BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
───  ───

TRẦN PHƯỚC GIA

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở THAI PHỤ BA THÁNG CUỐI THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
───  ───

TRẦN PHƯỚC GIA

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở THAI PHỤ BA THÁNG CUỐI THAI KỲ

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ THANH HÀ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

TRẦN PHƯỚC GIA


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3

CHƯƠNG I - TỐNG QUAN Y VĂN ......................................................................4
1.1 Giải phẫu học – sinh lý môi trường âm đạo......................................................4
1.2 Những thay đổi ở phụ nữ mang thai .................................................................7
1.3 Nhiễm khuẩn âm đạo ........................................................................................8
1.4 Viêm âm đạo do nấm ......................................................................................19
1.5 Viêm âm đạo do Trichomonas ........................................................................20
1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ..............................................................21
1.7 Sơ lược về Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ ......................................24
CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................27
2.1 Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................27
2.2 Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................27
2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .........................................................................................27
2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................28
2.5 Phương pháp tiến hành ...................................................................................29
2.6 Kiểm sốt sai lệch ...........................................................................................36
2.7 Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................36
2.8 Các biến số nghiên cứu ...................................................................................37


2.9 Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................44
2.10 Lợi ích mong đợi...........................................................................................44
CHƯƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................45
3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..............................................45
3.2 Chẩn đoán của đối tượng nghiên cứu .............................................................55
3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn âm đạo ...............................57
CHƯƠNG IV - BÀN LUẬN ...................................................................................65
4.1 Bàn về phương pháp nghiên cứu ....................................................................65
4.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ..............................................................................66
4.3 Liên quan giữa các đặc điểm cá nhân xã hội học và nhiễm khuẩn âm đạo ....70
4.4 Liên quan giữa các yếu tố tiền căn và nhiễm khuẩn âm đạo ..........................73

4.5 Liên quan giữa thói quen sinh hoạt, vệ sinh và nhiễm khuẩn âm đạo ............74
4.6 Liên quan giữa tuổi thai, số lượng thai và nhiễm khuẩn âm đạo ....................78
4.7 Triệu chứng cơ năng của thai phụ...................................................................79
4.8 Lactobacilli ở thai phụ ....................................................................................79
4.9 Tính cần thiết, điểm mạnh và hạn chế của đề tài ............................................80
KẾT LUẬN ..............................................................................................................82
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 2 Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 3 Bảng đánh giá sự tương đồng kết quả đọc mẫu nhuộm gram
PHỤ LỤC 4 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 5 Một số hình ảnh của nhóm nghiên cứu
PHỤ LỤC 6 Quy trình nhận bệnh tại phịng khám


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
VIẾT ĐẦY ĐỦ

VIẾT TẮT
ACOG

American Congress of Obstetricians and Gynecologists

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

G.vaginalis


Gardnerella vaginalis

OR

Odds Ratio

PR

Prevalence Ratio

RCOG

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

SOGC

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

T. Vaginalis

Trichomonas Vaginalis

WHO

World Health Organization

BV

Bệnh viện


BVPSTPCT

Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ

BYT

Bộ Y Tế

Cs

Cộng sự

HIV/AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

KTC

Khoảng tin cậy

NKAĐ

Nhiễm khuẩn âm đạo

VAĐ

Viêm âm đạo


BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

TIẾNG VIỆT

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

TIẾNG ANH
American Congress of
Obstetricians and Gynecologists

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa

Centers for Disease

bệnh tật

Control and Prevention

Viện Y tế Quốc Gia Hoa Kỳ

National Institutes of Health

Tỷ số liên quan

Prevalance Ratio

Hội sản phụ khoa Anh

Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists

Tỷ số nguy cơ


Relative risk

Viêm đường sinh dục dưới

Reproductive Tract Infections

Bệnh lây truyền qua đường tình dục

Sexually Transmitted Diseases

Hiệp hội Sản Phụ Khoa Canada

Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Tế bào biểu mơ âm đạo ...............................................................................5
Hình 2.1 Dụng cụ thăm khám và soi tươi .................................................................30
Hình 2.2 Hình ảnh Clue cells khi soi tươi và nhuộm Gram ......................................34
Hình 2.3 Trùng roi âm đạo trên tiêu bản ...................................................................34
Hình 2.4 Hình ảnh sợi tơ nấm và hạt men nấm.........................................................35


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu ..........................................................29



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo theo tiêu chuẩn Amsel ...............................55


