BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN
VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN
VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU

NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐẮK LẮK

Chuyên ngành: Thần kinh và tâm thần (Thần kinh)
Mã số: 60720147

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ VĂN TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết
quả ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Người cam đoan

Nguyễn Thị Trà Giang


iii

MỤC LỤC
Trang
TRANG BÌA PHỤ ............................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... ii
MỤC LỤC ..........................................................................................................iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ vii
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1.

TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ................................. 4

1.2.

TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU NÃO ..................................................... 5

1.2.1. Nguyên nhân ............................................................................................. 5
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ....................................................................................... 8
1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................................ 9
1.2.4. Điều trị..................................................................................................... 12
1.3. Lượt sử các nghiên cứu liên quan đến đột quỵ .......................................... 16
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước ..................................................................... 16
1.3.2. Các nghiên cứu nước ngoài .................................................................... 18
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 26
2.1.1. Dân số mục tiêu ....................................................................................... 26
2.1.2 Dân số chọn mẫu ...................................................................................... 26


iv

2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 27

2.2.2. Mẫu nghiên cứu....................................................................................... 28
2.2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ............................................................ 28
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 35
2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................ 38
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .......................................................................... 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 42
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nhồi máu não trong nghiên cứu ......................... 42
3.1.1. Tuổi ......................................................................................................... 42
3.1.2. Giới .......................................................................................................... 42
3.1.3. Dân tộc .................................................................................................... 43
3.2. Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện ..................................... 43
3.2.1. Thời gian nhập viện................................................................................. 43
3.2.2. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm và muộn ................................ 43
3.2.3. Lý do không nhập viện sớm .................................................................. 44
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nhân chủng – xã hội, các yếu tố nguy cơ, triệu
chứng lâm sàng với thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện............. 44
3.3.1. Đặc điểm các yếu tố khảo sát và mối tương quan của các yếu tố tố nhân
chủng – xã hội, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng với thời gian nhập viện
sớm và muộn .................................................................................................... 44
3.3.2. Tiền sử y khoa và yếu tố nguy cơ nhồi máu não .................................. 54
3.3.3 Tình trạng lâm sàng ................................................................................ 59


v

3.3.4. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian từ khởi phát triệu
chứng đến nhập viện trễ của bệnh nhân NMN cấp ........................................... 61
3.3.5. Phân tích logistic đa yếu tố về mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian
từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện............................................................. 66
3.3.6. Mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng của bệnh và kết

cục tại thời điểm 1 tháng sau nhồi máu não cấp ............................................... 67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 71
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nhồi máu não trong nghiên cứu ....................... 71
4.4.1. Tuổi ....................................................................................................... 71
4.4.2. Giới ........................................................................................................ 72
4.2. Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện .................................... 72
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát với thời gian từ khởi phát triệu chứng
đến nhập viện ................................................................................................... 75
4.3.1. Đặc điểm các yếu tố khảo sát và mối tương quan của các yếu tố trên với
thời gian nhập viện sớm và muộn ..................................................................... 75
4.3.2. Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian nhập
viện chậm trễ của bệnh nhân nhồi máu não ..................................................... 86
4.3.3. Phân tích hồi qui logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố với thời
gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện..................................................... 87
4.4. Phân tích mối tương quan giữa kết cục tại thời điểm 1 tháng với mức độ và
thời gian nhập viện ............................................................................................ 87
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1


vi

Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu



vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt tiếng Việt
BN:

Bệnh nhân

CCLVT:

Chụp cắt lớp vi tính

NMN:

Nhồi máu não

TBMMN:

Tai biến mạch máu não

Tp. HCM:

Thành phố Hồ Chí Minh

XVĐM:

Xơ vữa động mạch

Từ viết tắt tiếng Anh
AHA/ASA:


American Heart Association / American Stroke
Association - Hiệp hội tim mạch Mỹ và hiệp hội đột
quỵ Mỹ.

