BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----***----

LÊ NHƢ NGỌC

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA MỔ LẤY THAI
CHỦ ĐỘNG TRƢỚC 39 TUẦN TẠI
BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------------LÊ NHƢ NGỌC

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA MỔ LẤY THAI
CHỦ ĐỘNG TRƢỚC 39 TUẦN TẠI BỆNH
VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 60.72.01.31

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. Trần Lệ Thủy

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tôi,
các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là hồn tồn trung
thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

LÊ NHƢ NGỌC


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………… .....1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………….3
Chƣơng 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa mổ lấy thai……………………………………………………….4
1.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai………………………………………………..4
1.3 Giải phẫu tử cung…………………………………………………………… 7

1.4 Các chỉ định MLT………………………………………………………….. 11
1.5 Định nghĩa, lợi ích và nguy cơ của MLT chủ động……………………….. 14
1.6 Định nghĩa thai kỳ đủ tháng và thời điểm chấm dứt thai kỳ theo từng chỉ
định…………………………………………………………………………….. 19
Chƣơng 2 : PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 27
2.2 Dân số nghiên cứu ............................................................................................ 27
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 27
2.4 Phương pháp chọn mẫu .................................................................................... 27
2.5 Phương pháp tiến hành ..................................................................................... 28
2.6 Các biến số phân tích ....................................................................................... 31
Chƣơng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu………………………………...41
3.2 Tỷ lệ MLT chủ động và chỉ định của nhóm MLT chủ động trước 39 tuần .. 43


3.3 Đặc điểm của nhóm MLT chủ động trước 39 tuần .......................................... 47
3.4 Mô tả kết cục mẹ và con trong MLT chủ động trước 39 tuần ......................... 50
3.5 Kết cục mẹ và con theo thời điểm MLT trước 39 tuần .................................... 52
3.6 Mối liên quan kết cục bệnh lý phổi của trẻ sơ sinh với các biến số ................. 55
Chƣơng 4 : BÀN LUẬN
4.1 Bàn luận về nghiên cứu .................................................................................... 57
4.2 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................... 58
4.3 Nhận xét về các chỉ định mổ lấy thai ............................................................... 61
4.4 Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh ............................................................................... 67
4.5 Mô tả kết cục con khi mổ lấy thai chủ động trước 39 tuần .............................. 69
4.6 Kết cục mẹ khi mổ lấy thai chủ động trước 39 tuần ........................................ 70
4.7 Kết cục bé khi MLT chủ động trước 39 tuần ................................................... 72
4.8 Các yếu tố liên quan đến bệnh lý hô hấp của trẻ sơ sinh ................................. 74

4.9 Hạn chế của đề tài ............................................................................................ 75
KẾT LUẬN……………………………………………………………………..76
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………….77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Quyết định thực hiện nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ
Phụ lục 2: Chấp thuận của Hội đồng y đức của DHYD-TPHCM
Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC
A. BẢNG
Bảng 2.1 : Các biến số phân tích ...................................................................... 31
Bảng 3.1 : Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu. ........................... 41
Bảng 3.2 : Tiền căn của đối tượng nghiên cứu ................................................ 42
Bảng 3.3 : Các chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục .................................. 44
Bảng 3.4 : Các chỉ định do bệnh lý mẹ ............................................................ 45
Bảng 3.5 : Các chỉ định mổ lấy thai do thai và nguyên nhân khác .................. 45
Bảng 3.6 : Tỷ lệ các chỉ định mổ do phần phụ của thai ................................... 46
Bảng 3.7 : Tỷ lệ các chỉ định mổ khác ............................................................. 46
Bảng 3.8 : Đặc điểm của trẻ sơ sinh ................................................................. 47
Bảng 3.9 : Sử dụng corticosteroid và nhóm tuổi thai....................................... 48
Bảng 3.11: Đặc điểm mẹ và cuộc MLT chủ động ............................................ 48
Bảng 3.10: Kết cục trẻ sơ sinh .......................................................................... 50
Bảng 3.12: Kết cục mẹ trong thời gian hậu phẫu .............................................. 50
Bảng 3.13: Kết cục bé và mẹ theo thời điểm MLT trước 39 tuần .................... 52
Bảng 3.14: Nguy cơ bé cần điều trị KSTM theo thời điểm MLT ..................... 53
Bảng 3.15: Nhiễm trùng sơ sinh theo thời điểm MLT ...................................... 53
Bảng 3.16: Thời gian hậu phẫu mẹ theo thời điểm MLT ................................. 54
Bảng 3.17: Apgar phút thứ nhất theo thời điểm MLT ...................................... 54

