BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ NGỌC ANH

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI XƯƠNG Ổ RĂNG
TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM
Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MƠI–VỊM MIỆNG TỒN BỘ MỘT BÊN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ KHÍ CỤ N.A.M

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ NGỌC ANH

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI XƯƠNG Ổ RĂNG
TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM
Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MƠI–VỊM MIỆNG TỒN BỘ MỘT BÊN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ KHÍ CỤ N.A.M
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 60720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÂM HOÀI PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì cơng trình nào khác.


i

MỤC LỤC
Trang
MỤC LỤC

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

i

MỘT SỐ THUẬT NGỮ VIỆT –ANH

ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


iii

DANH MỤC BẢNG

iv

DANH MỤC HÌNH

v

MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1 TỔNG QUAN VỀ DỊ TẬT KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG
4
1.2 BIẾN DẠNG XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT
10
1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG
VÀ VỊM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT KHM -VM TOÀN BỘ MỘT BÊN16
1.4 TỔNG QUAN VỀ KHÍ CỤ CHỈNH MŨI - XƯƠNG Ổ RĂNG
18
1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TÁC ĐỘNG ĐIỀU CHỈNH XƯƠNG
Ổ RĂNG CỦA KHÍ CỤ N.A.M
27
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
2.1.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu
2.2.3 Qui trình thực hiện nghiên cứu
2.2.4 Biến số nghiên cứu
2.3 KIỂM SOÁT SAI LỆCH
2.4 XỬ LÍ SỐ LIỆU
2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

32
32
32
32
32
32
33
33
33
36
42
44
44
46

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1. Yếu tố dịch tễ học
3.1.2: Thời gian điều trị
3.2. HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VỊM MIỆNG
3.2.1. Hình thái khe hở xương ổ răng
3.2.2. Hình thái vịm miệng

47
47
47
48
48
48
50


ii

3.3. SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI XƯƠNG Ổ RĂNG TRƯỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ
53
3.3.1. Sự thay đổi về hình thái khe hở xương ổ răng
53
3.3.2. Sự thay đổi về hình thái vòm miệng
53
3.3.3. Sự thay đổi độ lệch đường giữa của xương ổ hàm trên
55
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
56
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
56

4.1.1. Tuổi
56
4.1.2. Giới
57
4.1.3. Thời gian điều trị
57
4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
58
4.2.1. Phương tiện nghiên cứu
58
4.2.2. Về xác định điểm mốc trong nghiên cứu
59
4.2.3. Độ tin cậy của phép đo
60
4.3. MƠ TẢ HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VỊM
MIỆNG
61
4.3.1. Hình thái khe hở xương ổ răng
61
4.3.2. Hình thái vịm miệng
62
4.4. SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI XƯƠNG Ổ RĂNG TRƯỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ
63
4.4.1. Sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng
65
4.4.3. Sự thay đổi hình thái vịm miệng
66
4.4.4. Sự thay đổi độ lệch đường giữa
67

4.5. VỀ KHÍ CỤ CHỈNH MŨI - XƯƠNG Ổ RĂNG
68
4.6. Ý NGHĨA VÀ ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU
69
4.7. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
69
KẾT LUẬN

70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

73

PHỤ LỤC


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BV ĐHYD

Bệnh viện Đại học Y Dược

cm

centimet

cs


Cộng sự

ĐHYD

Đại học Y Dược

ĐLC

Độ lệch chuẩn

DTBS

Dị tật bẩm sinh

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

KHM

Khe hở môi

KHM-VM

Khe hở môi - vòm miệng


KHVM

Khe hở vòm miệng

KTC

Khoảng tin cậy

mm

milimet

N.A.M

Naso – Aveolar Molding appliance

RHM

Răng Hàm Mặt

TB

Trung bình

Tp HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


ii


MỘT SỐ THUẬT NGỮ VIỆT –ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Điểm mốc

