.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HỒ MẠNH PHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN CẮT AMIĐAN
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÂM HUYỀN TRÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

.


.

L I CAM ĐOAN

T i xin

m o n

y là

ng tr nh nghiên

u

li u và kết quả nêu trong lu n v n là hoàn toàn trung th
ố trong ất

riêng t i C
và hƣ

ng tr nh nào kh

T

giả lu n v n

HỒ MẠNH PHƢƠNG

.

ƣợ

số
ng



.

MỤC LỤC
MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 3
1 1 Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý, phôi thai và vi trùng học c

mi n .......... 3

1 2 Sơ lƣợc về b nh lý mi n ..................................................................... 6
1 3 Sơ lƣợc về kháng sinh d phòng .......................................................... 19
1.4 KSDP sử dụng cho phẫu thu t cắt mi n ........................................... 25
1.5 Tổng quan các cơng trình nghiên c u .................................................. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 29
2 1 Đối tƣợng nghiên c u ........................................................................... 29
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn b nh ........................................................................ 29
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 29
2.1.3 Thời gi n và ị

iểm nghiên c u ..................................................... 29


2 2 Phƣơng ph p nghiên

u ...................................................................... 30

2.2.1 Thiết kế nghiên c u ........................................................................... 30
2.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................... 30
2.2.3 Chọn mẫu ........................................................................................... 30
2 2 4 Phƣơng ph p tiến hành nghiên c u và thu th p số li u ..................... 30
2.2.5 Xử lý và phân tích số li u .................................................................. 35
2.3 Các biến số nghiên c u ......................................................................... 37
24Y

c ..................................................................................................... 41

.


.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .......................................................................... 42
3.1. Đặ

iểm các dấu hi u nhiễm trùng h u phẫu và s lành thƣơng

a hố

mi n s u mổ ở nhóm cắt mi n ó sử dụng KSDP và nhóm KSĐT .... 42
3.2. Đặ

iểm sau mổ bao gồm: Chảy máu sau mổ,


u hói t i, n n ói s u mổ, n ƣợc th

u s u mổ, hôi mi ng,

n ặc sau mổ ở nhóm cắt mi n

có sử dụng KSDP và nhóm KSĐT ............................................................. 47
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 60
4.1. Bàn lu n về ặ
thƣơng

iểm các dấu hi u nhiễm trùng h u phẫu và s lành

a hố mi n s u mổ giữa hai nhóm cắt mi n ó sử dụng KSDP và

nhóm KSĐT ................................................................................................ 60
4.2. Bàn lu n về ặ
hơi mi ng,

iểm sau mổ bao gồm: Chảy máu sau mổ,

u hói t i, n n ói, n ƣợc th

u s u mổ,

n ặc sau mổ giữa hai nhóm cắt

mi n ó sử dụng KSDP và nhóm KSĐT ................................................ 63
KẾT LUẬN ............................................................................................... 75

KIẾN NGHỊ............................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng th ng tin dành ho ối tƣợng tham gia nghiên c u và ồng
thu n tham gia nghiên c u.
PHỤ LỤC 2: Bảng câu hỏi
PHỤ LỤC 3: D nh s h ối tƣợng tham gia nghiên c u.
PHỤ LỤC 4: Chấp nh n c a hội ồng ạo

c trong nghiên c u y kho Đại

họ Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
AAO – HNS

Viết nguyên
American Academy of Otolaryngology – Head and Neck
Surgery
Vi n Hàn Lâm về T i Mũi Họng và phẫu thu t ầu cổ
Hoa Kỳ

ASHP

American Society of Health System Pharmacists

Hi p hội Dƣợ sĩ Ho Kỳ

CT-SCAN

Computer Tomography Scan
Chụp cắt lớp i n toán

GABHS

Group A beta- hemolytic Streptococci
Liên cầu tan huyết beta nhóm A

KSDP

Kháng sinh d phòng

KSĐT

Kh ng sinh iều trị

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

VA

Végétations Adenoides
Ami n vịm

VAS


Visual Analog Scale
Th ng iểm ƣờng ộ

VK

u dạng nhìn

Vi khuẩn

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Vịng bạch huyết Waldeyer .......................................................... 3
H nh 1 2 Ph n ộ mi n............................................................................. 8
H nh 2 1 Đ nh gi

u theo th ng iểm VAS .......................................... 39

Hình 3.1 Bộ dụng cụ cắt mi n ............................................................... 58
Hình 3.2 B nh phẩm mi n ..................................................................... 58
Hình 3.3 Chuẩn bị dụng cụ trƣớc phẫu thu t cắt mi n .......................... 59
Hình 3.4 H u phẫu cắt mi n ngày th 3 ................................................ 59

.



