BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

NGUYỄN THỊ XUÂN NGỌC

HIỆU QUẢ CỦA NƯỚC SÚC MIỆNG
CHỨA CHLORINE DIOXIDE TRONG ĐIỀU TRỊ
HÔI MIỆNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

NGUYỄN THỊ XUÂN NGỌC

HIỆU QUẢ CỦA NƯỚC SÚC MIỆNG
CHỨA CHLORINE DIOXIDE TRONG ĐIỀU TRỊ
HÔI MIỆNG

Chuyên ngành: RĂNG-HÀM-MẶT
Mã số: 60720601
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM ANH VŨ THỤY

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 9 năm 2017
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Xuân Ngọc


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ........................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ ................................................................ iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................... 4
1.1. Hơi thở hôi .............................................................................................................. 4
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................ 4
1.1.2. Phân loại hơi thở hôi ........................................................................................ 4

1.2. Nguồn gốc của hôi miệng ....................................................................................... 7
1.2.1. Vi khuẩn ........................................................................................................... 7
1.2.2. Các hợp chất có mùi hơi .................................................................................. 9
1.2.3. Mảng bám lưỡi ............................................................................................... 11
1.2.4. Bệnh nha chu ................................................................................................. 12
1.2.5. Nước bọt ........................................................................................................ 14
1.2.6. Phục hình ....................................................................................................... 15
1.3. Các phương pháp đánh giá hôi miệng .................................................................. 16
1.3.1. Phương pháp ngửi mùi ................................................................................... 16
1.3.2. Phương pháp đo VSCs bằng máy sắc kí khí (Gas Chromatography) ............ 17
1.3.3. Phương pháp đo VSCs bằng máy sulphide.................................................... 19
1.3.4. Xét nghiệm BANA ........................................................................................ 20
1.3.5. Xét nghiệm ủ nước bọt .................................................................................. 21
1.4. Điều trị và kiểm sốt hơi miệng ........................................................................... 22
1.4.1. Phương pháp cơ học....................................................................................... 22


1.4.2. Phương pháp hóa học ..................................................................................... 23
1.5. Tổng quan về nước súc miệng chứa chlorine dioxide .......................................... 25
1.5.1. Hợp chất chlorine dioxide .............................................................................. 25
1.5.2. Tính an tồn của chlorine dioxide.................................................................. 26
1.5.3. Nước súc miệng chứa chlorine dioxide ......................................................... 27
1.6. Các nghiên cứu về hôi miệng ............................................................................... 27
1.6.1. Các nghiên cứu về hôi miệng ở Việt Nam ..................................................... 27
1.6.2. Các nghiên cứu trên thế giới về nước súc miệng chứa chlorine dioxide
trong điều trị hơi miệng ............................................................................................. 30
CHƯƠNG 2: ĐỚI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 33
2.1. Đố i tươ ̣ng nghiên cứu ........................................................................................... 33
2.1.1. Mẫu nghiên cứu: ............................................................................................ 33
2.1.2. Cỡ mẫu: .......................................................................................................... 33

2.1.3. Tiêu chuẩ n cho ̣n mẫu: .................................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 34
2.2.1. Thiế t kế nghiên cứu ....................................................................................... 34
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................................. 35
2.2.3. Phương pháp đánh giá ................................................................................... 36
2.2.4. Tiến trình thu thập số liệu .............................................................................. 43
2.2.5. Mô tả các biến số trong nghiên cứu ............................................................... 45
2.3. Kiểm soát sai lệch ................................................................................................. 46
2.3.1. Điều tra viên ................................................................................................... 46
2.3.2. Phương pháp làm mù ..................................................................................... 46
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................... 47
2.5. Vấn đề y đức của nghiên cứu ............................................................................... 47
2.6. Tóm tắt quy trình nghiên cứu ............................................................................... 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................. 49
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................................... 50


3.2. Sự khác biệt về tình trạng hơi miệng của nhóm sử dụng nước súc miệng thử
nghiệm và nhóm sử dụng nước súc miệng chứng ..................................................... 50
3.3. Sự khác biệt về tình trạng nha chu của nhóm sử dụng nước súc miệng thử nghiệm
và nhóm sử dụng nước súc miệng chứng .................................................................. 55
3.4. Sự khác biệt về chỉ số mảng bám lưỡi của nhóm sử dụng nước súc miệng thử
nghiệm và nhóm sử dụng nước súc miệng chứng ..................................................... 57
3.5. Sự khác biệt về lưu lượng và pH nước bọt khơng kích thích của nhóm sử dụng
nước súc miệng thử nghiệm và nhóm sử dụng nước súc miệng chứng .................... 58
3.6. Sự khác biệt về điểm số BANA mảng bám lưỡi của nhóm sử dụng nước súc
miệng thử nghiệm và nhóm sử dụng nước súc miệng chứng ................................... 60
3.7. Sự khác biệt về số lượng vi khuẩn P. gingivalis, S. moorei, S. salivarius, T.
denticola và T. forsythia trong nước bọt của nhóm sử dụng nước súc miệng thử
nghiệm và nhóm sử dụng nước súc miệng chứng ..................................................... 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 65
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu ............................................... 66
4.2. Ảnh hưởng của nước súc miệng chứa chlorine dioxide lên tình trạng hơi miệng 70
4.3. Ảnh hưởng của nước súc miệng chứa chlorine dioxide lên các chỉ số nha chu ... 73
4.4. Ảnh hưởng của nước súc miệng chứa chlorine dioxide lên lượng mảng bám lưỡi
74
4.5. Ảnh hưởng của nước súc miệng chứa chlorine dioxide lên lưu lượng và pH nước
bọt .............................................................................................................................. 76
4.6. Ảnh hưởng của nước súc miệng chứa chlorine dioxide lên lượng vi khuẩn trong
mảng bám lưỡi và nước bọt....................................................................................... 77
4.7. Ý nghĩa của nghiên cứu ........................................................................................ 82
4.8. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC 1: Một số hình ảnh trong nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Bảng câu hỏi
PHỤ LỤC 5: Hướng dẫn sử dụng nước súc miệng
PHỤ LỤC 6: Phiếu khám I
PHỤ LỤC 7: Phiếu khám II
PHỤ LỤC 8: Phiếu khám III
PHỤ LỤC 9: Độ thống nhất của điều tra viên với giảng viên nha chu
PHỤ LỤC 10: Độ kiên định của điều tra viên


