BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
***********

NGUYỄN THỊ HỒNG NGỌC

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LASER CÔNG SUẤT THẤP
ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ CHỈNH HÌNH CỐ ĐỊNH
GIAI ĐOẠN ĐẦU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
***********

NGUYỄN THỊ HỒNG NGỌC

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LASER CÔNG SUẤT THẤP
ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ CHỈNH HÌNH CỐ ĐỊNH
GIAI ĐOẠN ĐẦU

Chuyên ngành: RĂNG-HÀM-MẶT
Mã số: 60720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thị Hồng Ngọc


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

ii

DANH MỤC BẢNG


iii

DANH MỤC HÌNH

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

vi

MỞ ĐẦU

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1 Một số khái niệm

3

1.1.1 Chỉnh hình răng mặt với khí cụ cố định

3

1.1.2 Tổng quan về laser và laser công suất thấp

6


1.1.3 Tổng quan về đau và đau gây ra do lực chỉnh hình

9

1.2 Ứng dụng laser trong nha khoa và chỉnh hình răng mặt

12

1.3 Các phương pháp đánh giá đau

13

1.4 Tình hình nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của laser công suất thấp đối
với bệnh nhân điều trị chỉnh hình cố định giai đoạn: đặt thun tách kẽ và gắn
dây cung NiTi.

14

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

14

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

18

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20


2.1 Thiết kế nghiên cứu

20

2.2 Đối tượng nghiên cứu

20

2.3 Phương pháp nghiên cứu

22

2.4 Các biến nghiên cứu

27

2.5 Kiểm sốt sai lệch thơng tin

29

2.6 Đánh giá kết quả

29


2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

31


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

32

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu.

32

3.2 Diễn tiến đau sau đặt thun tách kẽ.

34

3.3 Diễn tiến đau sau gắn dây cung NiTi 0,014

39

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

44

4.1 Về giai đoạn tiến hành nghiên cứu

44

4.2 Về phương pháp chọn mẫu

46

4.3 Về thiết kế nghiên cứu


48

4.4 Về thông số laser sử dụng

49

4.5 Về phương pháp đánh giá đau

54

4.6 Về kết quả nghiên cứu

56

4.6.1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của LLLT giai đoạn đặt thun tách kẽ 56
4.6.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau của LLLT giai đoạn gắn dây cung
NiTi 0,014

61

4.7 Hạn chế của đề tài

65

4.8 Hướng phát triển của đề tài

66

4.9 Ý nghĩa của đề tài


66

KẾT LUẬN

68

KIẾN NGHỊ

70


i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Nội dung

ATP

Adenosine Triphosphat

BN

Bệnh nhân

C

Control


COX

Cyclo- Oxygenase

CHRM

Chỉnh hình răng mặt

GaAlAs

Gallium-Aluminium Arsen

HeNe

Helium Neon

IL

Interleukin

L

Lower

LASER

Light Amplification by the Stimulated
Emission of Radiation

LLL


Low- level Laser

LLLT

Low- level Laser Therapy

Nd-YAG

Neodym -Yttrium Aluminium Garnet

NiTi

Nikel- Titanium

NO

Nitric Oxide

P

Placebo

PGE2

Prostaglandin E2

RCL

Răng cối lớn


RCL 1

Răng cối lớn thứ nhất

TNF

Tissue Necrosis Factors

U

Upper

VAS

Visual Analog Scale


ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Buồng cộng hưởng

Resonator

Chỉnh hình răng cố định

Fixed orthodontic appliance therapy


Chỉnh hình răng mặt

Orthodontic

Dây cung

Archwire

Đánh giá đau

Pain assessment scale

Đặt thun tách kẽ

Separator placement

Điều trị laser công suất thấp

Low-level laser therapy

Đường dẫn truyền đau

Pain pathway

Gắn khâu

Banding

Giai đoạn san bằng


Alignment and Leveling

Khâu chỉnh nha

Band

Kích thích sinh học

Biostimulation

Laser cơng suất thấp

Low-level laser

Mắc cài chỉnh nha

Bracket

Phát xạ cưỡng bức

Stimulated emission

Ức chế sinh học

Biosuppression

Thun tách kẽ

Elastomeric separator



iii

DANH MỤC BẢNG

STT

BẢNG

NỘI DUNG

TRANG

1

1.1

Tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả

19

giảm đau của LLLT khi đặt thun tách kẽ và gắn
dây cung.
2

2.2

Định nghĩa các biến sử dụng trong nghiên cứu.

28


3

3.3

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên

32

cứu giai đoạn đặt thun tách kẽ và gắn dây cung
NiTi 0,014.
4

3.4

Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu.

33

5

3.5

Phân bố vị trí hàm được điều trị trong mẫu nghiên

33

cứu giai đoạn đặt thun tách kẽ và gắn dây cung
NiTi 0,014.
6


3.6

Điểm số đau trung bình tại các thời điểm 4, 6, 12,

34

24 giờ và 2, 3, 4, 5, 6 ngày sau đặt thun tách kẽ.
7

3.7

Tỉ lệ đau sau điều trị ở các vị trí hàm được đặt thun

35

tách kẽ.
8

3.8

Tỉ lệ đau sau điều trị giữa 2 giới.

36

9

3.9

Thời điểm bắt đầu đau sau đặt thun tách kẽ.


36

10

3.10

Thời điểm đau nhiều nhất sau đặt thun tách kẽ.