Bảng 3.18: Bệnh lý hô hấp của bé sau sinh và yếu tố liên quan ....................... 55
Bảng 4.1 : Tỷ lệ mổ lấy thai con so của một số tác giả.................................... 60
Bảng 4.2 : Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ ngôi mông .......................................... 63
Bảng 4.3 : Tỷ lệ mổ lấy thai con so lớn tuổi của một số tác giả ...................... 65


B. BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Nguy cơ biến chứng sau mỗi lần MLT ........................................ 15
Biểu đồ 1.2: Kết cục con trong MLT chủ động ................................................ 16
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ MLT chủ động trước 39 tuần. ............................................. 43
Biểu đồ 4.1: Biểu đồ mô tả một số kết cục con theo tuần tuổi thai. ................. 74
C. SƠ ĐỒ.
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu. ...................................................... 30


DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT
ACOG

AHRQ

ASTECS

VIẾT NGUYÊN
The American College Of Obstetricians
And Gynecologists
Agency for Healthcare Research and
Quality
Antenatal Steroids for Term Elective

Caesarean Section

ÂĐ

Âm Đạo

ÂH

Âm Hộ

BN

Bệnh Nhân

BV

Bệnh Viện

CS

Cộng Sự

CTC

Cổ Tử Cung

KS

Kháng Sinh


KSTM

Kháng Sinh Tĩnh Mạch

MLT

Mổ Lấy Thai

NEJM

New England Journal of Medicine

NTSS

Nhiễm trùng sơ sinh

OVN

Ối Vỡ Non

OVS

Ối Vỡ Sớm


RR

Risk Ratio

SHH


Suy Hô Hấp

SMFM

Society for Maternal-Fetal Medicine

TCN

Tam Cá Nguyệt

TNTQ

Thở Nhanh Thoáng Qua

TSG

Tiền Sản Giật

<

Nhỏ hơn

>

Lớn hơn

≤

Nhỏ hơn hoặc bằng


≥

Lớn hơn hoặc bằng


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp

Cesarean delivery on maternal request

MLT theo yêu cầu của sản phụ

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

Hyalin Membrane Disease

Bệnh màng trong

The International Classification of
Diseases


Phân loại quốc tế về bệnh tật

Lagre Gestational Age

Cân nặng lớn hơn tuổi thai

Last Menstrual Date

Kinh chót

Neonatal Intensive Care Unit

Đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh

Odds Ratio

Tỷ số chênh

Persistent Pulmonary Hypertension

Tăng áp phổi tồn tại

RCOG

Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng Gia
Anh

Reference

Trị số tham khảo


Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp

Risk Ratio

Nguy cơ tương đối

Transient Tachypnea Of The Newborn

Cơn thở nhanh thoáng qua


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
MLT chủ động là sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, được lên kế hoạch phù
hợp với bệnh cảnh lâm sàng sản phụ và nhân viên y tế [43]. Thời điểm chấm
dứt thai kỳ trong MLT chủ động phụ thuộc hồn tồn vào bác si điều trị vì vậy
lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ phù hợp là vấn đề đang được quan tâm
trong sản khoa.
Thời điểm này thay đổi theo từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Thời điểm
được cho là phù hợp khi lợi ích mang lại là tốt nhất về sức khỏe trước mắt và
lâu dài cho mẹ và con. Những y văn trước đây cho rằng sinh sau 37 tuần được
cho là thai đủ tháng và có thể chấm dứt thai kỳ mà không ảnh hưởng đến sức
khỏe của mẹ và con[80]. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây lại chứng minh
dù thai đã đủ tháng (≥37 tuần) nhưng vẫn có nguy cơ mắc bệnh lý cao hơn so
với những trẻ sinh ≥39 tuần trở đi. Chấm dứt thai kỳ sau 39 tuần đem lại nhiều
lợi ích cho con hơn là cho mẹ ngoại trừ mẹ có bệnh lý phải can thiệp sớm hoặc