i


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
cs

Cộng sự

NSM

Nước súc miệng

TIẾNG ANH
ADA

American dental association

BANA

Benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide

BOP

Bleeding on probing

PCR

Polymerase chain reaction

CHX


Chlorhexidine

CH3SH

Metyl mercaptan

CPC

Cetylpyridinium chloride

ClO2

Chlorine dioxide

GI

Gingival index

H2 S

Hydrogen sulphide

OT

Organoleptic test

PD

Pocket depth


PI

Plaque index

VSCs

Volatile sulphide compounds

FDA

Food and drug administration


ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Chảy máu nướu khi thăm dò

Bleeding on probing

Chỉ số mảng bám

Plaque index

Chỉ số nướu

Gingival index

Hiệp hội nha khoa Hoa Kì


American dental association

Hợp chất bay hơi chứa lưu huỳnh

Volatile sulphide compounds

Khí hydrogen sulphide

Hydrogen sulphide

Khí metyl mercaptan

Metyl mercaptan

Phương pháp ngửi mùi

Organoleptic test

Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
Phản ứng chuỗi polymerase

Food and drug administration
Polymerase chain reaction


iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Nguyên nhân toàn thân của hơi thở hơi ......................................................... 6
Bảng 1.2: Hợp chất khí có mùi hôi liên quan đến hôi miệng ....................................... 10
Bảng 1.3: Vi khuẩn liên quan đến quá trình hình thành VSCs .................................... 11
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá chỉ số mảng bám (PI) của Loe và Silness (1964) ..... 37
Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá chỉ số nướu (GI) theo Loe và Silness (1963) ............ 37
Bảng 2.3: Thang điểm đánh giá hôi miệng bằng phương pháp ngửi mùi ................... 39
Bảng 2.4: Kết quả xét nghiệm BANA dựa vào sự đổi màu của que thử...................... 40
Bảng 2.5: Trình tự các mồi và probe được sử dụng trong nghiên cứu ........................ 42
Bảng 2.6: Biến số phụ thuộc của nghiên cứu .............................................................. 45
Bảng 3.1: Điểm số hơi miệng của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM chứng
tại các thời điểm ban đầu (T0), sau 12 giờ (T1) và sau 2 tuần (T2) ............................ 51
Bảng 3.2: Điểm số hơi miệng trung bình của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và
NSM chứng tại các thời điểm ban đầu (T0), sau 12 giờ (T1) và sau 2 tuần (T2) ........ 51
Bảng 3.3 Nồng độ H2S (ng/10ml) của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM
chứng tại các thời điểm ban đầu (T0), sau 12 giờ (T1) và sau 2 tuần (T2) ................. 53
Bảng 3.4: Nồng độ CH3SH (ng/10ml) của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM
chứng tại các thời điểm ban đầu (T0), sau 12 giờ (T1) và sau 2 tuần (T2) ................. 55
Bảng 3.5: Chỉ số nha chu của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM chứng tại
các thời điểm ban đầu (T0) và sau 2 tuần (T2) ............................................................ 57
Bảng 3.6: Chỉ số mảng bám lưỡi của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM
chứng tại các thời điểm ban đầu (T0) và sau 2 tuần (T2) ............................................ 58
Bảng 3.7: Lưu lượng và pH nước bọt của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM
chứng tại các thời điểm ban đầu (T0) và sau 2 tuần (T2) ............................................ 59
Bảng 3.8: Điểm số BANA của nhóm sử dụng NSM chứng và nhóm sử dụng NSM
thử nghiệm ở thời điểm ban đầu (T0) và sau 2 tuần (T2) ............................................. 60
Bảng 3.9: Điểm số BANA trung bình của nhóm sử dụng NSM chứng và nhóm sử
dụng NSM thử nghiệm ở thời điểm ban đầu (T0) và sau 2 tuần (T2) .......................... 61
Bảng 3.10: Số lượng vi khuẩn trong nước bọt của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm
và NSM chứng tại các thời điểm ban đầu (T0) và sau 2 tuần (T2). .............................. 64