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Bảng điểm chuẩn hóa kết quả nhuộm gram của Nugent - 1991 ..............15
Bảng 2.1 Biến số nền...............................................................................................37
Bảng 2.2 Biến số độc lập.........................................................................................38
Bảng 3.1 Các đặc điểm về dịch tễ của dân số nghiên cứu ......................................45
Bảng 3.2 Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu ...............................47
Bảng 3.3 Đặc điểm về thói quen sinh hoạt – vệ sinh của thai phụ .........................48
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng ................................................................................51
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................52
Bảng 3.6 Kết quả soi tươi khí hư ............................................................................54
Bảng 3.7 Tỷ lệ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo theo Amsel ..........55
Bảng 3.8 Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm, do Trichomonas và phối hợp ......................55
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa dịch tễ với nhiễm khuẩn âm đạo ..............................57
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tiền căn với nhiễm khuẩn âm đạo ............................58
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa thói quen sinh hoạt và nhiễm khuẩn âm đạo ............59
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi thai, số lượng thai và nhiễm khuẩn âm đạo ......62
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn âm đạo và Lactobacilli ...................... 63
Bảng 3.14 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan có hiệu chỉnh ..............................63
Bảng 4.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo của một số nghiên cứu trong - ngoài nước ..68


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn âm đạo hiện nay là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức
khỏe phụ nữ do bệnh có tỷ lệ mắc cao, là nguyên nhân hàng đầu để người phụ nữ đến
khám phụ khoa[10],[12]. Tuy nhiên gần một nửa số trường hợp nhiễm khuẩn âm đạo
khơng có biểu hiện lâm sàng. Trong đa số trường hợp chẩn đoán và điều trị nhiễm
khuẩn âm đạo dễ dàng nhưng vẫn có những trường hợp nhiễm khuẩn âm đạo kéo dài,
tái phát nhiều lần hoặc điều trị không hiệu quả[58].
Nhiễm khuẩn âm đạo không phải bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây
khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và làm giảm chất lượng cuộc sống của
người phụ nữ. Bệnh không những chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các nguyên nhân gây
viêm âm đạo mà còn là yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm phần phụ, áp xe phần phụ, viêm
nội mạc tử cung, viêm phúc mạc chậu, nhiễm khuẩn hậu phẫu, …[24],[39] Trong thai
kỳ, nhiễm khuẩn âm đạo làm gia tăng các nguy cơ, biến chứng cho cả mẹ và thai như
vỡ ối non, sẩy thai, chuyển dạ sinh non, nhiễm khuẩn ối, trẻ sơ sinh nhẹ cân, nhiễm
khuẩn sơ sinh, viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai[25],[26],[27],[28],[45].
Những thay đổi giải phẫu sinh lý của hệ sinh dục trong thai kỳ tạo điều kiện
thuận lợi cho các tác nhân gây nhiễm khuẩn âm đạo phát triển[46]. Các nghiên cứu
trên thế giới cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ thay đổi từ 7 - 38%[48].
Các yếu tố như tình trạng kinh tế khó khăn, học vấn thấp, tiền căn mắc bệnh lây truyền
qua đường tình dục, hút thuốc lá… làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn âm đạo
[38],[43],[53],[59]

.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu thường mang tính chất địa phương, được thực
hiện trên các đối tượng khác nhau. Tần suất nhiễm khuẩn âm đạo ở thai phụ được ghi
nhận là 3 – 14,8%[11],[13],[14]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hồng Hoa[5], tỷ lệ
nhiễm khuẩn âm đạo ở phụ nữ mang thai tại Bệnh Viện Từ Dũ năm 2002 là 14,8%.
Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo trong ba tháng cuối thai kỳ



2

được ghi nhận là 10,5%[13]. Một nghiên cứu tiến hành trong cộng đồng năm 2006 tại
Gia Lai cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ là 21,9%[11].
Việt Nam là nước có khí hậu nóng ẩm, nhiệt đới nên hệ vi sinh vật rất phát
triển. Hơn thế nữa, nước ta thuộc nhóm nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã
hội, điều kiện vệ sinh cũng như chăm sóc sức khỏe cịn thấp nên tỷ lệ nhiễm khuẩn
âm đạo khá cao. Trình độ dân trí cịn hạn chế nên vấn đề nhiễm khuẩn âm đạo chưa
được người phụ nữ quan tâm đúng mức. Đặc biệt những thai phụ bị nhiễm khuẩn âm
đạo khoảng 50% khơng có triệu chứng hay chỉ có triệu chứng nghèo nàn như ra khí
hư nên thai phụ thường không đi khám và điều trị tại các cơ sở y tế[3],[9]. Vì vậy việc
khám thai định kỳ, kiểm tra sức khỏe mẹ và thai đồng thời phát hiện nhiễm khuẩn âm
đạo là cần thiết.
Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ được thành lập từ tháng 09/2014, tiếp
nhận khám và điều trị cho các phụ nữ ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long. Hàng
ngày Khoa Khám Bệnh khám trung bình khoảng 90 - 100 thai phụ. Trong đó số thai
phụ ba tháng cuối thai kỳ chiếm khoảng 50 – 60 trường hợp, có nhiều thai phụ than
phiền về tình trạng ngứa rát âm đạo và ra khí hư nhiều. Vì vậy việc tầm sốt nhiễm
khuẩn âm đạo là cần thiết để có thể phát hiện và điều trị kịp thời, đặc biệt là ở nhóm
thai phụ ba tháng cuối thai kỳ nhằm ngăn ngừa các biến chứng như vỡ ối non, sinh
non, nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn sơ sinh.
Để góp phần tốt hơn trong xây dựng chiến lược phát hiện và điều trị nhiễm
khuẩn âm đạo trong thai kỳ, phòng tránh các bất lợi cho cả mẹ và thai cần dựa trên
số liệu thực tế. Do đó chúng tơi đặt ra câu hỏi nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo
ở thai phụ ba tháng cuối thai kỳ tại bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ là bao
nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo?
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn
âm đạo và một số yếu tố liên quan ở thai phụ ba tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện
Phụ sản thành phố Cần Thơ”.