.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Liên quan thời iểm chích KSDP và NKVM ................................. 23
Bảng 1.2 Thời gian bán huỷ c a một số loại kháng sinh................................ 23
Bảng 2.1 Các biến số liên qu n và ịnh nghĩ ................................................ 37
Bảng 2 2 Th ng iểm

u VAS ...................................................................... 40

Bảng 3 1 Đặ

iểm giới tính ối tƣợng nghiên c u ....................................... 42

Bảng 3 2 Đặ

iểm tuổi c

ối tƣợng nghiên c u ........................................ 42

Bảng 3.3 Thời gian trung bình phẫu thu t ở hai nhóm ................................... 43
Bảng 3.4 Tỷ l sốt h u phẫu ........................................................................... 43
Bảng 3.5 Tỷ l hố mi n phù nề hoặc có m ............................................... 44
Bảng 3.6 Tỷ l bạch cầu t ng trƣớc mổ .......................................................... 44
Bảng 3.7 Tỷ l nhiễm trùng h u phẫu............................................................. 44
Bảng 3.8 Tỷ l phần tr m giả mạc bao ph trên bề mặt hố mi n ngày th
nhất .................................................................................................................. 45
Bảng 3.9 Tỷ l phần tr m giả mạc bao ph trên bề mặt hố mi n ngày th ba
......................................................................................................................... 45
Bảng 3.10 Tỷ l phần tr m giả mạc bao ph trên bề mặt hố mi n ngày th

n m ................................................................................................................. 45
Bảng 3.11 Tỷ l phần tr m giả mạc bao ph trên bề mặt hố mi n ngày th
bảy ................................................................................................................... 45
Bảng 3.12 Tỷ l phần tr m giả mạc bao ph trên bề mặt hố mi n ngày th
mƣời bốn ......................................................................................................... 46
Bảng 3.13 Tỷ l chảy máu trong 24 giờ ầu h u phẫu ................................... 47
Bảng 3.14 Tỷ l chảy máu ở tuần h u phẫu ầu tiên...................................... 48
Bảng 3.15 Tỷ l chảy máu ở tuần h u phẫu th hai ....................................... 48
Bảng 3.16 Tỷ l chảy máu trong tuần h u phẫu th ba .................................. 49

.


.

Bảng 3.17 M

ộ

Bảng 3 18 Cƣờng ộ

u

a b nh nhân trong ngày h u phẫu th nhất ........... 49
u

a b nh nhân theo VAS trong ngày h u phẫu th

nhất .................................................................................................................. 50
Bảng 3.19 M


ộ

u và số b nh nhân có xuất hi n

u trong ngày h u phẫu

th ba............................................................................................................... 50
Bảng 3 20 Cƣờng ộ

u

a b nh nhân theo VAS trong ngày h u phẫu th

ba ..................................................................................................................... 51
Bảng 3.21 M

ộ

u và số b nh nhân có xuất hi n

u trong ngày h u phẫu

th n m ........................................................................................................... 51
Bảng 3 22 Cƣờng ộ

u

a b nh nhân theo VAS trong ngày h u phẫu th


n m .................................................................................................................. 52
Bảng 3.23 M

ộ

u và số b nh nhân có xuất hi n

u trong ngày h u phẫu

th bảy ............................................................................................................ 52
Bảng 3 24 Cƣờng ộ

u

a b nh nhân theo VAS trong ngày h u phẫu th

bảy ................................................................................................................... 53
Bảng 3.25 M

ộ

u và số b nh nhân có xuất hi n

u trong ngày h u phẫu

th mƣời bốn ................................................................................................... 53
Bảng 3.26 Tỷ l b nh nh n ó hơi thở hôi trong h u phẩu ............................ 55
Bảng 3.27 Tỷ l b nh nh n ó

u hói t i s u mổ ........................................ 55


Bảng 3.28 Tỷ l nơn ói sau h u phẫu.............................................................. 56
Bảng 3.29 Thời gian trung bình b nh nh n n ƣợc th

n ặc sau mổ ...... 56

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Sơ ồ 2 1 Sơ ồ nghiên c u ............................................................................ 36
Biểu ồ 3.1 Tỷ l phần tr m giả mạc ph trên bề mặt hố mi n
c a hai nhóm ................................................................................................... 46
Biểu ồ 3.2 M

ộ

u trung

nh ngày 1, 3, 5, 7, 14

a hai nhóm ........... 54

.


.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thu t cắt mi n là phẫu thu t tƣơng ối phổ biến trong T i Mũi
Họng. Hi n n y ã ó rất nhiều cơng trình ng dụng các kỹ thu t hi n ại
trong cắt mi n, tuy v y những biến ch ng h u phẫu vẫn luôn là mối lo ngại
lớn cho các phẫu thu t viên, từ những biến ch ng nhẹ nhƣ nhiễm trùng hố mổ
ho ến những biến ch ng nghiêm trọng nhƣ hảy máu h u phẫu, sốc nhiễm
khuẩn... làm b nh nhân phải nằm iều trị kéo dài, giảm chất lƣợng sống sau
mổ c a b nh nhân.
Trong cắt mi n, b nh nhân thƣờng ƣợc dùng kháng sinh 5 ngày sau
phẫu thu t. Tuy nhiên hi u quả c a vi c sử dụng kháng sinh d

phòng

(KSDP) liều duy nhất trƣớc mổ ã ƣợc ch ng minh từ nhiều nghiên c u,
số tại các nƣớc phát triển nhƣ: N m 2013, Manuel Gil-Ascencio, Carlos Jorge
Castillo-Gómez, Gerardo del Carmen Palacios-Saucedo, Adrián Valle-de la O
[38] th c hi n nghiên c u trên 102 b nh nhân từ 4-15 tuổi ghi nh n khơng có
s khác bi t về chảy máu h u phẫu, nhiễm trùng h u phẫu, ũng nhƣ là m c
ộ

u và các chỉ số khác nhƣ: n uống bình thƣờng, hơi mi ng, nơn ói, buồn

nơn giữa hai nhóm dùng KSDP và KSĐT Tƣơng t , Hironao Otake, Kenji
Suga, Hirokazu Suzuki, Takafumi Nakada, Ken Kato, Tadao Yoshida,
Masaaki Teranishi, Michihiko Sone, Tsutomu Nakashima 2013 [35] ũng ghi
nh n khơng có s khác bi t về

u, nhiễm trùng h u phẫu, chảy máu h u phẫu


giữa hai nhóm.
Tại Vi t Nam, KSDP liều duy nhất trƣớc mổ ã ƣợc ch ng minh hi u
quả tƣơng ƣơng kháng sinh 5 ngày sau mổ trong các lĩnh v c: Phẫu thu t
tim, phẫu thu t sản khoa, phẫu thu t r ng hàm mặt…

.