iv

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Phương pháp ngửi mùi ................................................................................. 17
Hình 1.2: Từ trái qua phải: (A) Máy sắc kí khí, (B) Máy OralChromaTM ................... 19
Hình 1.3: Máy đo sulphide: (A) Máy Breathon, (B) Máy Halimeter .......................... 20
Hình 2.1: Bộ xét nghiệm BANA gồm máy ủ và que thử BANA................................. 40
Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu ...................................................................... 48
Biểu đồ 3.1: Nồng độ H2S (ng/10ml) của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và NSM
chứng tại các thời điểm ban đầu (T0), sau 12 giờ (T1) và sau 2 tuần (T2) .................. 52
Biểu đồ 3.2: Nồng độ CH3SH (ng/10ml) của nhóm sử dụng NSM thử nghiệm và
NSM chứng tại các thời điểm ban đầu (T0), sau 12 giờ (T1) và sau 2 tuần (T2) ......... 54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hôi miệng không phải là một vấn đề nghiêm trọng nhưng gây ảnh hưởng rất
nhiều đến giao tiếp và tâm lý của người mắc phải. Tình trạng này cũng là một trong
những nguyên nhân hàng đầu, chỉ xếp sau sâu răng và bệnh nha chu, buộc bệnh
nhân phải tìm đến các chăm sóc nha khoa [38]. Tại Việt Nam, vấn đề điều trị hơi
miệng vẫn cịn bị bác sĩ răng hàm mặt bỏ ngỏ trong một thời gian dài, mặc dù nó có
mối liên quan đến các bệnh lý nha chu thường gặp [52].
Nguyên nhân của hôi miệng đến nay vẫn được xem là liên quan chủ yếu đến
hoạt động phân hủy các chất chứa amino acid của vi khuẩn, đặc biệt là các lồi kỵ
khí Gram âm, tạo ra sản phẩm là các hợp chất khí chứa lưu huỳnh (VSCs) gồm
hydrogen sulphide (H2S) và metyl mercaptan (CH3SH) có mùi hơi, là thành phần
chính của hơi miệng [38]. Khi nghiên cứu in vitro, ba trong số các loài vi khuẩn gây
bệnh nha chu Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Treponema denticola (T.

denticola) và Tannerella forsythia (T. forsythia) là những loài sản xuất ra các hợp
chất khí VSCs mạnh nhất [50]. Nếu các lồi vi khuẩn Gram âm chiếm vai trị chính
trong việc hình thành hơi miệng, nhiều nghiên cứu gần đây cũng cho thấy một số vi
khuẩn Gram dương như Solobacterium moorei (S. moorei), Streptococcus
salivarius (S. salivarius), có khả năng tạo ra enzym β-galactosidase cũng tham gia
vào quá trình sản xuất các hợp chất có mùi [28].
Trong các hệ vi khuẩn ở môi trường miệng, hệ khuẩn trong mảng bám lưỡi
được xem là nguồn gây ra mùi hơi chính [92]. Với thành phần gồm các tế bào biểu
mô, tế bào máu, các protein từ nước bọt, dịch nướu…, mảng bám lưỡi khơng chỉ là
nơi cư trú mà cịn là nguồn cung cấp các chất dinh dưỡng thuận lợi cho một số
lượng lớn các vi khuẩn tạo mùi hơi. Do đó, loại bỏ hay làm giảm lượng mảng bám
lưỡi cũng làm giảm đáng kể mức độ hôi miệng [3],[41]. Trong các bề mặt khác
nhau thuộc môi trường miệng, nước bọt được xem là có thành phần vi khuẩn gần
giống với mảng bám lưỡi nhất [41]. Vì vậy, ngồi mảng bám lưỡi, nhiều nghiên cứu
cũng sử dụng mẫu nước bọt để đánh giá vi khuẩn hôi miệng [11],[93]. Lưu lượng


2

và pH nước bọt là các yếu tố điều hoà và cũng đóng vai trị quan trọng trong q
trình tạo ra mùi hôi [35],[54].
Nhiều tác nhân kháng khuẩn tại chỗ đã được giới thiệu nhằm loại trừ hoặc làm
giảm, ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn và làm giảm hôi miệng. Chlorhexidine
(CHX) được xem là tác nhân kháng khuẩn có hiệu quả nhất trong điều trị hơi
miệng. Tuy nhiên, CHX khơng được khuyến khích dùng trong thời gian dài bởi có
nhiều tác dụng phụ, khơng thích hợp để điều trị dài hạn cho bệnh nhân bị hôi miệng
[25]. Chlorine dioxide (ClO2) cũng là một hợp chất kháng khuẩn có tính oxi hóa
được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực. Trong nha khoa, ClO2 được dùng làm
tác nhân kháng khuẩn trong kem đánh răng, nước súc miệng. Ngoài cơ chế ngăn
chặn sự phát triển của vi khuẩn, ClO2 còn có khả năng oxi hóa và làm bất hoạt các

hợp chất VSCs, an tồn và khơng có tác dụng phụ [24].
Cho đến nay, các nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của nước súc miệng chứa
ClO2 lên hôi miệng cũng như các tình trạng răng miệng liên quan đến hơi miệng
không nhiều, và thời gian đánh giá hiệu quả của thuốc còn ngắn hạn như chỉ theo
dõi trong vài giờ [23],[82] hoặc vài ngày (3-7 ngày) [23],[47],[51],[79],[80],[83].
Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá một cách toàn diện và lâu
dài hơn về hiệu quả của nước súc miệng chứa ClO2 lên tình trạng hơi miệng trong
thời gian điều trị 2 tuần với câu hỏi nghiên cứu “Nước súc miệng (NSM) chứa ClO2
0,1% có hiệu quả trong 2 tuần điều trị hôi miệng hay không?”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả giảm hôi miệng của nước súc miệng (NSM) chứa ClO2 0,1%
(NSM thử nghiệm) trong 2 tuần.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Đánh giá mức độ hôi miệng đánh giá bằng phương pháp ngửi mùi và nồng độ
khí VSCs (H2S, CH3SH) sau khi sử dụng NSM thử nghiệm trong 2 tuần.
2. Đánh giá các chỉ số nha chu (PI, GI, BOP), mức độ mảng bám lưỡi, lưu lượng
và pH nước bọt khơng kích thích sau khi sử dụng NSM thử nghiệm trong 2
tuần.
3. Đánh giá mức độ vi khuẩn trên mảng bám lưỡi bằng xét nghiệm BANA và số
lượng vi khuẩn (P. gingivalis, S. moorei, S. salivarius, T. denticola và T.
forsythia) trong nước bọt bằng phương pháp real-time PCR sau khi sử dụng
NSM thử nghiệm trong 2 tuần.