3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở thai phụ ba tháng cuối thai kỳ tại Bệnh
viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.
MỤC TIÊU PHỤ
1/ Xác định tỷ lệ viêm âm đạo do nấm và viêm âm đạo do Trichomonas
Vaginalis ở thai phụ ba tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.
2/ Xác định một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo như:
- Đặc điểm kinh tế xã hội: tuổi, nghề nghiệp, học vấn.
- Thói quen tắm rửa, nguồn nước sinh hoạt, giao hợp trong thai kỳ.
- Thói quen vệ sinh sau khi đi tiêu, sau khi đi tiểu, sau giao hợp.
- Chất liệu vải quần lót, thói quen đóng băng vệ sinh hằng ngày.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 GIẢI PHẪU HỌC – SINH LÝ MÔI TRƯỜNG ÂM ĐẠO
1.1.1 BIỂU MÔ ÂM ĐẠO
Âm đạo có cấu trúc là ống cơ - sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mơ lát tầng
khơng sừng hóa. Các tế bào bề mặt của biểu mơ có chứa nhiều glycogen. Lớp biểu
mơ chịu ảnh hưởng bởi tình trạng nội tiết sinh dục[58].
Biểu mô âm đạo dày từ 2 - 5 mm, được cấu tạo bởi các tế bào lát tầng
khơng sừng hóa, từ 5 - 50 hàng tế bào xếp thành 4 lớp từ nông đến sâu: tế bào bề
mặt, tế bào trung gian, tế bào cận đáy và tế bào đáy.

Biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa ở âm đạo là một trong những cơ quan
đích của các hormone sinh dục như estrogen, progesterone, đồng thời chịu tác
động của các chất như androgen, corticoids, gonadotropin... Các hormone sinh
dục ảnh hưởng lên cấu trúc và độ dày của biểu mô lát ở âm đạo. Thành phần cấu
tạo và mức độ hoạt động của các hormone này phụ thuộc vào độ tuổi của người
phụ nữ, tình trạng mang thai hoặc cho con bú, liệu pháp thay thế hormone.
Ở thời kỳ trước khi dậy thì hoặc ở tuổi mãn kinh, lượng estrogen ít, do đó
biểu mơ âm đạo mỏng, được cấu tạo hầu như toàn bộ gồm các tế bào đáy. Ở tuổi
sinh sản, buồng trứng sản xuất estrogen làm cho nhiều lớp tế bào biểu mơ âm đạo
được hình thành và phát triển. Phết tế bào âm đạo – cổ tử cung ở thời kỳ này sẽ cho
thấy một số lượng lớn các tế bào bong tróc, từ đó nhận diện được các giai đoạn của
chu kỳ kinh nguyệt thơng qua hình dạng và khả năng bắt màu của tế bào khi
nhuộm Gram[50],[58].


5

Hình 1.1 Tế bào biểu mơ âm đạo [31]
1.1.2 TÍNH ACID CỦA MƠI TRƯỜNG ÂM ĐẠO
Mơi trường âm đạo bình thường của phụ nữ trong tuổi sinh đẻ thường có
tính acid, với độ pH trong khoảng 3,8 - 4,5. Nguyên nhân của tính acid này là do
sự có mặt của vi khuẩn Lactobacilli thường trú trong âm đạo, có khả năng phân
giải glycogen trong các tế bào trung gian của biểu mô âm đạo thành acid lactic,
dẫn đến pH âm đạo có tính acid[4].
Độ pH âm đạo khơng hằng định mà chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi,
tác động của estrogen, nồng độ glycogen trong biểu mô âm đạo, sự có mặt của vi
khuẩn Lactobacilli, giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt...
Lúc trẻ mới được sinh ra, âm đạo vơ trùng, pH âm đạo có tính kiềm do
ảnh hưởng của nước ối. Khoảng 12 giờ sau sinh, vi khuẩn Lactobacilli có nguồn
gốc từ mẹ bắt đầu xuất hiện trong âm đạo, đồng thời dưới sự kích thích của estrogen