.

2

Vi c sử dụng kháng sinh với mụ

í h d phòng là hết s c cần thiết sẽ

giúp giảm hi phí iều trị cho b nh nhân, giảm nguy ơ kh ng thuố

ng

t ng mạnh nhƣ hi n nay. Những iều này thôi thúc chúng tôi th c hi n ề tài:
"Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân cắt
amiđan tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương" với mục tiêu:
1.

Đặ

iểm các dấu hi u nhiễm trùng h u phẫu và s lành thƣơng sau mổ


hố mi n ở nhóm ắt mi n có sử dụng KSDP và nhóm KSĐT
2.

Đặ

iểm sau mổ bao gồm: Chảy máu sau mổ, au sau mổ, hơi thở hơi,

u chói tai, nơn ói sau mổ, n ƣợ th

n ặ sau mổ ở nhóm ắt mi n

có sử dụng KSDP và nhóm KSĐT

.


.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ, PHÔI THAI VÀ VI TRÙNG

HỌC CỦA AMIĐAN [4], [11]
1.1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
Ngã tƣ ƣờng n và ƣờng thở có h thống tổ ch c lympho làm nhi m
vụ bảo v bao gồm h thống vòng bạch huyết Waldeyer và h thống bạch

hạch ở cổ.
Vòng Waldeyer gồm:
Ami n vòm (VA)
Ami n vịi
Ami n khẩu cái
Ami n lƣỡi
1

2

3
4

Hình 1.1 Vịng bạch huyết Waldeyer
(nguồn )
1: mid n vòm; 2: mid n vòi; 3: mid n khẩu i; 4: mid n lƣỡi

.


.

Ami n mà húng t i nhắ

4

ến trong nghiên c u hính là mi n khẩu

i ( mi n p l tine), h y òn gọi là hạch nhân khẩu cái. Đó là một khối
lympho hình bầu dục nằm trong hố hạch nhân c a họng. Hạch nhân khẩu cái

có kích thƣớc khoảng 20 x 15 x 12mm, nặng khoảng 1,5g, có hai c c trên và
dƣới, hai bờ trƣớc sau, hai mặt trong ngoài. Mặt trong bao ph bởi niêm mạc,
mặt ngồi dính vào thành bên hầu bởi một lớp

o xơ liên tục bởi mạc nền

hầu và tiếp xúc với ơ khít hầu trên. Hạch nhân khẩu cái cung cấp máu bởi
ộng mạch mặt, hầu lên, khẩu cái xuống, lƣỡi.
Ami n th c chất là hai khối bạch huyết lớn nhất c a vịng Waldeyer,
nó ùng mi n vịm ó nhi m vụ quan trọng về hoạt ộng miễn dịch c a trẻ
nhi ở vùng ầu cổ. Trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên khi hết d trữ kháng thể từ
mẹ truyền qua nhau thai, thì tổ ch c bạch huyết ở vòng Waldeyer bắt ầu hoạt
ộng mạnh với nhi m vụ huấn luy n làm trƣởng thành ch

n ng miễn dịch ở

trẻ nhằm ối phó với kháng nguyên gây b nh xâm nh p vào ƣờng n và
ƣờng thở Nhƣ v y q trình q phát có m

ộc

mi n và VA ở trẻ là

hi n tƣợng t nhiên, nó sẽ hết i khi trẻ tới tuổi trƣởng thành.
Ở một số trẻ, do nguyên nhân viêm nhiễm liên tiếp vùng hầu họng kèm
theo một số yếu tố thu n lợi về m i trƣờng, ơ ị , dinh dƣỡng… ã làm t ng
s quá phát này lên thành b nh lý gây cản trở ƣờng n và ƣờng thở do hai
nguyên nhân ch yếu là ph
Xuất phát từ vị trí c


ại và viêm nhiễm.
mi n ở eo họng, sƣng viêm mi n khẩu cái là

b nh lý thƣờng gặp ở trẻ thiếu nhi và th nh niên, iều này thƣờng ƣợc giải
quyết bằng iều trị nội kho , tuy nhiên trong trƣờng hợp kh ng kh ng

p

ng iều trị nội khoa hoặc b nh lý mi n gây ra những biến ch ng cho b nh
nhân thì chỉ ịnh phẫu thu t sẽ ƣợc cân nhắc ể th c hi n.

.


.