4


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

HƠI THỞ HÔI

1.1.1. Định nghĩa
Mùi hơi thở là sự cảm nhận chủ quan khi ngửi hơi thở của một người nào đó.
Hơi thở có mùi là sự biểu hiện bất kỳ loại mùi khó chịu nào được cảm thấy trong
hơi thở của một người khi thở hay nói. Mùi hơi này có thể do nhiều ngun nhân
cũng như có nguồn gốc từ nhiều vị trí khác nhau, như khoang miệng, hốc mũi,
đường thở trên, đường tiêu hóa…[88]
1.1.2. Phân loại hơi thở hơi
Theo Yaegaki và Coil (2000), hơi thở hôi được chia thành ba loại: (1) hơi thở
hôi thật, (2) hơi thở hôi giả và (3) chứng sợ hơi thở hôi [101].
1.1.2.1. Hơi thở hôi thật
Hơi thở hơi thật là khi tình trạng hơi thở hơi thật sự tồn tại và có thể được chẩn
đốn bằng các phương pháp ngửi mùi hay đo nồng độ các khí liên quan. Hơi thở hơi
thật về bản chất được chia thành hơi thở hôi sinh lý và hơi thở hôi bệnh lý.
a. Hơi thở hôi sinh lý
Hơi thở hôi sinh lý thường gặp nhất là “hôi miệng buổi sáng” sau khi ngủ dậy,
kết quả từ sự tăng hoạt động phân hủy của vi khuẩn do lưu lượng nước bọt giảm
trong khi ngủ, và thường tự biến mất sau khi ăn sáng hoặc vệ sinh răng miệng. Các
mùi hôi gây ra do tiêu thụ các loại thực phẩm có mùi khó chịu (hành, tỏi, sầu riêng,
thức uống có cồn), hoặc hút thuốc cũng đều không phải là dấu hiệu của bệnh lý.
Loại hơi miệng này thường chỉ có tính chất tạm thời và có thể khử mùi hơi bằng
cách ăn uống, chải răng, chải lưỡi hay súc miệng với nước sạch. Đối với loại hơi
thở hôi này, từ bỏ các thói quen hoặc thức ăn gây mùi là cách tốt nhất để ngừa mùi
hôi miệng.
Một số nguyên nhân gây hơi thở hơi sinh lý khác có thể là khi cơ thể bị đói, mất

nước, ảnh hưởng của chu kì kinh nguyệt hoặc gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Hơi


5

thở hơi thường gặp ở những người hay nhịn đói hoặc ăn kiêng, do thiếu hoạt động
ăn nhai làm giảm lượng nước bọt và tăng sự phát triển của vi khuẩn. Sự thay đổi
hormon cũng đóng vai trị quan trọng gây ảnh hưởng đến môi trường miệng và mùi
hơi thở. Kawamoto & cs (2010) cho rằng ở phụ nữ bình thường lẫn phụ nữ bị viêm
nha chu, trong giai đoạn rụng trứng lượng khí VSCs cao hơn so với giai đoạn nang
trứng phát triển [31]. Một nghiên cứu khác của Calil & cs (2008) cho thấy ở phụ nữ
trong giai đoạn kinh nguyệt và trước giai đoạn kinh nguyệt, lượng khí VSCs tăng
cao hơn và lưu lượng nước bọt giảm thấp hơn đáng kể so với giai đoạn nang trứng
phát triển và so với đàn ông [15]. Hơi thở hôi cũng có thể gặp ở những bệnh nhân
sau phẫu thuật nhổ răng khôn, thường tăng vào tuần đầu tiên, sau đó giảm về bình
thường sau 15 ngày [58].
b. Hơi thở hôi bệnh lý
Một số loại mùi hôi hơi thở kéo dài dai dẳng là dấu hiệu của bệnh lý. Hơi thở
hơi bệnh lý bao gồm hơi thở hơi có ngun nhân tồn thân và hơi thở hơi có ngun
nhân từ miệng, hay cịn gọi là hơi miệng.
Hơi thở hơi do ngun nhân tồn thân ít gặp hơn (khoảng 10%), chủ yếu là do
các bệnh lý đường hô hấp, đường tiêu hóa, bệnh lý chuyển hóa… Các bệnh lý hơ
hấp có thể tạo ra các chất có mùi khó chịu đi theo dịng khí thở ra khỏi khoang
miệng và mũi. Các sản phẩm chuyển hố có mùi hơi có thể được tạo ra ở các cơ
quan (như gan, ruột…) và được dịng máu đưa đến phổi, đi vào khơng khí trong các
phế nang. Khi được thở ra với nồng độ đủ cao, có thể phát hiện ra được các khí này
và gây ra hơi thở có mùi. Các nguyên nhân gây hơi thở hơi do bệnh lý tồn thân
thường khó phát hiện được hơn, đơi khi có thể nhận ra được nhờ một số mùi điển
hình. Bệnh nhân đái tháo đường khơng kiểm sốt có hơi thở mang "mùi ngọt trái
cây" của ketone; bệnh gan có thể biểu lộ ra ngồi qua hơi thở mang mùi lưu huỳnh;

bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối hơi thở có mùi tanh cá do sự hiện diện
của dimethylamine và trimethylamine. Các nguyên nhân tồn thân của hơi thở hơi
được trình bày ở bảng 1.1 [76].


