BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*********
NGUYỄN THỊ HUYỀN TRÂM

ĐƯỜNG ĐI LỒI CẦU
TRONG MẶT PHẲNG ĐỨNG DỌC ĐỐI VỚI
TỪNG LOẠI HẠNG XƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 60 72 06 01
LUẬN VĂN THẠC SĨ

Hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN THỊ NGUYÊN NY

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Chúng tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thị Huyền Trâm

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ..............................................................ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ iv
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... v
MỞ ĐẦU

............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. Chức năng khớp thái dương hàm ..................................................................... 3
1.2. Sự tái cấu trúc của khớp thái dương hàm ......................................................... 5
1.3. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc.................................................... 6
1.4. Phương pháp ghi trục ..................................................................................... 15
1.5. Phương pháp phân tích tương quan xương giữa hai hàm theo chiều trước – sau
.................................................................................................................... 19
1.6. Mối liên quan của tương quan xương và hình thái khớp thái dương hàm theo
chiều trước – sau .................................................................................................... 23
1.7. Các nghiên cứu liên quan về đường đi lồi cầu ............................................... 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 30
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ...................................................................... 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 44
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................. 44



3.2. Phân tích đặc điểm đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ................... 45
3.3. Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở tương quan xương hạng I,
II và III. .................................................................................................................. 48
3.4. Sự khác biệt về góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa các loại
hạng xương, tương quan giữa góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc và
góc ANB ................................................................................................................ 49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 51
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................. 51
4.2. Phương pháp xác định góc ANB và phương pháp ghi trục ........................... 52
4.3. Phân tích đặc điểm đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ................... 56
4.4. Sự khác biệt về đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa các loại hạng
xương, và tương quan giữa góc đường đi lồi cầu với góc ANB trong phân tích
Steiner .................................................................................................................... 67
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 76
Ý NGHĨA – HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................. 77
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Viết đầy đủ

Viết tắt
CBCT

Cone – Beam Computed Tomography


CPIA

Condylar path inclination angle: Góc đường đi lồi cầu

Cs.

Cộng sự

CT

Computed Tomography

MRI
SCI
TDH
XQ

Magnetic resonance imaging: Chụp cộng hưởng từ
Sagittal condylar inclination: Độ nghiêng lồi cầu trong mặt phẳng
đứng dọc
Thái dương hàm
X Quang


ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

TIẾNG VIỆT


TIẾNG ANH

Độ nghiêng lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc

Sagittal condylar inclination

Độ dốc lồi khớp

Articular eminence inclination

Đường đi lồi cầu

Condylar path

Góc đường đi lồi cầu

Condylar path inclination angle

Phép ghi trục

Axiography


iii

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của độ dốc lồi khớp ở các hạng xương.
...................................................................................................................................29

Bảng 2.2: Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở ba lần đo ..................42
Bảng 2.3: Giá trị góc ANB ở các lần đo ...................................................................42
Bảng 3.4: Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu. .................................................44
Bảng 3.5: Phân bố loại hạng xương trong mẫu nghiên cứu ......................................45
Bảng 3.6: Giá trị trung bình góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc. ........46
Bảng 3.7: So sánh góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa khớp TDH
bên phải và bên trái. ..................................................................................................47
Bảng 3.8: So sánh góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa khớp TDH
bên phải và bên trái theo phân loại hạng xương. ......................................................47
Bảng 3.9: CPIA trong mặt phẳng đứng dọc ở loại tương quan xương hạng I, hạng II
và hạng III .................................................................................................................48
Bảng 3.10: So sánh CPIA trong mặt phẳng đứng dọc theo phân loại hạng xương. .49
Bảng 3.11: Tương quan giữa góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc và góc
ANB ..........................................................................................................................50
Bảng 4.12: Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở một số nghiên cứu ........59
Bảng 4.13: Giá trị góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc của các nghiên
cứu trong nước. .........................................................................................................62
Bảng 4.14: Đường đi lồi cầu ở khớp TDH bên phải và bên trái trong một số nghiên
cứu .............................................................................................................................64
Bảng 4.15: Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa các loại hạng xương
trong một số nghiên cứu. ...........................................................................................68


iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu......................................................44