Landmark

Độ rộng cung răng

Arch width

Hình thái học

Morphology

Khẩu cái cứng, vịm khẩu cái

Hard Palate

Máy số hoá điện từ ba chiều

Electromagnetic three-dimensional
digitizer

Khe hở

Cleft gap


Khe hở mơi

Cleft lip

Khe hở mơi – vịm miệng

Cleft lip and palate

Khe hở vịm miệng

Cleft palate

Khí cụ chỉnh mũi – xương ổ răng

Naso – aveolar molding appliance

Mặt phẳng đứng dọc

Sagital plane

Mặt phẳng dứng ngang

Frontal plane

Mặt phẳng ngang

Horizontal plane

Phân tích ba chiều


Three – dimention analysis


iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ nam - nữ trong nghiên cứu
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi theo giới
Biểu đồ 3.3: Phân bố bên khe hở
Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi độ rộng khe hở giữa hai nhóm tuổi bắt đầu điều trị


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Quy trình điều trị bệnh nhân dị tật KHM và KHVM
Bảng 1.2: Bảng tóm tắt một số nghiên cứu đánh giá tác động của khí cụ N.A.M
lên xương ổ răng
Bảng 1.3: Điểm mốc và đường tham chiếu trong nghiên cứu của Quan Yu
Bảng 1.4: Các đo lường hình thái xương ổ răng trong nghiên cứu của Quan Yu
Bảng 2.1: Thông số máy quét kĩ thuật số 3SHAPE TRIOS COLOR POD
Bảng 2.2: Điểm mốc và định nghĩa trong nghiên cứu
Bảng 2.3: Các kích thước đo đạc trong nghiên cứu
Bảng 2.4: Các biến số trong nghiên cứu
Bảng 3.1: Hình thái khe hở xương ổ răng trước điều trị
Bảng 3.2: Khác biệt hình thái khe hở xương ổ răng giữa hai giới
Bảng 3.3: Hình thái vịm miệng trước điều trị
Bảng 3.4: Sự xoay xương ổ trước điều trị
Bảng 3.5: Sự lệch đường giữa trước điều trị

Bảng 3.6: Khác biệt hình thái vịm miệng giữa hai giới
Bảng 3.7: Phân loại cung hàm
Bảng 3.8: Sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng sau điều trị
Bảng 3.9: Sự thay đổi hình thái vịm miệng sau điều trị
Bảng 3.10: Sự thay đổi độ xoay xương ổ răng sau điều trị
Bảng 3.11: Sự thay đổi độ lệch đường giữa hàm trên sau điều trị
Bảng 4.1: Thời gian điều trị ở các nghiên cứu trên thế giới
Bảng 4.2: Độ tin cậy của phép đo
Bảng 4.3: Sự thay đổi độ rộng khe hở xương ổ răng của các nghiên cứu trên thế giới


v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các nụ mặt
Hình 1.2: Sự tạo mặt
Hình 1.3: Cơ chế hình thành khe hở mơi một bên
Hình 1.4: Nhóm tiếp cận bệnh nhân dị tật hàm mặt
Hình 1.5: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn thẳng)
Hình 1.6: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn nghiêng)
Hình 1.7: Vịm khẩu cái cứng
Hình 1.8: Hình ảnh lâm sàng KHM-VM tồn bộ một bên
Hình 1.9: Quan hệ cung hàm bên lành và bên bệnh
Hình 1.10: Những biến thể khác nhau của KHM-VM tồn bộ một bên.
Hình 1.11: Các điểm mốc trên mẫu hàm
Hình 1.12: Khí cụ chụp đầu của Hoffmann 1686
Hình 1.13: Khí cụ Latham.
Hình 1.14: Một case lâm sàng điển hình, bé trai dị tật KHM-VM một bên 4 ngày
tuổi trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M
Hình 1.15: Khí cụ N.A.M ( Grayson, 1991)

Hình 1.16: Tác dụng lên mũi của khí cụ N.A.M
Hình 1.17: Tác dụng lên xương ổ răng của khí cụ N.A.M
Hình 1.18: Quy trình thực hiện khí cụ N.A.M
Hình 1.19: Biến chứng mơ mềm
Hình 1.20: Biến chứng mơ cứng
Hình 1.21: Hình kĩ thuật số ba chiều mẫu hàm hàm trên
Hình 1.22: Các điểm mốc trong nghiên cứu của Quan Yu
Hình 1.23: Mặt phẳng tham chiều theo chiều ngang
Hình 2.1: Máy quét kĩ thuật số 3SHAPE TRIOS COLOR POD
Hình 2.2: Làm khí cụ N.A.M trên mẫu hàm
Hình 2.3. Khí cụ N.A.M
Hình 2.4: Đánh dấu các điểm mốc trên hình 3D mẫu hàm
Hình 2.5: Vẽ điểm mốc Y trên hình 3D mẫu hàm


vi

Hình 2.6: Đo đạc các khoảng cách A-Y, A1-Y
Hình 2.7: Đo đạc các khoảng cách
Hình 2.8: Đo đạc các số đo góc
Hình 3.1: Cung hàm có hai khối xương ổ xa nhau
Hình 4.1: Khe hở xương ổ răng bên trái
Hình 4.2: Khe hở xương ổ răng bên phải
Hình 4.3: Cung hàm trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M