6

Ở những bệnh nhân bị hơi thở hôi kéo dài, khoảng 85% nguyên nhân mùi hôi là
từ khoang miệng [68]. Tình trạng mùi hơi có nguồn gốc từ miệng được gọi là hơi
miệng (cịn được gọi là Foetor oris hay Foetor ex ora) [76]. Vì thuật ngữ “hơi
miệng” thực chất khơng hồn tồn đồng nghĩa với “hơi thở hơi” hay “hơi thở có
mùi”, do vậy trong luận văn này kể từ đây, chúng tôi sử dụng thuật ngữ “hôi miệng”
để chỉ các loại hơi thở hơi có nguồn gốc từ miệng. Mảng bám lưỡi, bệnh nha chu,
phục hình trong miệng, khô miệng là các nguồn gây hôi miệng phổ biến nhất.
Bảng 1.1: Các nguyên nhân toàn thân của hơi thở hôi
Nguồn gốc
Hở hàm ếch
Dị vật trong mũi
Giãn phế quản
Viêm phế quản
Đường hô hấp

Nhiễm trùng phổi
Viêm xoang
Viêm amidan
Sỏi amidan
Ung thư phổi, ung thư mũi, ung thư hầu họng
Trào ngược dạ dày thực quản

Đường tiêu hóa


Ung thư
Túi thừa thực quản
Đái tháo đường
Bệnh gan

Bệnh lý chuyển hóa

Bệnh thận mạn
Dimethylglycinuria
Tăng methionine máu
Loạn dưỡng cystin
Hóa trị

Thuốc

Amphetamine, Chloral hydrate, Dimethyl sulphoxide,
Disulfiram, Nitrates và nitrites, Phenothiazines


7

1.1.2.2. Hơi thở hơi giả
Nói chung con người khơng thể tự phát hiện được mùi hôi trong hơi thở của bản
thân, có thể là do cơ thể đã quen và thích nghi với mùi hơi đó. Vì vậy, việc bệnh
nhân tự cảm thấy mình có hơi thở hơi khơng có nhiều tính tin cậy [53]. Những bệnh
nhân này thường đi tìm kiếm tư vấn và điều trị ở các phịng khám điều trị hơi thở
hôi. Hơi thở hôi giả là tình trạng bệnh nhân nghĩ rằng bản thân bị hơi miệng, trong
khi khơng có bằng chứng khách quan nào cho thấy họ bị hôi miệng, và cuối cùng
sau khi được chuyên gia tư vấn và giải thích, bệnh nhân đồng ý hay chấp nhận rằng

mình khơng bị hơi thở hơi.
1.1.2.3. Chứng sợ hơi thở hôi
Chứng sợ hơi thở hôi là sự lo sợ hơi thở bản thân bị hôi một cách cực đoan.
Khoảng 0,5% đến 1% người lớn mắc phải chứng này trong cuộc sống hàng ngày
[17]. Những bệnh nhân này nói chung bị các hội chứng tâm lý ám ảnh xã hội, họ
cho rằng bản thân bị hơi thở hôi trong khi không hề mắc, không tin vào chẩn đốn
và điều trị của bác sĩ.
1.2.

NGUỒN GỐC CỦA HƠI MIỆNG

1.2.1. Vi khuẩn
Ngun nhân chính của hơi miệng từ lâu được cho là do quá trình phân huỷ vi
sinh của các loài vi khuẩn trong khoang miệng [98]. Bề mặt miệng chứa hơn 500
loài vi khuẩn sống chung ở rất nhiều các hốc có sẵn, trong nhiều mơi trường vi sinh
khác nhau và lấy nguồn thức ăn từ một lượng phong phú các cơ chất hữu cơ [38].
Bệnh nhân với điểm số hôi miệng đánh giá bằng phương pháp ngửi mùi cao có số
lượng vi khuẩn nhiều gấp 10 lần so với nhóm chứng khơng bị hơi miệng, cho thấy
rằng bản thân vi khuẩn là tác nhân gây hôi miệng [99].
Một số nghiên cứu cho thấy hôi miệng liên quan đến số lượng vi khuẩn kỵ khí
trong nước bọt và mảng bám lưỡi [92]. Các vi khuẩn được xem là liên quan nhiều
đến sự tạo ra các loại hợp chất VSCs có mùi hơi là Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans), Campylobacter rectus (C.


8

rectus), Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum), Peptostreptococcus micros (P.
micros),


Porphyromonas

intermedia/nigrescens

(P.

gingivalis

(P.

intermedia/nigrescens),

gingivalis),
Tannerella

Prevotella
forsythia

(T.

forsythia) và các loài xoắn khuẩn [94]. Washio & cs (2005) nhận thấy số lượng vi
khuẩn toàn bộ và số lượng vi khuẩn kỵ khí sinh H2S trong mảng bám lưỡi ở nhóm
bị hơi miệng cao hơn đáng kể so với nhóm khơng bị hơi miệng [99]. Hệ vi khuẩn kỵ
khí cấy được tương quan có ý nghĩa thống kê với mùi hơi của lưỡi và miệng, đồng
thời tỉ lệ phần trăm vi khuẩn khơng phân giải đường cũng có khuynh hướng tăng
theo điểm số đánh giá bằng phương pháp ngửi mùi của lưỡi và miệng [19]. Điều
này ủng hộ những nhận định trước đây rằng các vi khuẩn kỵ khí khơng phân giải
đường chịu trách nhiệm cho mùi hôi tạo ra trong quá trình ủ nước bọt, mảng bám
lưỡi và mảng bám răng [88].
Thành phần quan trọng nhất của mùi hôi miệng là những hợp chất chứa lưu

