BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

TRẦN THỊ ÁNH LOAN

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ
NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI
VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC
TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU THIẾU SẮT VÀ
THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
Chuyên ngành: XÉT NGHIỆM Y HỌC
Mã số: 60720333

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN TRƯỜNG SƠN

Người đồng hướng dẫn:

PGS.TS. HÀ THỊ ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu
là hồn tồn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.
Tác giả

TRẦN THỊ ÁNH LOAN


ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC BẢNG.........................................................................................ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................... x
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ..............................................................................xi
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1.

NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THIẾU MÁU .................................4

1.1.1.

Định nghĩa thiếu máu ..............................................................................4


1.1.2.

Dịch tễ học thiếu máu .............................................................................4

1.1.3.

Phân loại thiếu máu.................................................................................5

1.1.4.

Cấu tạo và chức năng hồng cầu .............................................................. 5

1.1.5.

Cấu tạo và chức năng của huyết sắc tố ...................................................6

1.1.6.

Cơ chế sinh hồng cầu ..............................................................................7

1.1.7.

Hồng cầu lưới.......................................................................................... 8

1.1.8.

Hồng cầu nhược sắc ................................................................................9

1.2.


BỆNH THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT .................................................... 10

1.2.1.

Định nghĩa ............................................................................................. 10

1.2.2.

Sinh bệnh học........................................................................................ 10

1.2.3.

Triệu chứng lâm sàng ...........................................................................11

1.2.4.

Xét nghiệm cận lâm sàng ......................................................................12

1.3.

BỆNH THIẾU MÁU DO SUY THẬN ĐOẠN CUỐI ............................ 12

1.3.1.

Định nghĩa suy thận mạn ......................................................................12


iii

1.3.2.


Các giai đoạn của bệnh lý suy thận ...................................................... 13

1.3.3.

Sinh bệnh học........................................................................................ 13

1.4.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU XÉT NGHIỆM NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC

TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC
SẮC………. ..........................................................................................................16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................19

2.1.1.

Dân số nghiên cứu ................................................................................19

2.1.2.

Dân số chọn mẫu...................................................................................19

2.1.3.

Tiêu chí chọn bệnh ................................................................................20


2.1.4.

Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................20

2.2.

ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ...........................................................................21

2.2.1.

Tiêu chí đánh giá...................................................................................21

2.2.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt ............................................21

2.2.3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối .......21

2.3.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 22

2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................22

2.3.2.


Thời gian nghiên cứu ............................................................................22

2.3.3.

Địa điểm nghiên cứu .............................................................................22

2.3.4.

Cỡ mẫu nghiên cứu ...............................................................................22

2.3.5.

Các thông số nghiên cứu .......................................................................23

2.4.

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ....................................23

2.4.1.

Phương tiện nghiên cứu ........................................................................23

2.4.2.

Nguyên lý xét nghiệm hồng cầu lưới của máy ADVIA 2120i .............26

2.4.3

Mẫu máu ............................................................................................... 27



iv

2.4.4.

Xét nghiệm hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc .......27

2.4.5.

Xử lý thống kê ...................................................................................... 29

2.4.6.

Các biến nghiên cứu (Bảng 2.1) ........................................................... 30

2.4.7.

Mơ hình tiến hành nghiên cứu (Sơ đồ 2.1) ...........................................32

2.5.

KIỂM SOÁT SAI LỆCH ..........................................................................33

2.5.1.

Kiểm soát sai lệch chọn mẫu ................................................................ 33

2.5.2.

Kiểm soát sai lệch máy .........................................................................33


2.6.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .......................................................................33

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 35
3.1.

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35

3.1.1.

Đặc điểm về tuổi ...................................................................................35

3.1.2.

Đặc điểm về giới tính ............................................................................36

3.1.3.

Kết quả xét nghiệm của các nhóm nghiên cứu .....................................37

3.2.

TRUNG BÌNH NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI ......39

3.2.1.

Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới nhóm tham chiếu ........................ 40


3.3.2.

Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới nhóm bệnh ..................................41

3.3.

TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC .................................43

3.3.1.

Trung bình tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc ...................................43

3.3.2.

Tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc nhóm tham chiếu ........................ 44

3.3.3.

Tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc các nhóm bệnh ............................ 45

3.4.

NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN

TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC TRONG CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
THIÊU SẮT VÀ THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN. ..................................47
3.4.1.

Nhóm tham chiếu ..................................................................................47


3.4.2.

Nhóm thiếu máu thiếu sắt .....................................................................49

3.4.3.

Nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt ............50


v

3.4.4.
3.5.

Nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt ..................52

SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ

TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC GIỮA HAI NHÓM SUY
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI .......................................................................53
3.5.1.

Tỉ lệ số bệnh .......................................................................................... 53

3.5.2.

Nồng độ huyết sắc tố của hai nhóm bệnh STM GĐC .......................... 54

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 57
4.1.


ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .............................. 57

4.1.1.

Tuổi .......................................................................................................57

4.1.2.

Giới tính ................................................................................................ 57

4.2.

ĐẶC ĐIỂM VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................59

4.2.1.

Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới ..................................................... 59

4.2.2.

Tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc ..................................................... 61

4.2.3.

So sánh giá trị nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và phần trăm tỉ lệ

hồng cầu nhược sắc của nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối không
thiếu sắt và có thiếu sắt....................................................................................... 63
4.2.4.


Nhận xét kết quả nghiên cứu ................................................................ 64

4.2.5.

Những hạn chế trong nghiên cứu .......................................................... 65

KẾT LUẬN ..............................................................................................................67


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh:

Số TT

CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

1

AUC

2

Hb

Hemoglobin


3

RETIC

Reticulocyte

4

MCV

5

MCHC

6

CHr

7

MICRO

8

HYPO

9

EPO


Erythropoietin

10

RDW

Red cell Distribution Width

11

ROC

Area Under the Curve

Mean Cell Volume
Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration
Concentration Hemoglobin reticulocyte
Microcytic red cell
Hypochromic red cell

Receiver Operating Characteristic/
Receiver Operating Curve
12

WHO

13


NKF-KDOQI

14

NHANES

World Health Organization
National Kidney Foundation- Kidney
Disease Outcome Quality Initiative
National Health and Nutrition
Examination Survey


vii

Tiếng Việt:
SÔ TT

CHỮ VIẾT TẮT

1

ĐLC

2

BC

Bạch cầu


3

TC

Tiểu cầu

4

TMTS
TM STM GĐC

TIẾNG VIỆT
Độ lệch chuẩn

Thiếu máu thiếu sắt
Thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối

5
6

7

TM STM GĐC

Thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối

KTS

không thiếu sắt


TM STM

Thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối

GĐC+TS

có thiếu sắt

8

TB

Trung bình

9

ĐBH

Độ bão hịa

10

%

Tỉ lệ phần trăm


viii

BẢNG DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

STT
1

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Lượng huyết sắc tố trung bình Mean Corpuscular Hemoglobin
hồng cầu

Concentration

Nồng độ huyết sắc tố hồng

Concentration Hemoglobin

cầu lưới

reticulocyte

3

Sắt dự trữ

Ferritin

4

Sắt vận chuyển


Transferrin

5

Hồng cầu kích thước nhỏ

Microcytic red cell

6

Hồng cầu nhược sắc

Hypochromic red cell

7

Kích thích tố sinh hồng cầu

Erythropoietin

8

Độ phân bố hồng cầu

Red cell Distribution Width

9

Thể tích trung bình hồng cầu


Mean Cell Volume

10

Diện tích dưới đường cong

Area Under the Curve

11

Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization.

12

Tổ chức thận học quốc gia-

National Kidney Foundation-

chất lượng kết quả bệnh thận

Kidney Disease Outcome

2

Quality
13

Tổ chức khảo sát và khám


National Health and Nutrition

sức khoẻ quốc gia

Examination Survey


ix

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Trang

Bảng 1.1. Bảng phân loại thiếu máu theo WHO............................................... 5
Bảng 1.2. Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận theo NKF .............................. 13
Bảng 2.1. Bảng các biến số nghiên cứu .......................................................... 30
Bảng 3.1. Kết quả xét nghiệm ......................................................................... 37
Bảng 3.2. Kết quả hệ số tương quan giữa CHr, %HYPO, %Ret, Ferritin ...... 38