36

11

3.11

Thời điểm kết thúc đau trung bình sau đặt thun

38

tách kẽ.


iv

12

3.12

Điểm số đau theo thang VAS tại các thời điểm 4,


40

6, 12, 24 giờ và ngày 2, 3, 4, 5, 6 sau khi gắn dây
cung NiTi 0,014.
13

3.13

Thời điểm bắt đầu đau sau gắn dây cung NiTi

41

0,014.
14

3.14

Thời điểm đau nhiều nhất sau gắn dây cung NiTi

41

0,014.
15

3.15

Thời điểm kết thúc đau trung bình sau gắn dây

41


cung NiTi 0,014.
16

3.16

Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau trong 7
ngày sau gắn dây cung NiTi 0,014.

42


v

DANH MỤC HÌNH

STT

HÌNH

NỘI DUNG

TRANG

1

1.1

Đặt thun tách kẽ phía gần, xa răng 16, 26

4


2

1.2

Gắn mắc cài và dây cung NiTi 0,014 ở hàm trên và

5

hàm dưới
3

1.3

Hiện tượng phát xạ cưỡng bức

7

4

1.4

Cấu trúc cơ bản của thiết bị Laser và quá trình hình

7

thành chùm tia
5

1.5


Thang VAS

14

6

2.6

Máy AMD LASERS®

23

7

2.7

Vị trí chiếu laser nhìn từ mặt ngồi và mặt trong

24

8

2.8

Đặt đầu chiếu laser khơng kích hoạt ở nhóm chứng

25

sau khi đặt thun tách kẽ

9

2.9

Vị trí chiếu laser ở nhóm thử nghiệm sau gắn cung

26

dây NiTi 0,014 theo Dritan Turhani
10

2.10

Đặt đầu chiếu laser khơng kích hoạt ở nhóm chứng

27

sau khi gắn dây cung NiTi 0,014.
11

4.11

Thiết bị laser bán dẫn dùng tại nhà trong nghiên cứu
của Kim

53


vi


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

STT BIỂU ĐỒ

NỘI DUNG

TRANG

1

3.1

Tỉ lệ đau sau đặt thun tách kẽ.

36

2

3.2

Tỉ lệ bệnh nhân còn đau sau đặt thun tách kẽ

38

3, 4, 5, 6 ngày.
3

3.3

Tỉ lệ bệnh nhân còn đau sau gắn dây cung


42

NiTi 0,014 4, 5, 6, 7 ngày.
4

4.4

Điểm số đau theo thang VAS tại các thời điểm

57

0, 4, 6, 12 giờ, 2, 3, 4, 5, 6 ngày sau đặt thun
tách kẽ.
5

4.5

Điểm số đau theo thang VAS tại các thời điểm
0, 4, 6, 12 giờ, 2, 3, 4, 5, 6 ngày sau gắn dây
cung NiTi 0,014.

61


1

MỞ ĐẦU
Đau, khó chịu là những triệu chứng lâm sàng thường gặp trong đa số các bệnh
nhân điều trị chỉnh hình răng, đặc biệt cảm giác đau thường trầm trọng trong

khoảng thời gian từ 2-4 ngày sau khi đặt khí cụ chỉnh hình răng cố định [42]. Tỉ lệ
xuất hiện đau trong các bệnh nhân điều trị chỉnh hình răng rất lớn, thay đổi từ 70%
trong dân số người da trắng đến 95% ở người châu Á [53]. Tất cả các thủ thuật
chỉnh hình như đặt thun tách kẽ, gắn dây cung, kích hoạt dây cung, gắn khí cụ,
chỉnh lực… đều gây đau, và chỉnh hình với khí cụ cố định thường gây đau nhiều
hơn so với chỉnh hình với khí cụ tháo lắp [40].
Đau, khó chịu do các can thiệp chỉnh hình răng gây ra nhiều ảnh hưởng xấu
đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, khoảng 50% bệnh nhân ghi nhận gặp nhiều
trở ngại trong các hoạt động ăn, nhai sau mỗi lần hẹn để điều trị chỉnh hình [17].
Đau gây ra do các thủ thuật chỉnh hình được xem là ngun nhân chính dẫn đến sự
khơng hợp tác và chấm dứt điều trị chỉnh hình sớm; Patel và Lew đã ghi nhận tỉ lệ
bệnh nhân chấm dứt điều trị do đau là 8-30% [41], [52]. Chính vì vậy, việc giảm
thiểu sự ảnh hưởng của điều trị chỉnh hình, đặc biệt là đau đến chất lượng cuộc sống
là yêu cầu thiết yếu đảm bảo sự hợp tác của bệnh nhân cũng như đảm bảo thành
công trong điều trị chỉnh hình.
Cảm nhận đau trong giai đoạn đầu sau điều trị chỉnh hình bản chất là do q
trình viêm, do đó các thuốc giảm đau hoặc thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs)
thường được các bác sĩ chỉnh hình sử dụng cho các bệnh nhân trưởng thành và kết
quả cho thấy đã có hiệu quả trong việc kiểm soát đau [14], [55]. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu cũng đồng thời cho thấy việc sử dụng NSAIDS gây ra một số ảnh hưởng
nghiêm trọng như: dị ứng, loét dạ dày, rối loạn đông máu, gây độc trên gan thận,
đặc biệt nghiêm trọng trên những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt [68]. Ngồi sử dụng
thuốc, một số tác giả cũng đã gợi ý một số phương pháp khác giúp kiểm sốt đau
như kích thích rung, nhai kẹo cao su hoặc nhựa xốp, kích thích thần kinh bằng điện
xuyên qua da…, tuy nhiên ứng dụng lâm sàng của các phương pháp này còn nhiều
giới hạn và chưa có bằng chứng rõ ràng [44], [49], [57].
Trong những năm gần đây, các nhà lâm sàng ngày càng quan tâm nhiều đến
việc sử dụng laser công suất thấp (LLL) bởi điều trị với laser công suất thấp (LLLT)