huỳnh VSCs mà thành phần cơ bản là hydrogen sulphide (H2S) và metyl mercaptan
(CH3SH). Các khí này được tạo ra từ q trình phân hủy protein chứa methionine
hoặc cysteine do những vi khuẩn kỵ khí Gram âm chủ yếu là P. gingivalis, T.
denticola và T. forsythia. Từ năm 1990, Persson & cs đã tìm thấy đây cũng là ba
trong số các loài vi khuẩn gây bệnh nha chu sản xuất ra VSCs mạnh mẽ nhất in
vitro [50]. P. gingivalis, T. denticola và T. forsythia cũng là các vi khuẩn có enzym
phân huỷ được peptide tổng hợp BANA (benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide),
cơ sở để phát hiện sự có mặt của các vi khuẩn này trong xét nghiệm BANA.
Vì sự đa dạng phong phú về các lồi vi khuẩn tìm thấy được ở bệnh nhân hôi
miệng, nhiều tác giả đã đề nghị rằng hơi miệng có thể là hậu quả từ sự tương tác
giữa nhiều loài vi khuẩn với nhau. Có nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng một số vi
khuẩn Gram dương, như Streptococcus salivarius (S. salivarius) cũng góp phần tạo
ra hơi miệng nhờ vào khả năng ly giải gốc đường của các glycoprotein trong nước
bọt, vì vậy bộc lộ phần protein cho các vi khuẩn Gram âm phân huỷ tạo mùi hôi
[87]. Solobacterium moorei (S. moorei) cũng là một lồi vi khuẩn Gram dương có
liên quan tới hôi miệng. Haraszthy & cs (2008) thực hiện một nghiên cứu trên 57


9

người và tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn S. moorei trên lưng lưỡi của tất cả
người bị hôi miệng, trong khi chỉ có 14% người bình thường có vi khuẩn này. S.
moorei được cho là có khả năng sản xuất ra H2S và enzym beta-galactosidase,
enzym làm cắt đứt chuỗi glycoprotein nước bọt để tạo thành cơ chất cho vi khuẩn
phân giải thành mùi hôi [28].
1.2.2. Các hợp chất có mùi hơi
Hơi miệng được xem là phát sinh từ sự phân hủy các thành phần chứa protein
bởi các vi sinh vật trong miệng. Kết quả của quá trình này hầu hết là sự hình thành
các hợp chất khí chứa lưu huỳnh (VSCs). Các loại khí VSCs quan trọng nhất liên
quan đến hôi miệng là hydrogen sulphide (H2S), methyl mercaptan (CH3SH) và

dimethyl sulphide [(CH3)2S]. Các chất khác có liên quan đến q trình phân huỷ tạo
mùi này có thể là: diamines (indole và skatole) hoặc polyamines (cadverin và
putrescin), nhưng các chất này ít quan trọng trong sự tạo lập mùi hơi hơn. Bảng 1.2
mơ tả các hợp chất khí có mùi hơi có liên quan đến hơi miệng [17].
Hầu hết các chất có mùi hơi kể trên đều được tạo ra thơng qua sự phân huỷ hoặc
thối biến các protein và peptide. Các protein ln có sẵn từ nước bọt, các tế bào
biểu mơ bong tróc, mảnh vụn thức ăn, máu, dịch nướu hay dịch chảy ở mũi sau. Các
protein này bị vi khuẩn thủy phân bởi các enzym phân hủy protein, trở thành các
axit amin tự do, sau đó lại có thể được tiếp tục chia nhỏ. Một số sản phẩm phụ của
q trình này thì đặc biệt có mùi hôi [98].
Protein → Các amino axit → Các sản phẩm mùi hôi
Nước bọt là nguồn cơ chất tạo ra mùi hôi lớn. Một số glycoprotein lớn thường
gặp trong thành phần nước bọt có cấu tạo gồm một lõi protein dài được bao quanh
bởi các chuỗi bên carbohydrate. Không giống như các polypeptide, sự phân giải
protein của các glycoprotein đòi hỏi phải loại bỏ trước các chuỗi bên carbohydrate
của chúng, hay q trình deglycosyl hóa, trước khi diễn ra q trình phân hủy
protein [17]. Một trong những enzym quan trọng trong q trình deglycosyl hóa là
β-galactosidase. Một nghiên cứu của Sterer & cs (2002) đã chỉ ra rằng hoạt động β-


10

galactosidase trong nước bọt có tương quan với các mức độ mùi hôi [86]. Hơn nữa,
việc bổ sung β-galactosidase vào một hỗn hợp ủ nước bọt thúc đẩy quá trình làm
phân huỷ nước bọt bởi P. gingivalis [87].
Glycoprotein (nước bọt) → Protein → Các amino axit → Các sản phẩm mùi hơi
Bảng 1.2: Các hợp chất khí có mùi hơi có liên quan đến hơi miệng
Loại hợp chất
Hợp chất khí lưu huỳnh
(VSCs)


Hydrogen sulphide: H2S
Methyl mercaptan: CH3SH
Dimethyl sulphide: (CH3)2S

Diamines

Hợp chất phenyl

Putrescine: NH2(CH2)4NH2
Cadaverine: NH2(CH2)5NH2
Butyric acid: CH3CH2CH2COOH
Propionic acid: CH3CH2COOH
Valeric acid: C5H10O2
Indole: C8H7N
Skatole: C9H9N
Pyridine: C5H5N

Alkalines

2-methy-propane

Hợp chất chứa nitrogen

Urea: (NH2)2CO
Ammonia: NH3

Ancol

1-propoxy-2-propanol


Các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các vi khuẩn Gram âm, là tác nhân chính tạo ra
các hợp chất dễ bay hơi có mùi hôi. Các vi khuẩn nha chu P. gingivalis, P.
intermedia, T. denticola và T. forsythia là những lồi có thể sản xuất được H2S. P.
gingivalis, P. intermedia và T. denticola cũng có thể tạo ra lượng CH3SH đáng kể
[38]. Các vi khuẩn liên quan đến q trình chuyển hố mùi hơi này được trình bày ở
Bảng 1.3 [50].