5

1.1.2 PHÔI THAI HỌC
Trong s phát triển c a thai kỳ trong 8 tuần ầu tiên là gi i oạn quan
trọng c

ầu và cổ, với s hình thành các khe mang và túi mang. Các trụ

mi n xuất hi n từ khe mang số 2, 3 trong khi biểu mô c
hi n từ túi hầu số 2 M

mi n bắt ầu phát triển từ tuần th 14 khi các tế

ào ơn nh n x m hiếm màng nhầy c a hố mi n

nên m

mi n lại xuất

ng ặc và bi t hóa tạo

mi n

1.1.3 VI TRÙNG HỌC
Rất nhiều mầm b nh là nguyên gây viêm nhiễm ami n Trong ó βhemophylic streptococcus nhóm A (GABHS) là hay gặp với nguy ơ g y thấp
tim và b nh t miễn. Tuy nhiên có rất nhiều ch ng vi khuẩn và mầm b nh
kh

ƣợc phát hi n có thể là nguyên nh n g y viêm mi n:
Vi khuẩn
β-hemophylic streptococcus nhóm A
Streptococci nhóm B, C, G
Haemophilus influenza
Haemophilus parainfluenza
Streptococcus pneumonia
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Mycobacteria species
Antinomyces species
Peptococcus species
Vi rút
Epstein – Barr
Adenovirus
Influenza virus A và B


.


.

6

Herpes simplex
Một số vi khuẩn nói trên tiết ra β-lactamase kháng một số kháng sinh
thuộc họ β-l t m g y khó kh n trong iều trị.
Nhiều nghiên c u cho rằng hầu hết các b nh viêm mi n ều do vi rút
và 5-30% do vi trùng. Trong một số nghiên c u ch ng minh rằng tần số hi n
mắc Haemophilus influenza là 44%, và Staphylococcus aureus là 40% [16].
1.2.

SƠ LƢỢC VỀ BỆNH LÝ AMIĐAN [11], [12]
B nh lý liên qu n ến ami n ó thể phân ra làm bốn nhóm: viêm

ami n ấp, viêm ami n ấp t i i t i lại, viêm ami n mạn tính và b nh lý
tắc nghẽn ƣờng thở do ami n Trong

h iều trị các b nh lý nói trên ũng

có nhiều khác bi t.
1.2.1. Viêm amiđan cấp tính
B nh nhân bị viêm ami n ấp có thể bị

u họng, sốt, khó nuốt, hạch

cổ mềm, ami n sƣng ỏ, phết họng hay xét nghi m có thể thấy GABHS. Tỷ

l viêm hầu họng do GABHS thấp ở trẻ nhỏ và t ng
Th ng thƣờng nguyên nhân c

o ở trẻ từ 6 – 12 tuổi.

u họng là do viêm họng cấp. B nh nhân

viêm họng cấp sẽ làm sƣng ỏ mô mềm và thành hầu nhƣng kh ng ảnh
hƣởng ến ami n h y

hạch lympho.

Chẩn o n phân bi t c a viêm ami n ấp do GABHS với các b nh
nhiễm trùng kh

nhƣ:

nh t ng ạch cầu ơn nh n, sốt tinh hồng nhi t,

b nh bạch cầu, b nh tularemia, nhiễm toxoplasma, các b nh lý ác tính khác
nhƣ: lymphoma, leukemia, carcinoma. Loét hầu họng có thể ƣợc ghi nh n ở
trẻ mắc ch ng không tạo bạch cầu hạt.

.


.

7


1.2.2. Viêm amiđan mạn tính
Triệu chứng tồn thân
Tri u ch ng nghèo nàn có khi khơng có tri u ch ng gì ngồi những ợt
tái phát hoặc hồi viêm. Có khi có những ợt

u họng sốt cao, khó nuốt do

sƣng ami n, ó khi tổng trạng gầy yếu da xanh sờ lạnh, sốt nhẹ về chiều.
Triệu chứng cơ năng
Cảm gi

vƣớng ở cổ họng, nuốt vƣớng, có khi thở khị khè êm ng y

to trong những thể ami n qu ph t Cảm giác ng a rát cổ họng nhất là khi
phải nói nhiều Hơi thở hơi do chất m ch a trong các hố

mi n (gồm

những tế bào biểu mô chết, những lympho bào, chất cholesterol, những hạt
axit béo và một số vi khuẩn). Ho khan từng ơn nhất là vào buổi sáng lúc ng
d y, giọng nói mất âm và thỉnh thoảng ho khan nhẹ.
Triệu chứng thực thể
Thể mi n qu ph t: Ami n to nhƣ hạt hạnh nhân ở hai bên thành
họng, vƣợt quá hai trụ, có khi gần chạm vào ƣờng giữa, ở thành sau họng
niêm mạ

óng, ỏ nhẹ, trụ trƣớ

ỏ, trong các hốc nhất là ở c c trên có khi


có m trắng vàng, theo hình thái có thể chia làm 3 loại:
 Ami n ó uống: Ami n to lồi ra ngoài hốc c a nó bờ t do
khơng dính vào các trụ, chỉ

m vào

y

a ami n ằng một cuống hẹp,

mặt mi n trơn l ng hoặc có nhiều hốc sờ vào có cảm giác mềm mại.
 Ami n treo xuống: C c trên c a ami n ó vẻ bằng phẳng
kh ng to nhƣng to ở c
c

dƣới, nhƣ là treo thẳng xuống hố lƣỡi thanh thi t,

dƣới khơng nhìn rõ trừ khi thầy thuố

è mạnh

y lƣỡi xuống.