1

MỞ ĐẦU
Việt Nam là nước có tỉ lệ trẻ dị tật khe hở miệng mặt cao trên thế giới, khoảng

1,41‰ (tương đương 1/709) các trẻ được sinh ra [4]. Với dân số 90 triệu dân và tỉ
suất sinh thô xấp xỉ 1,7% mỗi năm thì ước tính hàng năm có khoảng 2.200 trẻ sơ
sinh mắc dị tật này [2]. Trong đó, phổ biến nhất là nhóm dị tật khe hở mơi và khe
hở vịm miệng (KHM và KHVM), với dạng kết hợp khe hở mơi - vịm miệng
(KHM-VM) chiếm tỉ lệ cao nhất (52,5%). Riêng đối với KHM, tỉ lệ dị tật một bên
gấp 6 lần hai bên [3].
Dị tật KHM-VM gây ra những thay đổi cấu trúc mơi, vịm miệng, mũi,…
không chỉ ảnh hưởng đến chức năng như ăn uống, xáo trộn sự mọc răng, phát âm
mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây thiếu tự tin trong giao tiếp và hòa nhập cộng
đồng của bệnh nhân. Ở trẻ KHM-VM tồn bộ một bên có mũi bất đối xứng, vẹo
vách ngăn mũi và biến dạng cung hàm trên. Tuy phẫu thuật tạo hình KHM-VM
hiện nay có nhiều bước tiến vượt bậc và ngày dần hồn thiện, nhưng do hình thái
khe hở rất đa dạng và trầm trọng, tái tạo lại được cấu trúc giải phẫu của nền mũi, trụ
mũi và giảm thiểu các phẫu thuật sửa chữa sau này vẫn là một thách thức không nhỏ
với các phẫu thuật viên.
Điều trị KHM, KHVM là một quá trình dai dẳng khởi đầu từ lúc trẻ mới sinh
kéo dài đến khi trẻ trưởng thành. Để mang lại kết quả điều trị tốt nhất, trên thế giới
trẻ bị dị tật KHM-VM được điều trị ngay khi mới sinh ra với: khí cụ chỉnh mũi xương ổ răng (khí cụ N.A.M, viết tắt của Naso – Aveolar Molding appliance) trước
phẫu thuật môi, nhằm giảm mức độ trầm trọng khe hở và cho kết quả sau phẫu thuật
tốt hơn. Theo nghiên cứu của Sischo (2012), 37% các trung tâm khe hở ở Mỹ có sử
dụng khí cụ N.A.M [41].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của khí cụ N.A.M bao
gồm làm thẳng và tạo ra khe hở xương ổ răng thích hợp, tạo sự đối xứng mũi, kéo
lui xương tiền hàm nhô và làm dài trụ mũi bị thiếu hổng, bị ngắn [17] [25] [30]. Và
trong các nghiên cứu về khí cụ N.A.M, thời điểm trẻ bắt đầu được điều trị rất sớm.
Trong nghiên cứu của Yu và cộng sự (cs) [45], tuổi bắt đầu điều trị trung bình là 18
ngày tuổi.