mơi trường bên trong tử cung khơng cịn thuận lợi hơn mơi trường bên ngồi
cho sức khỏe của thai.
Với tâm lý mong muốn được mẹ trịn con vng của mọi phụ nữ khi mang
thai, quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ của bác sĩ là vấn đề then chốt trong
sản khoa để có thể mang lại kết cục sức khỏe tốt nhất cho mẹ và con. Một số
bệnh lý của mẹ bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ trước khi thai đủ tháng hoàn
toàn trước 39 tuần, vần đề này ảnh hưởng không nhỏ đến kết cục của bé. Theo
The International Classification of Diseases, thai đủ tháng khi thai được sinh
trong giai đoạn từ 37 tuần – 41 tuần 6 ngày. Theo nghiên cứu của tác giả Spong
năm 2013, tỷ lệ các biến chứng trên mẹ và trẻ sơ sinh không giống nhau trong
khoảng 6 tuần thai đủ tháng từ 37 tuần cho đến 42 tuần, tỷ lệ các biến chứng
theo biểu đồ hình chữ U, với điểm thấp nhất nằm tại thời điểm 39 tuần 0 ngày
đến 40 tuần 6 ngày và tỷ lệ biến chứng tăng ở 2 đầu của 37 và 42 tuần[67].


2

Một nghiên cứu khác của HU, Yong năm 2017 về kết cục mẹ con trong MLT
chủ động tại Trung Quốc cũng cho thấy kết quả tương tự tỷ lệ biến chứng trẻ sơ
sinh giảm rõ rệt ở nhóm 39 tuần so với nhóm 37, 38 tuần và 40, 41 tuần[38].

Sự gia tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh và nhũ nhi khi sinh giai đoạn đủ tháng sớm
(37 - 38 tuần) so với sinh đủ tháng hoàn toàn. Khi so sánh với sinh lúc 39 tuần,
nguy cơ bị các biến chứng sơ sinh khi sinh trước 39 tuần như hội chứng suy hơ
hấp, rối loạn thân nhiệt, khó khăn trong ăn uống, tăng bilirubin, vấn đề về thị
giác và thính giác nhiều hơn so với nhóm sau 39 tuần, vì vậy những trường hợp
MLT chủ động thì nên lựa chọn thời điểm phù hợp với từng chỉ định y khoa.
Ngoài những chỉ định MLT chủ động ở thai kỳ đủ tháng sớm thì những chỉ
định y khoa nào thường gặp cần phải chấm dứt thai kỳ trước 37 tuần. Đến nay
vẫn chưa có nghiên cứu nào tại bệnh viện Từ Dũ về kết cục mẹ và con trong

MLT chủ động của nhóm tuổi thai trước 39 tuần. Để giúp các bác sĩ có thơng
tin hơn về kết cục thường gặp của mẹ và thai ở thời điểm này vì vậy chúng tôi
nghiên cứu ‟Kết cục thai kỳ của mổ lấy thai chủ động ở thai kỳ trƣớc 39
tuần tại bệnh viện Từ Dũ”, để trả lời được câu hỏi nghiên cứu: Những kết
cục nào thƣờng gặp ở mẹ và con khi MLT chủ động trƣớc 39 tuần?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng đối với mẹ và kết cục con trong MLT chủ
động trước 39 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ.
MỤC TIÊU PHỤ
1. Mô tả tỷ lệ MLT chủ động trước 39 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ.
2. Nguyên nhân MLT chủ động trước 39 tuần.
3. Kết cục mẹ con trong MLT chủ động trước 39 tuần.