ATP:

Adenosin triphosphat

CBF:

Cerebral Blood Flow - Lưu lượng máu não

CPP:

Cerebaral perfusion pressure - Áp lực tưới máu não

CT:

Computed Tomography

CTA:

Computed Tomography Angiography - Chụp cắt lớp
vi tính tái tạo mạch máu

DSA:

Digital Subtraction Angigraphy - Chụp mạch máu
não xóa nền


GCS:

Glasgow Coma Scale - Thang điểm hơn mê Glasgow

HDL-C

High density lipoprotein cholesterol – cholesterol có
tỷ trọng cao

HR

Hazard ridio – tỉ số nguy cơ


viii

LDL – C

Low density lipoprotein cholesterol – cholesterol có
tỷ trọng thấp

MRA:

Magnetic Resonance Angiography -

Chụp cộng

hưởng từ mạch máu
mRS:


Modifed Rankin scale - Thang điểm Rankin sửa đổi

OEF:

Oxygen extraction fraction - Phân suất bắt giữ oxy
của mô não

OR :

Odds Ratio - Tỷ số chênh

TOAST:

Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử
nghiệm của Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp tính

TIA:

Transient ischemic attack - Cơn thiếu máu não thống
qua

WHO:

World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới


ix

DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST. ........................ 6
Bảng 2.1. Bảng tính thể tích và nồng độ rượu, bia

................................... 35

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân đến trễ và sớm ................................................. 43
Bảng 3.2. Lý do bệnh nhân không nhập viện sớm ......................................... 44
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khoảng cách ............................................ 45
Bảng 3.4. Mối liên quan thời gian nhập viện và khoảng cách ....................... 45
Bảng 3.5: Tần số và tỷ lệ sống một mình........................................................ 45
Bảng 3.6. Mối liên quan thời gian nhập viện và sống một mình ................... 45
Bảng 3.7: Tần số và tỷ lệ trình độ văn hóa ..................................................... 46
Bảng 3.8. Mối liên quan thời gian nhập viện và trình độ văn hóa .................. 46
Bảng 3.9. Đặc trưng phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ......... 47
Bảng 3.10: Tần suất và tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế .............................. 47
Bảng 3.11. Mối liên quan thời gian nhập viện và bảo hiểm y tế .................... 47
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thời gian nhập viện và hiểu biết về tiêu sợi
huyết ...................................................................................................... 48
Bảng 3.13. Tần số và tỷ lệ khởi phát............................................................... 48
Bảng 3.14. Mối liên quan thời gian nhập viện và địa điểm khởi phát

........ 48

Bảng 3.15. Đặc điểm về thời gian khởi phát................................................... 49
Bảng 3.16. Mối liên quan thời gian nhập viện và thời gian khởi phát ........... 49
Bảng 3.17. Đặc điểm khởi phát có người khác chứng kiến ............................ 49
Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian nhập viện và có người khác chứng kiến . 50



x

Bảng 3.19. Đặc điểm nhận thức triệu chứng đột quỵ .................................... 50
Bảng 3.20. Mối liên quan thời gian nhập viện và nhận thức triệu chứng đột quỵ 50
Bảng 3.21. Tần số và tỷ lệ của phản ứng đầu tiên ......................................... 51
Bảng 3.22. Mối liên quan thời gian nhập viện và phản ứng đầu tiên ............. 51
Bảng 3.23. Đặc điểm tìm đến bệnh viện ngay lập tức ................................... 51
Bảng 3.24. Mối liên quan thời gian nhập viện và đến bệnh viện ngay lập tức. 52
Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa thời gian nhập viện và phương tiện vận chuyển . 52
Bảng 3.26. Đặc điểm nhập viện tuyến trước .................................................. 53
Bảng 3.27. Mối liên quan thời gian nhập viện và nhập viện tuyến trước ......... 53
Bảng 3.28. Mối liên quan thời gian nhập bệnh viện tuyến dưới và thời gian nhập
viện .................................................................................................................... 53
Bảng 3.29. Mối liên quan hiểu biết về tiêu sợi huyết và thời gian nhập viện .. 54
Bảng 3.30. Tần số và tỷ lệ đột quỵ.................................................................... 54
Bảng 3.31. Mối liên quan tiền sử đột quỵ và thời gian nhập viên .................. 54
Bảng 3.32. Mối liên quan tiền sử đột quỵ gia đình và thời gian nhập viên ...... 55
Bảng 3.33. Mối liên quan tiền sử rung nhĩ và thời gian nhập viện ................... 56
Bảng 3.34. Mối liên quan thời gian nhập viện và bệnh mạch vành ................. 56
Bảng 3.35. Mối liên quan tiền sử tăng huyết áp và thời gian nhập viện.......... 56
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tiền sử đái tháo đường và thời gian nhập viện 56
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa thời gian nhập viện và rối loạn lipid máu ....... 57
Bảng 3.38. Bảng mối liên quan giữa TIA và thời gian nhập viện .................... 57
Bảng 3.39. Mối liên quan thời gian nhập viện và hút thuốc lá ........................ 58
Bảng 3.40. Đặc điểm tiền sử uống rượu .......................................................... 58
Bảng 3.41. Mối liên quan thời gian nhập viện và tiền sử uống rượu ............... 58
Bảng 3.42 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Glasgow..... 59