2


Ở Việt Nam, khí cụ N.A.M chưa được sử dụng rộng rãi, chỉ mới được áp dụng
ở một vài bệnh viện lớn. Mặt khác, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ bị dị tật
thường được đưa đến cơ sở điều trị ở giai đoạn từ 2-3 tháng tuổi; vì vậy khơng được
hưởng những lợi ích của việc can thiệp ở giai đoạn sớm như các trẻ khác trên thế
giới. Ngoài ra, theo y văn trong nước cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập
đầy đủ về mức độ trầm trọng của các dạng KHM-VM cũng như hiệu quả của khí cụ
N.A.M ở bệnh nhân dị tật người Việt.
Từ u cầu thực tiễn và lí luận trên, để góp phần phục vụ cho cơng việc điều
trị tồn diện, giúp nhà lâm sàng biết được loại và mức độ trầm trọng của khe hở để
lập kế hoạch điều trị, chọn lựa phương pháp để đạt được kết quả điều trị tối ưu và
nhằm đánh giá tác động điều chỉnh xương ổ răng của phương pháp điều trị bằng khí
cụ N.A.M ở trẻ dị tật KHM-VM, qua đó áp dụng rộng rãi điều trị bằng khí cụ này
sớm cho trẻ dị tật, chúng tôi thực hiện đề tài “ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI
XƯƠNG Ổ RĂNG TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM HÀM TRÊN Ở TRẺ DỊ TẬT
KHE HỞ MƠI–VỊM MIỆNG MỘT BÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ
CHỈNH MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG” với câu hỏi nghiên cứu : “Có sự cải thiện
hình thái xương ổ răng ở trẻ dị tật KHM-VM tồn bộ một bên sau khi sử dụng khí
cụ N.A.M hay không?”.

Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, đề tài đặt ra các mục tiêu chung sau:
1. Mơ tả hình thái xương ổ răng trên hình 3D mẫu hàm hàm trên của trẻ
KHM-VM toàn bộ một bên từ 0-3 tháng tuổi trước khi điều trị với khí cụ
N.A.M.
2. So sánh hình thái xương ổ răng trước và sau sử dụng khí cụ N.A.M.


3

Mục tiêu chun biệt:

1. Mơ tả hình thái khe hở xương ổ theo chiều trước – sau và chiều ngang, độ
rộng phía sau, chiều dài và sự xoay xương ổ, sự lệch đường giữa của cung
hàm trên hình 3D mẫu hàm hàm trên của trẻ KHM-VM toàn bộ một bên
0-3 tháng tuổi trước điều trị với khí cụ N.A.M.
2. So sánh hình thái khe hở xương ổ theo chiều trước – sau và chiều ngang,
độ rộng phía sau, chiều dài và sự xoay xương ổ và sự lệch đường giữa của
cung hàm trước và sau khi sử dụng khí cụ N.A.M.
Với giả thiết nghiên cứu là: Sau khi sử dụng khí cụ N.A.M ở trẻ dị tật KHMVM tồn bộ một bên, hình thái xương ổ răng được cải thiện có ý nghĩa thống kê.


4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ DỊ TẬT KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG
1.1.1 Định nghĩa
KHM là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt đặc trưng bởi khe hở (khuyết lõm) một
phần hoặc tồn bộ mơi trên [4].
KHVM là dị tật bẩm sinh nhìn thấy được, đặc trưng bởi khe hở ở khẩu cái
cứng và/hoặc khẩu cái mềm phía sau lỗ ống răng cửa khơng kèm KHM. Ngoại trừ
khe hở dưới niêm mạc, khe hở vòm miệng kín, chẻ lưỡi gà. Trong một số cơ sở dữ
liệu, KHVM bao gồm cả hội chứng Pierre Robin [4].
KHM có kèm khe hở vòm miệng là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi khe hở một
phần hoặc tồn bộ mơi trên cùng với khe hở của cung xương ổ răng và/hoặc khẩu
cái cứng. Ngoại trừ bất kỳ khe hở trong miệng nào là một phần của hội chứng não
thất duy nhất, khe hở chéo mặt và khe hở mặt hiếm [4].
1.1.2 Dịch tễ học khe hở mơi, khe hở vịm miệng
1.1.2.1.Trên thế giới
Tỉ lệ mắc phải của KHM, KHM có kèm KHVM khoảng 1/700 trẻ sinh ra [28].
Số liệu thu thập quốc tế tại 57 điểm ghi nhận từ năm 1993 đến 1998, cho thấy tỉ lệ
KHM có hoặc khơng có kèm KHVM thay đổi trong khoảng từ 3,4 đến 22,9 trên

10.000 trẻ sinh ra.
Tỉ lệ KHM có hoặc khơng có kèm KHVM khác nhau ở các quốc gia, phụ
thuộc tình trạng kinh tế xã hội, sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường, các yếu tố địa
lý, sự khác biệt về gen và chủng tộc. Trong các dạng KHM, hầu hết các nghiên cứu
cho thấy KHM một bên thường chiếm tỉ lệ cao hơn KHM hai bên [19]. Zhou và cs
đã nhận thấy tỉ lệ nam : nữ ở KHM 1,85:1 và ở KHM-VM là 2,88:1 [46]. Khảo sát
về vị trí khe hở ở những bệnh nhân có KHM một bên, tỉ lệ KHM bên trái thường
nhiều hơn bên phải [46].
Các hội chứng đi kèm kết hợp với KHM có hoặc khơng kèm KHVM có thể là
các bệnh lý tim bẩm sinh, hội chứng Pierre-Robin, hội chứng Van der Woude, hội
chứng Down [20].