từ nhau thai nên biểu mơ âm đạo lúc này có độ dày xấp xỉ như người trưởng thành,
nồng độ glycogen ở mức trung bình, pH âm đạo dần chuyển sang có tính acid khoảng
4 - 5. Tuy nhiên, ở trẻ từ 1 tháng tuổi trở đi, biểu mô âm đạo rất mỏng, khơng có
glycogen do khơng có tác dụng của estrogen, không sinh acid lactic nên pH = 7[4],[12].
Khi dậy thì, dưới ảnh hưởng của estrogen, biểu mơ trở nên dày hơn, nồng độ
glycogen tăng dần, pH âm đạo dần dần trở nên có tính acid.
Đến tuổi sinh sản, nồng độ estrogen ở mức cao nhất trong cuộc đời người
phụ nữ, độ dày của biểu mô âm đạo lúc này là cực đại, có thể đạt tới mức 20 - 40
lớp tế bào trong biểu mơ, lượng glycogen tích lũy trong các tế bào trung gian


6

cũng đạt mức cao nhất, vi khuẩn Lactobacilli hiện diện nhiều trong âm đạo, kết
quả là pH âm đạo khoảng 3,8 - 4,5. Ngồi ra, pH âm đạo cịn biến thiên theo giai
đoạn của chu kỳ kinh. Vào đầu chu kỳ kinh, lúc hành kinh, pH âm đạo thường
cao hơn, thậm chí có thể là trung tính, sau đó giảm dần trong những ngày tiếp
theo, đạt mức thấp nhất vào thời điểm rụng trứng, pH tiếp tục duy trì ở mức dưới
4 trong khoảng 1 tuần, rồi tăng dần lên đến cuối chu kỳ kinh. Trong lúc có thai,
pH âm đạo thường duy trì ở mức pH< 4. Khi mãn kinh, pH âm đạo ở mức trung tính
hoặc kiềm, tương tự như ở giai đoạn trẻ khoảng 1 tháng tuổi đến trước khi dậy thì[31].
1.1.3 DỊCH TIẾT ÂM ĐẠO
Lượng dịch tiết âm đạo bình thường của một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
khoảng 1 - 3 gam/ngày, bao gồm chất nhầy từ cổ tử cung, dịch từ niêm mạc tử cung
và vòi trứng, dịch thấm từ thành âm đạo, các tế bào âm đạo bong tróc, vi sinh vật,
một số ít bạch cầu, các chất tiết từ các tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến
Skene.
Dịch tiết âm đạo chứa các hoạt chất[51],[58].
-


Protein hoặc glycoprotein: mucin, albumin, các kháng thể IgG, IgA,
IgM, transferrin, α2-haptoglobin, α1-antitrypsin, α2-macroglobulin.

-

Carbohydrate: glycogen chiếm nhiều nhất, glucose, oligosaccharides,
mannose, glucosamine, fucose.

-

Lipid: các chất béo trung tính và phospholipid.

-

Các hợp chất hữu cơ trọng lượng phân tử thấp: ure, acid lactic, acid acetic,
acid butanoic, acid propanoic.

-

Các acid amin: có 14 loại acid amin đã được xác định trong dịch âm đạo
như alanin, glycine, histidine, leucine, tryptophan...

-

Các ion vô cơ: ion Natri, ion Clo, ion Kali …

1.1.4 VI SINH VẬT ÂM ĐẠO
Mơi trường âm đạo ln có sự hiện diện của một quần thể vi sinh vật thường
trú, chiếm nhiều nhất là vi khuẩn Lactobacilli với khoảng 108 – 109 vi khuẩn



7

Lactobacilli/1ml dịch tiết âm đạo, chiếm 90 - 95% trên tổng số lượng vi sinh vật có
mặt trong âm đạo. Đây là loại vi khuẩn có ích trong việc duy trì một mơi trường âm
đạo khỏe mạnh[10],[47]
Ngồi Lactobacilli cịn có nhiều chủng vi khuẩn khác được tìm thấy trong âm
đạo: các trực khuẩn Gram dương như Corynebacteria, Propionibacteria,
Clostridium, Eubacteria, Bifidobacteria; các trực khuẩn Gram âm gồm Escherichia
coli, Klebsiella, Enterobacteria, Fusobacterium; các cầu khuẩn Gram dương như
Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Micrococcus,
Peptostreptococcus; cầu khuẩn Gram âm như Veillonella.
Ngồi ra cịn có một số vi sinh vật khác có thể gây bệnh như lậu cầu, nhóm
Streptococcus kỵ khí, Enterococcus faecalis, Bacteroides, Ureplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis, Candida spp., Mycoplasma hominis.
Trong điều kiện bình thường, Lactobacillus spp. chiếm ưu thế trong âm
đạo, ức chế sự phát triển quá mức của các vi sinh vật khác. Khi có sự thay đổi điều
kiện mơi trường âm đạo, sụt giảm số lượng Lactobacilli, các chủng vi sinh vật khác
sẽ có cơ hội tấn cơng và gây bệnh cho cơ thể.
1.2 NHỮNG THAY ĐỔI Ở PHỤ NỮ MANG THAI
1.2.1 THAY ĐỔI Ở ÂM ĐẠO CỦA PHỤ NỮ MANG THAI
Về đại thể, khi mang thai âm đạo có nhiều mạch máu nhất là các tĩnh mạch
dãn nở nhiều làm cho âm đạo có tình trạng sung huyết do đó âm đạo có màu tím,
thành âm đạo dãn nở ra, tầng sinh môn cũng mềm hơn[46].
Về vi thể, niêm mạc âm đạo dày lên, phù mọng, các tế bào biểu mô âm đạo
phát triển mạnh và dự trữ nhiều glycogen và số lượng tế bào bề mặt giảm, làm giảm
đi khả năng bảo vệ và ngăn chặn nhiễm khuẩn[46].
Có sự gia tăng tiết dịch âm đạo đáng kể trong lúc mang thai. Số lượng trực
khuẩn Lactobacilli cũng tăng nhiều, vì vậy lượng acid lactic cũng tăng, làm thay đổi
pH âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển. Thêm vào đó là sự suy giảm