2

mang lại kích thích sinh học mà khơng gây ra bất kì một tác động nhiệt trực tiếp nào
lên vùng chiếu. LLLT khơng chỉ ứng dụng nhiều trong kiểm sốt đau với tính chất
kháng viêm, tái tạo tế bào thần kinh, kích thích sinh học tế bào mà cịn được ghi
nhận hầu như khơng có các tác dụng phụ nghiêm trọng [34], [63]. Nhiều nghiên cứu
đã chứng minh hiệu quả của LLLT trong giảm đau sau các thủ thuật chỉnh hình răng
cố định như đặt thun tách kẽ, gắn mắc cài, gắn khâu, dây cung, chỉnh lực… nhưng
kết quả còn nhiều tranh cãi; điều này có thể là do sự thay đổi trong thiết kế nghiên
cứu, khác biệt trong việc chọn mẫu, kế hoạch điều trị, việc sử dụng nhiều loại máy
laser với các loại đầu chiếu và các thông số kỹ thuật khác nhau từ phương pháp
chiếu, liều chiếu cũng như cơng suất chiếu.
Với những hiệu quả tích cực của laser công suất thấp đã được ghi nhận trong
các nghiên cứu in vivo, in vitro [33], [39], [48], [59] và mong muốn tìm được một
phương thức điều trị hỗ trợ giúp giảm đau, khó chịu cho bệnh nhân sau can thiệp
CHRM giai đoạn khởi đầu, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: ―Hiệu
quả giảm đau của laser công suất thấp đối với bệnh nhân điều trị chỉnh hình cố
định giai đoạn đầu” với những mục tiêu như sau:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả giảm đau của laser công suất thấp và ảnh hưởng của điều trị
với laser công suất thấp đến diễn tiến đau trong 7 ngày sau đặt thun tách kẽ/ gắn
cung dây NiTi 0,014.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định và so sánh diễn tiến đau sau khi đặt thun tách kẽ ở nhóm chứng và
nhóm có sử dụng laser cơng suất thấp, cụ thể là: mức độ đau tại các thời điểm 4, 6,
12, 24 giờ và ngày 2, 3, 4, 5, 6; thời điểm bắt đầu đau, thời điểm đau nhiều nhất,
thời điểm kết thúc đau; tỉ lệ bệnh nhân đau, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau
và liều thuốc giảm đau sử dụng trung bình.
2. Xác định và so sánh diễn tiến đau sau khi gắn dây cung NiTi 0,014 ở nhóm
chứng và nhóm có sử dụng laser cơng suất thấp, cụ thể là: mức độ đau tại các thời

điểm 4, 6, 12, 24 giờ và ngày 2, 3, 4, 5, 6; thời điểm bắt đầu đau, thời điểm đau
nhiều nhất, thời điểm kết thúc đau; tỉ lệ bệnh nhân đau, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng
thuốc giảm đau và liều thuốc giảm đau sử dụng trung bình.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm
1.1.1 Chỉnh hình răng mặt
Định nghĩa:
Chỉnh Hình Răng Mặt (CHRM) là ngành chuyên môn của Nha Khoa nhằm
nghiên cứu, theo dõi sự tăng trưởng và phát triển của hệ thống hàm mặt để phòng
ngừa và chữa trị các sai lệch của các bộ phận hàm mặt [7].
Phân loại: có nhiều cách phân loại:
Phân loại theo mục tiêu điều trị [7]: CHRM phòng ngừa, CHRM can thiệp,
CHRM hỗ trợ, CHRM toàn diện.
Phân loại theo khí cụ sử dụng: Chỉnh hình tháo lắp, Chỉnh hình cố định.
Chỉnh hình cố định:
Khái niệm:
Điều trị chỉnh hình cố định có thể xem là phương pháp điều trị phổ biến nhất
trong CHRM. Khí cụ cố định chủ yếu sử dụng trong CHRM là hệ thống mắc cài
được gắn lên mặt răng, thơng qua đó các dây cung đặt trong khe mắc cài tạo lực di
chuyển răng. Các bước kĩ thuật lâm sàng cơ bản chỉnh hình cố định với khâu/ mắc
cài bao gồm:
 Lấy dấu mẫu hàm nghiên cứu:
Sử dụng vật liệu lấy dấu Alginate và đổ mẫu bằng thạch cao nha khoa. Mẫu
hàm nghiên cứu sau đó sử dụng để chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị toàn diện.

 Tách kẽ răng:
Tách kẽ răng là giai đoạn đầu tiên trước khi tiến hành gắn khâu, mục đích của
tách kẽ răng là tạo khoảng hở với các răng kế cận để gắn khâu. Với các khí cụ cố
định hiện nay, khâu thường được gắn ở răng cối lớn (RCL) thứ nhất và thứ hai.
Trong trường hợp này bác sĩ tiến hành đặt thun tách kẽ ở kẽ giữa RCL thứ nhất và
thứ hai với các răng kế cận. Tách kẽ răng có thể được xem là bước điều trị đầu tiên
sau khi bệnh nhân chấp nhận điều trị chỉnh hình cố định. Có nhiều phương pháp
tách kẽ răng, trong đó tách kẽ bằng thun là phương pháp được sử dụng phổ biến
nhất. Ưu điểm chủ yếu của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền và an toàn.