4

Chƣơng 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa mổ lấy thai
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử
cung qua đường rạch ở thành tử cung và đường rạch ở thành bụng. Định nghĩa
này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai trong ổ bụng và vỡ
tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng[1, 2].
1.2 Sơ lƣợc về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những 3000 năm
trước Cơng Ngun. Lúc đó MLT chỉ được thực hiện khi người mẹ mới chết

hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 730 trước Cơng Ngun, Hồng Đế La Mã
Popilus đã cấm chôn sản phụ chết khi chưa được MLT.
Hình 1.1 : Phẫu thuật MLT trên người mẹ đã chết

Numa Popilus đã đề ra đạo luật về phẫu thuật lấy thai khi bà mẹ vừa chết
‟Lex Regis de Inferendo Mortis” từ năm 715 trước công nguyên. Nhiều trẻ ra
đời sau phẫu thuật lấy thai đặc biệt là những nhân vật tiếng tăm qua nhiều triều
đại đã được ghi và truyền thuyết lại như Scipio Africans (La Mã): Robert II ở


5

Scotland; tướng Andrea Doria, Pope Gregory-XIV; Bishop ở Tây Ban Nha;
Diomysus ở Hy lạp. Tuy nhiên chưa có cuốn sách nào mơ tả cuộc phẫu thuật
lấy thai nói trên, nên khơng có đủ tài liệu để chứng minh.
Nhà sản khoa Hermes là một trong những thầy thuốc đầu tiên được ghi vào
lịch sử phẫu thuật lấy thai. Sách ghi chép đầu tiên vào thế kỷ thứ 14. Năm 1363,
Guy de Cauliac xuất bản cuốn sách nói về phẫu thuật lấy thai đầu tiên là cuốn
phẫu thuật mô tả phương pháp kéo thai ra trên người mẹ đã chết.
Mãi về sau, hàng trăm năm sau Công nguyên nổi lên nhưng tranh luận về
việc lấy thai trên người sống, điển hình là một số điều khoản nêu ra trong đạo
luật Jewish. Dựa vào đạo luật này Maimonides đã giải thích việc ủng hộ việc
phẫu thuật lấy thai trên người mẹ còn sống. Những người mẹ không thể đẻ tự
nhiên được, sẽ được mở một đường cạnh bụng để đẻ thai ra [29, 59].
Đến thế kỷ thứ 16, phẫu thuật này mới được thực hiện trên người mẹ còn
sống. Năm 1500 Jacop Nufer một người làm nghề thiến lợn ở Thụy sĩ đã thực
hiện cuộc phẫu thuật cho vợ ông ta và được coi là trường hợp phẫu thuật lấy
thai đầu tiên [78].
Năm 1610 Jeremiah Trautmann ở Saxony ủng hộ việc phẫu thuật lấy thai
và đã báo cáo 15 trường hợp thành công. Ông đã sử dụng đường rạch bên trái

cạnh bụng, rạch đường giữa thân TC để lấy thai ra và cũng khơng khâu cơ TC,
trong thời đó Ambrose Pare lại chống lại phẫu thuật này trên người sống. Năm
1956 Scipione Mercurico xuất bản cuốn sách hướng dẫn cho các nhà sản khoa
ở Ý ‟La Comare O Riciglitice” đã được nhiều người hâm mộ nên trong 200
năm đã tái bản 40 lần. Cuốn sách đã ghi lại hình ảnh phẫu thuật lấy thai khơng
khâu TC và khuyến khích phẫu thuật lấy thai trên người mẹ có khung chậu hẹp
khơng lấy thai ra được.
Ở Pháp, Jean Louis Baudeloque, người ủng hộ phẫu thuật lấy thai vào năm
1790. Tuy nhiên những biến chứng phẫu thuật như chảy máu nhiễm trùng gây
tử vong khá cao. Suốt trên 200 năm từ năm 1500 đến 1769 chỉ có 76 trường hợp
cứu sống được người mẹ bằng phẫu thuật này được ghi lại trong y văn.