miễn dịch tế bào và các yếu tố bảo vệ tại chỗ khi mang thai cũng dễ đưa đến viêm âm
đạo[28].


8

Những thay đổi về mặt sinh lý giải phẫu, tế bào âm đạo ở phụ nữ mang thai
dẫn đến hậu quả là niêm mạc âm đạo dễ bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác
nhau trong suốt thai kỳ.
1.2.2 THAY ĐỔI SINH LÝ PHỔ VI KHUẨN ÂM ĐẠO TRONG THAI KỲ
Những thông tin của phổ vi khuẩn âm đạo trong thai kỳ chưa được hiểu biết
đầy đủ. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ trong thai kỳ số lượng vi khuẩn
trong âm đạo giảm xuống, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí nhưng gia tăng số lượng
Lactobacilli. Cơ chế của sự thay đổi này có thể do thay đổi của pH âm đạo, lượng
glycogen trong tế bào biểu mô, sự sung huyết và sự gia tăng các mạch máu của âm
đạo. Sau khi sinh, âm đạo thai phụ có những sự thay đổi rất rõ rệt như gia tăng số
lượng vi khuẩn kỵ khí vào những ngày đầu hậu sản. Tuy nhiên phổ vi khuẩn âm đạo
sẽ trở về bình thường sau sáu tuần hậu sản[18],[42].
1.3 NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO
1.3.1 SƠ LƯỢC VỀ THUẬT NGỮ NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO
Nhiễm khuẩn âm đạo đã được Kronig mô tả từ năm 1895. Ơng đã ghi nhận
tình trạng khí hư bất thường khơng có nấm Candida Albicans, khơng có Trichomonas
Vaginalis, mà chỉ có sự mất đi của những trực trùng lớn, Gram dương bình thường
có trong âm đạo (sau này gọi là Lactobacilli), nên ơng gọi đó là viêm âm đạo không
đặc hiệu. Và theo tác giả Kronig, tác nhân gây ra sự rối loạn này là Streptococci yếm
khí. Từ đó tất cả các trường hợp khí hư bất thường khơng do lậu cầu, Trichomonas
hay nấm sẽ được gọi là viêm âm đạo không đặc hiệu[59].
Năm 1954 – 1955, Gardner và Dukes đã phân lập được một loại vi khuẩn mới
từ bệnh nhân bị viêm âm đạo khơng đặc hiệu, đó là vi khuẩn Haemophilus vaginalis
nên họ đổi tên thành viêm âm đạo do Haemophilus vaginalis. Họ cũng phát hiện ra

“clue cell” (một tế bào biểu mô âm đạo dạng vảy mà các bờ của nó bị vi khuẩn bám
vào làm mờ đi), đây là một dấu hiệu để chẩn đoán[59].
Năm 1963, Zinerman và Turner lại đề nghị đổi tên thành viêm âm đạo do
Corynebacterium vaginalis bởi vì họ chứng minh rằng dạng vi khuẩn mới khơng
thuộc dịng Haemophilus mà thuộc dịng Corynebacterium. Nhưng sau đó với sự phát


