BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

THẠCH THẢO ĐAN THANH

KẾT CỤC THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG TRONG
TỬ CUNG CÓ CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 60 72 01 31

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. BÙI CHÍ THƢƠNG
Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2016

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong các bất kỳ nghiên cứu khác.
Tác giả luận văn

Thạch Thảo Đan Thanh

.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục đối chiếu Anh-Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Sự phát triển của thai................................................................................. 4
1.2. Định nghĩa thai chậm tăng trƣởng trong tử cung ...................................... 4
1.3. Tỷ suất bệnh và tỷ suất tử vong ................................................................ 7
1.4. Sinh lý bệnh............................................................................................... 9
1.5. Yếu tố nguy cơ .......................................................................................... 9
1.6. Chẩn đoán................................................................................................ 14
1.7. Quản lý thai kỳ chậm tăng trƣởng trong tử cung .................................... 19
1.8. Một số cơng trình nghiên cứu ................................................................. 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 25
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 25
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 25
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 25
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 26
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................ 27
2.6. Phƣơng pháp tiến hành ............................................................................. 27

.



2.7. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................... 30
2.8. Quản lý và phân tích số liệu ..................................................................... 35
2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 37
3.1. Đặc điểm đối tƣợng tham gia nghiên cứu ................................................ 37
3.2. Đặc điểm của thai kỳ lần này ................................................................... 40
3.3. Kết cục thai kỳ ......................................................................................... 42
3.4. Mối liên quan giữa kết cuộc Apgar 1 phút dƣới 7 điểm với các biến số . 46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Bàn về nghiên cứu .................................................................................... 50
4.2. Đặc điểm đối tƣợng tham gia nghiên cứu ................................................ 51
4.3. Đặc điểm thai kỳ ...................................................................................... 54
4.4. Kết cục thai kỳ ......................................................................................... 56
4.5. Một số yếu tố liên quan đến Apgar 1 phút dƣới 7 điểm .......................... 62
4.6. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 64
KẾT LUẬN .................................................................................................... 66
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢN ĐỒNG THUẬN NGHIÊN CỨU
Phụ lục 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 3: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG
NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ
MINH
Phụ lục 4: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

.



DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BCTC

Bề cao tử cung

BPV

Bách phân vị

CDTK

Chấm dứt thai kỳ

CS

Cộng sự

ĐM

Động mạch

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐMR

Động mạch rốn


ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

SA

Siêu âm

TCTTTTC

Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung

THA

Tăng huyết áp

THN

Tuần hoàn não

TSG


Tiền sản giật

ULCT

Ƣớc lƣợng cân thai

TIẾNG ANH
AC

Abdominal circumferene

ACOG

American College of Obstetrician & Gynecologists

AFI

Amniotic fluid index

BMI

Body Mass Index

BPD

Biparietal diameter

EFW

Estimated fetal weight


FL

Femur length

.


HC

Head circumference

NST

Nonstresstest

OR

Odds Ratio

S/D ratio

Systolic/Diastolic ratio

WHO

World Health Organization

.



DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Abdominal circumferene

Chu vi vòng bụng

American College of

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳ

Obstetrician & Gynecologists
Amniotic fluid index

Chỉ số ối

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Biparietal diameter

Đƣờng kính lƣỡng đỉnh

Estimated fetal weight


Ƣớc lƣợng cân thai

Femur length

Chiều dài xƣơng đùi

Head circumference

Chu vi vòng đầu

Odds Ratio

Tỷ số chênh

Systolic/Diastolic ratio

Tỷ số sóng tâm thu/tâm trƣơng

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bệnh tật và tử vong liên quan đến TCTTTTC ................................. 8
Bảng 1.2. Điểm chỉ số sinh trắc vật lý của thai............................................... 19
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar ................................................................................... 34
Bảng 3.1. Tuổi của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ........................................ 37

Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tễ học của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ............. 38
Bảng 3.3. Đặc điểm sản khoa của đối tƣợng tham gia nghiên cứu................. 39
Bảng 3.4. Đặc điểm khám thai ........................................................................ 40
Bảng 3.5. Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán TCTTTTC trong thai kỳ ....... 41
Bảng 3.6. Kết cục thai kỳ liên quan đến mẹ ................................................... 43
Bảng 3.7. Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến con ................................. 45
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 điểm
và các biến số .................................................................................................. 46
Bảng 3.9. Phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa Apgar 1 phút
< 7 điểm và các biến số ................................................................................... 48
Bảng 4.1. Tuổi thai (tuần) lúc sinh trong các nghiên cứu .............................. 57
Bảng 4.2. Cân nặng lúc sinh (tính bằng gram) ............................................... 60
Bảng 4.3. Tỷ lệ Apgar sau sinh 5 phút nhỏ hơn 7 điểm của các nghiên cứu.. 61

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Biểu đồ mối liên quan giữa cân nặng tính theo bách phân vị và
bệnh suất tử suất của trẻ sơ sinh ........................................................................ 6
Biểu đồ 1.2. Phân bố cân nặng theo tuổi thai trong các trƣờng hợp đơn thai và
đa thai .............................................................................................................. 13
Biểu đồ 3.1. Số lần sinh của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ......................... 39
Biểu đồ 3.2. Phƣơng pháp sinh ....................................................................... 42
Biểu đồ 3.3. Cân nặng lúc sinh ....................................................................... 44

.