xi


Bảng 3.43. Mối liên quan thời gian nhập viện và mức độ nặng đột quỵ .......... 59
Bảng 3.44. Mối liên quan giữa rối loạn tri giác và thời gian nhập viện .......... 59
Bảng 3.45. Bảng liên hệ giữa rối loạn ngôn ngữ và thời gian nhập viện ......... 60
Bảng 3.46. Đặc điểm về yếu hoặc liệt............................................................... 60
Bảng 3.47. Mối liên quan giữa yếu liệt và thời gian nhập viện ........................ 60
Bảng 3.48. Mối liên quan giữa triệu chúng đau đầu và thời gian nhập viện .... 61
Bảng 3.49. Những yếu tố nhân chủng - xã hội liên quan gia tăng thời gian nhập
viện ................................................................................................................... 61
Bảng 3.50. Mối liên quan các yếu tố đặc điểm liên quan NMN với thời gian nhập
viện ................................................................................................................. 63
Bảng 3.51. Mối liên quan giữa tiền sử y khoa, yếu tố nguy cơ với thời gian nhập
viện ................................................................................................................. 64
Bảng 3.52. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với thời gian nhập viện. 65
Bảng 3.53. Mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian nhập viện .................. 66
Bảng 3.54. Mối liên quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng của bệnh ... 68
Bảng 3.55. Mối liên quan giữa thời gian nhập viện và kết cục ........................ 68
Bảng 3.56. Mối liên quan giữa mức độ bệnh và kết cục .................................. 69
Bảng 3.57. Mối tương quan giữa thời gian nhập viện với kết cục và mức độ
bệnh ................................................................................................................... 69
Bảng 3.58. Mối tương quan giữa kết cục với thời gian nhập viện và mức độ bệnh
theo hồi quy cox đơn biến ................................................................................. 70


xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 38
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ...................................... 42



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh gây tử vong
đứng thứ 3 trên thế giới sau bệnh Tim mạch và bệnh ung thư, là nguyên nhân
hàng đầu gây ra tàn tật, gây tốn kém nhiều kinh phí cho xã hội [3],[26]. Ở
Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh có thể sẽ tăng từ 1,1 triệu người mỗi năm vào năm
2000 lên hơn 1,5 triệu người mỗi năm trong năm 2025 do sự thay đổi về dân
số [47]. Theo dự báo ở các khu vực thuộc Châu Âu những người trên 65 tuổi
khả năng đột quỵ sẽ gia tăng từ 20% năm 2000 lên 35% năm 2050 [49] và đã
mất khoảng 64,1 tỉ Eurox cho căn bệnh này trong năm 2010 [39]. Ở Mỹ tần
suất đột quỵ mỗi năm khoảng 795.000 người trong đó tử vong chiếm khoảng
30% và tàn tật nghiêm trọng vĩnh viễn khoảng 20-30%. Qua nhiều năm nỗ lực
với tiến bộ chẩn đoán và điều trị đã hạ thứ tự tử vong từ thứ 3 xuống thứ 4
(sau bệnh Tim mạch, ung thư và bệnh phổi mạn tính) [16], [37]. Nhưng dự
kiến đến năm 2020, đột quỵ não vẫn còn là một trong bốn bệnh hàng đầu dẫn
đến tử vong. Theo ước tính, cứ khoảng 40 giây có một người Mỹ bị đột quỵ
và cứ khoảng 4 phút có một người tử vong vì bệnh lý này, chi phí trực tiếp và
gián tiếp cho bệnh lý này năm 2009 là 38,6 tỷ Đô la [16]. Ở khu vực Châu Á,
theo Hiệp Hội Thần Kinh các nước Đông Nam Á, tỷ lệ mắc đột quỵ não là:
Nhật Bản từ 340-523/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, Israel
140/100.000 dân, Ấn Độ 13/100.000 dân, Mông Cổ 8/100.000 dân, Sri Lanka
29/100.000 dân và Việt Nam 161/100.000 dân [4]. Và kết cục đột quỵ của tác
giả Licia Denti 2016 tại Ý ghi nhận trường hợp nhập viện sớm < 2 giờ có kết
cục mRS ≤ 2 chiếm 48,6% và mRS > 2 (51,4%), nhóm nhập viện muộn > 2
giờ có mRS ≤ 2 gồm 47% và mRS > 2 giờ chiếm 53% [21]. Theo nghiên cứu
Rui Magalhães và Peter Sandercock năm 2014 với tại thời điểm 3 tháng theo
thang điểm RanKin sửa đổi: mRS < 2 (33,2%), mRS = 2-3 (30%), mRS = 4-5