v

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm .............................................3
Hình 1.2: Vận động của hàm dưới ..............................................................................4
Hình 1.3: Sơ đồ mơ tả đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ...........................6
Hình 1.4: Phương pháp ghi trục của Gysi ...................................................................9
Hình 1.5: Phương pháp ghi dấu trong miệng ............................................................10
Hình 1.6: Hai cách xác định độ dốc lồi khớp trên phim XQ ....................................11
Hình 1.7: Phương pháp xác định độ dốc lồi khớp trên phim XQ sọ nghiêng ...........12
Hình 1.8: Phương pháp xác định độ dốc lồi khớp trên phim XQ tồn cảnh .............12
Hình 1.9: Phương pháp xác định độ dốc lồi khớp bằng MRI ...................................14
Hình 1.10: Xác định độ dốc lồi khớp bằng phương pháp đo sọ ...............................14
Hình 1.11: Bộ ghi trục của Robert Lee .....................................................................16
Hình 1.12: Bộ ghi trục cơ học Quick – Axis.............................................................17
Hình 1.13: Bộ ghi trục SAM .....................................................................................17
Hình 1.14: Bộ ghi trục Denar ....................................................................................18
Hình 1.15: Bộ ghi trục điện tử CADIAX ..................................................................18
Hình 1.16: Góc lồi mặt ..............................................................................................19
Hình 1.17: Đa giác Downs ........................................................................................20
Hình 1.18: Góc SNA, góc SNB và góc ANB ...........................................................21
Hình 1.19: Góc ANB sai lệch khi điểm N di chuyển ................................................22
Hình 2.20: Giấy cắn GC ............................................................................................30
Hình 2.21: Bộ ghi trục Quick – Axis ........................................................................31
Hình 2.22: Cung ghi ..................................................................................................31


vi


Hình 2.23: Bản ghi bên phải (D), bên trái (G) ..........................................................32
Hình 2.24: Máng cố định ..........................................................................................32
Hình 2.25: Thanh định vị ..........................................................................................33
Hình 2.26: Kim ghi ...................................................................................................33
Hình 2.27: Micrometre ..............................................................................................34
Hình 2.28: Phim XQ sọ nghiêng ...............................................................................34
Hình 2.29: Xác định giá trị SN và góc ANB bằng phần mềm Autocad 2015 ..........36
Hình 2.30: Đặt máng cố định ....................................................................................37
Hình 2.31: Đặt cung ghi ............................................................................................37
Hình 2.32: Đặt thanh định vị .....................................................................................38
Hình 2.33: Đặt giấy cắn giữa kim ghi và bản ghi .....................................................38
Hình 2.34: Bản ghi đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở khớp TDH bên phải
(D) và bên trái (G) .....................................................................................................39
Hình 2.35: Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở khớp TDH bên phải
(D) .............................................................................................................................39
Hình 3.36: Trục đồ bên phải (D) và bên trái (G) trong vận động đưa hàm dưới ra
trước tối đa từ tương quan trung tâm. .......................................................................45
Hình 4.37: Máng cố định trong bộ ghi trục cơ học Quick – Axis ............................55
Hình 4.38: Máng cố định trong bộ ghi trục điện tử CADIAX ..................................55
Hình 4.39: Bản ghi đường đi lồi cầu trong vận động ra trước ở nam. ......................57
Hình 4.40: Bản ghi đường đi lồi cầu trong vận động ra trước ở nữ..........................57
Hình 4.41: Bản ghi đường đi lồi cầu trong vận động ra trước ở khớp TDH bên phải
(D) và bên trái (G). ....................................................................................................65
Hình 4.42: Hướng lực trên lồi cầu ở các hạng xương I, II, III ..................................73


1

MỞ ĐẦU

Khớp thái dương hàm (TDH) là một trong những khớp động của cơ thể và là
khớp động duy nhất của phần sọ mặt, có cấu trúc phức tạp và giữ vai trò quan trọng
trong hệ thống nhai [48]. Cũng như nhiều bộ phận khác trong cơ thể, sau khi ra đời,
khớp TDH chưa có hình dạng điển hình như ở người trưởng thành [5]. Trong quá
trình phát triển, nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến vị trí và hình thái của khớp TDH
như: tuổi, giới tính, lực nhai, sự tăng hay giảm hoạt động của cơ, sự thay đổi chức
năng hay bệnh lý… [15]. Khi các yếu tố ảnh hưởng làm thay đổi khớp TDH vượt quá
giới hạn sinh lý sẽ là yếu tố nguy cơ dẫn đến rối loạn TDH, và có thể dẫn đến sự thay
đổi trong hệ thống nhai [70]. Do đó, mối tương quan giữa khớp TDH và các yếu tố
ảnh hưởng là vấn đề được sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới. Cimic
(2014) đã cho rằng hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng góc đường đi lồi cầu trong
mặt phẳng đứng dọc (CPIA) để mô tả cho khớp bên phải và bên trái khi quan sát hình
thái giải phẫu và chức năng của khớp TDH [21].
Việc chẩn đoán và điều trị chỉnh hình răng mặt khơng chỉ phụ thuộc vào tương
quan xương, tương quan khớp cắn, dạng tăng trưởng của sọ mặt mà cịn phụ thuộc
vào vị trí, hình thái của khớp TDH. Park và cs. (2015) cho rằng vị trí và hình thái của
khớp TDH cũng đóng vai trò rất quan trọng trong kế hoạch điều trị chỉnh hình răng
mặt [53]. Nhận biết được sự thay đổi trong khớp TDH cho phép nhà lâm sàng nhận
ra giai đoạn bắt đầu của bệnh thối hóa khớp, hay nhận ra những yếu tố nguy cơ để
đưa ra kế hoạch điều trị tốt hơn [15].
Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên hệ giữa khớp TDH và
tương quan xương giữa hai hàm theo chiều trước – sau. Nhưng đa phần các nghiên
cứu tập trung đánh giá trạng thái tĩnh của khớp TDH bằng nhiều phương pháp khác
nhau như: sử dụng Cone – Beam Computed Tomography (CBCT) [12], [15], [43]
hay phim X Quang (XQ) sọ nghiêng [52], [64]. Tuy nhiên lại rất ít nghiên cứu đánh
giá trạng thái động của khớp TDH với tương quan xương giữa hai hàm theo chiều