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ


HÌNH
Hình 1.1. Doppler ĐM rốn .............................................................................. 16
Hình 1.2. Doppler ĐM não giữa ..................................................................... 17

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Lƣu đồ xử trí TCTTTTC tại bệnh viện Từ Dũ .............................. 21
Sơ đồ 2.1. Các bƣớc thực hiện nghiên cứu ..................................................... 29

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai kỳ nguy cơ cao là một thai kỳ có ảnh hƣởng xấu đến sức khỏe của
mẹ và bé. Do đó việc phát hiện các thai kỳ nguy cơ cao nhằm cải thiện những
kết cục chu sinh bất lợi là mục tiêu hàng đầu trong công cuộc chăm sóc sức
khỏe bà mẹ và trẻ em. Hiện nay ƣớc tính có khoảng 120 trên 1000 trẻ chậm
tăng trƣởng với kết quả ghi nhận 50% thai lƣu non tháng và 20% thai lƣu đủ
tháng có chậm tăng trƣởng trong tử cung. Trong số những trẻ sống, tỷ lệ ngạt
chu sinh là 50% [32].
Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung xuất hiện 5-10% trong thai kỳ làm
tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh. Việc chẩn đoán thai chậm tăng trƣởng
sớm trong tam cá nguyệt thứ ba giúp tỷ lệ tử vong chu sinh giảm thấp, mặc dù
điều này sẽ làm số ca sinh non tăng lên, tuy nhiên can thiệp quá muộn là rất
hiếm. Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung có thể gây nên một chuỗi các biến
chứng chu sinh nhƣ tử vong thai, sinh non, mất tim thai trong chuyển dạ, khởi
phát chuyển dạ sớm, mổ lấy thai [8], [22], [35]. Bệnh suất liên quan đến thai

chậm tăng trƣởng trong tử cung ở những trẻ sinh sống có thể gây ra những
vấn đề ngắn hạn cũng nhƣ dài hạn ở trẻ, dẫn đến những bệnh lý mạn tính ở
tuổi trƣởng thành nhƣ béo phì, đái tháo đƣờng, cao huyết áp và bệnh lý tim
mạch [29], [27], [41].
Theo thống kê tại Mỹ năm 2010, 8,2% trẻ em có cân nặng lúc sinh thấp
hơn 2500 gram, tỷ lệ này tăng 20% so với năm 1984 [46]. Ở Đông Nam Á, tỷ
lệ này là 20-30% và 70-80% tử vong sơ sinh có liên quan đến nhẹ cân. Theo
số liệu của Việt Nam năm 2005, 25% trẻ suy dinh dƣỡng có nguồn gốc từ suy
dinh dƣỡng bào thai [59].

.


2

Việt Nam là một nƣớc đang phát triển tuy nhiên thu nhập thấp với hơn
90 triệu dân. Theo Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em năm 2005, tỷ lệ trẻ có cân nặng
lúc sinh thấp hơn 2500 gram là 6%, trong đó thai chậm tăng trƣởng trong tử
cung chiếm tỷ lệ 25%. Theo thống kê của Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc từ
năm 2008 đến năm 2012, trung bình mỗi năm Việt Nam có khoảng 1,4 triệu
trẻ em chào đời, tỷ lệ trẻ nhẹ cân lúc sinh là khoảng 5,1%, trong đó trƣờng
hợp nhẹ cân vừa và nặng là 11,7%, rất nặng là 1,8% [59].
Mục đích của chăm sóc chu sinh là đảm bảo cho mẹ khoẻ mạnh và con
bình thƣờng, nhƣ vậy sự cần thiết của định hƣớng yếu tố nguy cơ đối với bà
mẹ cần đƣợc chú trọng. Nhận định và xử trí sớm các yếu tố nguy cơ sẽ cải
thiện đƣợc những tai biến ảnh hƣởng về sau. Các quốc gia trên thế giới đều
muốn giảm tỷ lệ suy dinh dƣỡng trong bào thai nói riêng và tử vong sơ sinh
nói chung. Tuy nhiên việc chẩn đốn TCTTTTC vẫn còn là một thách thức
với các bác sĩ lâm sàng trong việc phân biệt một thai nhỏ nhƣng sức khỏe
bình thƣờng với một thai chậm tăng trƣởng trong tử cung thật sự nhằm tránh