2

(19,2%), mRS = 6 (17,6%). Như vậy kết quả nghiên cứu của tác giả
Magalhães tại thời điểm 3 tháng với kết cục mRS = 2-5 chiếm 49,2 % và tử
vong 17,6 % [34].
Đứng trước tình hình dân số thế giới ngày càng già đi, đó là yếu tố thuận lợi
cho bệnh đột quỵ càng gia tăng và nó trở thành mối quan tâm của các nhà
thần kinh và của toàn xã hội. Vì bệnh nhân lớn tuổi là đối tượng có liên quan
đến sự gia tăng tỷ lệ đột quỵ và kết cục cũng xấu hơn so với nhóm người trẻ
tuổi [33]. Ngày nay với nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật y học phát triển vượt
bậc đã lần lượt ra đời, với nhiều cơng cụ, thiết bị chẩn đốn mới, hiện đại và
nhiều phương pháp điều trị mới, đã đem lại nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị đột quỵ. Đặc biệt là nhồi máu não là 1 trong 3 phân loại của đột quỵ
não, đó cũng là loại gặp nhiều nhất chiếm 72,9-85% trong đột quỵ [7], [50] và
khi được can thiệp sớm trước 4,5 giờ bằng liệu pháp rt-PA và can thiệp nội
mạch sẽ đem lại nhiều kết quả tốt, giảm ngày nằm viện, giảm nguy cơ viêm
phổi [46], giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật. Theo nghiên cứu về hiệu quả và độ an
toàn của rt-PA trên bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3 - 4,5 giờ được
thực hiện tại Bệnh viên 115 Thành phố Hồ Chí Minh (Tp.HCM) năm 2013,
mức độ hồi phục thần kinh tốt (mRS ≤ 1) trên bệnh nhân thiếu máu não cấp
được điều trị rt-PA từ 3 - 4,5 giờ tại thời điểm 3 tháng là 56,2% và giảm tàn
tật về sau [5], đó là một kết cục có lợi cho bệnh nhồi máu não. Vậy vấn đề
phát hiện sớm trong thời gian vàng ≤ 4,5 giờ đầu của nhồi máu não để được
tiếp cận điều trị với kỹ thuật dùng tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch đã
đem lại nhiều thành công trong vấn đề điều trị. Trên thế giới đã có nhiều cơng
trình nghiên cứu về thời gian vàng trong nhồi máu não, nghiên cứu của Eun
Seog Hong, Sun Hyu Kim thực hiện tại Hàn Quốc tỷ lệ bệnh nhân đến sớm
trước 2 giờ chiếm 14,7% [22]. Nghiên cứu trong nước được thực hiện tại

Bệnh viện 115 ghi nhận chỉ có 9% bệnh nhân nhồi máu não nhập viện sớm


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

3

trong vòng 3 giờ đầu [11], một nghiên cứu khác thực hiện năm 2016 khảo sát
các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viên tại 3 bệnh viện lớn ở Tp.HCM
ghi nhận thời gian nhập viện ≤ 3 giờ chiếm 13,3% đó là một tỷ lệ cũng rất
thấp [14]. Vậy kỹ thuật tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch phát triển lại
không giúp được nhiều cho bệnh nhân để cải thiện tình hình tử vong, tàn tật
và kinh phí cho xã hội. Câu hỏi được đặt ra là vì sao bệnh nhân lại khơng đến
bệnh viện sớm trước 4,5 giờ? Đâu là yếu tố dẫn đến sự chậm trễ đó? Kết cục
sau 1 tháng của từng nhóm bệnh nhân nhồi máu não sẽ như thế nào? Trên thế
giới cũng như Việt Nam đã có một số cơng trình nghiên cứu về vấn đề này
nhưng số lượng đề tài nghiên cứu tại Việt Nam cũng vẫn còn khiêm tốn, và
được thực hiện tại các bệnh viện ở Tp.HCM. Còn tại tỉnh Đắk Lắk một tỉnh lẻ
thuộc Tây Ngun là tỉnh miền núi khó khăn, địa hình đa dạng, đồi núi xen kẽ
với bình nguyên và thung lũng, thời tiết và nhiệt độ thay đổi nhiều trong ngày,
có nhiều dân tộc sinh sống nhưng chưa có một cơng trình nào nghiên cứu để
trả lời cho các câu hỏi trên. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Các
yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện và kết cục lâm sàng của bệnh nhân
nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk ” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhập viện sớm và thời gian
trung bình nhập viện sau nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk
Lắk.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp nhập viện tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Đắk Lắk.
3. Đánh giá mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng và

kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk
Lắk tại thời điểm 1 tháng theo thang điểm Rankin sửa đổi.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Tai biến mạch máu não là tình trạng bệnh lí não biểu hiện bởi các khiếm
khuyết thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa,
tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn
thương sọ não (theo định nghĩa của Tổ Chức Y Tế Thế Giới).
TMMMN là bệnh có đặc tính xảy ra đột ngột, tiến triển nhanh với các triệu
chứng thần kinh định vị hoặc toàn thể phản ánh một tổn thương cục bộ trên
não, do nguyên nhân mạch máu.
Trên lâm sàng TBMMN bao gồm các thể sau:
- Thiếu máu cục bộ não cấp còn được gọi là nhồi máu não (NMN), loại này
chiếm chủ yếu khoảng 80-85% trường hợp.
- Xuất huyết não chiếm khoảng 15-20% bao gồm:
+ Xuất huyết trong não nguyên phát (xuất huyết não - não thất) chiếm khoảng
10%
+ Xuất huyết khoang dưới nhện chiếm khoảng 5-10%
Tuy nhiên ở một số nghiên cứu khác, tỷ lệ nhồi máu não khoảng 72,9 % và
xuất huyết trong sọ khoảng 27% [7], [50].
Khái niệm về TBMMN ở đây loại trừ các trường hợp chảy máu tụ máu dưới
màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng, các xuất huyết não hay NMN do
nguyên nhân chấn thương, u não hay do nhiễm trùng.

Tuổi thọ trung bình của dân số trên tồn thế giới đang có xu hướng ngày càng
gia tăng, đó là một yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh TBMMN gia tăng theo và


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

5

đây là căn bệnh đã và đang là mối quan tâm trên toàn thế giới. Tuy nhiên
TBMMN cũng ảnh hưởng đến cả nhóm người dưới 45 tuổi với tỉ lệ chiếm
trên 10% các trường hợp NMN. [3], [7], [36], [38].
1.2. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU NÃO
NMN là tình trạng giảm cung cấp máu của động mạch dẫn đến tổn thương
nhu mô não do thiếu oxy và glucose.
NMN cấp được Hiệp Hội Tim Mạch / Hiệp hội Đột Quỵ Hoa Kỳ khuyến cáo
bệnh nhân cần được nhập viện càng sớm càng tốt để nhận được các phương
pháp điều trị tối ưu nhất nhằm giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật. Nếu bệnh nhân
nhập viện trong giai đoạn cửa sổ trước 4,5 giờ ở những đơn vị đột quỵ, nếu đủ
tiêu chuẩn điều trị bằng phương pháp tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch sẽ
nhận được phương pháp điều trị này, đây là một phương pháp điều trị giúp
làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm mức độ tàn tật của BN. Đồng thời qua nghiên
cứu của Nguyễn Huy Thắng cũng ghi nhận phương pháp này giúp đạt được
mức phục hồi chức năng tốt mRS = 0-1 chiếm 45% tại thời điểm 3 tháng [11],
[48] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên ghi nhân tại thời điểm 3 tháng
mRS = 0-1 chiếm 56,2% [5]. Như vậy bệnh nhân nhận thức được về bệnh đột
quỵ đặc biệt là NMN cấp và đến bệnh viện càng sớm càng có lợi, tuy nhiên
theo nghiên cứu của Gayle H. Payne sự nhận thức về đột quỵ còn khá hạn
chế, tỷ lệ nhận thức triệu chứng đột quỵ chiếm 38% [26], một nghiên cứu
khác của tác giả Ellis chỉ có 16,7% [19], trong khi đó nhận biết dấu hiệu cảnh
báo trong đột quỵ của tác giả Marcus BN năm 2005 dao động tử 10-60% [35].

1.2.1. Nguyên nhân
Phân loại nguyên nhân theo TOAST, nguyên nhân của NMN được phân ra
thành năm nhóm [7], [37].
- Nhóm 1: NMN do xơ vữa động mạch lớn.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

6

- Nhóm 2: NMN do thuyên tắc từ tim.
- Nhóm 3: NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết).
- Nhóm 4: NMN do các nguyên nhân được xác định khác.
- Nhóm 5: NMN khơng xác định nguyên nhân.
Nghiên cứu TOAST đã đưa ra một phân loại nguyên nhân NMN được
chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của
một trường hợp NMN được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt
lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch cảnh
- đốt sống, và các xét nghiệm về tình trạng tăng đơng. Các đặc điểm chính để
phân loại NMN theo nguyên nhân được tóm tắt trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST.