2


trước – sau. Để đánh giá trạng thái động của khớp TDH, phương pháp ghi trục được
xem là phương pháp ghi vận động lồi cầu có giá trị trong lý luận và đáng tin cậy nhất
trong thực hành nha khoa [3].
Theo y văn thế giới, đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa các dạng
tương quan xương chưa có sự thống nhất giữa các tác giả. Một số tác giả cho rằng
khơng có mối liên hệ giữa đường đi lồi cầu và tương quan xương giữa hai hàm theo
chiều trước – sau (góc ANB), cũng như khơng có sự khác biệt về đường đi lồi cầu
trong mặt phẳng đứng dọc giữa các loại hạng xương [43], [52]. Nhưng đa số các
nghiên cứu lại cho thấy có mối liên hệ giữa đường đi lồi cầu và giá trị góc ANB [12],
[15], [19], [30], [64]. Nhằm làm rõ sự liên quan giữa đường đi lồi cầu trong mặt phẳng
đứng dọc và các dạng tương quan xương theo chiều trước – sau (hạng I, hạng II và
hạng III), chúng tôi đưa ra các mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Xác định hạng xương theo chiều trước – sau giữa hai hàm theo phương
pháp phân tích Steiner trên phim XQ sọ nghiêng.
2. Xác định góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc (CPIA) ở các
hạng xương I, II, và III
3. So sánh góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa các loại
hạng xương (hạng I, hạng II, hạng III).


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chức năng khớp thái dương hàm
Khớp TDH là trung tâm tích hợp chức năng của hệ thống nhai [5]. Khớp TDH
cho phép hàm dưới vận động tự do đến bất kì vị trí nào trong giới hạn của khoảng
khớp, dây chằng và hệ thống cơ. Các cơ tham gia điều khiển, kiểm soát sự vận động
của hàm dưới và giữ lồi cầu tựa vào lồi khớp trong suốt quá trình chuyển động của
lồi cầu [70]. Phạm vi vận động và hướng vận động của lồi cầu được hướng dẫn bởi
hình thái xương của lồi khớp, những vận động này được giới hạn bởi bao khớp và đĩa

khớp. Do vậy, các chuyên gia cho rằng vận động chức năng của hàm dưới bị ảnh
hưởng nhiều bởi hình thái khớp TDH (Hình 1.1) [41].
1: Sườn sau lồi khớp
2: Lồi cầu xương hàm dưới
3: Đĩa khớp
4: Cơ chân bướm ngồi bó trên
5: Cơ chân bướm ngồi bó dưới
6: Mô hoạt dịch, 7: Mô sau đĩa
8: Lá sau đĩa dưới.

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm
Nguồn: Dawson, 2007 [22]

Trong quá trình di chuyển hàm dưới, có hai vận động diễn ra ở khớp TDH
(Hình 1.2). Thứ nhất là vận động xoay quanh trục tưởng tượng nằm ngang, đi qua hai
đầu lồi cầu. Thứ hai là vận động trượt của lồi cầu, vận động này xảy ra khi lồi cầu và
đĩa khớp trượt bên dưới lồi khớp [21]. Như vậy, vận động há là sự kết hợp chuyển
động xoay và trượt, còn vận động ra trước chủ yếu là do sự trượt của lồi cầu [68]. Khi
hàm dưới di chuyển ra trước thì lồi cầu trượt ra trước và xuống dưới dọc theo sườn


4

sau của lồi khớp [16], [65]. Lúc này, đĩa khớp dịch chuyển ra sau để duy trì tiếp xúc
giữa phần trung tâm của đĩa khớp và diện khớp của lồi cầu [48]. Đường dịch chuyển
của lồi cầu trong vận động ra trước tương ứng với hình dáng và chiều cao của lồi
khớp [30], [38]. Do đó, mức độ di chuyển xuống dưới của lồi cầu trong khi hàm dưới
đưa ra trước tùy thuộc vào độ dốc lồi khớp [64], [65]. Lồi khớp là một phần của
xương thái dương, nơi lồi cầu và đĩa khớp trượt qua trong suốt những vận động của
hàm dưới [35]. Lồi khớp cung cấp đường trượt cho lồi cầu trong những vận động ra

trước và sang bên [30] .