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Trang


Hình 1.1. Cấu tạo huyết sắc tố - cấu tạo nhóm Heme ....................................... 7
Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế điều hồ sinh hồng cầu ................................................ 8
Hình 1.3. Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu ..................................... 9
Hình 1.4. Hồng cầu nhược sắc ........................................................................ 10
Hình 1.5. Sơ đồ phân bố sắt và cơ chế gây thiếu máu .................................... 11
Hình 1.6. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn ..................... 16
Hình 2.1. Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120i ........................... 24
Hình 2.2. Sơ đồ phân phối mẫu máy ADVIA 2120i....................................... 24
Hình 2.3. Phân tích dịng chảy tế bào ............................................................. 25
Hình 2.4. Sơ đồ phân tích XN Hb Máy huyết học tự động ADVIA 2120i .... 26
Hình 2.5. Hình ảnh phân tích CHr trên máy ADVIA 2120i ........................... 27
Hình 2.6. Kết quả phân tích cơng thức máu và reticulocyte ........................... 28
Hình 2.7. Kết quả phân tích reticulocyte độc lập............................................ 29
Sơ đồ 2.1. Mơ hình tiến hành nghiên cứu ....................................................... 32


xi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Biểu đồ:

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của các nhóm nghiên cứu ...................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính theo nhóm nghiên cứu.................................... 36
Biểu đồ 3.3. Trung bình CHr của các nhóm nghiên cứu ................................ 40
Biểu đồ 3.4. Phân bố CHr của nhóm tham chiếu ............................................ 41
Biểu đồ 3.5. Phân bố CHr của ở các nhóm bệnh ............................................ 42
Biểu đồ 3.6. Trung bình %HYPO của các nhóm nghiên cứu ......................... 44
Biểu đồ 3.7. Phân bố %HYPO ở nhóm tham chiếu ........................................ 45

Biểu đồ 3.8. Phân bố HYPO các nhóm bệnh .................................................. 46
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm tham chiếu ....... 48
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm TMTS ............ 49
Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm thiếu máu suy
thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt ......................................................... 51
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm thiếu máu suy
thận mạn giai đoan cuối có thiếu sắt ............................................................... 52
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối .......... 54
Biểu đồ 3.14. Phân bố CHr của các nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn
cuối .................................................................................................................. 54
Biểu đồ 3.15. Phân bố %HYPO của các nhóm thiếu máu suy thận mạn giai
đoạn cuối ......................................................................................................... 56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là một vấn đề y tế ở nhiều quốc gia trên thế giới, ảnh hưởng
đến cả nhóm quốc gia phát triển và đang phát triển, để lại những hậu quả lớn
đối với sức khỏe con người, tác động đến sự phát triển kinh tế và xã hội [13].
Theo Tổ chức y tế thế giới từ năm 1993 đến 2005, tình trạng thiếu máu bao phủ
gần 1/2 dân số thế giới, ước tính tỉ lệ thiếu máu là 25%, tập trung ở các nhóm
quốc gia chưa phát triển. Trong đó, thiếu sắt là nguyên nhân thường gây thiếu
máu nhiều nhất trên thế giới, chiếm gần 50% các trường hợp thiếu máu [13]. Ở
Việt Nam, thiếu máu ở bà mẹ và trẻ em được xác định là vấn đề sức khỏe cộng
đồng quan trọng. Báo cáo của Viện Dinh dưỡng năm 2009-2010 cho thấy tỉ lệ
thiếu máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 28,8%, ở phụ nữ mang thai là
36,5%, cao nhất là vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên (lên tới gần 60%). Nguyên
nhân chính của tình trạng thiếu máu ở phụ nữ Việt Nam cũng là do thiếu sắt,
chiếm


từ

22

-

86,3%

ở

một

số

vùng

nông

thôn

và

miền núi [5].
Thiếu máu trong bệnh lý suy thận mạn cũng là vấn đề sức khỏe cộng đồng
trên toàn thế giới. Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh suy thận hiện nay ngày càng gia
tăng, bệnh nhân thường có thu nhập thấp và chi phí điều trị lại cao do bệnh lý
và các biến chứng. Thiếu máu trong bệnh lý suy thận mạn là một trong những
biến chứng gây tử vong cho bệnh nhân. Giai đoạn suy thận mạn càng nặng thì
mức độ thiếu máu càng gia tăng, đặc biệt là thiếu máu nặng trong giai đoạn suy