 Ami n ẩn: Thể này gặp khá nhiều, trụ trƣớc che phần lớn bờ
trƣớc ami n, nẹp tam giác che phần dƣới và chỉ ể nhìn rõ phần trên c a nó,
có khi ph c tạp hơn mi n ó một bộ ph n lẫn vào màn hầu, có khi do tắc

.



.

8

mi ng lỗ các hốc gây ng ọng chất tiết hình thành u nang ở mi n hoặc có
khi lắng vơi gây sỏi ở ami n

Hình 1.2 Ph n ộ mi n [16].
Thể xơ teo: thƣờng gặp ở ngƣời lớn, ami n nhỏ nhƣng mặt không
nhẵn mà gồ ghề lỗ chỗ hoặc chằng chịt những xơ trắng biểu hi n bị viêm
nhiễm nhiều lần Màu ỏ sẫm, trụ trƣớ
thƣờng rắn, mất vẻ mềm mại

ỏ, trụ sau dầy. Những ami n này

nh thƣờng, ấn vào ami n ó thể thấy phịi m

hôi ở các hốc hoặc những cục caseum trắng ngà và thối.
Chẩn đốn
Chẩn o n viêm mi n mãn tính phải
thân và ch

n ng làm ơ sở cho chẩn o n x

n

vào những rối loạn toàn

ịnh.


Cần chẩn o n ph n i t với một số b nh lý khác về ami n nhƣ: gi ng
mai họng thể quá phát, b nh lao ami n thể u lympho ami n và hạch cảnh
to…
Thầy thuố
khi b nh nh n ó

ũng ần qu n t m ến chẩn o n viêm mi n mãn tính
u họng, kèm với khó nuốt kéo dài hơn 4 tuần.

.


.

9

1.2.3. Biến chứng
1.2.3.1

Biến chứng không tạo mủ

1.2.3.1.1

Bệnh tinh hồng nhiệt

Đ y là iến ch ng gây bởi nội ộc tố c a liên cầu trong mi n B nh
cảnh gồm nổi ban, nổi hạ h,

u họng, nơn ói, nh


ầu, sốt, mi n và họng

ỏ, nhịp tim nhanh và xuất tiết vàng ở vùng mi n, vùng họng và vùng mũi
xoang.
Vùng mi n ó giả mạ nhƣng

y là giả mạc bở hơn so với giả mạc

c a b nh bạch hầu Lƣỡi ỏ nhƣ tr i d u, g i lƣỡi phồng to là dấu hi u hƣớng
ến ịnh b nh dƣơng tính Định b nh chính vẫn là cấy vi khuẩn và làm Dick
test (tiêm trong d

ộc tố c a liên cầu ph loãng) Điều trị b nh này thƣờng

truyền tĩnh mạch Penicillin G. Biến ch ng tai có thể là viêm tai giữa hoại tử,
từ ó xƣơng on và màng nhĩ ều hoại tử.
1.2.3.1.2

Bệnh viêm cầu thận hậu liên cầu

B nh xuất hi n sau khi có tri u ch ng ở họng và nhiễm trùng da. Tần
suất b nh này chiếm khoảng 24%. B nh sẽ chuyển thành viêm cầu th n cấp
sau khi nhiễm liên cầu 1 ến 2 tuần. Viêm nhiễm thƣờng th phát vì có chung
kháng thể với cầu th n. Sử dụng Penicillin không làm giảm ộ tấn công c a
b nh và vi c sử dụng kháng sinh kh ng làm th y ổi diễn biến t nhiên c a
viêm cầu th n. Cắt mi n là ần thiết ể loại trừ nguồn cung cấp vi khuẩn.
1.2.3.1.3

Bệnh viêm khớp cấp


Hi n nay b nh viêm khớp cấp khơng cịn phổ biến ở

nƣớ

ng

phát triển. Tần suất b nh này khoảng 0,3%. B nh nhân viêm vì khơng theo
iều trị phịng ngừa với Penicillin. Cần phải cắt mi n ể giải quyết ổ nhiễm
trùng. Các b nh nh n ã ắt mi n ều có tỷ l nhiễm liên cầu tán huyết bêta
nhóm A.

.


.

10

1.2.3.2

Biến chứng gây mủ

1.2.3.2.1

Nhiễm trùng quanh amiđan

Áp xe qu nh mi n là

nh xảy ra với b nh nhân bị viêm mi n t i


phát nhiều lần. Biến ch ng xảy ra với b nh nhân bị viêm mi n mạn và
kh ng ƣợ
giữ
nh n

iều trị. Nhiễm trùng lan dần vào c

mi n và

trên mi n, từ ó tụ m ở

o mi n Nhiễm trùng thƣờng xuất hi n ở một bên. B nh

u họng dữ dội,

u làm h mi ng hạn chế,

u l n dần ến t i, ặc

bi t là t i ùng ên Đ u t i ó thể lan sang bên kia vài ngày sau khi khởi
b nh. Chảy nƣớc dãi vì b nh nh n

u họng và nuốt khó, nhất là trẻ em. Tri u

ch ng khít hàm thƣờng gặp, do kí h thí h ơ ƣớm bởi m và viêm. Khẩu cái
mềm và trụ trƣớ

mi n ị phù nề ở bên nhiễm trùng Ami n ị ẩy vào

trong và r s u Lƣỡi gà ỏ và mọng bị ẩy sang bên lành. Hút vùng áp xe tìm

m và cấy vi khuẩn. Có thể rạch vùng tụ m với con dao cán dài 11 hoặc 15.
M chảy ra khi rạ h úng ổ áp xe. Cần chuẩn bị máy hút tốt, ống hút to ể hút
m khi cần. Nên cho b nh nhân nằm ngữ , ầu thấp ể tránh m tràn vào
thanh quản. Xử lý này giúp loại bỏ nhiễm trùng tái phát nhiều lần. Cẩn th n
với trƣờng hợp áp xe t vỡ và tràn ng p th nh m n Đặt nội khí quản mạnh
tay có thể gây vỡ áp xe.
1.2.3.2.2