4

Hình 1.1: Đặt thun tách kẽ phía gần, xa răng 16, 26.
―BN số 03, Phụ lục DSBN‖
Thun tách kẽ là những vịng thun bằng cao su, đường kính trung bình, có 3 loại
độ dày khác nhau: mỏng, trung bình và dày. Việc lựa chọn độ dày thun tách kẽ tùy
thuộc vào độ chặt tiếp xúc giữa răng cần đặt khâu và các răng kế cận. Trong đa số
trường hợp, tách kẽ được thực hiện bằng loại thun đọ dày trung bình. Tách kẽ có thể
thực hiện bằng cách sử dụng kềm đặt thun tách kẽ hay chỉ nha khoa. Đặt thun tách
kẽ bằng kềm thường chỉ sử dụng trong những trường hợp dễ với độ chặt tiếp xúc ít
và độ chênh lệch gờ bên không quá lớn. Đặt thun tách kẽ bằng chỉ nha khoa được
sử dụng khi đặt thun bằng kềm thất bại.
 Gắn và tháo khâu:
Giai đoạn đặt thun tách kẽ nhằm mục đích tạo khoảng hở ở kẽ phía gần và xa
răng cần đặt khâu. Trước kia, khâu được sử dụng trên tất cả các răng trong điều trị
chỉnh hình cố định, tuy nhiên khí cụ cố định hiện nay đã giảm thiểu sử dụng khâu
rất nhiều. RCL 1 được chỉ định đặt khâu trong hầu hết các trường hợp chỉnh hình
với khí cụ cố định. Mặc dù trong một vài trường hợp có thể sử dụng mắc cài răng
cối, tuy nhiên phải đánh giá cẩn thận khả năng sút mắc cài do lực nhai. Đặc biệt,

trong những trường hợp không nhổ răng mà phải kết hợp headgear, cung khẩu cái
thì phải sử dụng khâu.
Tháo khâu thường thực hiện khi kết thúc điều trị hoặc khi muốn chuyển đổi
khâu trong quá trình điều trị.
 Gắn và tháo mắc cài:


5

Gắn mắc cài là giai đoạn rất quan trọng trong chỉnh hình cố định. Vì mắc cài
là vị trí trung gian truyền lực từ dây cung đến răng nên nếu mắc cài gắn sai vị trí sẽ
dẫn đến kết quả khơng mong muốn. Do đó cần phải tn thủ nghiêm ngặt các
nguyên tắc khi gắn mắc cài.

Hình 1.2: Gắn mắc cài và dây cung NiTi 0,014 ở hàm trên và hàm dưới
―BN số 05, Phụ lục DSBN‖
 Gắn dây cung, kích hoạt dây cung:
Sau khi gắn khâu và mắc cài, dây cung sẽ được buộc vào mắc cài nhằm tạo lực
di chuyển răng. Mắc cài và khâu là những vị trí chuyển tiếp lực do dây cung tạo ra
trên răng. Có nhiều loại dây cung với vật liệu và kích thước khác nhau sử dụng
trong quá trình điều trị chỉnh hình để phù hợp với từng giai đoạn điều trị. Giai đoạn
đầu tiên là giai đoạn sắp xếp các răng đều đặn trên cung răng theo bình diện ngang
và bình diện đứng (gọi là alignment và leveling). Trong giai đoạn đầu tiên này, dây
cung sử dụng chủ yếu là dây cung NiTi với tính chất siêu đàn hồi và tính nhớ. Nhờ
tính chất siêu đàn hồi và tính nhớ, dây cung bị biến dạng khi gắn vào mắc cài sẽ có
khuynh hướng quay trở lại hình dạng ban đầu giúp tạo ra một lực nhẹ, liên tục lên
răng và làm di chuyển răng. Tùy mức độ chen chúc và lệch lạc của các răng tại các
thời điểm khác nhau có thể sử dụng các dây cung siêu đàn hồi có các kích thước
0,012; 0,014; 0,016. Đối với các trường hợp chen chúc trung bình thường sử dụng
cung dây NiTi 0,014 ngay từ đầu. Dây cung NiTi 0,016 thường chỉ được sử dụng là

dây đầu tiên trong trường hợp chen chúc ít.


6

Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn trung gian với mục đích là điều chỉnh độ
nghiêng ngồi trong của răng và đóng khoảng, dây cung sử dụng trong giai đoạn
này là dây vng hoặc dây hình chữ nhật với nhiều mức đàn hồi khác nhau đến dây
cung thép không gỉ. Giai đoạn cuối cùng là giai đoạn hoàn tất nhằm tinh chỉnh vị trí
của răng và tương quan khớp cắn.
 Kĩ thuật sử dụng lò xo và thun:
Lò xo sử dụng trong chỉnh nha bao gồm lò xo mở và lị xo đóng. Lị xo mở
chủ yếu sử dụng trên dây thép với mục đích tạo khoảng. Nếu sử dụng trên dây đàn
hồi, lị xo sẽ có tác dụng làm nới cung răng. Lị xo đóng được sử dụng chủ yếu
nhằm kéo lui răng nanh hay kéo lùi khối răng trước.
Thun sử dụng trong chỉnh hình cố định có thể là thun liên hàm hay thun nội
hàm. Thun nội hàm có thể là thun chuỗi hoặc thun đơn, sử dụng trong hầu hết các
giai đoạn điều trị. Thun liên hàm hầu hết là thun đơn và có nhiều tác dụng khác
nhau trong điều trị.
1.1.2 Tổng quan về laser và laser công suất thấp
1.1.2.1 Định nghĩa: [4]
Laser là một thiết bị chuyển ánh sáng có nhiều tần số thành tia đơn sắc trong
vùng nhìn thấy được, hồng ngoại và tử ngoại với tất cả các sóng có cùng pha, có
khả năng tạo ra được nhiệt và năng lượng cao khi tập trung ở phạm vi gần thơng
qua q trình khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Laser là từ viết tắt của
cụm từ: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation nghĩa là khuếch
đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức.
Laser công suất thấp phát ánh sáng trong vùng hồng ngoại gần lên mơ, chủ
yếu cho tác dụng kích thích sinh học tế bào với mức công suất trong khoảng từ 1
đến 500 mW (milliwatts) [4].