9

triển của ngành vi sinh học, năm 1980 Greenwood và Pickett đã xác định các vi khuẩn
này thuộc dòng họ mới, Gardnerella, được đặt tên là Gardnerella vaginalis. Như vậy
từ năm 1980, thuật ngữ viêm âm đạo do Corynebacterium vaginalis được thay thế
bằng viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis[59].
Thực ra thì Gardnerella vaginalis khơng phải vi khuẩn duy nhất gây viêm âm
đạo, năm 1982 Totten và cộng sự đã chứng minh hầu hết bệnh nhân viêm âm đạo
không đặc hiệu đều có vi khuẩn Gardnerella. Họ phát hiện ra rằng vi khuẩn này có
thể tìm được với số lượng lớn ở nhiều phụ nữ không bị viêm âm đạo do Gardnerella
vaginalis. Họ đã chứng minh chắc chắn rằng Gardnerella không phải là tác nhân duy
nhất gây viêm âm đạo. Sau đó nhiều nhà nghiên cứu lại nhắc đến hội chứng này với
tên là viêm âm đạo không đặc hiệu.
Năm 1980, Spiegel và cộng sự cho rằng nhiễm khuẩn âm đạo có thể do các vi
khuẩn kỵ khí liên hệ với Gardnerella, vì họ thấy rằng trong nhiễm khuẩn âm đạo, hệ
sinh thái Lactobacilli được thay thế bằng các vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp (lồi
Bacteroides, Peptococus và Euacterium) gia tăng 1.000 lần về số lượng. Các báo cáo
về vi khuẩn kỵ khí liên quan tới khí hư bất thường đã được tìm thấy từ đầu thế kỷ
XX. Năm 1913, Curtis đã phân lập từ chất thải của tử cung một trực khuẩn kỵ khí
hình que di động, uốn cong, ngày nay gọi là Mobiluncus[59].
Nghiên cứu của More năm 1954 cũng xác nhận cơng trình của Curtis, khẳng
định có nhiều vi khuẩn hình que uốn cong được phát hiện trong khí hư của bệnh nhân
có tiết dịch âm đạo bất thường. Khi các phương pháp vi sinh kỵ khí được cải thiện, ở

những bệnh nhân viêm âm đạo không đặc hiệu, người ta phát hiện các tỷ lệ vi khuẩn
kỵ khí so với hiếu khí tăng theo hàm số mũ với các phụ nữ không bị nhiễm và một
tên mới là viêm âm đạo do vi khuẩn kỵ khí đã được đề nghị. Mặc dù vậy, vai trò của
chúng trong sinh bệnh học của viêm âm đạo vẫn chưa rõ ràng.
Tại hội thảo khoa học quốc tế lần thứ nhất về viêm âm đạo tại Stockholm năm
1984, sau khi xem xét tất cả các dữ kiện lâm sàng và vi sinh thu thập được trong
những thập niên gần đây, Westrom và cộng sư đã đề xuất tên hội chứng này là nhiễm
khuẩn âm đạo. Từ các dữ liệu chứng minh rằng căn bệnh được xác định bởi một số


10

lượng lớn các vi khuẩn bất thường cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, với vi khuẩn kỵ
khí vượt trội, do đó tính từ Bacterial được đề nghị. Vì căn bệnh không sinh sản ra
nhiều bạch cầu như những đáp ứng viêm thông thường nên thuật ngữ Vaginitis được
coi là khơng chính xác và từ Vaginosis được sử dụng. Do đó, căn bệnh được đặt tên
là Bacterial vaginosis, dịch là nhiễm khuẩn âm đạo. Nhiễm khuẩn âm đạo được hiểu
là một hội chứng lâm sàng đa vi sinh được phân biệt bởi tính đặc trưng của khí hư và
rối loạn hệ sinh thái âm đạo với sự thay thế chủng Lactobacilli bình thường bằng các
vi khuẩn kỵ khí[59].
Bảng 1.1 Tóm tắt lịch sử thuật ngữ nhiễm khuẩn âm đạo[59]
Bệnh
Viêm âm đạo không đặc hiệu

Vi khuẩn nghi ngờ
- Streptococci yếm khí. Kronig, 1895.
- Diplobacilus variabilis. Henrinken, 1947.
- Vi khuẩn kỵ khí. Pheifer & cs, 1978.

Viêm âm đạo do


- Haemophilus vaginalis

Haemophilus vaginalis

Gardner và Dukes, 1955

Viêm âm đạo do Corynebacterium - Corynebacterium vaginalis
Zinnerman và Turner, 1963.
Viêm âm đạo do vi khuẩn kỵ khí

- Vi khuẩn kỵ khí
Blackwell và Barlow, 1982.

Viêm âm đạo do Gardnerella

- Gardnerella vaginalis
Greewood và Barlow, 1982.

Viêm âm đạo không đặc hiệu

- Đa vi khuẩn
Thomason & cs, 1984.

Nhiễm khuẩn âm đạo

- Đa vi khuẩn

(Bacterial Vaginosis)


Westrom & cs, 1984.