đƣợc những can thiệp không cần thiết lên thai kỳ. Hiện nay, nhờ sự phát triển
của các phƣơng pháp đánh giá không xâm lấn mới, việc chẩn đốn thai chậm
tăng trƣởng dù cịn nhiều khó khăn nhƣng ngày một rõ ràng hơn. Điều trị
TCTTTTC phải đối mặt với nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp, đảm bảo kết
thúc một thai kỳ mà thai nhi có khả năng sống, trƣởng thành phổi nhƣng cũng
không cho ra đời thai nhi q non tháng. Vì thế chúng tơi thực hiện nghiên
cứu “Kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt
thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ” với câu hỏi nghiên cứu là ―Kết cục thai kỳ
trong những trƣờng hợp thai chậm tăng trƣởng trong tử cung tại bệnh viện Từ
Dũ nhƣ thế nào?‖

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHÍNH
Mơ tả kết cục thai kỳ của những trƣờng hợp thai chậm tăng trƣởng
trong tử cung từ 32 tuần có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ.
MỤC TIÊU PHỤ
Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết cuộc Apgar 1 phút nhỏ hơn 7
điểm: tuổi thai, mức độ thai chậm tăng trƣởng trong tử cung, phƣơng pháp
sinh, khởi phát chuyển dạ, lƣợng nƣớc ối, tái phân bố tuần hoàn não thai nhi.

.


4


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THAI
Sự phát triển của thai đƣợc chia làm ba giai đoạn [64]:
Giai đoạn đầu là giai đoạn tăng sinh, xảy ra trong 16 tuần đầu tiên của
thai kỳ, đặc trƣng bởi sự tăng nhanh số lƣợng tế bào. Nếu suy dinh dƣỡng
trong thời kỳ này sẽ làm thai rất nhỏ, có thể đƣa đến sẩy thai. Nguyên nhân
của tình trạng này chủ yếu do các vấn đề bẩm sinh nhƣ nhiễm siêu vi, bất
thƣờng nhiễm sắc thể, di truyền.
Giai đoạn hai kéo dài đến tuần 32 của thai kỳ bao gồm cả sự tăng sinh
số lƣợng và sự phì đại của tế bào.
Sau tuần 32 của thai kỳ, sự phát triển của thai nhi là sự to ra của các tế
bào, đây là thời kỳ mà thai nhi tích trữ mỡ và đƣờng.
Sự tăng kích thƣớc của thai nhi trong từng giai đoạn là 5 gram mỗi
ngày ở tuần thứ 15 của thai kỳ, 15-20 gram mỗi ngày ở tuần thứ 24 và 30-35
gram mỗi ngày ở tuần thứ 34 của thai kỳ.
1.2. ĐỊNH NGHĨA THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG TRONG TỬ CUNG
Định nghĩa đƣợc sử dụng nhiều nhất của TCTTTTC là cân nặng lúc
sinh nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 tƣơng ứng với tuổi thai, mặc dù vẫn có một
số tiêu chí chẩn đốn khác (ví dụ: nhỏ hơn bách phân vị thứ 5, hay thứ 3)
[55], [65].
Những trẻ sơ sinh có cân nặng thấp gọi là trẻ nhẹ cân so với tuổi thai.
Năm 1963, Lubchenco và cộng sự thực hiện nghiên cứu đề ra mức trọng

.


5


lƣợng thai tƣơng ứng với tuổi thai. Sau đó năm 1967 ơng phân loại nhóm có
trọng lƣợng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, hầu hết các
trƣờng hợp làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ sinh non. Tỷ lệ tử vong ở trẻ có
thai chậm tăng trƣởng trong tử cung ở tuần thứ 38 là 1% trong khi những trẻ
có cân nặng bình thƣờng thì tỷ lệ tử vong chu sinh là 0,2% [64].
Tuy nhiên, nhiều trẻ sơ sinh với cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 10
không phải do chậm tăng trƣởng, mà đơn giản vì các yếu tố sinh học nhỏ hơn
bình thƣờng. Thực tế khoảng 25-60% trƣờng hợp thai nhỏ hơn tuổi thai phát
triển một cách bình thƣờng tùy thuộc các nhóm chủng tộc, cân nặng, chiều
cao khác nhau. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy những trƣờng hợp
này thì cân nặng trẻ vẫn nhỏ hơn đáng kể so với trẻ có cân nặng bình thƣờng
khi theo dõi đến 2 năm, nhƣng không thấy sự khác biệt trong các nguy cơ
chuyển hóa [48].
Do sự chênh lệch này, các phân loại khác đã đƣợc phát triển. Năm
1984, Seeds đề nghị định nghĩa thai nhỏ khi cân nặng dƣới bách phân vị thứ
5. Usher và McLean (1969) cho rằng tiêu chuẩn tăng trƣởng của thai nhi nên
dựa trên trung bình cân nặng theo tuổi, với giới hạn bình thƣờng đƣợc xác
định bởi + 2 độ lệch chuẩn. Định nghĩa này sẽ giới hạn chẩn đoán thai chậm
tăng trƣởng trong tử cung ở bách phân vị thứ 3 thay vì bách phân vị thứ 10.
Trong một phân tích dựa vào dân số của 122.754 trẻ sinh ra tại bệnh viện
Parkland, McIntire và cộng sự (1999) cho thấy định nghĩa này có ý nghĩa lâm
sàng. Ngoài ra, hầu hết các kết cục xấu là ở trẻ có cân nặng dƣới bách phân vị
thứ 3.
Định nghĩa TCTTTC đƣợc ứng dụng ở nhiều quốc gia khác nhau. Theo
Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, TCTTTTC đƣợc định nghĩa khi ƣớc lƣợng
cân thai nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai [15]. Ở các nƣớc châu Âu sử
dụng tiêu chuẩn chu vi bụng nhỏ hơn BPV thứ 10 hay thứ 5 [45]. Tuy nhiên,