6

Thất bại của phẫu thuật làm cho làn sóng phản đối ngày càng lan rộng. Một số
tổ chức hình thành ‟Hội chống lại phẫu thuật lấy thai” do Francois Sacombe
làm chủ tịch đã buộc tội Jean Louis Baudeloque người ủng hộ phẫu thuật là kẻ
giết người mà Baudeloque phải trốn khỏi Pháp[78].
Ở Anh, Pugh cho những người ủng hộ phẫu thuật lấy thai là ‟Đùa cợt với sự
sống”. Simmons cũng khẳng định ý kiến ‟Phẫu thuật lấy thai không bao giờ được
chứng minh là đúng, trong cuộc sống của bệnh nhân”[29]. Năm 1794 trường hợp
MLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ
năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy
thai có khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp và được gọi là MLT theo phương pháp cổ
điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một
cuốn sách ‟Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger[1].

Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới TC
để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [1].

Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và
khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến
rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế
do nhiễm khuẩn và sự yếu kém trong gây mê hồi sức [47] [51] [23].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong
việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê thì phẫu thuật
MLT mới được thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng
sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi
kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi.
Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên
tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện
mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương
pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc[1, 4].


7

Tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới không ngừng gia tăng ở các quốc gia phát
triển, trong đó Mexico là nước có tỷ lệ MLT cao nhất trong số 22 quốc gia
được khảo sát năm 2007, 2008 (43,9%) tiếp theo là Ý (39,8 %), Hàn Quốc
(35.3%), Mỹ (31,8%), các quốc gia có tỷ lệ thấp là Hà Lan, Iceland, Phần Lan
khoảng 16%[52].
1.3 Giải phẫu tử cung
1.3.1 Giải phẫu tử cung khi chƣa có thai



Hình thể ngồi:




Hình 1.2 : Giải phẫu Tử cung.

Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là


8

nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài 4cm,
rộng 4,5cm. Eo TC nhỏ dài 0,5cm. CTC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.

Hình thể trong:
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng
TC, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc,
lớp cơ và lớp niêm mạc. Lớp phúc mạc có đặc điểm ở trên dính vào thân TC,
ở dưới phúc mạc tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ
dàng và phía sau phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas.
Lớp cơ ở thân TC và CTC khác nhau. Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp ngoài
thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ
chéo, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ này có nhiều
mạch máu. Sau khi sổ thai và nhau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an
toàn của tử cung, xiết chặt các mạch máu lại. Eo TC về sau phát triển thành đoạn
dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngồi và cơ vịng ở trong, khơng có lớp cơ chéo nên
trong những trường hợp nhau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều.

Động mạch TC là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm ngoằn ngoèo,
lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo

TC, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang dưới vịi tử cung
và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
1.3.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai



Thay đổi ở thân tử cung:



Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển dạ.
Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản
mạc. Tại đây hình thành bánh nhau, màng nhau, buồng ối để chứa thai nhi ở
trong. Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống sinh cho thai ra.



Trọng lượng:

Khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g. Sau khi thai và nhau sổ ra ngoài, tử
cung nặng trung bình 1000g (900-1200g). Tăng trọng lượng của tử cung chủ
yếu trong nửa đầu của thai kỳ. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày


9

khoảng 1cm, đến khi có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng
2,5 cm. Các sợi cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo
chiều dài lên tới 40 lần. Trong những tuần đầu của thai kỳ, tử cung to lên chủ
yếu do tác dụng của estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung

tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử
cung phải tăng lên [6].


Dung tích:



Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2-4 ml. Khi có thai, dung tích
buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000 ml, trong các trường hợp đa thai, đa ối
dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có
thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thai kỳ, buồng tử cung cao tới 32 cm.



Hình thể:

Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang
nên tử cung có hình trịn. Phần dưới phình to lên, có thể sờ nắn thấy qua túi
cùng bên âm đạo. Do thai chiếm không hết tồn bộ buồng tử cung làm cho tử
cung khơng đối xứng, hình thể tử cung khơng đều. Vào 3 tháng giữa, tử cung
có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối, hình thể tử
cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung[6].