thận mạn giai đoạn cuối. Theo thống kê của Tổ chức khảo sát và khám sức khoẻ
quốc gia (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES)
trong hai giai đoạn 2007-2008 và 2009-2010, tỉ lệ thiếu máu trong bệnh lý thận
mạn là trên 50%, trong đó thiếu máu ở bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối với


2

eGFR < 20 ml/phút/1,73m2 có thể lên tới 90% của bệnh thận mạn. Tại Việt
Nam chưa có số liệu thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 triệu người
bị suy thận. Mỗi năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới được phát hiện và bệnh
ngày càng có xu hướng tăng lên. Do đó xác định được nguyên nhân thiếu máu
ở các bệnh nhân thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối có thể ngăn ngừa
hoặc làm chậm biến chứng nếu được phát hiện, điều trị sớm và quản lý tốt bệnh
nhân trong quá trình điều trị, giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [42],
[45].
Trên thế giới, đã có một số đề tài nghiên cứu đánh giá về nồng độ huyết
sắc tố của hồng cầu lưới (CHr) và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc (% Hypo)
để chẩn đoán, phân loại thiếu máu sớm và theo dõi đáp ứng điều trị trên bệnh
nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn, thiếu máu trong bệnh lý
khác như ung thư, bệnh thalassemia, bệnh lý mạn tính,... Sử dụng nồng độ huyết
sắc tố của hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc như là một xét
nghiệm để đánh giá, theo dõi điều trị thiếu máu [21], [39], [51], [55]. Ưu điểm
trong việc sử dụng CHr và %HYPO do các thông số xét nghiệm này có ưu điểm
thời gian thực hiện nhanh, rẻ tiền hơn so với thực hiện một bộ xét nghiệm về
sắt như sắt huyết thanh, ferritin, transferin và % độ bảo hòa transferin.
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát giá trị nồng độ huyết sắc tố hồng
cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc trên bệnh nhân thiếu máu
thiếu sắt và thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối” tại bệnh viện Chợ

Rẫy nhằm góp phần có nhiều nguồn thơng tin chọn lựa hơn cho việc chẩn đốn,
theo dõi điều trị và quản lý các bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt và thiếu máu
do suy thận mạn giai đoạn cuối được hiệu quả hơn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới, tỉ lệ phần trăm hồng cầu
nhược sắc trên bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn giai
đoạn cuối.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới (CHr), tỉ lệ phần trăm hồng
cầu nhược sắc (% Hypo) ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt.
2. Xác định nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới (CHr), tỉ lệ phần trăm hồng
cầu nhược sắc (% Hypo) ở bệnh nhân thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn
cuối không thiếu sắt và bệnh nhân thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối
có thiếu sắt.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THIẾU MÁU
Trong điều kiện sinh lý bình thường, có sự cân bằng liên tục giữa số lượng
hồng cầu mất đi và số lượng hồng cầu sinh ra. Thiếu máu xảy ra khi sự cân
bằng đó bị phá vỡ. Sự thiếu máu có thể xảy ra do nguyên nhân tại tủy xương,
hoặc do nguyên nhân ngoại vi. Nguyên nhân tại tủy xương xuất hiện khi tủy
xương khơng cịn khả năng sinh hồng cầu như trong bệnh lý suy tủy xương,