1.3.2 DỊCH TỄ HỌC
Nhiễm khuẩn âm đạo là nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở phụ nữ độ tuổi hoạt
động tình dục chiếm 35 – 45% số viêm âm đạo, 20 - 25% dân số nói chung và khoảng
20% ở phụ nữ mang thai[10],[48]. Nhiễm khuẩn âm đạo không phải do duy nhất một


11

loại vi khuẩn gây bệnh mà do sự tăng số lượng và tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí. Do đó chẩn
đốn nhiễm khuẩn âm đạo khơng phụ thuộc vào sự phát hiện bất kỳ vi sinh vật duy
nhất nào ở âm đạo mà là sự phát hiện môi trường vi sinh vật bị thay đổi[12].
Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở châu Phi khá cao so với các nước trên thế giới, ở
Đông Phi tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 20 – 49%, ở
phụ nữ mang thai tỷ lệ này là 29 – 52%[32],[60].
Tại Canada, báo cáo của Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC) năm 2008
ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo là 4 – 17% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ
nhiễm khuẩn ở nhóm đối tượng học sinh và sinh viên là 4 – 25%, trong khi nhóm đối
tượng khám tại các trung tâm phịng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục thì tỷ
lệ này là 61%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở nhóm phụ nữ mang thai là 6 – 32%. Các
yếu tố nguy cơ được ghi nhận như phụ nữ hút thuốc lá, mắc bệnh lây truyền qua
đường tình dục, thụt rửa âm đạo…[45],[56]
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn âm đạo ở phụ nữ như sử dụng viên thuốc tránh thai phối hợp, dụng cụ tử cung,
thường xuyên thụt rửa âm đạo bằng các dung dịch vệ sinh, những phụ nữ mắc bệnh
lây truyền qua đường tình dục như hội chứng suy giảm miễm dịch mắc phải
(HIV/AIDS), Trichomonas vaginalis…[35],[40],[54]
1.3.3 SINH BỆNH HỌC
Ở điều kiện bình thường, âm hộ - âm đạo – cổ tử cung là những nơi thường trú

của nhiều loại vi khuẩn và các yếu tố gây bệnh khác nhau, khi các cơ chế bảo vệ bình
thường bị phá vỡ hay bị suy giảm thì những rối loạn sẽ xảy ra[4].
Các cơ chế bảo vệ bao gồm môi trường pH acid của âm đạo, lớp biểu mô lát
âm đạo, sự khép kín của âm đạo, các chất tiết từ các tuyến.
- Môi trường pH acid của âm đạo
Glycogen được sản xuất bởi biểu mô âm đạo và chịu tác động của hoạt động
chế tiết hormone sinh dục buồng trứng. Glycogen được Lactobacilli chuyển thành
acid lactic. Quá trình này sẽ giúp duy trì pH âm đạo trong khoảng 3 – 4, ở điều kiện
này hầu hết các vi sinh vật bị ức chế hoạt động[39].


12

- Lớp biểu mô lát dày của âm đạo
Đây là hàng rào sinh lý bảo vệ hiệu quả, ngăn chặn nhiễm khuẩn. Sự bong ra
liên tục của lớp tế bào nông kareto – hyalin và ngăn chặn sự sản xuất glycogen dưới
hoạt động của hormone sinh dục có thể ngăn chặn sự định cư của vi khuẩn. Ở trẻ em
và phụ nữ mãn kinh, biểu mơ thiếu các kích thích của hormone sinh dục nên mỏng
dễ chấn thương và nhiễm khuẩn.
- Sự khép kín của âm đạo
Ở trẻ em và phụ nữ độc thân chưa giao hợp, âm đạo là một khoang ảo, được
giữ khép kín bằng các cơ xung quanh âm đạo. Đây cũng là hàng rào bảo vệ sinh lý.
Tuy nhiên ở phụ nữ đã giao hợp và có thai thì khơng có cơ chế bảo vệ này.
- Các chất tiết từ các tuyến
Các chất tiết từ các tuyến cổ tử cung và Bartholin duy trì lượng dịch âm đạo,
làm sạch âm đạo. Ngoài ra các chất tiết từ cổ tử cung còn chứa các immunoglobulinne,
đặc biệt là IgA, một số lượng thay đổi các tế bào lympho và các đại thực bào[4],[39].
1.3.4 CHẨN ĐỐN
Tiêu chuẩn lâm sàng
Khí hư có mùi khó chịu là triệu chứng duy nhất ghi nhận một cách thống nhất

ở những phụ nữ bị nhiễm khuẩn âm đạo. Tuy nhiên gần 50% trường hợp nhiễm khuẩn
âm đạo hồn tồn khơng có triệu chứng. Những giới hạn của triệu chứng chủ quan
như là một tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo đã được nhiều tác giả ghi
nhận[18].
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng được Amsel và cộng sự đề nghị tại Hội thảo
quốc tế về nhiễm khuẩn âm đạo ở Stockholm năm 1984 và được sử dụng cho đến
nay[59].
Chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau[41]
(1) pH âm đạo > 4,5
(2) Dịch tiết âm đạo đồng nhất, xám trắng, dính