Đặc điểm
Lâm sàng
Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu
não
Hội chứng lỗ khuyết
Hình ảnh học
NMN vỏ não, tiểu não, thân não,
dưới

vỏ >1,5cm
NMN dưới vỏ, thân não <1,5cm
Cận lâm sàng khác
Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ
Nguồn thuyên tắc từ tim
Bất thường khác

XVĐM
lớn

Thuyên
tắc từ
tim

Tắc
ĐM
nhỏ

Nguyên
nhân
khác

+
-

+
-

+


+/+/-

+

+

-

+/-

-

-

+/-

+/-

+
-

+
-

-

+

- NMN do xơ vữa động mạch lớn bệnh nhân phải có các triệu chứng rối loạn
chức năng vỏ não, thân não hoặc tiểu não. Tiền sử ghi nhận có những cơn đau



Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

7

cách hồi, cơn thoáng thiếu máu não. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ có tổn thương NMN xảy ra ở vỏ não, tiểu não, thân não hoặc ở dưới
vỏ não với kích thước lớn hơn 1,5 cm. Khảo sát duplex động mạch cảnh - đốt
sống hoặc mạch não đồ cho thấy có xơ vữa gây hẹp > 50% đường kính ở các
động mạch trong sọ hoặc ngồi sọ. Khơng tìm thấy được nguồn gốc gây
thuyên tắc mạch từ tim.
NMN do thuyên tắc từ tim bệnh nhân phải có ít nhất một bệnh tim thuộc
nhóm nguy cơ thuyên tắc cao hoặc vừa. Đồng thời phải có đặc điểm lâm sàng
và hình ảnh học tương tự như nhóm nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn,
nhưng khơng được có bằng chứng của hẹp > 50% đường kính động mạch trên
siêu âm dupplex hoặc mạch não đồ và khơng tìm được các ngun nhân khác
gây NMN.
Bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết): bệnh nhân có một trong các hội
chứng lỗ khuyết điển hình và khơng có rối loạn chức năng vỏ não. Tiền sử đái
tháo đường hoặc tăng huyết áp thường gặp trong nhóm nguyên nhân này.
Hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não có thể bình thường hoặc có
tổn thương ở thân não, hoặc ở vùng dưới vỏ bán cầu đại não với đường kính <
1,5 cm. Bệnh nhân khơng có nguồn thun tắc từ tim và khơng có bằng chứng
hẹp > 50% đường kính động mạch cảnh, đốt sống.
NMN do các nguyên nhân được xác định khác: gồm bệnh mạch máu khơng
do xơ vữa, tình trạng tăng đơng hoặc các rối loạn về huyết học, viêm động
mạch, viêm mao mạch dị ứng, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tiểu động mạch
não di truyền tính trội qua nhiễm sắc thể thường kèm với đột quỵ thiếu máu
não cục bộ vùng dưới vỏ và bệnh Cadasil. Bệnh nhân trong nhóm này khơng

có đặc điểm riêng biệt về lâm sàng, vị trí hoặc kích thước của tổn thương trên
hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Khơng tìm thấy bằng chứng về thun


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

8

tắc từ tim hay xơ vữa động mạch lớn NMN không xác định nguyên nhân: các
bệnh nhân trong nhóm này khơng tìm được ngun nhân nào hoặc có từ hai
ngun nhân trở lên. Ví dụ: một bệnh nhân vừa có rung nhĩ vừa có hẹp trên
50% đường kính động mạch.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Cơ chế chung
NMN là tình trạng giảm cung cấp máu của động mạch dẫn đến tổn thương
nhu mô não do thiếu oxy và glucose. Cơ chế dẫn đến NMN có 3 loại chính
[7], [37], [48].
- Cơ chế tắc mạch: là tình trạng tắc tại chỗ khu trú của động mạch nguyên
nhân có thể do bệnh lý của thành mạch, xơ vữa động mạch, bóc tách động
mạch hoặc loạn sản sợi cơ.
- Cơ chế lấp mạch: mảnh vụn nhỏ do mảnh xơ vữa hay cục máu đông từ nơi
khác di chuyển đến làm tắc động mạch nội sọ
- Cơ chế giảm tưới máu hệ thống: do giảm áp lưc tưới máu gây ra nhồi máu
vùng giáp ranh, thường gặp xảy ra cả hai bên nơi những vùng giáp ranh giữa
các mạch máu lớn như động mạch não giữa và động mạch não sau. Trong đó
nếu do hạ huyết áp tồn thể gây nhồi máu vùng giáp ranh cả hai bên, nếu hẹp
mạch máu lớn một bên thường gây nhồi máu vùng giáp ranh một bên.
NMN là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết khối hoặc huyết tắc
một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây ra NMN.
1.2.2.2. Những thay đổi lưu lượng máu và sự trao đổi chất trong não