hồng cầu sản sinh không hiệu lực gặp trong rối loạn sinh tủy, dòng hồng cầu bị
lấn át bởi tế bào ác tính trong các bệnh lý: bệnh bạch cầu cấp, đa u tuỷ, ung thư
di căn [13]. Nguyên nhân thiếu máu do nguyên nhân ngoại vi có thể do: thiếu
máu do thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn...Việc chẩn đốn chính xác và
sớm ngun nhân thiếu máu sẽ giúp cho việc điều trị và quản lý bệnh hiệu quả
hơn.
1.1.1. Định nghĩa thiếu máu
Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization - WHO) tình trạng
thiếu máu được xác định khi số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố thấp hơn
mức độ của một người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi và cùng sống trong một
môi trường (Hb nam: ≥ 13 g/dl, Hb nữ: ≥ 12 g/dl) [13].
1.1.2. Dịch tễ học thiếu máu
Theo thống kê của WHO (1993 - 2005), tình trạng thiếu máu bao phủ gần
½ dân số thế giới, ước tính tỉ lệ thiếu máu là 25%, trong đó khoảng 9% ở các
nước phát triển cao (Hoa Kỳ có hơn 3,5 triệu người bị thiếu máu, chiếm khoảng
1,5 - 2% dân số), ở các nước đang phát triển là 43% (trong nhóm nguy cơ cao
về thiếu máu thì Châu Phi và Châu Á chiếm 85%, và quốc gia nặng nề nhất là
Ấn Độ). Thiếu máu ảnh hưởng đến 1,62 tỉ người. Phân tích các số liệu về tỉ lệ


5

toàn cầu cho thấy thiếu máu tập trung ở các nhóm kinh tế xã hội thấp và theo
WHO (2008) đã ước tính, nếu phân tỉ lệ thiếu máu theo vùng và nhóm dân cư
thì trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là đối tượng dễ bị thiếu máu nhất [4],
[13].
1.1.3. Phân loại thiếu máu
Nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu được sử dụng để xác định và phân loại
thiếu máu. Theo tiêu chuẩn của WHO có thể phân loại thiếu máu căn cứ trên
giới tính, độ tuổi và nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu [13] (Bảng 1.1.).

Bảng 1.1. Bảng phân loại thiếu máu theo WHO

Bình thường

Tuổi và giới tính

Thiếu

Thiếu máu

Thiếu

máu nhẹ

trung bình

máu
nặng

Hb (g/dl)

Hct (%)

Hb (g/dl)

Hb (g/dl)

Hb (g/dl)

≥ 11


33

10 – 10,9

7 – 9,9

<7

Trẻ 5 – 11 tuổi

≥ 11,5

34

10 – 11,4

7 – 10,9

<7

Trẻ 12 – 16 tuổi

≥ 12

36

10 – 11,9

7 – 10,9


<7

Nữ không mang thai

≥ 12

36

10 – 11,9

7 – 10,9

<7

Nữ mang thai

≥ 11

33

10 – 10,9

7 – 9,9

<7

Nam trưởng thành

≥ 13


39

12 – 12,9

9 – 11,9

<9

Trẻ 6 tháng - 59 tháng

> 15tuổi

> 15tuổi
(Nguồn:

(WHO/UNICEF/UNU2001) [13]

1.1.4. Cấu tạo và chức năng hồng cầu
Hồng cầu có cấu tạo trên 90% là huyết sắc tố. Chức năng chính của hồng
cầu là vận chuyển khí oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển khí cacbonic từ
tổ chức về phổi. Nếu do một hay nhiều ngun nhân nào đó làm cho tủy xương
khơng thể sản xuất hồng cầu đủ số lượng và có chất lượng kém như hồng cầu


6

nhỏ, nhạt màu. Hồng cầu có số lượng giảm và chất lượng kém sẽ không đảm
nhận đủ chức năng vận chuyển oxy cho tế bào, khi đó sự thiếu máu sẽ xảy ra.
1.1.5. Cấu tạo và chức năng của huyết sắc tố