Viêm tế bào

Viêm tế ào kh

hơn p xe Viêm tế bào có thể lan rộng và phù nề

nặng hơn p xe Trƣớc khi xử lý áp xe nên phân bi t rõ viêm tế bào ở vùng
này Trong trƣờng hợp nghi ngờ có thể chụp cắt lớp i n tốn.
Hút m với kim và rạch áp xe có nhiều iểm bất ồng Theo iều trị cổ
iển thì rạch áp xe và dẫn lƣu S u ó từ 4 – 12 tuần sẽ cắt mi n.
1.2.3.2.3

Áp xe quanh cạnh họng

Áp xe cạnh họng phát triển từ m c
mi n xuyên qu

mi n hoặc từ ổ áp xe quanh

ơ siết họng trên. Áp xe khu trú quanh giữ

.


ơ siết họng


.

trên và

11

n ơ ổ s u Ami n ị ẩy vào trong. Nhiễm khuẩn ảnh hƣởng ến

ơ ƣớm và ơ ạnh gai, từ ó

nh nhân bị khít hàm và niểng cổ Cơ

òn

hũm ị phồng lên và ph p phồng khi sờ nắn.
B nh nhân bị nhiễm trùng cạnh họng có tri u ch ng sốt, bạch cầu cao,
u nh c. Áp xe có thể lan dần ến bọc ngồi bó cảnh và i dần xuống trung
thất.
Áp xe cạnh họng là áp xe do nhiều vi khuẩn, phần lớn là vi khuẩn vùng
họng. Khám họng phát hi n thành bên họng phù nề, ặc bi t ở sau trụ sau.
Ami n ị ẩy v trong và r trƣớc. Trên lâm sàng b nh cảnh rất giống b nh
p xe qu nh mi n Có thể phân bi t ƣợc bằng CT-s n ó tƣơng

cảnh c

phản. Dây thần kinh có thể bị ảnh hƣởng là dây IX, X, XII. Xử lý


n ầu c a

áp xe vùng cạnh họng là kháng sinh liều cao, phổ rộng, bù dịch và theo dõi
sát. Chỉ can thi p ngoại kho khi iều trị nội thất bại và không thấy giảm tri u
ch ng hoặc sau khi chọ hút Điều trị p xe mi n là rạch tr c tiếp vào ngay
vị trí phồng, nhƣng với áp xe cạnh họng chúng ta không thể dùng ƣờng này
ể ến t n ổ áp xe. B nh nhân sẽ chảy máu nhiều. Xử lý ổ áp xe bằng ƣờng
ngoài, rạ h ng y ƣờng vùng d dƣới hàm khoảng 2 m dƣới cạnh xƣơng hàm
dƣới, vào trong, phí trƣớc là hạch dƣới hàm. Tách tuyến dƣới s ng ên và i
vào ổ áp xe. Ổ áp xe ở giữ

u i tuyến dƣới hàm và bờ trƣớc c

hũm Sử dụng ƣờng này có thể vào ƣờng dƣới
1.2.3.2.4

ơ

ịn

y sọ dễ dàng hơn

Nhiễm trùng vùng sau họng

Giới hạn trên vùng sau họng là sàn sọ Phí dƣới là vùng i ến trung
thất ngang tầm với vùng phân ra hai phế quản gốc. Cân họng mi ng bám sát
vào

n trƣớc cột sống cổ ở vùng giữ


Do ó nhiễm trùng vùng sau họng

thƣờng là nhiễm trùng một bên. X-quang cổ nghiêng, cắt lớp i n tốn hoặc
siêu âm có thể giúp phân bi t ƣợc ổ áp xe hay viêm tế bào. Nguồn gốc c a
áp xe thành sau họng là nhiễm trùng chuỗi hạch bạch mạch ở một ên ƣờng

.


.

12

giữa. Các hạch bạch mạch nhiễm vi khuẩn từ ƣờng mũi, xo ng ạnh mũi,
họng, và vòi nhĩ
Nhiễm trùng vùng sau họng thƣờng gặp ở trẻ em khoảng 2 tuổi, gia
nh khó kh n, v sinh thân thể kém. B nh nhân có tri u ch ng dễ bị kích
thích, sốt, nuốt

u, giọng ng m kẹo, thở có tiếng rít, cổ niểng, hạch cổ nổi.

Khám lâm sàng thấy thành sau họng bên phù nề.
Rạch tháo m

p xe qu

ƣờng mi ng, nếu ổ áp xe xuống thấp dƣới

tầm xƣơng móng (ph t hi n trên CT-scan), phải tháo m qu

B nh nhân phải ƣợ

ặt nội khí quản qu

ƣờng ngồi.