Hình 1.2: Vận động của hàm dưới
Nguồn Okeson, 2008 [48]

A: Vận động xoay quanh một điểm cố định trong lồi cầu.
B: Vận động trượt ra trước của hàm dưới.
C: Giai đoạn thứ 2 của vận động xoay trong vận động há.
Từ đó có thể thấy rằng, hình thái lồi khớp ảnh hưởng đáng kể đến đường đi
của lồi cầu trong các vận động cũng như đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc
[64], [68]. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trở nên dốc hay phẳng hơn
tùy thuộc vào độ nghiêng và chiều cao của lồi khớp [64]. Lồi khớp lồi nhiều theo
chiều trước sau, lõm nhẹ theo chiều ngoài trong. Điều này dẫn đến sự đa dạng về
đường đi lồi cầu [35].


5

1.2. Sự tái cấu trúc của khớp thái dương hàm
Khớp TDH đạt đến sự phát triển đầy đủ, có hình dạng điển hình như ở người
trường thành vào khoảng 20 – 25 tuổi [5]. Sau khi ngừng tăng trưởng, các thành phần
của khớp TDH vẫn tiếp tục duy trì khả năng tái cấu trúc để thay đổi hình thái trong
suốt đời sống [30], [38], [45]. Bề mặt khớp TDH sẽ được tái cấu trúc lại khi đáp ứng
thích nghi [15]. Mức độ đáp ứng và sự thay đổi sau đó của khớp TDH sẽ tùy thuộc
vào tuổi tăng trưởng, khả năng thích nghi và chức năng thần kinh, cơ [27]. Ngoài ra,
sự thay đổi của khớp TDH và mức độ đáp ứng thích nghi cịn phụ thuộc vào q trình
lão hóa, thối hóa khớp và tình trạng chức năng của những cấu trúc kế cận [15], [45].
Những thay đổi hình thái xương trong q trình tái cấu trúc hay thối hóa khớp
là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ dốc lồi khớp [58]. Trong
suốt thời kì tăng trưởng, hình thái sườn sau lồi khớp sẽ thay đổi, thể hiện khả năng

đáp ứng thích nghi với lực chức năng [35], [68]. Cũng như lồi khớp hay các thành
phần khác của khớp TDH, lồi cầu cũng trải qua quá trình tái cấu trúc trong suốt thời
kỳ tăng trưởng. Thậm chí đến lúc trưởng thành, lồi cầu vẫn tiếp tục thay đổi hình thái
[60]. Từ đó có thể thấy rằng sự tái cấu trúc lồi cầu là một quá trình sinh lý để đáp ứng
về mặt chức năng của khớp TDH, dựa trên sự tương tác giữa các lực tác động lên
khớp TDH và khả năng thích nghi của lồi cầu [45]. Arieta – Miranda (2013) cho rằng
hình thái lồi cầu hàm dưới rất quan trọng trong việc duy trì một khớp cắn tốt và sự
cân bằng trong hệ thống nhai [15].
Hình dạng và chức năng của khớp TDH có mối liên quan mật thiết với nhau.
Trong đó, chức năng ảnh hưởng đáng kể đến hình thái khớp TDH [13], [27]. Durgha
(2014) nhận thấy hình thái khớp TDH có mối tương quan mạnh mẽ với hình thái mặt
và mối tương quan nghịch giữa độ dốc lồi khớp và mặt phẳng nhai, mặt phẳng hàm
dưới [25]. Tuy nhiên, ảnh hưởng của các dạng tăng trưởng mặt lên hình thái khớp
TDH vẫn chưa được hiểu rõ bởi vì hàm dưới và khớp TDH chịu những tải lực khác
nhau ở những người có hình thái răng mặt khác nhau [11]. Sự khác biệt về hình thái
hay rối loạn về giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong những vấn đề của khớp TDH
[52].