5

1.1.2.2 Tại Việt Nam
Nguyễn Thị Nguyệt Nhã và cs [3] khi nghiên cứu về tình hình dị tật KHM và
KHVM bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía Bắc, đã ghi nhận tỉ lệ KHM chiếm
62,1%, KHM-VM chiếm tỉ lệ 28,5% và tỉ lệ KHVM chiếm 5,9%. Đối với KHM, tỉ
lệ nam: nữ là 64,1%: 35,9%, xấp xỉ 1,78:1. KHM một bên chiếm tỉ lệ cao nhất
87,1%, với KHM tồn bộ một bên chiếm 48,8% và KHM khơng tồn bộ một bên
chiếm 38,3%; KHM hai bên chiếm tỉ lệ 12,8% trong đó KHM tồn bộ hai bên là
4,3% [3].
Phan Quốc Dũng [2] khảo sát tình hình dị tật bẩm sinh KHM và KHVM tại
bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ
KHM có hoặc khơng kèm KHVM và khơng có dị tật bẩm sinh khác chiếm tỉ lệ 1,23
‰. Tỉ lệ dị tật KHVM là 0,18‰. Đối với KHM có hoặc khơng có kèm KHVM,
nam dễ mắc hơn nữ. Ngược lại, đối với KHVM, nữ dễ gặp hơn nam [2].
1.1.3 Phôi thai học
Các nụ mặt

Ở tuần lễ thứ tư sau khi màng miệng - họng vỡ ra, trung mô bên dưới tăng
sinh, đội lên khi có các tế bào mào thần kinh di chuyển vào, hình thành năm nụ mặt
quanh miệng phôi, gồm: Một nụ trán mũi, hai nụ hàm trên, hai nụ hàm dưới [1].
Các nụ mặt phải di chuyển tiếp xúc nhau, sáp nhập vào đúng thời điểm để tạo thành
cấu trúc mặt bình thường.

Hình 1.1 Các nụ mặt
Nguồn: Sách Phôi thai học Người (2001) [1]


6

Sự tạo mặt
Mặt hình thành từ tuần thứ tư đến tuần thứ tám, từ lúc này phơi có vẻ mặt
người. Diện tích mặt bắt đầu tăng từ giai đoạn thai (sau tuần thứ tám). Hàm dưới
được tạo ra sớm nhất (từ tuần thứ tư) do các nụ hàm dưới sáp nhập lại. Cặp nụ hàm
trên tăng trưởng tiến vào nhau và tiến tới nụ trán-mũi đẩy các nụ mũi vào giữa.
Trong tuần lễ thứ sáu đến thứ bảy, các nụ mũi trong dính vào nhau và dính vào
các nụ hàm trên. Khi các nụ mũi trong sáp nhập vào nhau sẽ tạo nên đoạn gian hàm
trên. Đoạn gian hàm trên sẽ tạo nên (1) nhân trung (2) đoạn hàm trên có răng cửa,
nướu vùng này; và (3) vịm miệng ngun thủy.
Phần mơi trên cịn lại, phần lớn vùng hàm trên cịn lại và vùng vịm miệng
chính thức có nguồn gốc từ cặp nụ hàm trên. Cặp nụ hàm trên sẽ dính với cặp nụ hàm
dưới.
Nụ trán-mũi tạo nên phần trán, sống và chóp mũi, các cánh mũi do các nụ mũi
ngoài tạo nên, vách ngăn mũi do các nụ mũi trong tạo nên. Cặp nụ hàm trên tạo nên
má trên và phần lớn môi trên. Cặp nụ hàm dưới tạo nên môi dưới, cằm và má dưới.
Cuối tuần lễ thứ sáu, các hàm cịn là khối trung mơ. Các mơi và nướu bắt đầu
hình thành khi lớp ngoại bì bề mặt lõm vào khối trung mô này theo một đường dài
tạo nên màng nướu-mơi. Sau đó, do trung mơ bên dưới (lớp đệm) tiêu đi, màng

nướu-môi trở thành rãnh nướu-môi. Mơ lớp đệm nướu-mơi cịn sót lại trở thành dây
hãm nối môi với nướu.