Huyết sắc tố (Hemoglobin – Hb) là thành phần chính của hồng cầu giúp
vận chuyển oxy đến các tế bào để tạo ra năng lượng [13]. Ở một người bình
thường, huyết sắc tố bình thường được cấu tạo bởi bốn chuỗi globin giống nhau
từng đôi một (ở người trưởng thành, HbA gồm hai chuỗi α và hai chuỗi β), mỗi
chuỗi globin lại gắn với một phân tử heme để tạo thành một tiểu đơn vị gọi là
chuỗi Hb, bốn chuỗi Hb tạo thành phân tử huyết sắc tố (Hình 1.1.). Trong phân
tử huyết sắc tố thì mỗi nhóm heme có chứa một ngun tử sắt (gọi là vịng
porphyrin) [13]. Các ion sắt có thể là Fe2+ và Fe3+ nhưng chỉ có Fe2+ liên kết với
oxy. Hemoglobin chứa 65% lượng sắt ở cơ thể người lớn, 75% lượng sắt ở cơ
thể trẻ em. Một gam hemoglobin chứa 3,4 mg sắt. Sắt không gắn với heme tồn
tại dưới hai dạng: sắt dự trữ là ferritin và hemosiderin; sắt vận chuyển là
transferrin. Sắt huyết thanh chiếm 0,1% lượng sắt toàn bộ. Sắt tuần hoàn dưới
dạng ion (Fe2+) gắn vào một protein gọi là transferrin hay siderophilin.
Transferrin được sản xuất từ gan. Bình thường chỉ số bão hòa transferrin
khoảng 30%. Transferrin vận chuyển sắt tới cơ quan tạo hồng cầu ở tủy xương
và thu nhận sắt do hồng cầu bị phân hủy phóng thích ra [27]. Nếu vì một ngun
nhân nào đó gây nên sự thiếu hụt hay rối loạn các chuỗi globin, hoặc nguồn sắt
cung cấp không đủ hoặc thiếu sẽ làm mất khả năng tạo ra huyết sắc tố, hoặc sản
xuất ra huyết sắc tố khơng hồn chỉnh, hồng cầu sinh ra sẽ nhỏ và nhược sắc,
không đảm bảo được chức năng vận chuyển oxy thì tình trạng thiếu máu sẽ xảy
ra.


7

Hình 1.1. Cấu tạo huyết sắc tố - cấu tạo nhóm Heme
(Nguồn: WWW.apsu.edu/biology)
1.1.6. Cơ chế sinh hồng cầu
Đời sống của hồng cầu trưởng thành bình thường là 120 ngày. Nếu vì một
ngun nhân nào đó gây thất thốt hồng cầu hoặc do sinh lý bình thường làm

cho số lượng hồng cầu giảm đi, thì cơ thể sẽ kích thích gan và thận, đặc biệt là
thận sẽ tiết ra một nội tiết tố có vai trị kích thích tủy xương sản sinh ra hồng
cầu để bù lại số lượng hồng cầu đã mất. Kích thích tố đó là erythropoietin (EPO)
hay cịn gọi là hematopoietin có trong huyết thanh. Chức năng chính của hồng
cầu là vận chuyển oxy đến các mô qua trung gian của huyết sắc tố, khi thiếu
máu sẽ làm tăng tốc độ sản sinh hồng cầu. Trong trường hợp thiếu oxy, thận sẽ
gia tăng sản xuất và tiết EPO kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu. Khi cả
hai thận mất chức năng hoặc bị cắt bỏ, thận sẽ suy giảm khả năng sản xuất EPO,
bệnh nhân sẽ bị thiếu máu nặng, do lượng EPO từ gan chỉ đảm bảo một phần
ba đến một phần hai nhu cầu [13]. Khi nhận được tín hiệu của EPO, từ các
nguyên liệu như sắt và các chuỗi globin có trong tủy được huy động cho việc
sản xuất hồng cầu từ tủy xương. Số lượng hồng cầu trong máu sẽ tăng lên, làm


8

tăng khả năng vận chuyển oxy trong máu và cải thiện tình trạng thiếu oxy ở
mơ. Nhưng có thể vì một nguyên nhân nào đó như dinh dưỡng kém, mất máu,
bệnh lý, làm nguồn cung cấp sắt cho việc tổng hợp Hb của hồng cầu không đáp
ứng đủ để sản xuất hồng cầu dù tuỷ xương đã nhận được tín hiệu kích thích của
EPO, khi đó bệnh lý thiếu máu do thiếu sắt sẽ xảy ra (Hình 1.2.).