ƣờng mi ng. Phải ặt cẩn th n

khi ƣ ống vào phải ặt ống ở phần ối di n ổ áp xe tránh vỡ m . B nh nhân
nằm ầu thấp theo tƣ thế Trendelenburg. Phải ặt bấc quanh ống nội khí quản
ên dƣới áp xe. Nếu có m lấy b nh phẩm ịnh danh vi khuẩn và làm kháng
sinh ồ. Rạch một ƣờng ngang nhỏ ở thành bên và sau họng. Rạch ngay chỗ
nối 1/3 bên và 2/3 trong c a họng, hoặc t m nơi ph p phồng thấp nhất. Nên
chích hút bằng kim lớn (kim 18) trƣớc khi rạch niêm mạc. Phải chuẩn bị một
ống hút th t tốt ể hút m trào ra, tránh m chảy xuống thanh môn. Khơng sử
dụng ống dẫn lƣu v ống này có thể trở thành dị v t sau này. Nếu áp xe
chuyển về ảnh hƣởng vùng bên họng, chúng ta phải mổ dẫn lƣu theo ƣờng
ngồi.
1.2.3.3

Biến chứng do thể tích amiđan to

1.2.3.3.1

Nghẽn đƣờng thở

Viêm mi n qu ph t là nguyên nh n thƣờng gặp ở trẻ em nghẽn
ƣờng thở Trong trƣờng hợp nặng, b nh nhân thở có tiếng rít, t ng

m


mạch máu phổi và giảm khơng khí phế nang. Với các tri u ch ng trên phải
cắt mi n Thở khò khè là do viêm, phù nề và quá phát vùng hơ hấp trên.
Phế nang bị giảm khơng khí. Từ ó

nh nhân bị thiếu oxy mạn tính và thừa

CO2. B nh nhân bị dƣ xit, ộng mạch phổi bị co thắt và tâm thất trái bị quá

.


.

13

phát. Một thời gian b nh nhân bị suy tim trái. Nếu mi n ƣợc cắt bỏ, tình
trạng b nh lý kể trên i dần về

nh thƣờng Trong trƣờng hợp lƣợng PCO2

vẫn còn cao sau khi cắt mi n, phải duy trì ống nội khí quản cho tới khi
lƣợng PCO2 trở về

nh thƣờng.

Hội ch ng ngừng thở lúc ng là hội ch ng thƣờng gặp ở trẻ em bị viêm
mi n qu ph t Tri u ch ng thƣờng gặp ƣợ gi

nh kể rõ. Em bé bị rối


loạn giấc ng , trong lúc thở có nhiều lần ngƣng thở, ng có tiếng ngáy, thở
mi ng thƣờng xuyên, gi t m nh

n êm, h y ng thiếp,

i dầm, nuốt khó,

nghẹt mũi, nói giọng nghẹt mũi, học khơng tốt ở trƣờng. B nh nhân phát âm
chữ “m ” thành hữ “ ” B nh nhân bị viêm mạn quá phát dễ bị ch m phát
triển về thể l c. Ở ngƣời lớn hội ch ng ngừng thở lúc ng

i

i với béo phì

và có hội ch ng Pi kwi k ( n êm ng ngáy, ng không thẳng giấc, ban
ngày ng gà ng g t). Phát hi n b nh này phải dùng tới dụng cụ

ký

(polysomnography). Theo Leach và cộng s , béo phì ở trẻ em khơng phải là
ngun nhân gây ngừng thở lúc ng . Hội ch ng ngừng thở lúc ng xuất hi n
là nguyên do c a mi n khẩu cái quá phát. Phần lớn b nh nhân bị viêm
mi n qu ph t ều có tiền sử bị ng ng y
chỉ ịnh ể sử dụng m y

ký. Các diễn tả c

cần thiết ể hƣớng về hội ch ng này Gi


n êm Ng ngáy nặng là một
gi

nh về tiền sử b nh là rất

nh thƣờng nói là em bé ng ngáy

nhƣ ngƣời lớn Đ i dầm là chỉ iểm c a nghẽn ƣờng thở cấp ở trẻ em.
Weider và cộng s

ã diễn tả

i dầm liên quan nhiều ến viêm mi n quá

phát và nghẽn ƣờng thở. Cắt mi n có thể giải quyết ƣợc vấn ề trên.
Trong một nghiên c u khác cho thấy

i dầm th ph t ( i dầm ở trẻ lớn) có

kèm viêm mi n quá phát. Nếu chúng ta cắt mi n ở những trẻ này

i dầm

kh ng ƣợc cải thi n. Đ y ó thể là nguyên nhân do thần kinh Có trƣờng hợp
i dầm

n êm do giảm chất giảm tiểu, nhƣng trƣờng hợp này thƣờng i

i với ộng mắt nhanh lúc ng . B nh nhân bị viêm mi n quá phát có rối


.


.