Quá trình phát xạ cưỡng bức là quá trình buộc điện tử ở mức năng lượng cao
E2 trở về mức năng lượng thấp E1 (phát xạ ra photon) nhanh hơn bằng cách chiếu
vào hệ chùm sáng có năng lượng (photon sơ cấp) đúng bằng E2 –E1 khi các photon
đang ở trạng thái kích thích E2. Q trình này tạo ra các photon thứ cấp có năng
lượng đúng bằng photon ban đầu tạo ra sự cưỡng bức đó và đồng nhất với nhau về
mọi phương diện (phương, hướng truyền, độ phân cực…)


7
Trƣớc phát
xạ

Phát xạ

Sau phát xạ

Mức kích
thích

Photon tới
Mức nền

Nguyên tử trạng thái
kích thích

Ngun tử trạng thái nền

Hình 1.3: Hiện tượng phát xạ cưỡng bức
―Nguồn: Vũ Công Lập & Cs (1999)‖ [4]
1.1.2.2 Cấu tạo của máy phát laser [6]:

Một thiết bị laser gồm có những cấu trúc cơ bản sau để thực hiện quá trình
khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức:
Môi trường hoạt chất: là môi trường chứa các hoạt chất có khả năng phát ra

-

bức xạ Laser khi được kích hoạt bằng một nguồn năng lượng, có thể là chất khí
(Laser He-Ne), chất rắn (Laser bán dẫn) hay chất lỏng (Laser màu). Hoạt chất laser
khi bị kích thích sẽ phát ra chùm tia laser có bước sóng xác định.
Nguồn ni: cung cấp năng lượng duy trì hoạt động của môi trường hoạt chất

-

Laser, giữ cho hoạt chất luôn ở trạng thái có số điện tử ở mức trên nhiều hơn mức
dưới.
-

Buồng cộng hưởng: gồm 2 tấm gương phản xạ ở hai đầu giữ vai trò quan

trọng. Nhờ hai gương này mà các hạt photon qua lại trong buồng cộng hưởng nhiều
lần, được khuếch đại theo nhiều tầng, tạo nên sự ổn định cả về hướng truyền và
cường độ rồi sau đó phát tia Laser ra qua một gương bán mạ, ánh sáng phát ra từ
buồng cộng hưởng là ánh sáng hồn tồn đơn sắc.
Gƣơng

Bán trong suốt

Gƣơng

Tia

laser
Bộ cộng
hƣởng

Hình 1.4. Cấu trúc cơ bản của thiết bị Laser và quá trình hình thành chùm tia.
―Nguồn: Convissar & Cs (2010)‖ [18]


8

Ngoài những bộ phận cơ bản trên, máy Laser y học cịn có thêm hệ dẫn tia
giúp đưa chùm tia Laser đến bất cứ nơi nào trên và trong cơ thể theo yêu cầu của
việc điều trị. Có 3 loại hệ dẫn tia:
 Bộ phận rải tia: giúp chiếu trên những tổn thương có kích thước khác nhau.
 Khớp quang cơ: thuận lợi thao tác những vết mổ ở những vị trí khác nhau.
 Quang sợi: làm cho tia sáng chỉ đi trong lịng ống mà khơng thốt ra ngồi.
1.1.2.3 Các tính chất của laser: [18]
-

Laser là một loại ánh sáng đặc biệt: hồn tồn đơn sắc, có độ tập trung, độ

định hướng cao, có độ chói phổ lớn (độ rộng phổ chỉ là 0,01 nm so với các máy đơn
sắc khác từ 0,1 đến 10 nm).
-

Chùm tia laser gồm những tia gần như song song ở mức lý tưởng.

-

Có khả năng phát sung cực ngắn cỡ mili giây, nano giây, pico giây cho phép


tập trung năng lượng cực lớn trong thời gian cực ngắn.
1.1.2.4 Tác dụng sinh học của laser công suất thấp:
Tác động của Laser trên mô cứng và mô mềm phụ thuộc vào sự hấp thu Laser
của mô [4]. Sự hấp thu này phụ thuộc nhiều yếu tố, quan trọng nhất là bản chất vật
lí của bức xạ Laser (các thơng số về bước sóng, cơng suất, liều chiếu…) và tính chất
sinh lí của đối tượng chịu tác động (thành phần chính của mơ, nước, chất khống,
heamoglobin, mật độ mô, độ dẫn nhiệt…).Tùy theo mức độ, thời gian và cách giải
phóng năng lượng của chùm tia Laser trên những loại mô khác nhau mà phần năng
lượng bị hấp thu có thể gây ra nhiều hiệu ứng sinh học khác nhau về bản chất [4],
[29], [30].
Các quang thụ thể của bức xạ Laser là hợp phần của mạch hô hấp tế bào như
cytochrome c oxydase, flavin dehydrogenase, glutamate dehydrogenase …, liên kết
hydro, oxy phân tử trong tổ chức sinh học và một số hệ enzyme như enzyme kháng
oxy hóa như superoxide dismutase hay catalase, enzyme chuyển như creatine kinase
hay myosine kinase, enzyme thủy phân. Khi hấp thụ năng lượng của các photon
Laser, nhiều loại biến đổi sơ cấp xảy ra tại chính các quang thụ thể như: tăng nhiệt
độ trong phạm vi quang thụ thể, kích thích tạo oxy tự do và gốc H2O2 tự do có hoạt
tính sinh học cao, thay đổi trạng thái oxy hóa khử của tế bào, thay đổi năng lượng
liên kết hydro do đó thay đổi cấu hình phân tử. Những thay đổi trễ hơn ở mức tế bào


9

khi tác động lên q trình polymer hóa, biến đổi cấu trúc bào quan, thay đổi trạng
thái oxy hóa khử và chuyển hóa tế bào. Cuối cùng là đáp ứng của tổ chức và cơ thể
đối với các phản ứng viêm, đau, tái sinh, đáp ứng của hệ miễn dịch, hệ tim mạch và
hệ nội tiết. Tác dụng sinh học này của Laser tuân theo quy luật Schulz: kích thích
yếu sinh tác dụng, kích thích vừa tăng cường tác dụng, kích thích mạnh kìm hãm tác
dụng [1], [33].