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế điều hoà sinh hồng cầu
(Nguồn: WWW.yhoccanban.com/2013/04/erythropoietin.html)
1.1.7. Hồng cầu lưới
Hồng cầu lưới là hồng cầu non nhất di chuyển từ tủy xương ra máu ngoại
vi (Hình 1.3). Thời gian phát triển của hồng cầu lưới từ 3 - 4 ngày trong tủy và
1 - 2 ngày trong máu ngoại vi trước khi trở thành hồng cầu trưởng thành. So
với hồng cầu trưởng thành thì hồng cầu lưới có ưu điểm hơn trong chẩn đốn
sớm và chính xác các bệnh lý liên quan đến hồng cầu. Nồng độ huyết sắc tố

của hồng cầu lưới (CHr) là giá trị đo lường huyết sắc tố trong hồng cầu lưới.
Khảo sát giá trị của nồng độ huyết tố của hồng cầu lưới giúp chẩn đốn sớm và
chính xác tình trạng thiếu sắt cũng như các bệnh lý rối loạn các chuỗi globin.


9

Nhiều xét nghiệm các thành phần lưu hành trong máu ngoại ngoại vi được thực
hiện để chẩn đoán thiếu sắt như sắt huyết thanh, sắt dự trữ (ferritin), sắt vận
chuyển (transferrin), độ bão hịa của transferrin, thể tích trung bình của hồng
cầu, và lượng huyết sắc tố của hồng cầu. Hồng cầu lưới là những hồng cầu sớm
nhất được đưa ra ngoại vi và lưu thông trong máu ngoại vi chỉ 1 - 2 ngày, nên
nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới giúp đánh giá tình trạng sắt được cung
cấp cho hồng cầu vừa được tủy xương sản xuất. Nồng độ huyết sắc tố của hồng
cầu lưới giảm là một dấu hiệu sớm của hồng cầu sản xuất kém ở những bệnh
nhân suy thận mạn kèm thêm thiếu sắt, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ thiếu sắt
ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo và sử dụng thuốc kích thích EPO [26], [46].

Hồng cầu nhân

Hồng cầu lưới

Hồng cầu trưởng thành

Hình 1.3. Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu
(Nguồn internet)
1.1.8. Hồng cầu nhược sắc
Hồng cầu nhược sắc là những hồng cầu có nồng độ huyết sắc tố giảm.
Hồng cầu có khoảng trống ở giữa. Khoảng trống đó có kích thước lớn hơn 1/3
đường kính của một hồng cầu bình thường (Hình 1.4.). Tỉ lệ phần trăm của

hồng cầu nhược sắc (%Hypo) phản ánh tình trạng thiếu máu do thiếu sắt, cũng
là thơng số có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở những
bệnh nhân suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối [21], [22], [23],
[51], [53], [55].


10

Hình 1.4. Hồng cầu nhược sắc
(Nguồn: www.pathpedia.com)
1.2. BỆNH THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT
1.2.1. Định nghĩa
Thiếu máu thiếu sắt xảy ra khi lượng sắt dự trữ của cơ thể bị thiếu hụt
nặng không đủ cung cấp cho tủy xương sản xuất hồng cầu. Thiếu máu thiếu sắt
là tình trạng thiếu máu có hồng cầu nhỏ, nhược sắc [1], [12], [13]. Theo Tổ
chức y tế thế giới, bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu khi Hb < 12 g/dl ở nữ
và Hb < 13g/dl ở nam giới [13].
Một số nghiên cứu về bệnh lý thiếu máu thiếu sắt cho thấy ferritin là
xét nghiệm thường được sử dụng cho việc xác định các trường hợp thiếu máu
do thiếu sắt với giá trị ferritin < 20 ng/ml là giá trị xác định tình trạng thiếu máu
do thiếu sắt thật sự, hoặc độ bão hòa transferin < 16% [18], [41], [48].
1.2.2. Sinh bệnh học
Heme là một thành phần không thể thiếu trong huyết sắc tố để tạo nên
hồng cầu. Mỗi một heme sẽ gắn với một nguyên tử sắt. Mỗi huyết sắc tố có 4
ion sắt [2]. Nếu vì một lý do nào đó như dinh dưỡng kém, cơ thể hấp thu kém
hay do một bệnh lý làm giảm hấp thu, hay mất nhiều chất sắt, nguồn nguyên


11


liệu dùng để tổng hợp huyết sắc tố cho sản xuất hồng cầu của tủy xương bị
thiếu hụt, huyết sắc tố tạo ra sẽ bị khiếm khuyết hoặc thiếu. Hồng cầu sinh ra
sẽ nhỏ, nhạt màu, số lượng hồng cầu thiếu, không đủ bù đắp cho sự thiếu hụt
và mất đi hồng cầu, dẫn đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt là điều khơng
tránh khỏi (Hình 1.5.) [33], [41], [48].