Cấu tạo:



Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc

phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung, ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc
tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám
chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn
dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung để có thể phủ
được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung.
Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngồi là lớp cơ dọc, lớp này vịng qua đáy tử
cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vịng, nó có
các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong
CTC. Lớp giữa gồm các chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và


10

phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ nhau, lớp
cơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an toàn của tử cung, thít chặt các mạch
máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý[6]. Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi
thành ngoại sản mạc.


Khả năng co bóp và co rút:



Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung tăng lên rất lớn.
Thể tích của tử cung có thể co lại cịn 2/3, đang từ mềm tồn bộ có thể co chắc
lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã tăng tình
trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong
tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [6].



Thay đổi ở eo tử cung:



Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5-1 cm, nằm
giữa thân và cổ tử cung. Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi
lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày.
Khi có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra.
Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngồi, lớp cơ vịng ở trong,
khơng có lớp cơ đan ở giữa. Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo
thành đoạn dưới tử cung.
Đến cuối cuộc chuyển dạ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Đối với sản
phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lặp từ đầu tháng thứ chín. Cịn ở
người con rạ đoạn dưới tử cung thành lặp vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển
dạ. Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ và dễ chảy máu
khi có nhau tiền đạo [6].



Thay đổi ở cổ tử cung:

Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngồi vào trung tâm. Vị trí và hướng CTC
khơng thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lặp, CTC thường quay về phía
xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn mặt sau.
Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [6].


11

1.4 Các chỉ định MLT:

1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động:



Khung chậu bất thường:



- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều
cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm.

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo
đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm, nên có chỉ
định MLT chủ động.

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis khơng cân đối.



Đường xuống của thai bị cản trở:



- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống được.

- Nhau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.




Tử cung có sẹo mổ cũ:



- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung...

- Sẹo mổ đã 2 lần.
- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường.
-



Sẹo mổ cũ và thai to [70].
Nguyên nhân về phía mẹ:



- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não và sản giật.
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo
như mổ rò bàng quang-âm đạo, mổ rò trực tràng-âm đạo.

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh
dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ -TSM.
-

Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng...[7] [12]



12



Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:



- Thai suy mãn tính, hết ối ...
- Thai to, khơng tương xứng với khung chậu, khơng có khả năng lọt qua eo
trên phải MLT .

- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi mông (con to).
1.4.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ



Nhau tiền đạo:



- Nhau tiền đạo bán trung tâm.
- Các thể nhau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.
- Nhau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường.
- Nhau bong non thể trung bình và thể nặng.
- Đối với nhau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.




Dọa vỡ tử cung:



Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa lọt hoặc trong những trường
hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn
dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng
khơng thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ mổ lấy thai.


Sa dây rốn:



- Sa dây rốn là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.



Chỉ định về phía thai:



- Thai to: thai to đều trọng lượng thai >4000g không tương xứng với khung
chậu, loại trừ thai to một phần.

- Thai quá ngày sinh: Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải
chấm dứt thai kỳ. Nếu lượng nước ối cịn nhiều thì gây chuyển dạ bằng cách

truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy
monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT. Nếu nước ối khơng cịn


13

hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều
phải MLT [53].



Đa thai:

- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thai thứ nhất không lọt được.
- Song thai, thai thứ nhất là ngơi mơng, thai thứ hai là ngơi đầu có thể mắc
đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.

- Có thai từ ba thai trở lên.
- Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.



Chỉ định về phía mẹ:



- Tử cung có sẹo mổ cũ: tử cung có sẹo mổ dưới 24 tháng, sẹo mổ thân tử
cung, sẹo mổ cũ kết hợp với những nguyên nhân đẻ khó khác.

- Con so lớn tuổi: thường là những người con so >35 tuổi trong q trình

chuyển dạ có thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.

- Tình trạng bệnh lý của mẹ: Bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến cơ năng của
người mẹ: Tim mạch, thiếu máu nặng, tiểu đường không được theo dõi [6]
[26].