6

1.3. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc
Đường đi lồi cầu (Condylar path): là đường trượt của lồi cầu trong tương quan
với lồi khớp khi hàm dưới vận động ra trước hay sang bên từ tương quan trung tâm
[26], [56], [62]. Khi lồi cầu dịch chuyển ra khỏi vị trí cao nhất và trước nhất từ hõm
khớp, lồi cầu sẽ dịch chuyển dọc theo sườn sau lồi khớp [64], [65].
Trong đo đạc, đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc được đánh giá bằng
góc độ nghiêng đường đi lồi cầu hay góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc.
Ngồi ra đường đi lồi cầu cịn có thể được đánh giá thơng qua việc ước lượng độ dốc
lồi khớp trên phim XQ. Trong đó, độ dốc lồi khớp (Articular eminence inclination)

là góc được tạo bởi lồi khớp và mặt phẳng Frankfort hay bất kỳ một mặt phẳng nào
khác (mặt phẳng Camper, mặt phẳng nhai…) [35], [42], [57], [67], [70].
1.3.1. Định nghĩa góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc
Góc đường đi lồi cầu (Condylar path inclination angle – CPIA) trong mặt
phẳng đứng dọc là góc được tạo bởi hình chiếu đường đi lồi cầu trong vận động ra
trước hoặc sang bên trong mặt phẳng đứng dọc với mặt phẳng tham chiếu trục – ổ
mắt [74] (Hình 1.3). Trong đó, mặt phẳng trục – ổ mắt được xác định bởi đường trục
bản lề đi qua tâm hai lồi cầu và điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt [70].

Hình 1.3: Sơ đồ mơ tả đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc
Vẽ lại theo nguồn: CNO, 2000 [74]


7

Một số thuật ngữ dùng để chỉ đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc:
▪ Độ nghiêng lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc – Sagittal condylar
inclination (SCI) [21], [24]
▪ Độ nghiêng lồi cầu – Pente condylienne [74]
▪ Hướng dẫn lồi cầu – Condylar guidance [63]
Trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng thuật ngữ góc đường đi lồi cầu trong
mặt phẳng đứng dọc.
1.3.2. Tầm quan trọng của đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc
Trong suốt quá trình dịch chuyển, đĩa khớp thường xoay ra trước, phía trên lồi
cầu để duy trì vị trí đúng của đĩa khớp [13], [50], [57]. Hình dạng của lồi khớp sẽ
quyết định đường đi của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp [16], [35]. Khi lồi khớp dốc hơn
bình thường, lồi cầu có xu hướng di chuyển ra trước [35] và bị kéo xuống dưới nhiều
hơn. Tình trạng này dẫn đến một chuyển động đứng nhiều hơn của lồi cầu khi há
miệng, chuyển động này có thể gây ra sự giãn dây chằng nối lồi cầu và đĩa khớp [13],
[50], [57]. Trong chu kì há, sự xoay đĩa khớp ra sau ở những lồi khớp dốc như vậy sẽ

nhiều hơn so với những lồi khớp ít dốc. Do vậy, những lồi khớp có độ nghiêng nhiều
có thể gây ra các vấn đề về đĩa khớp, đĩa khớp tựa vào lồi khớp dốc trong suốt vận
động há, dần dần sẽ ở vị trí phía trước tương đối với lồi cầu, làm cho đĩa khớp sai vị
trí ra trước [35], [39], [50].
Theo Katsavrias (2002), những lồi khớp rất dốc hay phẳng là yếu tố nguy cơ
của rối loạn TDH. Ngoài ra, độ dốc lồi khớp còn ảnh hưởng đến việc ghi nhận dấu
cắn trong điều trị chỉnh hình bằng khí cụ chức năng [35]. Từ đó có thể thấy được tầm
quan trọng của độ dốc lồi khớp trong chẩn đoán và điều trị nha khoa, đặc biệt ở những
bệnh nhân có độ dốc lồi khớp cao thường có liên quan đến sự tiến triển về các vấn đề
của khớp TDH [24]. Một số tác giả đã nhận định rằng các trường hợp sai khớp cắn
hạng II chi 2 thường đặc trưng bởi lồi khớp cao và dốc [35], [67], và những bệnh


8

nhân có tương quan xương hạng II thường có nguy cơ sai vị trí đĩa khớp ra trước
nhiều hơn [69].
Rối loạn nội khớp là dạng bệnh lý thường gặp ở khớp TDH, được định nghĩa
như là sự bất thường về vị trí giữa các thành phần của khớp TDH (đĩa khớp, lồi cầu,
lồi khớp, hõm khớp). Trong nhiều báo cáo cho thấy mối tương quan thuận giữa độ
dốc lồi khớp và rối loạn nội khớp [50], [67]; hình thái của lồi khớp được xem như là
yếu tố sinh học trong sự tiến triển của rối loạn nội khớp [35], [50], [67]. Mặt khác,
rối loạn nội khớp cũng có thể dẫn đến những thay đổi thối hóa lồi khớp [50].
Xác định những đặc điểm, tiêu chuẩn bình thường của khớp TDH rất có ích
trong việc chẩn đốn những sai lệch so với bình thường và phát hiện các vấn đề về
rối loạn chức năng [52]. Chẩn đoán rối loạn TDH là cơng việc cực kì phức tạp, địi
hỏi nhiều kinh nghiệm lâm sàng kết hợp những phân tích trên phim XQ [53]. Chức
năng của khớp TDH được đánh giá bằng sự kết hợp của cơ sở dữ liệu hình thái và
phân tích chức năng. Phân tích chức năng khớp TDH có thể được thực hiện bằng
nhiều phương pháp như: phương pháp đồ hình, khí cụ ghi dấu, tương quan khớp cắn,