.



6

với siêu âm ƣớc lƣợng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 10 thì giá trị tiên đốn âm là
99%, độ nhạy là 89% và độ chuyên là 88% trong chẩn đoán TCTTTTC nên
tiêu chuẩn ƣớc lƣợng cân thai dƣới BPV thứ 10 thƣờng đƣợc sử dụng để chẩn
đoán TCTTTTC [62]. Hiện nay, bệnh viện Từ Dũ áp dụng tiêu chuẩn này để
chẩn đốn TCTTTTC.

Bệnh
Tử vong
Tỷ lệ
tử
vong
(%)

Tỷ lệ
bệnh tật
(%)

Cân nặng tính theo bách phân vị
Biểu đồ 1.1. Biểu đồ mối liên quan giữa cân nặng tính theo bách
phân vị và bệnh suất tử suất của trẻ sơ sinh [Nguồn: Williams]
Chậm tăng trƣởng đối xứng và không đối xứng
Campbell và Thoms (1977) mô tả việc sử dụng siêu âm xác định tỷ lệ
chu vi đầu và chu vi bụng (HC/AC) để phân biệt thai chậm tăng trƣởng đối
xứng và không đối xứng.
Chậm tăng trƣởng đối xứng, chiếm 20-30% TCTTTTC, là các tỷ lệ
tƣơng ứng nhỏ, và thƣờng xuất hiện sớm trong tam cá nguyệt thứ hai do giảm

cả số lƣợng tế bào và kích thƣớc. Ngun nhân do tiếp xúc với hóa chất,

.


7

nhiễm virus, hoặc sự bất thƣờng phát triển với thể dị bội có thể gây ra sự giảm
tƣơng ứng của cả đầu và kích thƣớc cơ thể.
Thai chậm tăng trƣởng không đối xứng chiếm 70-80% TCTTTTC, liên
quan đến sự giảm nhanh của chu vi bụng. Thai chậm tăng trƣởng không đối
xứng có thể xuất hiện cuối thai kỳ nhƣ suy nhau thai do tăng huyết áp, là kết
quả của sự giảm sút vận chuyển glucose và lƣu trữ ở gan, chủ yếu sẽ ảnh
hƣởng đến kích thƣớc tế bào (khơng ảnh hƣởng đến số lƣợng tế bào).
1.3. TỶ SUẤT BỆNH VÀ TỶ SUẤT TỬ VONG
Trẻ sơ sinh có TCTTTTC và sinh non có tỷ lệ thai chết lƣu, sinh ngạt,
hít phân su, hạ đƣờng huyết và giảm thân nhiệt đều tăng lên, cũng nhƣ tỷ lệ
phát triển thần kinh bất thƣờng [40]. Smulian và cộng sự (2002) báo cáo rằng
trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ hơn tuổi thai có tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong
một năm cao hơn so với trẻ bình thƣờng [54]. Boulet và cộng sự (2006) đã
chứng minh rằng đối với một bào thai có trọng lƣợng ở BPV thứ 10, nguy cơ
tử vong ở trẻ sơ sinh tăng lên gấp 3 lần ở tuổi thai 26 tuần và gấp 1,13 lần ở
tuổi thai 40 tuần [20].
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy TCTTTTC có thể ảnh hƣởng
đến sự phát triển các cơ quan, đặc biệt là của tim. Trẻ với trọng lƣợng lúc sinh
thấp dƣờng nhƣ có các thay đổi về cấu trúc tim và rối loạn chức năng bền bỉ
qua thời thơ ấu, thanh niên, và tuổi trƣởng thành. Crispi và cộng sự (2012) đã
nghiên cứu 50 trẻ em tuổi từ 3 đến 6 tuổi với tiền sử cân nặng lúc sinh nhỏ
hơn tuổi thai đƣợc sinh sau tuần thứ 34 và so sánh chúng với 100 trẻ có tăng
trƣởng bình thƣờng, kết quả cho thấy hình thái tim bị thay đổi ở trẻ có nhẹ