13

(3) Dịch tiết có mùi hơi tanh của cá, mùi hôi càng tăng lên khi dịch tiết được
trộn với KOH 10%  whiff test (+)
(4) Tế bào biểu mô âm đạo bị che phủ dày đặc bởi vi khuẩn “clue cells”
Dịch tiết âm đạo trong nhiễm khuẩn âm đạo[51]
Người bệnh thường than phiền khí hư có mùi hơi như mùi cá thối, đặc biệt là
mùi hôi tăng nhiều nhất là sau giao hợp. Khi quan sát vùng âm hộ, âm đạo thấy có
dịch màu trắng xám, thường khơng nhiều so với bình thường. Trường hợp dịch nhiều
thì có thể chảy lan ra tới tiền đình âm hộ, tầng sinh mơn.
Lúc đặt mỏ vịt, sẽ thấy một lớp dịch đồng nhất phủ đều lên thành âm đạo và
có thể lấy đi dễ dàng bằng que gịn.
Triệu chứng ngứa hoặc kích thích âm hộ ít gặp hơn những dạng viêm âm hộ
khác. Niêm mạc âm đạo thường khơng có triệu chứng viêm đỏ rõ ràng.
Độ pH của khí hư trong nhiễm khuẩn âm đạo
Trong 4 tiêu chuẩn chẩn đốn thì độ pH của khí hư có độ nhạy cao nhất. Khi
âm đạo bị nhiễm khuẩn độ pH > 4,5 và khi pH ≤ 4,5 thường sẽ loại trừ chẩn đốn.
Đo pH khí hư bằng giấy chỉ thị màu (giấy quỳ), có giới hạn từ 3,8 – 7. Dùng

que gịn lấy khí hư ở túi cùng bên âm đạo, sau đó chấm lên giấy chỉ thị màu hoặc có
thể chấm giấy chỉ thị màu trực tiếp vào dịch âm đạo nằm trên mỏ vịt sau khi rút. Xác
định pH bằng cách so với bảng màu. Lưu ý khi lấy mẫu không dùng chất bơi trơn mỏ
vịt, khơng nhúng que gịn vào nước muối sinh lý và không lấy dịch cổ tử cung hay
máu (pH > 7,0)[51].


14

Whiff test hay amin test
Khí hư trong nhiễm khuẩn âm đạo hơi như mùi cá thối là do sự phóng thích
amin từ q trình decarboxylase các acid amin như lysine thành cadaverine và arginin
thành putresine và các vi khuẩn kỵ khí. Các amin này sẽ bay hơi khi gặp dung dịch
KOH 10% tạo nên mùi hôi đặc trưng của nhiễm khuẩn âm đạo[4].
Whiff test là xét nghiệm khi nhỏ dung dịch KOH 10% vào khí hư, kết quả
dương tính khi có mùi cá thối bay lên ngay sau khi nhỏ. Whiff test có giá trị tiên đốn
dương cao nhất nhưng kém nhạy nhất trong 4 tiêu chuẩn lâm sàng của Amsel. Whiff
test chẩn đốn chính xác 94% bệnh nhân có nhiễm khuẩn âm đạo. Tuy nhiên, Whiff
test có thể dương tính trong trường hợp nhiễm Trichomonas Vaginalis[4],[18],[41].
Clue Cells
Clue cells là tế bào biểu mô lát âm đạo bị bao phủ bởi rất nhiều vi khuẩn mà
chủ yếu là G. vaginalis, đôi khi là những vi khuẩn khác đến mức bờ của tế bào khơng
cịn được rõ ràng. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn âm đạo tiến triển khi soi tươi sẽ có trên
20% tế bào biểu mơ bong tróc là Clue cells. Clue cells có giá trị cao trong chẩn đốn
nhiễm khuẩn âm đạo, giá trị tiên đoán dương của Clue cells là 85%.
Phát hiện Clue cells có thể qua soi tươi hoặc nhuộm Gram. Chẩn đoán Clue
cells trên nhuộm Gram có giá trị tiên đốn dương thấp (74,2%) nhưng giá trị chẩn
đốn cao hơn (97%) nên tính chun biệt cao hơn so với chẩn đoán clue cells trên soi
tươi. Dù vậy, Nhuộm Gram vẫn thường được sử dung trong chẩn đốn nhiễm khuẩn
âm đạo vì ngồi tìm được Clue cells nó cịn giúp đánh giá về phổ vi khuẩn âm đạo[46].

Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng
Năm 1980, Spiegel và cộng sự cho rằng nhiễm khuẩn âm đạo có thể do các vi
khuẩn kỵ khí liên hệ với Gardnerella. Từ đó tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn với
tiêu bản nhuộm Gram được đọc dưới vật kính dầu, quan sát sự hiện diện của các dạng
vi khuẩn sau[59]
- Trực khuẩn gram dương lớn (Lactobacilli).
- Trực khuẩn nhỏ gram âm hay gram thay đổi (Gardnerella).