dữ liệu điện cơ đồ. Trong đó, dụng cụ ghi trục có thể cho thấy trị số khả năng vận
động và biên vận động của hàm dưới [68]. Việc ghi vận động lồi cầu cho phép đánh
giá đặc điểm đường đi của phức hợp lồi cầu đĩa khớp và đặc điểm bệnh lý của cơ
khớp, giúp phát hiện sớm các bệnh lý đĩa khớp chưa có biểu hiện trên lâm sàng và
các yếu tố có thể gây loạn năng [3], [4]. Theo Tuncer (2011), hình dạng của đường
ghi trên trục đồ rất có giá trị trong chẩn đốn rối loạn TDH nhằm phân biệt giữa khớp
lành mạnh và khớp bệnh, giúp dự đoán sự suy giảm chức năng của khớp TDH trước
khi chúng trở nên bị ảnh hưởng bởi các yếu tố [4], [68].
Ngồi ra, việc ghi trục cịn cung cấp những thơng tin chính xác của bệnh nhân
để chuyển sang giá khớp. Qua việc cung cấp các dữ liệu cần thiết, việc ghi vận động
lồi cầu cung cấp cơ sở để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phù hợp cho từng bệnh
nhân [3], [4].


9

1.3.3. Các phương pháp xác định đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc
Khớp TDH có thể được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau như:
phim XQ toàn cảnh, CBCT, chụp cộng hưởng từ… [15]. Trong đó, việc quan sát, ghi
lại và đánh giá đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc là một đề tài thu hút sự
quan tâm của rất nhiều tác giả trên thế giới. Những phương pháp sớm nhất được sử
dụng để ghi lại đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc là phương pháp ghi dấu
cắn sáp trong vận động ra trước do Christensen giới thiệu (1905) và phương pháp ghi
trục của Gysi giới thiệu (1908) [64] (Hình 1.4).

Hình 1.4: Phương pháp ghi trục của Gysi
Nguồn: Gysi, 1908 (dẫn theo [18])

Hiện nay để xác định đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc có rất nhiều
phương pháp khác nhau đã được sử dụng. Thứ nhất là phương pháp ghi dấu trong

miệng, như: sử dụng dấu cắn sáp – Prasad, 2012; miếng chặn răng cửa – Shreshta và
cs., 2012 [56], [63]. Thứ hai là phương pháp chụp phim XQ, phương pháp này dùng
độ dốc lồi khớp để đánh giá đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc (phim chụp
khớp – Dos Santos, 2013; phim XQ toàn cảnh – Prasad, 2012; phim XQ sọ nghiêng
– Singh và cs., 2017; phim đo sọ – Goyal và cs., 2011) [24], [27], [56], [64]. Thứ ba
là phương pháp ghi trục ngoài mặt (phương pháp ghi trục cơ học – Tuncer và cs.,
2011 hay phương pháp ghi trục điện tử – Motoyoshi và cs., 1992) [47], [68]. Ngồi
ra cịn có các phương đo lường trực tiếp trên sọ khô (Kranjcic, 2012) hay dùng
phương pháp cộng hưởng từ (Ozkan và cs., 2012) để đánh giá đường đi lồi cầu trong
mặt phẳng đứng dọc [42], [50].


10

(1) Phương pháp ghi dấu trong miệng:

Hình 1.5: Phương pháp ghi dấu trong miệng
Nguồn: Singh và cs., 2017 [64]

Phương pháp ghi dấu trong miệng (Hình 1.5) là phương pháp thường được sử
dụng trên lâm sàng để ghi lại đường đi lồi cầu, với một dấu ghi ở vị trí tương quan
trung tâm, và một dấu ghi ở vị trí đưa hàm dưới ra trước 4 – 5mm. Các mẫu hàm sẽ
được lên giá khớp, góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc sẽ được đo đạc
trên giá khớp [55].
Chúng ta biết rằng sáp là nguyên liệu phổ biến nhất được sử dụng hàng ngày,
tuy nhiên chúng được chứng minh là ít chính xác nhất, do hệ số giãn nở về nhiệt cao
và biến dạng lớn khi chịu nén [71]. Điều này có thể dẫn đến sự thiếu chính xác trong
việc xác định góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc bằng phương pháp ghi
dấu trong miệng [35], [64]. Ngồi ra, người ta cịn cho rằng phương pháp ghi dấu sáp
cắn hay miếng chặn răng cửa còn bị ảnh hưởng bởi vị trí ghi dấu (vị trí cắn đối đầu