cân lúc sinh [26]. Hietalampi và CS (2012) thực hiện siêu âm tim 418 thanh
thiếu niên có tuổi trung bình là 15 và nhận thấy rằng trọng lƣợng lúc sinh thấp
có liên quan với dày thành sau thất trái [38]. Trong một nghiên cứu khác, 102
ngƣời trƣởng thành có tiền căn sinh non ở tuổi thai trung bình 30,3 tuần đƣợc

.


8

chụp cộng hƣởng từ ở tim cho thấy khối cơ thất của họ đã tăng lên so với 132
ngƣời trƣởng thành. Tăng trƣởng của thai nhi cũng đƣợc liên quan với những
thay đổi về cấu trúc và chức năng thận sau khi sinh. Ritz và cộng sự (2011)
[53] đã xem xét rất nhiều nghiên cứu kết hợp nhẹ cân với rối loạn gen thận,
rối loạn chức năng thận, bệnh thận mãn tính và tăng huyết áp.
Ngồi ra, TCTTTTC có thể gây ra những biến chứng phức tạp cho thai
kỳ nhƣ khởi phát chuyển dạ sớm, sinh non, suy thai trong chuyển dạ dẫn đến
tỷ lệ mổ lấy thai cao. Trẻ sơ sinh trong những trƣờng hợp này dễ mắc phải các
tai biến nhƣ điểm số Apgar thấp, pH máu dây rốn thấp, xuất huyết não thất,
viêm ruột hoại tử, hạ đƣờng huyết, giảm canxi máu, đa hồng cầu [62]. Tác giả
Hegyi ghi nhận sinh non dƣới 37 tuần và cân nặng dƣới 2000 gram có liên
quan đến chỉ số Apgar 1 phút dƣới 3 điểm và 5 phút dƣới 6 điểm [37]. Những
TCTTTTC có thể sống đƣợc gia tăng đáng kể về bệnh lý sơ sinh bao gồm:
hoại tử ruột, giảm tiểu cầu, thân nhiệt không ổn định và suy thận [8], [22],
[35].
Bảng 1.1. Bệnh tật và tử vong liên quan đến TCTTTTC
Thai

Sơ sinh


Các nguy cơ liên quan Chỉ số Apgar thấp
đến khởi phát chuyển Hít ối phân su
dạ và thai non tháng.
Suy hô hấp
Suy thai trong chuyển Viêm ruột hoại tử
dạ liên quan đến suy Bệnh lý về huyết học
Hạ thân nhiệt
tuần hoàn nhau thai.
Sinh non do thầy thuốc. Suy thận
Nguy cơ thai non tháng, dị
Thai lƣu
tật bẩm sinh, bất thƣờng
nhiễm sắc thể
Tử vong sơ sinh.

Trƣởng thành
Có thể tăng nguy cơ:
Bệnh lý thiếu máu
cơ tim
Tăng huyết áp
Đái tháo đƣờng
Đột quỵ
Tăng cholesterol
máu.

.


9


1.4. SINH LÝ BỆNH
Dinh dƣỡng bào thai phụ thuộc sự vận chuyển chất dinh dƣỡng từ mẹ
đến bánh nhau, trao đổi tại nhau, hấp thu và chuyển hóa của thai nhi. Do đó
cơ chế gây suy dinh dƣỡng bào thai có thể có nhiều nguồn gốc khác nhau:
Trƣớc nhau: do xáo trộn tuần hồn của mẹ, có thể tại chỗ, tại vùng hoặc
toàn thân.
Tại bánh nhau: những thay đổi ở màng rụng, diện tích bánh nhau, bề
dày màng nhau, tính thấm của màng nhau trong thai kỳ có bệnh lý nhƣ tăng
huyết áp, thai quá ngày, tiền sản giật.
Sau nhau: gồm những bất thƣờng dây rốn nhƣ dây rốn thắt nút, dây rốn
bị chèn ép, những bất thƣờng bẩm sinh hoặc ở thai nhi nhƣ thiếu máu do mẹ
mất máu trong nhau tiền đạo, nhau bong non, hoặc tán huyết trong bất đồng
nhóm máu Rhesus.
1.5. YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố nguy cơ cho thai chậm tăng trƣởng trong tử cung bao gồm
các bất thƣờng ở ngƣời mẹ, thai nhi và nhau thai. Các nguyên nhân do lây
nhiễm nhƣ nhiễm Cytomegalovirus có thể ảnh hƣởng đến bào thai. Ngƣợc lại,
các bệnh nhiễm khuẩn nhƣ bệnh lao có thể có tác động đáng kể đến sự phát
triển của thai nhi. Sốt rét, nhiễm trùng đơn bào, có thể tạo ra rối loạn chức
năng nhau thai [58].
1.5.1. Mẹ nhỏ tuổi
Phụ nữ trẻ thƣờng sinh con nhẹ cân. Dick và CS (2004) nghiên cứu
bệnh chứng trong 2 năm 2001-2002 trên 1702 sản phụ cho thấy mẹ nhỏ hơn
20 tuổi nguy cơ sinh con nhẹ cân gấp 2,2 lần so với bà mẹ tuổi lớn hơn 20
(KTC 95% [1,55-3,22]) [28]. Ngồi ra, cả kích thƣớc mẹ và cha đều ảnh
hƣởng cân nặng của trẻ lúc sinh [64].