1.1.3 Tổng quan về đau và đau gây ra do lực chỉnh hình
Theo định nghĩa của Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu về Đau, ―Đau là một cảm
giác khó chịu và trải nghiệm xúc cảm với tổn thương mô hiện hữu hoặc tiềm tàng‖
[2]. Nói cách khác, đau là một tín hiệu cảnh báo cho các cơ quan, tổ chức phát hiện
được tổn thương mơ và có phản xạ đáp ứng [12].
1.1.3.1 Cơ chế sinh đau: [2], [55].
Phân loại đau theo cơ chế gây đau bao gồm: Đau cảm thụ, đau thần kinh, đau
hỗn hợp và đau do căn nguyên tâm lý.
-

Đau cảm thụ là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây ra kích

thích vượt ngưỡng đau, bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tại vị trí tổn
thương dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương. Đây là cơ chế gây đau
thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính. Đau cảm thụ có 2 loại: đau
thân thể là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp…; và đau nội tạng là đau do tổn
thương nội tạng.
-

Đau thần kinh: là chứng đau do những tổn thương nguyên phát hoặc những rối

loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên.
-

Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội

tạng ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc
luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình.
Có nhiều chất hóa học tham gia vào cơ chế sinh đau, gọi chung là các chất gây
đau. Khi các tế bào bị tổn thương sẽ diễn ra các q trình như sau:

+

Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này khơng những

hoạt hố trực tiếp các thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng hoạt động của các sợi có
đường kính nhỏ làm cho những sợi này khơng nhạy cảm với các kích thích cơ học
và nhiệt.


10

+

Khởi động việc tổng hợp acid arachidonic để sản sinh ra các prostaglandin và

leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với các chất gây đau.
+

Chính các thụ thể cũng giải phóng ra những chất gây đau và chất P. Chất P là

một peptid được tạo thành từ 11 acid amin, có mặt ở những sợi hướng tâm tiên phát
và được phóng thích khi các sợi này bị kích thích. Chất P có tác động trực tiếp đến
các mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ dưỡng bào, giải phóng
serotonin từ tiểu cầu làm tăng tính nhạy cảm của các thụ thể lân cận. Tất cả biểu
hiện trên lâm sàng bằng giãn mạch và phù nề làm tăng cảm giác đau và kéo dài cảm
giác này dù là sự kích thích lúc đầu khơng cịn nữa.
1.1.3.2 Đƣờng dẫn truyền đau vùng miệng mặt [3].
Theo quan điểm về thần kinh, các sợi thần kinh hướng tâm A delta và C bị
kích thích sau khi có sự giải phóng các cytokines. Các xung động thần kinh từ vùng
Răng Hàm Mặt được dẫn truyền theo dây thần kinh sọ V. Các dây thần kinh sinh ba

và nhân sinh ba đóng một vai trị quan trọng trong q trình cảm nhận thông tin
vùng miệng mặt. Dây thần kinh sinh ba gồm các nhánh V1 (nhánh mắt), V2 (nhánh
hàm trên), V3 (nhánh hàm dưới) nhận kích thích từ tận cùng sợi thần kinh và truyền
về bán cầu đại não qua ba chặng: từ nơi nhận kích thích ở các sợi tận cùng của
nhánh thần kinh V (răng, xương, niêm mạc, cơ…), xung được các tế bào của dây
thần kinh V truyền về hạch Gasser, rồi tới cầu não, chia thành bó sợi lên và bó sợi
xuống. Bó sợi lên đi thẳng lên đồi não, dẫn truyền cảm giác xúc giác. Bó sợi xuống
chạy tới hành tủy ngang đốt sống cổ 2, dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt. Khi đi tới
hành tủy ở chặng 2, xung thần kinh được các nhánh trụ của tế bào thần kinh xuất
phát từ hạch gai chạy bắt chéo ở tủy sống qua đường giữa đi lên nối tiếp với các sợi
của hạch não giữa tạo thành bó gai-đồi não của dây thần kinh V. Chặng 3 từ đồi não
tới vỏ đại não, tại đây các tế bào thần kinh cảm giác sẽ phân tích và cho nhận biết
đau, từ đó có những sợi thần kinh dẫn ngược xuống đồi não góp phần vào phản ứng
đau.
1.1.3.3 Đau trong chỉnh hình răng mặt:
Đau trong CHRM gây ra bởi tất cả các thủ thuật chỉnh hình từ giai đoạn đầu
tiên như đặt thun tách kẽ, gắn dây cung, chỉnh lực… cho đến giai đoạn cuối cùng