hoặc đưa hàm dưới ra trước 6mm). Ở mỗi vị trí khác nhau ghi nhận một dấu cắn khác
nhau sẽ thể hiện một điểm trong đường đi của quỹ đạo lồi cầu [35], [64], và góc
đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc có thể thay đổi theo mỗi lần ghi dấu [26],
[56]. Với giá khớp bán điều chỉnh Dentatus, bề dày của dấu cắn sáp liên hàm có thể
ảnh hưởng đến góc đường đi lồi cầu [65]. Thêm vào đó, giá khớp bị giới hạn về khả
năng mơ phỏng chính xác khớp TDH, các chuyển động của lồi cầu với khoảng cách


11

cố định và đường trượt của lồi cầu thường thẳng đặc biệt là ở mặt phẳng ngang và
mặt phẳng trán [64].
Như vậy, việc xác định góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc bằng
phương pháp ghi dấu trong miệng có mức độ tái lập thấp, các lỗi có thể xảy ra do sự
bất ổn của vật liệu trong q trình đơng cứng hay trùng hợp và kỹ thuật thực hiện
[26], [63]. Phương pháp ghi dấu trong miệng có thể cho giá trị sai số đến 30º khi xác
định CPIA trong mặt phẳng đứng dọc [56].
(2) Phim X Quang:
Phương pháp sử dụng phim XQ để đánh giá đường đi lồi cầu được giới thiệu
vào năm 1970 nhằm khắc phục được những hạn chế của phương pháp ghi dấu trong
miệng [64]. Trên phim XQ có hai cách để xác định độ dốc lồi khớp. Cách thứ nhất
(Hình 1.6 A): đo góc được tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với sườn sau lồi khớp và
mặt phẳng Frankfort [35]. Cách thứ hai (Hình 1.6 B): đo góc giữa mặt phẳng
Frankfort và đường thẳng được nối từ điểm sâu nhất của hõm khớp với điểm cao nhất
của lồi khớp. Mặc dù cả hai cách đo này đều xác định được độ dốc lồi khớp nhưng
phương pháp thứ nhất chủ yếu tập trung vào sườn sau của lồi khớp, trong khi đó
phương pháp thứ hai chủ yếu tập trung vào mối liên quan giữa vị trí của lồi khớp và
trần của hõm khớp [35].

Hình 1.6: Hai cách xác định độ dốc lồi khớp trên phim XQ

Nguồn: Katsavrias, 2002 [35]


12

Hình 1.7: Phương pháp xác định độ dốc lồi khớp trên phim XQ sọ nghiêng
Nguồn: Singh và cs., 2017 [64]

Ngoài ra, phương pháp chồng phim XQ sọ nghiêng cũng có thể xác định độ
dốc lồi khớp. Theo phương pháp này, phim thứ nhất được chụp ở vị trí lồng múi tối
đa, và phim thứ hai được chụp ở vị trí hàm dưới đưa ra trước 6mm [64] (Hình 1.7).

Hình 1.8: Phương pháp xác định độ dốc lồi khớp trên phim XQ toàn cảnh
Nguồn: Galagali và cs., 2016 [26]


13

Phim XQ toàn cảnh và phim XQ sọ nghiêng là những phim XQ được sử dụng
phổ biến trong điều trị chỉnh hình răng mặt nên chúng thường sẵn có. Tuy nhiên,
những phim này lại khơng cho cái nhìn rõ ràng về hình thái khớp TDH [36], [53].
Hình ảnh khớp TDH trên phim XQ tồn cảnh (Hình 1.8) có thể bị biến dạng. Do đó,
nếu chỉ dựa vào phim XQ tồn cảnh thì khó có thể xác định được hình thái của khớp
TDH một cách chính xác và tin cậy [50].
Đối với phim XQ sọ nghiêng, sự chồng vị trí khớp bên phải và khớp bên trái
có thể gây ra biến dạng hình ảnh. Bởi vì hai khớp TDH bên phải và bên trái khơng có
cùng góc độ với mặt phẳng dọc giữa. Hai lồi cầu khơng giống nhau về hình dạng và
kích thước, vị trí của lồi cầu trong hõm khớp khơng giống nhau giữa bên phải và bên
trái, có thể một khớp hơi về phía trước hơn so với khớp đối diện. Lồi khớp hai bên
khớp TDH có thể khác nhau về mặt giải phẫu ở chiều cao và độ nghiêng. Điều này