11

Bảng 1.3: Các vi khuẩn liên quan đến quá trình tạo thành VSCs
Các chất VSCs

Vi khuẩn

H2S từ cysteine

Peptosteptococcus anaerobius
Micros prevotii

Eubacterium limosum
Bacteroides spp.
Centipedia periodontii


H2S từ huyết thanh

Prevotella loescheii

Porphyromonas gingivalis (BANA +)
Treponema denticola (BANA +)
Selenomonas artermidis


CH3SH từ methionine

Fusobacterium nucleatum
Fusobacterium periodonticum
Eubacterium spp.
Bacteroides spp.

CH3SH từ huyết thanh

Treponema denticola (BANA +)
Porphyromonas gingivalis (BANA +)
Porphyromonas endodontalis

Các chất khác

Prevotella melaninogenica
Tanerella forsythensis
Eikenella corrodens
Solobacterium moorei
Treponema forsythensis
Centipeda periodontii
Atopobium parvulum

1.2.3. Mảng bám lưỡi
Lưỡi cho đến nay được xem là vị trí sinh ra mùi hôi nhiều nhất bên trong
khoang miệng. Phần phía sau của lưng lưỡi thường được bao phủ bởi một lớp mảnh
vụn bao gồm các thành phần tế bào (các vi khuẩn, tế bào biểu mơ tróc vảy, các bạch
cầu) và các thành phần không phải tế bào (các protein từ nước bọt, dịch nướu). Lớp
này được gọi là mảng bám lưỡi, có thể thay đổi về kích thước, độ dày và màu sắc.



12

Có thể lấy được mẫu mảng bám lưỡi bằng cách cạo phần sau của mặt lưng lưỡi
bằng cây chặn lưỡi bằng gỗ, muỗng nhựa, bàn chải đánh răng, chổi hoặc miếng gạc.
Các mẫu này khi thu được thường giải phóng ra mùi thối rữa rất giống với mùi hôi
miệng. Nghiên cứu Phạm Anh Vũ Thụy & cs (2010) đã cho thấy mức độ mảng bám
lưỡi có tương quan mạnh với mức độ hôi miệng và là một trong số các yếu tố quan
trọng nhất liên quan đến hôi miệng. Lượng mảng bám lưỡi càng nhiều thì nồng độ
các hợp chất khí VSCs tạo ra càng cao [54]. Các nghiên cứu khác nhau cho thấy
nhóm các đối tượng hơi miệng thì có lớp mảng bám lưỡi nhiều hơn đáng kể khi so
sánh với nhóm chứng khơng bị hơi miệng [29],[99], hoặc hơi miệng có tương quan
với mức độ mảng bám lưỡi [42]. Ngồi ra, nồng độ các hợp chất khí có liên quan
đến mùi hôi miệng, chẳng hạn như các chất khí VSCs, được sinh ra từ phần sau của
lưng lưỡi có tương quan rất mạnh với điểm số hơi miệng khi đánh giá bằng phương
pháp ngửi mùi [44]. Do đó phần sau của lưng lưỡi được coi là nơi sản xuất chính
các hợp chất VSCs trong miệng.
Các bất thường về giải phẫu của lưỡi giúp cho vi khuẩn tránh được các tác động
rửa trôi của nước bọt, đồng thời lượng oxy thấp ở những vị trí này đặc biệt thích
hợp để phát triển các lồi kỵ khí Gram âm, sử dụng protein là nguồn năng lượng.
Các rãnh, khe nứt trên lưỡi chứa một lượng lớn các vi khuẩn kỵ khí như P.
gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens, P. melaninogenica, S. constellatus, T.
denticola, T. forsythia …[21]. Các vi khuẩn này phân giải protein, tạo ra các sản
phẩm amino axit có chứa gốc lưu huỳnh, tiền chất của các hợp chất VSCs. Việc loại
bỏ cơ học lớp mảng bám lưỡi cũng làm giảm đáng kể mùi hôi miệng cũng như các
thành phần trong mùi hôi. Nghiên cứu được tiến hành bởi Seemann & cs (2001) đã
chứng minh chải lưỡi bằng dụng cụ làm sạch lưỡi giúp làm giảm lượng VSCs đến
42%, so với dùng bàn chải là 33% [78].
1.2.4. Bệnh nha chu

Bệnh nha chu được xem là một trong các nguyên nhân của hôi miệng, với 11%
các trường hợp hôi miệng là do viêm nướu hoặc viêm nha chu và 18% là do kết hợp
giữa bệnh nha chu và mảng bám lưỡi [60]. Các dạng viêm nướu hoại tử lở loét hoặc