11

sau khi tháo khí cụ và điều trị duy trì [40], [45], [74]. Trong suốt quá trình điều trị
CHRM, lực truyền thông qua mắc cài và dây cung sẽ làm di chuyển răng đi qua
xương ổ răng. Khi các cơ quan, tổ chức nhận cảm các lực này như một cảm thụ đau
sẽ kích hoạt các thụ thể đau, viêm đặc hiệu. Furstman & Bernik [26] cho rằng, sự
kết hợp giữa áp lực, sự thiếu máu cục bộ, quá trình viêm và phù nề chính là nguyên
nhân gây ra đau ở mô nha chu. Cảm giác đau sau các giai đoạn điều trị CHRM
thường được ghi nhận là cảm giác đè nén, căng tức, nhức nhối. Davidovich &
Shanfeld [19] ghi nhận trong giai đoạn đầu của điều trị chỉnh hình răng, mô nha chu
xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính cùng với sự giãn mạch và sự tăng nhạy cảm

với đau.
Theo Burstone [16], sau khi dùng lực chỉnh răng, bệnh nhân có đáp ứng đau
ngay lập tức và đáp ứng đau muộn theo sau đó. Những đáp ứng đau ban đầu thường
liên quan đến lực nén, ép lên răng và mơ nha chu; trong khi đó, những đáp ứng đau
muộn liên quan đến sự tăng cảm giác đau ở dây chằng nha chu. Khi tác dụng một
lực cơ học lên răng dẫn đến sự thay đổi tốc độ dòng máu làm khởi phát đáp ứng
viêm cấp tính trong mơ nha chu [67]. Một số hóa chất trung gian của q trình viêm
do đáp ứng viêm cấp tính được giải phóng như chất P, histamine, enkephalin,
dopamine, serotonine, prostaglandins, và leukotrienes sẽ gây ra sự gia tăng cảm giác
đau trong mô nha chu [19], [58], [71].
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tiến trình xử lý những thơng tin
phức tạp phát sinh từ các lực cơ học trong chỉnh răng còn liên quan cả đến tế bào
thần kinh, hoạt động thơng qua các hóa chất trung gian hoạt động như bộ phận điều
biến cho những đáp ứng tác động đến kích thích [67]. Đáp ứng thần kinh này được
gọi là ―viêm thần kinh‖; do sự khởi phát đáp ứng viêm gây kích thích các đầu tận
cùng thần kinh hướng tâm dẫn đến q trình giải phóng ngược các neuropeptides.
1.1.3.4 Những nghiên cứu trên thế giới về tình trạng đau sau các giai đoạn điều
trị chỉnh hình cố định:
Hầu hết bệnh nhân đều trải qua tình trạng đau sau các thủ thuật điều trị CHRM
với khí cụ cố định. Nhiều nghiên cứu đã tiến hành đánh giá đáp ứng đau của bệnh
nhân được điều trị với các thủ thuật chỉnh hình răng cố định như đặt thun tách kẽ,
gắn dây cung. Ngan & Cs [50] báo cáo rằng, cảm giác đau, khó chịu thường bắt đầu


12

sau khi gắn các khí cụ chỉnh răng hay chỉnh lực 4 giờ, và gia tăng trong vòng 24
giờ. Gần đây, Bondemark & Cs [15] ghi nhận cảm giác đau trầm trọng nhất ở ngày
thứ 2 sau khi đặt thun tách kẽ, và lui dần hoàn toàn vào ngày thứ 5. Wilson & Cs
[69], Law & Cs [42], Bernhardt & Cs [13], và Polat & Karaman [54] đều ghi nhận

cường độ đau lớn nhất tại thời điểm 24 giờ, và lui dần đến hết vào khoảng ngày thứ
7 sau khi đặt thun tách kẽ. Nghiên cứu thực hiện ở Việt Nam của Đống Khắc Thẩm
khi đánh giá cảm nhận đau của bệnh nhân điều trị CHRM với khí cụ cố định cũng
ghi nhận những kết quả tương tự [5]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng ghi nhận tỉ
lệ ít nhất 42% bệnh nhân ghi nhận cảm giác đau vẫn còn sau 7 ngày đặt thun tách kẽ
[12], [61]. Như vậy, nhìn chung, hầu hết các tác giả đều cho rằng triệu chứng đau
bắt đầu xuất hiện sớm sau 2-4 giờ điều trị (đặt thun tách kẽ, gắn dây cung…), tăng
dần và đạt mức độ cao nhất ở ngày thứ 1-2, sau đó giảm dần [53].
Khi so sánh đáp ứng đau của bệnh nhân khi được điều trị với các loại dây cung
khác nhau, một số tác giả cho rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa trong đáp ứng
đau, bao gồm cường độ, tần suất, thời gian đau [40], [45], [53], [74]. Nghiên cứu
của Aslihan M (2004) so sánh mức độ đau và diễn tiến đau sau khi gắn 2 loại dây
cung đầu tiên với kích thước khác nhau là NiTi 0,014 và 0,016 ghi nhận: ở cả 2
nhóm, đau bắt đầu sau 2 giờ điều trị, đạt mức độ cao nhất ở 24 giờ và giảm dần cho
đến ngày thứ 3. Mức độ đau giữa 2 nhóm không khác biệt ở các thời điểm 6 giờ và
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 sau điều trị; ở thời điểm 24 giờ, mức độ đau ở nhóm sử dụng dây
cung kích thước 0,014 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sử dụng dây cung kích
thước 0,016 [11]. Có thể kết luận rằng, đáp ứng đau gây ra do điều trị gắn dây cung
không bị ảnh hưởng bởi loại dây cung, kích thước dây cung, mức độ sai lệch khớp
cắn và cung răng [40], [53].
1.2 Ứng dụng laser trong nha khoa và chỉnh hình răng mặt
Những ứng dụng của laser trong lĩnh vực y khoa và phẫu thuật đã thu hút
nhiều sự quan tâm rộng rãi, theo sau sự phát minh ra ―rubby laser‖ của Maiman
[44]. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu bắt đầu hướng đến việc giới thiệu kĩ thuật laser
trong lĩnh vực nha khoa. Ngày nay, laser có rất nhiều ứng dụng trong lĩnh vực chỉnh
hình răng mặt, cụ thể như sau [62]:
o LLLT có vai trò thúc đẩy tốc độ di chuyển răng:


13


o LLLT có hiệu quả trong giảm đau do điều trị chỉnh răng: các nhà nghiên cứu
vẫn chưa chứng minh được cơ chế chính xác, tuy nhiên giả thuyết đặt ra là
LLLT tác dụng lên các giai đoạn trong quá trình dẫn truyền đau bao gồm:
-

Ức chế sự phóng thích các chất trung gian từ các mô tổn thương, làm giảm

nồng độ của các chất trung gian gây đau như histamine, bradykinin làm giảm độ
nhạy cảm của các thụ thể đau với các kích thích cũng như khi truyền xung.
-

Tăng cường phóng thích acetylcholine, LLLT giúp cho sự dẫn truyền tín hiệu

thần kinh trong các hệ thần kinh tự động, bản thể diễn ra bình thường.
-

Ngăn khử cực màng tế bào thần kinh: Tế bào thần kinh bình thường có điện

thế nghỉ vào khoảng -70mV và bị khử cực vào khoảng -20mV. Điện thế màng tế
bào tổn thương xấp xỉ -20mV dẫn đến hình thành điện thế động và kích thích đau.
LLLT làm giảm tính thấm của màng tế bào đối với các ion Na+, K+ giúp khôi phục
lại điện thế nghỉ của màng tế bào tổn thương về gần với -70mV, ngăn khử cực màng
tế bào.
-

LLLT gây giãn mạch và tăng lưu lượng máu đến các mô, tăng dẫn lưu mạch

bạch huyết, tăng thải trừ, giảm phù nề, giúp loại bỏ các áp lực lên dây thần kinh.
-


Tăng tiết serotonin và glucocorticoid, β-endorphin nội sinh, nitric oxide (NO).

NO có tác động trực tiếp và gián tiếp đến cảm giác đau; với vai trò trực tiếp là một
chất dẫn truyền thần kinh, nó cần thiết cho hình thành điện thế động bình thường
của tế bào trong hoạt động truyền xung. Ngoài ra tác động gián tiếp của NO gây
giãn mạch làm tăng cường tưới máu tế bào thần kinh và thúc đẩy phản ứng oxy hóa.
o LLLT kích thích q trình tạo xương ở khe giữa khẩu cái trong quá trình
nong hàm.
o Laser hàn các cung dây NiTi, dùng chọn lựa lực tác động mong muốn lên
cung răng.
o Laser dùng trùng hợp nhựa.
o Laser dùng để tháo các mắc cài sứ.
o Laser dùng để loại bỏ nhựa còn dư sao khi tháo mắc cài.
1.3 Các phƣơng pháp đánh giá đau [60]:
Có nhiều phương pháp đánh giá đau, tuy nhiên khơng có một thang đánh giá
nào được coi là hồn tồn khách quan, tùy theo điều kiện thực tế và mục đích của


14

việc đánh giá mà lựa chọn thang đo cho thích hợp. Ở người trưởng thành, các thang
đánh giá đau có 2 phân nhóm chính:
 Thang đánh giá đơn chiều: gồm thang mơ tả bằng lời nói (verbal descriptor
scale), thang NRS (Numeric Rating Scale- xếp loại có đánh số), thang VAS
(Visual Analog Score- thang điểm số tương đồng nhìn thấy được).
 Thang đánh giá đa chiều: Brief Pain Inventory (BPI), McGil Pain
Questionaire (MPQ), bảng đánh giá đau của Bệnh viện Massachusett…
Các thang đánh giá đa chiều thường cho kết quả tổng hợp, khách quan và đánh
giá được ảnh hưởng của đau trên nhiều lĩnh vực của đời sống, thường được áp dụng

hiệu quả trong những đánh giá đau ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, chẩn đốn
bệnh lí nghiêm trọng hay trong các nghiên cứu chuyên sâu, nhằm các mục đích phát
hiện nguyên nhân, yếu tố gây bệnh…Tuy nhiên các thang đánh giá này thường phức
tạp, đòi hỏi nhiều thời gian.
Trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ đau
theo thang đo VAS (Visual Analog Scale), tuy là thang đo đơn chiều tuy nhiên khá
chính xác, nhạy cảm với nhiều mức độ đau thay đổi, và có thể lặp lại được.
Thang đo này gồm một đoạn 100mm, ở hai đầu được xác định là ―không đau‖
và ―đau không chịu nổi‖, bệnh nhân phải được hướng dẫn để đánh dấu vào. Sau đó
dùng thước để đo từ vị trí ―khơng đau‖ đến vị trí đánh dấu và có được những trị số
để phân tích thống kê. Đa số các tác giả cho rằng đây là phương pháp cho điểm đau
chắc chắn, nhạy cảm và có thể lặp lại được.
Khơng đau

Đau khơng chịu nổi
Hình 1.5 Thang VAS

1.4 Tình hình nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của laser cơng suất thấp đối
với bệnh nhân điều trị chỉnh hình cố định các giai đoạn: đặt thun tách kẽ và
gắn dây cung NiTi.
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Kể từ khi LLLT bắt đầu được ứng dụng rộng rãi trong các lĩnh vực y khoa,
nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá tác động của LLLT đối với các
giai đoạn điều trị CHRM bao gồm giai đoạn đặt thun tách kẽ, gắn khâu trên các