7

Nụ mũi trong
Nụ mũi ngoài
Nụ hàm trên
Nụ hàm dưới

.
A. Đầu tuần thứ 6

B. Đầu tuần thứ 6

Nụ giữa hàm trên
Nhân trung

C. Cuối tuần thứ 7

D. Tuần thứ 10
Hình1.2: Sự tạo mặt

Nguồn: Sách Phôi thai học Người (2001) [1]
A,B. Tuần thứ sáu, hai tấm mũi của gồ trán mũi lún vào tạo thành khuyết mũi
và nụ mũi trong và nụ mũi ngoài.
C. Tuần thứ bảy, các nụ mũi trong hợp nhất với nhau tạo thành nụ giữa hàm
trên.
D. Tuần thứ mười, nụ giữa hàm trên tạo nên nhân trung của môi trên.


Sự tạo vòm miệng nguyên thủy và thứ cấp
Vòm miệng nguyên phát hay nụ khẩu cái trong xuất hiện vào cuối tuần lễ thứ
năm, có nguồn gốc từ đoạn gian hàm trên (do các nụ mũi trong sáp nhập lại).
Vòm miệng nguyên phát tạo đoạn hàm trên trước (hay đoạn hàm trên có các
răng cửa) và một phần nhỏ của vịm khẩu cái cứng (đoạn ở phía trước lỗ răng cửa).
Sự tạo vòm miệng thứ phát
Vòm miệng thứ phát là mầm tạo phần khẩu cái cứng sau lỗ răng cửa và khẩu
cái mềm. Vịm miệng thứ phát có nguồn gốc từ hai khối trung mô dẹt, dạng lá, phát
sinh từ các nụ hàm trên; các mầm này gọi là các nụ khẩu cái ngoài. Lúc đầu, hai nụ
khẩu cái ngoài tiến vào giữa và hướng xuống phía dưới lưỡi. Từ tuần lễ thứ bảy, do
hàm và vùng cổ phát triển mạnh khiến cho lưỡi có tương quan nhỏ hơn và hạ xuống
thấp, các nụ khẩu cái ngoài tiến vào giữa theo hướng mặt phẳng ngang và ở phía


8

trên lưỡi. Về sau, các nụ khẩu cái ngồi dính lại với nhau ở đường giữa, sáp nhập
vào vòm miệng ngun phát (hình tam giác ở phía trước) và vào vách ngăn mũi.
Các nụ khẩu cái ngồi dính vào nhau và vào vách ngăn mũi theo hướng trướcsau, kết thúc ở vị trí có lưỡi gà, từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12. Khi xương hình thành
bên trong vịm miệng nguyên phát sẽ tạo nên đoạn hàm trên trước có các răng cửa.
Sự cốt hóa này cũng lan đến các nụ khẩu cái ngoài, tạo nên khẩu cái cứng. Phần sau
của các nụ khẩu cái ngồi khơng có cốt hóa sáp nhập lại với nhau tạo nên khẩu cái
mềm và lưỡi gà. Đường giữa vịm miệng là nơi dính lại của các nụ khẩu cái ngồi.
Sự hình thành khe hở [1]
Khe hở mơi
-

KHM một bên có một nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong do thiếu
trung mơ bên dưới; mơ da phía ngồi bị kéo dài ra thành dây nhỏ.


-

KHM hai bên có cả hai nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong, biểu
mơ da tồn tại dưới dạng dây da mỏng và hay bị đứt.

