám vào mặt
ngồi của màng đáy. Những “ngón chân” này hình thành những rãnh là những
lỗ lọc với đường kính khoảng 70 Ao. Như vậy dịch lọc tiểu cầu thận phải qua
ba lớp khác nhau trước khi vào bao Bowman. Bình thường có rất ít albumin
và protein trong nước tiểu do màng đáy được tạo bởi phức hợp proteoglycans,
có tích điện âm rất mạnh nên nó đẩy các phân tử protein. Nếu trong nước tiểu
có xuất hiện nhiều albumin và protein điều này chứng tỏ đã có hiện tượng tổn
thương màng lọc cầu thận [6, 12, 63]
Bảng phân loại Albumin nƣớc tiểu trong bệnh thận mạn
Phân

AER

ACR

loại

mg/24 giờ

mg/mmol

mg/g


A1

<30

<3

<30

Bình thường đến giảm nhẹ

A2

30 – 300

3 - 30

30 - 300

Giảm trung bình

A3

>300

>30

> 300

Giảm nặng


Mô tả chức năng thận

ACR: Albumin to creatinin ratio (Tỷ số albumin/creatinin)
AER: Albumin excretion rate (Tỷ lệ albumin bài xuất)
1.4. VAI TRÒ CỦA LIPID MÁU VÀ TỶ SỐ TRIGLYCERIDE/HDL-C
TRONG BỆNH THẬN MẠN
1.4.1. Lipid máu:
Lipid trong cơ thể được phân bố trong hai khu vực lớn : trong tế bào và
trong huyết tương. Lipid trong tế bào gồm hai thành phần chính: Lipid cấu
trúc và lipid dự trữ. Lipid cấu trúc là các lipid tham gia vào trong cấu tạo của