.



10

1.5.2. Cân nặng và dinh dƣỡng khi mang thai
Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể trung bình hoặc thấp, việc tăng cân trong
suốt thai kỳ có liên quan đến TCTTTTC. Thông thƣờng một thai kỳ sản phụ
tăng 12,5 kg [39].
Chỉ số khối cơ thể không phụ thuộc vào tuổi và có ý nghĩa nhƣ nhau ở
cả hai giới [24],[63]. Tuy nhiên phân độ chỉ số khối cơ thể còn phụ thuộc vào
sắc tộc và nguy cơ sức khỏe khác nhau ở từng cộng đồng. Theo WHO, ngƣời
Châu Á có nguy cơ cao về bệnh tim mạch và đái tháo đƣờng nên chỉ số khối
cơ thể dƣới mức thừa cân. Chính vì vậy tiêu chuẩn ngƣời Châu Á khác với
mức phân độ trên.
 Thiếu cân: BMI < 18,5
 Bình thƣờng: BMI 18,5-22,9
 Thừa cân: BMI > 23
 Béo phì: BMI > 25
Rối loạn ăn uống có liên quan đáng kể đến nguy cơ nhẹ cân và sinh
non. Năm 2013, Liu và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 18775 phụ nữ mang
thai con so đƣợc bổ sung axit folic, axit folic và sắt, hoặc axit folic, sắt và 13
dƣỡng chất khác cho thấy những thai phụ cung cấp đủ axit folic và sắt có hoặc
khơng có các vi chất dinh dƣỡng bổ sung giảm 30% nguy cơ thiếu máu trong
tam cá nguyệt thứ ba [44].
1.5.3. Tình trạng kinh tế
Hậu quả của việc kinh tế thiếu thốn và lối sống không lành mạnh nhƣ
hút thuốc lá, uống rƣợu hoặc lạm dụng chất gây nghiện có ảnh hƣởng đến
TCTTTTC. Phụ nữ là những ngƣời nhập cƣ trong lúc mang thai có thể là một
yếu tố nguy cơ của thai chậm tăng trƣởng. Poeran và cộng sự (2013) đã
nghiên cứu 56443 đơn thai ở Rotterdam từ năm 2000 đến 2007 và nhận thấy

.



11

rằng tình trạng kinh tế thấp có liên quan đến kết quả trẻ có cân nặng lúc sinh
thấp hơn tuổi thai [52].
1.5.4. Bệnh mạch máu
Đặc biệt là tiền sản giật, bệnh mạch máu mạn tính thƣờng gây ra
TCTTTTC. Tiền sản giật có thể gây suy thai trƣờng diễn, có thể là một chỉ
báo về mức độ nghiêm trọng của thai chậm tăng trƣởng trong tử cung [17].
Trong một nghiên cứu hơn 2000 sản phụ, cho thấy sản phụ có bất thƣờng
Doppler động mạch tử cung xuất hiện sớm trong thai kỳ có liên quan với tăng
tỷ lệ tiền sản giật, trẻ nhẹ cân sơ sinh và sinh non trƣớc 34 tuần [34]. Suy thận
mạn tính thƣờng kết hợp với tăng huyết áp và bệnh mạch máu bên dƣới. Bệnh
thận thƣờng đi kèm với TCTTTTC [21].
1.5.5. Đái tháo đƣờng thai kỳ
Phụ nữ bị đái tháo đƣờng có liên quan đến dị tật bẩm sinh hoặc có thể
làm thiếu máu ở mạch ngoại biên, ngồi ra có khả năng gây chậm tăng trƣởng
của thai nhi kết hợp với bệnh thận và võng mạc. Murphy và cộng sự (2011)
đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu 682 trƣờng hợp thai phụ có đái tháo
đƣờng. Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đƣờng type 1 ảnh hƣởng đáng kể tới sự
phát triển của thai nhi. Tỷ lệ thiếu cân cũng tƣơng tự nhƣ đối với những ngƣời
có bệnh đái tháo đƣờng đƣờng type 1 và type 2 [49].
1.5.6. Thiếu oxy mạn tính
Bệnh liên quan đến tình trạng thiếu oxy mạn tính bao gồm tiền sản giật,
tăng huyết áp mạn tính, hen phế quản, hút thuốc lá và yếu tố độ cao. Khi tiếp
xúc với một mơi trƣờng thiếu oxy mãn tính, trọng lƣợng thai lúc sinh giảm
đáng kể. Gonzales và Tapia (2009) đã xây dựng biểu đồ tăng trƣởng dựa trên
63620 ca sinh sống Peru giữa thai kỳ 26 và 42 tuần [33]. Họ báo cáo rằng cân
nặng trung bình ở nơi có độ cao cao hơn sẽ giảm hơn so với cân nặng trung