Khi áp lực tưới máu não (CPP) và lưu lượng máu não (CBF) bị giảm, tăng
phân xuất bắt giữ oxy (OEF) thì nhu cầu oxy của não khơng được cung cấp
đầy đủ dẫn đến sự thay đổi chức năng và sinh hóa của não. Khi CBF dưới


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

9

50%, quá trình tổng hợp protein của não giảm. Khi CBF từ 15-20 ml/100g
não/phút chức năng bình thường của tế bào bị phá vỡ, ban đầu hoạt động điện
thần kinh bị suy yếu và sau đó bị hủy hoại, xuất hiện sự thiếu hụt thần kinh,
mức phosphate tăng, pH giảm, latate tăng. Khi CBF giảm xuống dưới
10ml/100g não/phút, kali sẽ đi ra khỏi tế bào để vào ngoại bào. Nếu có sự tưới
máu não xảy ra đủ nhanh những thay đổi này có thể được đảo ngược. Nếu
CBF < 20-25 ml/100g não/phút các tế bào có thể chết, khả năng của các tế
bào não để tồn tại ở mức CBF này phụ thuộc vào cường độ và thời gian. Khi
CBF từ 5-10 ml/100g não/phút tổn thương não khơng hồi phục ít hơn 1 giờ
cịn CBF 10-15 ml/100g não/phút tế bào não sẽ không tạo ra tế bào chết trong
2-3 giờ. Ngoài ra sự làm chết tế bào nhanh chóng phụ thuộc cả cường độ và
thời gian của sự giảm CBF và dựa trên cả các thành phần riêng lẻ của các tế
bào thần kinh [37].
Từ đó, một khái niệm cửa sổ điều trị đột quỵ được đưa ra và là một khái niệm
vô cùng quan trọng cho ứng dụng điều trị trong lâm sàng. Khả năng và thời
gian có thể phục hồi của tế bào não phụ thuộc vào quá trình tiến triển của đột
quỵ, kết hợp với đặc tính tuần hồn bàng hệ và các yếu tố tồn thân, vì thế
mỗi cá nhân có vùng tranh tối tranh sáng với đặc tính riêng và thời gian cửa
sổ điều trị riêng. Cho đến thời điểm hiện nay thời gian cửa sổ điều trị được
cho phép là 3 - 4,5 giờ [9], [48].
1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.3.1. Lâm sàng
Các đặc điểm chung của bệnh TBMMN mà chúng ta thường gặp trên lâm
sàng
- Khởi phát đột ngột
- Tiến triển nhanh tới thiếu sót thần kinh tối đa


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

10

- Khơng thối lui
Với các triệu chứng như đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác (mất thị lực một
hay hai bên, nhìn đơi), rối loạn ngơn ngữ, các rối loạn cảm giác, yếu và liệt
nữa người, rối loạn ý thức v. v.
1.2.3.2. Cận lâm sàng
Trong NMN ứng dụng của cận lâm sàng là rất lớn, cận lâm sàng giúp chẩn
đốn được vị trí tổn thương, ngun nhân, cơ chế bệnh sinh từ đó giúp việc
điều trị và phịng bệnh tốt hơn.
Chụp cắt lớp vi tính (CT): CT là một phương tiện có ý nghĩa rất lớn cho chẩn
đoán TBMMN. CT giúp chẩn đoán chắc chắn giữa NMN và xuất huyết não,
đặc biệt rất nhạy trong chẩn đoán xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện tuy
nhiện ngược lại trong trường hợp NMN cấp kém nhạy. Với hình ảnh đặc hiệu
giảm đậm độ khu trú sẽ giúp tiên đốn được NMN khơng hồi phục, mặt khác
với hình ảnh phù não sớm mà khơng kèm hình ảnh giảm đậm độ giúp các nhà
lâm sàng dự đốn được đó là vùng não bị tổn thương nhưng có khả năng phục
hồi được nếu được tưới máu kịp thời và đầy đủ trở lại. [8], [23].
CT tái tạo mạch máu cho thấy tắc nghẽn, hẹp mạch máu cũng như tình trạng
tuần hồn nối. Hình ảnh CT tưới máu (PCT) cho thấy thay đổi các thông số
tưới máu não, đặc biệt tăng thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT), thời gian

đạt đỉnh (TTP), giảm thể tích máu não (CBV) và dịng chảy máu não (CBF)
[10]
Cộng hưởng từ (MRI): MRI cho hình ảnh chi tiết rõ ràng và chính xác hơn
CT, đặc biệt là trong giai đoạn NMN cấp ngồi ra MRI cịn có một số ưu việt
sau
- Có thể lựa chọn các tư thế khảo sát (trán, đứng dọc, chéo).