13

viêm nha chu gây ra mùi hơi cực kì khó chịu. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh
nhân bị viêm nướu và viêm nha chu đều có than phiền bị hơi miệng. Y văn vẫn cịn
tranh cãi về mức độ liên quan giữa hôi miệng và bệnh nha chu [12],[69].
Hầu hết các vi khuẩn gây ra hơi miệng đều có liên quan đến bệnh nha chu. Vì
vậy, có mối tương quan thuận giữa bệnh nha chu và hôi miệng: độ sâu túi nha chu
càng lớn thì nồng độ các khí VSCs trong miệng càng cao và số lượng vi khuẩn đặc
biệt là vi khuẩn kỵ khí càng nhiều [43],[96]. Yaegaki & Sanada (1992) nhận thấy
nồng độ các chất VSCs cao hơn và mức độ mảng bám lưỡi nhiều hơn đáng kể ở
người bị viêm nha chu so với người khoẻ mạnh [103]. Morita & Wang (2001)
nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa chỉ số nướu và độ sâu túi nha chu với mức độ
hôi miệng đánh giá bằng phương pháp ngửi mùi và nồng độ các khí VSCs [43].
Nghiên cứu của Phạm Anh Vũ Thụy (2011) trên đối tượng bị viêm nướu và viêm
nha chu cho thấy điều trị nha chu có thể làm giảm hơi miệng hiệu quả, mức độ giảm
ở bệnh nhân viêm nha chu rõ rệt hơn ở bệnh nhân viêm nướu [3].
Mặt khác, hôi miệng cũng có thể gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ mơ nha chu.
Các khí VSCs làm bệnh nha chu có thể diễn tiến trầm trọng hơn, chẳng hạn như nó
có thể làm tăng tính thấm của lớp biểu mơ niêm mạc và túi nha chu, làm lớp mô liên
kết nha chu bên dưới dễ bị ảnh hưởng từ sự hoạt động của vi khuẩn hơn. Khí
CH3SH cịn thúc đẩy các tế bào đơn nhân sản xuất các enzym MMP-1, Il-1, do đó
liên quan đến sự phá huỷ mơ collagen. Các khí VSCs cịn được cho là gây cản trở
q trình lành thương, vì vậy các phẫu thuật nha chu hoặc implant cần phải lưu ý
đến ảnh hưởng của các khí này [100].
Mối liên quan giữa hôi miệng và bệnh nha chu trở nên yếu hơn khi xem xét đến

lượng mảng bám lưỡi, chứng tỏ rằng mảng bám lưỡi giữ vai trị quan trọng hơn đối
với hơi miệng so với bệnh nha chu [69]. Tỉ lệ người bị bệnh nha chu có mảng bám
lưỡi cao hơn gấp 6 lần và các vi khuẩn gây bệnh nha chu cũng được tìm thấy với số
lượng lớn trên mảng bám lưỡi gợi ý rằng, mối liên quan giữa bệnh nha chu và hơi
miệng có thể là do sự tăng mảng bám lưỡi từ bệnh nha chu [102]. Theo Miyazaki &
cs (1995), nguyên nhân chính gây hôi miệng ở người trẻ thường là mảng bám lưỡi,


14

trong khi đó ở người lớn tuổi hơn là bệnh nha chu kết hợp với mảng bám lưỡi [42].
Phạm Anh Vũ Thụy (2011, 2012) khi nghiên cứu hôi miệng trên bệnh nhân người
Việt, cho thấy chỉ số mảng bám lưỡi cao hơn có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân viêm
nha chu khi so sánh với bệnh nhân viêm nướu [55]; và hôi miệng ở bệnh nhân bị
viêm nha chu liên quan đến vi khuẩn mảng bám dưới nướu, trong khi hơi miệng ở
bệnh nhân viêm nướu thì liên quan đến vi khuẩn mảng bám lưỡi nhiều hơn [52].
1.2.5. Nước bọt
Nước bọt đóng vai trị trung tâm trong việc hình thành mùi hôi miệng. Nước bọt
cung cấp các cơ chất, chất dinh dưỡng cho quá trình phân huỷ của vi khuẩn và tạo
ra mùi hơi. Nước bọt có ngưỡng pH bình thường từ 6,2-7,6 với độ pH trung bình là
6,7. Trong khoang miệng, pH được duy trì gần như trung tính bởi nước bọt. Nước
bọt góp phần duy trì độ pH bằng 2 cơ chế. Thứ nhất, dòng chảy nước bọt loại bỏ đi
các carbohydrate và axit mà vi khuẩn đã chuyển hoá và tạo ra. Thứ hai, axit từ thức
ăn cũng như từ hoạt động của vi khuẩn được trung hoà bởi khả năng đệm của nước
bọt [35].
Độ pH nước bọt có vai trị điều hồ trung tâm trong q trình tạo thành hơi
miệng, pH mang tính axit ức chế mùi hơi trong khi pH trung tính hoặc hơi kiềm nhẹ
tạo điều kiện cho mùi hôi phát triển. pH mau chóng chuyển sang tính axit khi có
mặt glucose và sự lên men đường. Ngược lại, q trình thối hố arginine hoặc oxi
hoá các amino axit của vi khuẩn tạo thành carbon dioxide và ammonia khiến cho

pH tăng lên. Một thí nghiệm kinh điển ủ nước bọt để nghiên cứu về mùi hôi của
Kleinberg (1995) nhận thấy: khi không thêm glucose vào, mẫu nước bọt sau khi ủ
có mùi hơi rất nặng; trong khi thêm glucose vào thì khơng có hoặc có ít mùi hơi tuỳ
thuộc hàm lượng glucose thêm vào. Từ đó, tác giả kết luận pH là một yếu tố chính
trong các yếu tố liên quan đến hơi miệng [88]. Phạm Anh Vũ Thụy & cs (2010) đã
kết luận rằng người có pH nước bọt trên 7,2 có nguy cơ bị hôi miệng cao hơn 3,9
lần so với người có pH thấp hơn [54].
Khi bị khơ miệng, lưu lượng nước bọt giảm và niêm mạc miệng bị khô, các hợp
chất có mùi hơi có thể dễ dàng thốt khỏi bề mặt răng miệng nhiều hơn và nhận