Khe hở vòm miệng
Nguyên nhân KHVM là do các nụ khẩu cái ngồi khơng dính vào với nhau,
với vách ngăn mũi và với nụ khẩu cái trong.
Thuyết kết dính các nụ
Thuyết này cho rằng các nụ riêng rẽ kết dính nhau để hình thành phần trung
tâm của khối mặt được cơng bố đầu tiên bởi Mekel (1860) và sau đó được xác nhận
bởi Baer (1828), Rathke (1832), Kolliker (1860), Kollmann (1868), Dursy (1869)
[4]. Theo thuyết này, tất cả các nụ có hướng phát triển về phía trước như sự tỏa ra
của các ngón tay và kết dính từng phần với nhau để hình thành mặt bình thường vào
khoảng giữa tuần thứ 5 và tuần thứ 8. Nụ trán mũi chia thành 3 nụ: nụ trán, nụ mũi
giữa và nụ mũi bên tham gia trong q trình hình thành mũi, mỏm mơi và xương
tiền hàm. Sự kết dính giữa nụ hàm trên và nụ mũi bên hình thành mơi trên phần bên
và má. Hai nụ hàm dưới gặp hình thành xương hàm dưới, cằm và môi dưới. Như
vậy, sự thất bại trong việc kết dính các nụ nêu trên được dùng để giải thích q trình
hình thành khe hở một bên và khe hở hai bên với các mức độ khác nhau, thậm chí
cả khe hở hiếm ở mơi trên và mơi dưới (Hình 1.3).


9

Hình 1.3 Cơ chế hình thành khe hở mơi một bên
Nguồn: Sách Phôi thai học Người (2001) [1]



10

1.1.4 Quy trình điều trị
Theo hiệp hội Khe hở sọ mặt Hoa Kì, điều trị các dị tật sọ mặt cần có sự phối
hợp các liên chuyên khoa: gồm các chun khoa như hình 1.4 [5]

Điều
dưỡng
Di
truyền

Phẫu
thuật

Nha
khoa

NHĨM TIẾP
CẬN BỆNH
NHÂN DỊ TẬT
HÀM MẶT

Xã hội

Nhãn
khoa

Tai Mũi
Họng


Sản
khoa

Ngơn
ngữ
Tâm lý

Nhi
khoa

Hình 1.4: Nhóm tiếp cận bệnh nhân dị tật hàm mặt
Nguồn: Hiệp hội Khe hở sọ mặt Hoa Kì [5]


11

Quy trình điều trị: [5]
Bảng 1.1 Quy trình điều trị bệnh nhân dị tật KHM và KHVM
Thời điểm

Trước sinh

Từ 0-3 tháng

Nội dung điều trị
-

Kiểm tra di truyền học
Chuẩn bị tâm lý cho phụ huynh
Hướng dẫn dinh dưỡng

Tư vấn kế hoạch điều trị

-

Điều trị chỉnh hình mũi – xương ổ trước phẫu
thuật tạo hình mơi
Hướng dẫn chế độ ni dưỡng
Đánh giá tâm lý phụ huynh

-

Phẫu thuật tạo hình mơi
Kiểm tra sức nghe và tai của trẻ
Chỉnh hình mũi – xương ổ răng trước phẫu
thuật tạo hình vịm miệng

Từ 9-12 tháng

-

Phẫu thuật tạo hình vịm miệng
Kiểm tra dinh dưỡng và sự phát triển
Khám tai mũi họng
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

Từ 1-5 tuổi

-

Khám, đánh giá biến dạng xương và răng

Phẫu thuật sửa chữa lỗ thủng khẩu cái
Chỉnh hình mũi
Tập phát âm, tạo hình màn hầu
Đánh giá tâm lý trẻ

Từ 5-8 tuổi

-

Chỉnh hình răng mặt can thiệp
Chỉnh hình nới rộng cung răng
Ghép xương ổ răng sớm

Từ 8-12 tuổi

-

Ghép xương ổ răng
Chỉnh hình răng mặt can thiệp + toàn diện
Kéo giãn xương
Điều trị tâm lý

Từ 12-18 tuổi

-

Điều trị chỉnh hình răng mặt tồn diện
Điều trị tâm lý

18 tuổi


-

Phẫu thuật hàm
Tạo hình mũi
Phục hình răng

Từ 3-4 tháng


12

1.2 BIẾN DẠNG XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT
KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG TỒN BỘ MỘT BÊN
1.2.1 Giải phẫu xương hàm trên và xương khẩu cái
Xương hàm trên là một xương rỗng, xốp, có nhiều mạch máu, thần kinh đi qua
tiếp khớp với xương khác tạo thành hố mắt, hốc mũi và vòm miệng, hố chân bướm
khẩu cái, hố dưới thái dương, khe dưới ổ mắt, và khe chân bướm hàm. Mỗi xương
hàm trên có một thân và bốn mỏm: mỏm gò má, mỏm trán, mỏm khẩu cái, mỏm
xương ổ răng.