.


12

bình ở nơi có độ cao thấp hơn, lần lƣợt là 3065  475gram so với 3280 
525gram. Ở nơi có độ cao thấp, tỷ lệ trọng lƣợng lúc sinh nhỏ hơn 2500 gram
là 6,2%, trong khi đó tỷ lệ này là 9,2% ở nơi có độ cao cao hơn. Ngƣợc lại, tỷ
lệ trọng lƣợng lúc sinh lớn hơn 4000 gram là 6,3% ở nơi có độ cao thấp và
1,6% ở nơi có độ cao cao. Thiếu oxy máu nặng do mẹ có bệnh tim gây tím
thƣờng xun gắn liền với TCTTTTC.
1.5.7. Thiếu máu
Trong hầu hết các trƣờng hợp, thiếu máu mẹ không gây ra TCTTTTC,
ngoại trừ bệnh hồng cầu liềm và một số thiếu máu di truyền khác [56]. Tuy
nhiên, việc giảm thể tích máu mẹ có liên quan đến thai chậm tăng trƣởng.
1.5.8. Bất thƣờng bánh nhau dây rốn
Một số bất thƣờng về nhau thai có thể gây ra TCTTTTC bao gồm bong
nhau mãn tính, nhồi máu nhau mở rộng, u ở nhau, nhau tiền đạo và huyết khối
động mạch rốn. Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung ở những trƣờng hợp này
đƣợc coi là nguyên nhân suy tuần hoàn nhau thai.
1.5.9. Đa thai
Mặc dù song thai chỉ chiếm 2-3% trong thai kỳ, tuy nhiên chúng lại
chiếm 10-15% kết cục xấu liên quan đến sinh non và TCTTTTC. Nguy cơ
TCTTTC xảy ra trong 25% trƣờng hợp song thai và 60% trong trƣờng hợp
tam thai và tứ thai [64]. Theo biểu đồ 1.2, những trƣờng hợp đa thai có liên
quan đến thai chậm tăng trƣởng ở một hoặc cả hai thai. Thai chậm tăng
trƣởng trong trƣờng hợp đa thai thƣờng nhiều hơn so với đơn thai.

.



13

Đơn thai
Cân
nặng
trung
bình
(Ib)

Song thai
Tam thai
Tứ thai

Tuổi thai (tuần)
Biểu đồ 1.2. Phân bố cân nặng theo tuổi thai trong các trƣờng
hợp đơn thai và đa thai [Nguồn: Williams]
1.5.10. Nhiễm trùng mẹ và thai
Virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và nhiễm trùng liên quan đến 5%
TCTTTTC, đặc biệt nhất là nhiễm Rubella và Cytomegalovirus. Cả hai thúc
đẩy q trình vơi hóa ở bào thai có liên quan đến cái chết của tế bào và nhiễm
trùng sớm trong thai kỳ cho kết quả xấu hơn. Picone và cộng sự (2013) mô tả
238 nhiễm Cytomegalovirus và báo cáo rằng khơng có trƣờng hợp nghiêm
trọng đã đƣợc quan sát thấy khi bệnh xảy ra sau khi mang thai 14 tuần [51].
Lao và bệnh giang mai kết hợp cũng ảnh hƣởng đến tăng trƣởng của thai. Cả
hai bệnh lao ngoài phổi và tại phổi đƣợc chứng minh có liên quan với trẻ nhẹ
cân lúc sinh. Toxoplasma gondii cũng có thể gây ra nhiễm trùng bẩm sinh,
Paquet và Yudin (2013) mô tả mối liên quan của Toxoplasma gondii với
TCTTTTC. Sốt rét bẩm sinh cũng đã đƣợc chứng minh có liên quan, và dự


.