(600mg)

Hình 1.5. Sơ đồ phân bố sắt và cơ chế gây thiếu máu
(Nguồn: www.healthaloz.org)
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
 Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.
 Lưỡi mất gai, viêm lưỡi.
 Móng tay dẹt, lõm như cái muỗng.
 Xuất huyết, xuất tiết võng mạc.


12

1.2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
 Công thức máu
- HC, Hct, Hb giảm: thiếu máu.
- MCV, MCH, MCHC giảm: hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
- RDW: tăng ≥ 15.
- HC đa hình dạng.
- BC giảm, tiểu cầu ở người lớn bình thường hoặc tăng.
- Hồng cầu lưới: giảm.
 Sắt huyết thanh: thấp.
 Ferritin: giảm.
 Độ bão hòa transferrin: giảm.

 Transferrin: tăng.
1.3. BỆNH THIẾU MÁU DO SUY THẬN ĐOẠN CUỐI
1.3.1. Định nghĩa suy thận mạn
Theo định nghĩa của Tổ chức thận học quốc gia-chất lượng kết quả bệnh
thận (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcome Quality Initiative
–NKF-KDOQI) [38], [43], bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng
bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc không kèm
giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét
nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình
ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 da ≥ 3 tháng có hay
khơng kèm tổn thương thận [42], [57].
Thiếu máu là một trong những biến chứng phổ biến đặc trưng của suy thận
mạn, bệnh suy thận tiến triển càng nặng thì tỉ lệ thiếu máu càng tăng, đặc biệt
nghiêm trọng trong giai đoạn cuối [20], [29], [40]. Thiếu máu ở bệnh suy thận
mạn gây tăng tỉ lệ tử vong, gây phì đại thất trái, suy tim sung huyết, tăng tốc độ


13

tiến triển đến giai đoạn cuối. Thiếu máu thường xảy ra khi độ lọc cầu thận < 20
ml/phút/1,73m2. Hemoglobin thông thường 7 – 8 g/dl [15], [28]. Nguyên nhân
chính trong thiếu máu do suy thận mạn là do sự thiếu hụt trong sản xuất EPO
và do đời sống của hồng cầu bị rút ngắn do nồng độ urê tăng cao trong máu [8],
[20], [26], [32].
Theo tiêu chuẩn của NKF-KDOQI năm 2012, bệnh nhân suy thận mạn
được chẩn đoán là thiếu máu khi Hb ≤ 13 g/dl ở nam và ≤ 12 g/dl ở nữ [38].
1.3.2. Các giai đoạn của bệnh lý suy thận
Phân loại giai đoạn bệnh lý suy thận theo tổ chức NKF-KDOQI: Dựa vào
giá trị của xét nghiệm eGFR của bệnh nhân, NFK-KDOQI chia bệnh lý suy
thận làm 5 giai đoạn (Bảng 1.2.) [15], [38], [42], [43].

Bảng 1.2. Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận theo NKF
Giai đoạn

Tình trạng
Nguy cơ

eGFR, ml/phút/1,73m2
≥ 60 (với những yếu tố nguy
cơ bệnh thận mạn)

1

eGFR bình thường hoặc tăng

≥ 90

2

eGFR giảm trung bình

60 - 89

3

eGFR giảm vừa phải

30 - 59

4


eGFR giảm mạnh

15 - 29

5

Suy thận giai đoạn cuối

< 15 (hay lọc thận)

1.3.3. Sinh bệnh học
Sinh bệnh học của bệnh thiếu máu do suy thận mạn do 3 yếu tố:
1. Nguyên nhân của bệnh thận.
2. Giảm hoặc mất khả năng lọc thận.
3. Giảm hay mất chức năng nội tiết thận.