Hình 1.5: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn thẳng)
Nguồn: Atlas giải phẫu Netter (2013)

Hình 1.6: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn nghiêng)
Nguồn: Atlas giải phẫu Netter (2013)


13


Mỏm khẩu cái dày, khoẻ, nằm ngang, hướng vào trong, nằm thấp nhất mặt
trong thân xương hàm giúp tạo phần lớn nền mũi và vịm miệng. Mặt dưới lõm có
nhiều lỗ cho mạch máu chui qua và các lõm cho tuyến khẩu cái nằm. Phía sau ngồi
có rãnh cho mạch máu thần kinh khẩu cái chui qua.
Giữa hai xương hàm trên có lỗ răng cửa hình phễu nằm ngay sau răng cửa.
Sau lỗ này là đường khớp khẩu cái giữa hai xương hàm trên. Qua lỗ này là đường
khớp khẩu cái lớn và thần kinh mũi khẩu cái.
Mặt trên nhẵn tạo thành nền mũi. Bờ ngoài liên tiếp với thân xương hàm. Bờ
trong dày ở phía trước và nhơ lên thành gai mũi trước. Bờ sau tiếp khớp với mảnh
ngang xương khẩu cái.
1.2.2 Giải phẫu vòm miệng
Vòm miệng hay khẩu cái chia làm hai phần: khẩu cái cứng ở phía trước và
khẩu cái mềm ở phía sau. Khẩu cái cứng hình thành từ mỏm khẩu cái xương hàm
trên và mảnh ngang xương khẩu cái. Trên đó có các gờ và mào khẩu cái.
Bề mặt phía dưới được bao bọc trước bên bởi cung xương ổ răng và nướu.
Liên tục phía sau với khẩu cái mềm. Ở giữa có đường giữa khẩu cái, phía trước có
nếp khẩu ngang. Lớp dưới niêm mạc có nhiều tuyến khẩu cái. Bề mặt phía trên của
khẩu cái cứng là một phần của nền mũi, bao phủ bởi biểu mơ hơ hấp.

Hình 1.7: Vịm khẩu cái cứng
Khẩu cái mềm có hai mặt: mặt trước (miệng) và mặt sau (hầu). Phía trước
dính vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành hầu. Khẩu cái mềm cịn gọi là màn
khẩu cái, ở giữa có lưỡi gà khẩu cái rủ xuống dưới. Khẩu cái mềm được cấu tạo bên
ngoài là lớp niêm mạc, bên trong là cân khẩu cái, các cơ, mạch máu, thần kinh.
Khẩu cái mềm đóng eo họng trong khi nuốt và góp phần vào chức năng phát âm.


14

1.2.3 Biến dạng vòm miệng ở trẻ dị tật khe hở mơi – vịm miệng tồn bộ

một bên
Ở dị tật KHM-VM biến dạng rất phức tạp, không chỉ bao gồm vịm miệng và
mơi mà cịn cả mũi. Hình ảnh lâm sàng của KHM-VM một bên:
-

Xương tiền hàm bên lành bị xoay ra

-

Sụn cánh mũi dưới bên khe hở căng bất thường và xoay xuống dưới và
sang gần

-

Lỗ mũi phía khe hở bị bè ngang

-

Vòm mũi bên khe hở bị suy yếu

-

Lệch vách ngăn về phía khơng có khe hở

Hình 1.8: Hình ảnh lâm sàng KHM-VM tồn bộ một bên
Nguồn: Yu Quan (2013) [45].
Ở cung hàm bình thường với sự tiếp xúc của môi và khẩu cái, các cơ môi, má
và hầu họng tác dụng lực co thắt giống như chống lại sự phát triển của cung hàm
trên và hàm dưới. Lực ép bên ngoài này cân bằng với lực nong rộng của lưỡi. Khi
sự cân bằng cơ này bị phá vỡ, hình dạng cung hàm sẽ thay đổi. Ở bệnh nhân KHMVM có sự mất liên tục các cơ vịng miệng – cơ mút – cơ thắt hầu trên làm thay đổi

sự cân bằng lực bình thường.