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

11

- Nhạy cảm với các mô, nhất là mô tổn thương (trong nhồi máu nhỏ, giai đoạn
sớm, chính xác hơn).
- Phát hiện các bít tắc mạch to nhỏ khác nhau.
- Ít nhiễu, hình ảnh rõ, đặc biệt phân biệt tổn thương nhồi máu - xuất huyết.
Hiện nay, trong TBMMN, cộng hưởng từ thường được chỉ định sau khi kết
quả CT không rõ ràng, nhồi máu hố sau, hoặc những dị dạng mạch máu với
cộng hưởng từ mạch máu [7]. Tuy nhiên hiện nay kỹ thuật MRI vẫn chưa
được phổ biến rộng rãi.
Chụp động mạch máu: đây là một phương pháp có thể giúp chẩn đốn khá
chính xác toàn bộ hệ thống mạch máu thuộc cả hai hệ tuần hồn trước và sau,
có thể khảo xác được sự bít tắc mạch và tổn thương mạch. Tuy nhiên nhược
điểm dẫn đến các nhà lâm sàng ngại sử dụng vì làm tăng nguy cơ xuất huyết
não hoặc tái phát, gây vỡ các dị dạng mạch máu và làm nặng hơn các vùng
nhồi máu mà ở đó cơ chế an tồn khơng chắc chắn. Thay vào đó là chụp mạch
máu xóa nền (DSA), dùng kỹ thuật máy tính để làm nổi lên hoặc xóa bỏ hình
ảnh khơng muốn theo thứ tự để nhấn mạnh cấu trúc trong và ngoài sọ. Thuận
tiện chủ yếu của DSA trên mạch máu thường là:
+ Tiện lợi, nhanh hơn và ít tốn kém hơn các loại khác

+ Sử dụng chất liệu cản quang ít hơn các kỹ thuật khảo sát mạch máu khác, vì
thế ít biến chứng hơn
+ Quan sát đầy đủ hơn các tổn thương mạch máu trong và ngoài sọ.
Điện tim và siêu âm tim: đây cũng là một kỹ thuật dễ thực hiện và phổ biến
giúp chúng ta khảo sát được nguyên nhân từ tim.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

12

Siêu âm duplex động mạch cảnh và duplex xuyên sọ đây là một kỹ thuật
không xâm lấn và ngày được sữ dụng rộng rãi, giúp khảo sát bốn động mạch
lớn cấp máu cho não [7].
1.2.4. Điều trị
1.2.4.1. Điều trị ban đầu
- Hô hấp: đảm bảo đường thở thơng suốt là ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc
những bệnh nhân suy giảm ý thức hoặc những bệnh nhân có biểu hiện của suy
hơ hấp
+ Thở oxy hỗ trợ (2-5 lít/phút qua sonde mũi hoặc canula binasal) đặc biệt
trong trường hợp giảm mức oxy máu động mạch dưới 90mmHg, độ bảo hịa
oxy < 95%
+ Đăt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ trên bệnh nhân NMN nặng, cần phải đặt
nội khí quản và hơ hấp hỗ trợ sớm cho những bệnh nhân có ngừng thở trước
đây, thở gắn sức, những bệnh nhân có biến chứng tăng áp lực nội sọ kèm với
có hoặc khơng có phù não chúng ta có thể hỗ trợ đăt nội khí quản và tăng
thơng khí chủ động, giữ PaCO2 25-30mHg. Tuy nhiên khơng cung cấp
thường quy cho những bệnh nhân không thiếu oxy.
- Tuần hoàn: mắc máy monitor tim để theo dõi và tầm sốt rung nhĩ cơn đồng
thời phát hiện xử trí kịp thời các loại rung nhĩ khác ít nhất trong 24 giờ đầu

- Đánh giá chức năng nuốt, nếu nuốt khó chúng ta phải đặt sonde dạ dày để
tránh tình trạng viêm phổi hít.
1.2.4.2. Điều trị tổng quát
- Điều trị tăng thân nhiệt: tăng thân nhiệt là một yếu tố làm tổn thương não ở
bệnh nhân NMN, làm tăng tỷ lệ tử vong, tàn tật và dự hậu xấu, kéo dài thời