có thể dẫn tới việc đánh dấu sai trung tâm của lồi cầu dẫn đến các giá trị CPIA khác
nhau [36]. Theo Singh và cs. (2017), mặc dù các thơng số XQ đã được chuẩn hóa
nhưng khơng thể có được sự chồng chính xác giữa khớp TDH bên phải và bên trái do
sự biến đổi giải phẫu và do sự bất đối xứng [64]. Bên cạnh đó, phương pháp XQ sọ
nghiêng chỉ đánh giá được đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở khớp TDH
bên phải, trong khi đó phương pháp lâm sàng đánh giá ở cả hai bên khớp TDH phải
và trái [64].
Nhìn chung, khớp TDH là vùng rất khó cho việc nghiên cứu bằng phim XQ
bởi vì những phim XQ thơng thường khơng có khả năng đánh giá chính xác khu vực
này [13], [20]. Ngồi ra, cịn có những khó khăn trong kỹ thuật chụp phim phải đảm
bảo chùm tia vng góc với hướng đường đi của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp trong
mặt phẳng đứng dọc và hướng tia phải phù hợp với vị trí của từng cá thể. Điều này
làm giới hạn sự chính xác trong việc đánh giá đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng
dọc trên phim XQ [24].


14

(3) Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) (Hình 1.9):
MRI rất hữu ích trong chẩn đốn sai vị trí đĩa khớp. MRI cho phép phân tích
khớp TDH trong khơng gian ba chiều, và đánh giá mối liên hệ giữa lồi cầu, đĩa khớp,
hõm khớp và lồi khớp [50]. Do vậy, nhiều tác giả cũng đã sử dụng MRI để đánh giá
đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trong nhiều nghiên cứu [50], [67].

Hình dạng lồi khớp

a: đường thẳng tiếp tuyến với sườn sau của lồi khớp; c: điểm cao nhất của lồi cầu;
e: độ dốc lồi khớp; f: điểm cao nhất của trần hõm khớp

Hình 1.9: Phương pháp xác định độ dốc lồi khớp bằng MRI

Nguồn: Ozkan và cs., 2012 [50]

(4) Quan sát và đo đạc trên sọ khơ (Hình 1.10):

Or: Điểm thấp nhất của
bờ dưới ổ mắt
Po: Điểm cao nhất của
bờ trên ống tai ngồi

Hình 1.10: Xác định độ dốc lồi khớp bằng phương pháp đo sọ
Nguồn: Kranjcic và cs., 2012 [42]


15

Phương pháp quan sát và đo đạc trên sọ khô là phương pháp trực tiếp để xác
định độ dốc lồi khớp. Một số tác giả cho rằng đường đi của lồi cầu trong mặt phẳng
đứng dọc trùng với độ dốc lồi khớp. Tuy nhiên, một số khác lại không cho thấy điều
này bởi những vận động của hàm dưới không chỉ được hướng dẫn bởi hình dạng của
lồi khớp mà còn bị ảnh hưởng bởi đĩa khớp, mức độ căng của dây chằng liên quan,
và hệ thống thần kinh – cơ [21].
Nhìn chung, các phương pháp đánh giá khớp thái dương hàm ở trạng thái tĩnh,
dựa vào độ dốc lồi khớp để đánh giá đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc,
khơng tính đến sự có mặt của mơ mềm. Do đó, việc sử dụng các phương pháp xác
định đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở trạng thái tĩnh sẽ khơng chính xác
bằng các phương pháp ghi trục ngoài mặt ở trạng thái động. Theo Dos Santos (2003),
phương pháp ghi trục ngồi mặt cịn được đánh giá là phương pháp chính xác và ít
biến động hơn so với phương pháp ghi dấu trong miệng. Đây là phương pháp trực
tiếp để xác định đường đi lồi cầu, giúp đánh giá trạng thái động của khớp TDH thông
qua việc đánh giá vận động hàm dưới và xác định góc đường đi lồi cầu trong mặt

phẳng đứng dọc [23].
1.4. Phương pháp ghi trục
Phương pháp ghi trục được Campion phác họa đầu tiên vào năm 1902, nhưng
mãi đến năm 1969, phương pháp này mới được đưa vào áp dụng trong thực tiễn bởi
Robert Lee [44]. Đặc điểm của phương pháp này là cùng một lúc cho phép ghi và vẽ
lại đường vận động của trục ngang qua hai lồi cầu theo nhiều chiều hướng khác nhau.
Bằng cách xác định trục lồi cầu và ghi chính xác sự dịch chuyển của trục này, đường
dịch chuyển ở mỗi lồi cầu sẽ được phân tích, thơng tin cũng được ghi nhận trong suốt
q trình vận động.
Hơn bảy năm kể từ khi phương pháp ghi trục được phác họa, Robert Lee đã
giới thiệu và mô tả bộ ghi trục đầu tiên trong lịch sử nha khoa vào tháng 8 – 1969
[44]. Tiếp theo sau đó, nhiều bộ ghi trục khác cũng được ra đời và được ứng dụng