14

phịng sốt rét có liên quan với giảm nguy cơ thiếu cân ở Sub-Saharan Africa
[42].
1.5.11. Các yếu tố khác
Phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản: mang thai ở phụ nữ bị vơ sinh trƣớc khi
có hoặc khơng có điều trị vơ sinh có nguy cơ gia tăng trẻ nhẹ cân lúc sinh
[66].
Khiếm khuyết bẩm sinh: trong một nghiên cứu của hơn 13.000 thai nhi
bất thƣờng cấu trúc lớn, 22% TCTTTTC đi kèm [64].
1.6. CHẨN ĐỐN
1.6.1. Tính chính xác tuổi thai: là hết sức quan trọng trong chẩn đốn. Dựa
vào kinh chót hoặc siêu âm tin cậy 3 tháng đầu. Một số yếu tố giúp đánh giá
tuổi thai:
- Ngày kinh cuối cùng của chu kỳ kinh nguyệt, đối với thai phụ có chu
kỳ kinh đều, vịng kinh 28 ngày. Áp dụng cơng thức Naegele để tính
ngày dự sinh từ ngày đầu của kỳ kinh cuối nhƣ sau: Ngày +7, tháng -3,
năm +1. Đây là phƣơng pháp thơng thƣờng nhất để tính tuổi thai, tuy
nhiên phƣơng pháp này không áp dụng đối với những sản phụ khơng
nhớ rõ ngày kinh chót hoặc qn ngày kinh chót, hoặc có chu kỳ kinh
trồi sụt thất thƣờng [12].
- Siêu âm 3 tháng đầu đánh giá chiều dài đầu mông thai nhi ở tam cá
nguyệt thứ nhất là chính xác nhất [3]. Siêu âm trong khoảng tuổi thai
này, độ chính xác chỉ sai lệch + 3 ngày [12].
1.6.2. Bề cao tử cung [8]
Chú ý phải đo bề cao tử cung đúng kỹ thuật, đo từ bờ trên xƣơng vệ,

theo chiều cong của tử cung đến đáy tử cung. Khi tuổi thai từ tuần lễ thứ 18
đến 30, bề cao tử cung (tính bằng cm) phải bằng với tuổi thai tính theo tuần.

.


15

Nếu sự chênh lệch này > 3cm phải nghi ngờ thai phát triển khơng thích hợp.
Đo BCTC đƣợc xem nhƣ là một xét nghiệm sàng lọc với điều kiện phải đo
đúng cách, theo dõi nhiều lần và tốt nhất là một ngƣời đo. Dù vậy, BCTC
cũng chỉ đo bên ngoài không đo bên trong nên chỉ giúp phát hiện khoảng 40%
những trƣờng hợp TCTTTTC.
1.6.3. Siêu âm
Siêu âm có vai trị sàng lọc và chẩn đốn TCTTTTC. Thơng thƣờng
việc tầm sốt thƣờng kết hợp với siêu âm kiểm tra những tháng đầu thai kỳ
(tuần 16-20). Những ngƣời ủng hộ lặp luận này siêu âm đánh giá tăng trƣởng
thai vào tuần 32-34 của thai kỳ. Siêu âm là phƣơng pháp phổ biến nhất để
chẩn đoán TCTTTTC nhờ vào đo nhân trắc học của thai nhi, siêu âm kết hợp
đƣờng kính lƣỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xƣơng đùi là tối ƣu nhất về độ
chính xác. Nguyên tắc đo bằng siêu âm một số kích thƣớc của thai rồi suy ra
trọng lƣợng thai, sau đó so sánh với trị số mẫu (tức là trị số trung bình của
một dân số ở cùng một độ tuổi). Qua nhiều lần siêu âm vẽ đƣợc một biểu đồ
phát triển của trị số đó. Giới hạn bình thƣờng sẽ nằm giữa hai đƣờng bách
phân vị 10 và 90 [8].
Bên cạnh việc đo đạc trọng lƣợng thai nhi với các trị số đƣờng kính
lƣỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xƣơng đùi, lƣợng nƣớc ối tƣơng ứng với
tuổi thai, ngƣời ta cịn đánh giá sự ni dƣỡng của thai dựa vào khảo sát các
mạch máu: động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giữa và ống
tĩnh mạch [3]. Một số dữ liệu mới cho thấy, Doppler động mạch rốn kết hợp

với ƣớc lƣợng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 3 cho kết cục sản khoa rất xấu [59].
Trong các nghiên cứu về Doppler ở các thai kỳ nguy cơ cao nghi ngờ
TCTTTTC, đánh giá bằng siêu âm Doppler làm giảm ý nghĩa khởi phát
chuyển dạ, tỷ lệ mổ lấy thai và tử vong chu sinh là 1,2% so với 1,7%, RR=
0,71, KTC 95% [0,52-0,98]. Việc theo dõi trƣớc sinh bằng siêu âm Doppler

.