- Các bệnh lý tại chỗ của người mẹ: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục đã mổ,
herpes sinh dục, papillome sinh dục nặng…



Chỉ định bất thường khi theo dõi chuyển dạ:

- Đẻ khó do cổ tử cung khơng tiến triển.
- CTC có sẹo cũ xấu.
- Kht chóp hay cắt cụt CTC.
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học.
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Đẻ khó do nguyên nhân động lực.
- Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc.
-

Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy
thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [17] [23].


14




Lý do xã hội:



Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên
môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan
đến sản phụ và gia đình sản phụ như con hiếm [12].
1.5 Định nghĩa, lợi ích và nguy cơ của MLT chủ động
1.5.1 Định nghĩa :
MLT chủ động là sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, MLT được lên kế hoạch
phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng sản phụ và nhân viên y tế[43]. Hơn 10 năm
qua, gia tăng gấp đôi tỷ lệ sinh mổ ở Mỹ, xấp xỉ 30% trẻ sinh ra ở Mỹ là sinh
mổ. Nghiên cứu được xuất bản NEJM phát hiện hơn 1/3 MLT chủ động lặp lại
thực hiện sớm trước 39 tuần và dẫn đến nhiều trẻ phải nhập ICU vì nhiễm trùng
và các bệnh lý hơ hấp[74].
1.5.2 Lợi ích của mổ lấy thai chủ động:
Giảm nguy cơ băng huyết sau sinh: có những bằng chứng cho thấy mổ lấy
thai chủ động làm giảm nguy cơ băng huyết sau sinh khi so với sinh ngả âm đạo
và mổ lấy thai cấp cứu [76].
Giảm những nguy cơ liên quan mổ lấy thai cấp cứu: mổ lấy thai cấp cứu
thường gây tăng nhẹ những nguy cơ cho mẹ và thai nhi khi so với mổ lấy thai
chủ động, bao gồm: nhiễm trùng, tổn thương các tạng trong ổ bụng, chấn
thương thai nhi, xuất huyết và những biến chứng liên quan đến gây mê.
Phòng ngừa thai nhi bị đột tử muộn: theo những nghiên cứu cho thấy, có
1/500 – 1/1.750 thai nhi đã trưởng thành trong tử cung nhưng sau đó lại bị tai
biến trầm trọng như tổn thương thần kinh hay tử vong chu sinh [31] [35, 37]
[56] [66] .
Giảm những tai biến khi sinh ngả âm đạo: những tai biến trong lúc sinh có
thể giảm hoặc tránh được như: tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do kẹt
vai, gãy xương đòn, xương đùi…và biến chứng ngạt do sa dây rốn, nhau bong

non…


15

Giảm nguy cơ tổn thương sàn chậu do sinh ngả âm đạo: việc sợ bị tổn
thương tầng sinh môn, tiêu tiểu không tự chủ do cuộc chuyển dạ và sinh ngả âm
đạo là lý do thường gặp khi thai phụ yêu cầu mổ lấy thai [19] [18].
1.5.3 Những kết cục bất lợi và nguy cơ khi MLT chủ động cho mẹ và con
Thời gian hồi phục lâu hơn: thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ
lâu hơn khi so với sinh ngả âm đạo.




Kết cục cho mẹ: so với sinh ngả âm đạo, mổ lấy thai chủ động sẽ làm gia

tăng nguy cơ ngưng tim sau sinh, tụ máu vết mổ, tăng tỷ lệ cắt tử cung, nhiễm
trùng chu sinh, các biến chứng do gây mê, biến chứng thuyên tắc mạch và tai
biến xuất huyết đòi hỏi phải cắt tử cung. Gia tăng nguy cơ trong những thai kỳ
tiếp theo: tăng nguy cơ bị nhau tiền đạo và nhau cài răng lược, tăng nguy cơ bị
vỡ tử cung dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong cả mẹ và thai nhi.
Những biến chứng liên quan đến phẫu thuật bụng nhiều lần: những dây dính sẽ
làm khó khăn cho những lần mổ bụng tiếp theo và làm gia tăng nguy cơ tổn
thương bàng quang và ruột [54].

Biểu đồ 1.1: Nguy cơ biến chứng sau mỗi lần MLT [65]