14

loạn ƣờng thở thƣờng i kèm với kém phát triển ơ thể và

y ó thể là có

vấn ề i hung với kích thích tố sinh trƣởng. Trong lúc ng trẻ em chuyển
mắt nhanh, kích thích tố t ng trƣởng có thể giảm nặng trên b nh nhân bị
nghẽn ƣờng thở.
Vai trò c a các thử nghi m
âm thanh lúc ng

ký ở trẻ em ã ƣợ

ề c p ến. Máy ghi

ũng là một phƣơng ph p ể phát hi n một cách cụ thể

nghẽn ƣờng thở ở trẻ em và có thể sử dụng tại nhà ể tiết ki m v m y
qu

ắt. Máy ghi âm thanh lúc ng

ƣợ


ƣ vào

ký

ng từ khi b nh nhân ng

và ƣợc phân tích tỉ mỉ s u ó Có s liên h m t thiết giữa máy ghi âm thanh
lúc ng và m y

i n ký. Vì giá thành c

sĩ thƣờng chọn máy ghi âm thanh lúc ng

m y

i n ký qu

ắt nên các

ể theo dõi b nh nhân. Có tác

giả dùng m y qu y phim ể theo dõi tình trạng lúc ng c a b nh nhân và theo
dõi vào ngày hôm sau. Các b nh nhân có những tri u ch ng này thƣờng phần
lớn là viêm mi n quá phát. Với các b nh nhân có các dấu hi u phát âm
thanh trong lúc ng hay rối loạn ng rõ r t mà b nh nhân có mi n khơng bị
q phát, phải sử dụng ến máy

i n ký ể x


ịnh tình trạng nghiêm

trọng c a rối loạn giấc ng . X-quang phổi, i n tim cần ó trƣớc mổ trong
tình trạng nặng.
1.2.3.3.2

Dị dạng sọ mặt

Há mi ng thở thƣờng xuyên do mi n qu ph t và do nghẽn ƣờng hô
hấp trên ã ảnh hƣởng ến s phát triển khối sọ mặt ở trẻ em. Một số báo cáo
cho thấy các em há mi ng thở thƣờng xuyên do mi n qu ph t ã ị l ch
khớp cắn và gây biến dạng sọ mặt. Thở mi ng l u ngày ƣ

ến di l ch hàm

dƣới, lƣỡi tụt ra sau và xuống thấp, ầu cổ sẽ th y ổi tƣ thế

nh thƣờng.

Đ y ó thể do r ng kh ng khớp và do mặt phát triển không tốt. Nhiều tác giả
ũng nghiên

u và ã thấy h u quả c a nghẹt mũi mạn tính trong phát triển

hàm mặt.

.


.


15

Thở mi ng lâu ngày làm giảm l
kh ng

è lên r ng, lƣỡi và m i và ũng

l c nén vào phần mềm c a họng, do ó xƣơng hàm dƣới bị ẩy

l ch. Các dị dạng ũng ƣợ

o và ã hụp X-qu ng ể

hƣởng c a phát triển hàm mặt ũng nhƣ s không khớp c
cho thấy các dấu hi u trên dần i về
s tƣơng qu n

nh gi m

ộ ảnh

r ng Cắt mi n

nh thƣờng. Nhiều tác giả cho thấy có

a nghẹt mũi mạn tính, mi n qu ph t và t ng hiều dài c a

mặt. Hi n nay có nhiều nghiên c u về tác hại c a nghẽn ƣờng hô hấp trên và
mi n qu ph t trên iến dạng sọ mặt, nhiều tác giả cho thấy có s liên h

m t thiết.
1.2.4. Điều trị
Điều trị bằng nội khoa là ch yếu, kế ến là phẫu thu t nếu không

p

ng với iều trị nội khoa.
Điều trị nội kho : Điều trị viêm mi n do VK hoặ viêm mi n qu
phát là cần thiết.
Điều trị tại chỗ: Phải giữ sạ h r ng mi ng,

nh r ng s u mỗi bữ

n,

súc mi ng với nƣớc muối sinh lý. Xơng họng với dung dịch có kháng sinh +
corticoid mỗi ngày 1 – 2 lần.
Trong trƣờng hợp viêm mi n do siêu vi kh ng dùng kh ng sinh trong
3 ngày. Lấy VK vùng mi n ể ịnh danh và l p kh ng sinh ồ. Vẫn dùng
thuốc giảm

u, giảm ho, giảm sốt. Nếu b nh nhân khơng giảm có thể bị

nhiễm trùng th phát, nên dùng kháng sinh trong viêm mi n m .
Trong trƣờng hợp viêm mi n do liên ầu tán huyết bêta nhóm A,
phải sử dụng kháng sinh. Penicillin vẫn còn tác dụng, hoặc Cephalosporine
thế h 1, 2, hoặc những thuốc kết hợp nhƣ kháng sinh kết hợp Clavulanic
acid. Nên phết ịnh danh vi khuẩn và làm kh ng sinh ồ. Phải sử dụng kháng
sinh theo kh ng sinh ồ.
Điều trị bổ sung: Nâng tổng trạng, cho b nh nhân dùng vitamin.


.


.

16

1.2.5. Chỉ định cắt amiđan
- Các chỉ ịnh cắt ami n ƣợc yêu cầu bởi AAO-HNS n m 2000 [12],
[13] nhƣ s u:
B nh nhân bị viêm ami n ít nhất 3 lần trong n m dù ã iều trị thích
hợp.
Ami n qu ph t nguyên nh n g y l ch khớp cắn, gây b nh r ng so le
hay ảnh hƣởng ến s phát triển c a khuôn mặt.
Ami n qu ph t nguyên nh n g y tắc nghẽn ƣờng thở trên, khó nuốt,
rối loạn giấc ng hay biến ch ng tim phổi (hội ch ng tâm phế mạn).
Viêm ami n mãn tính g y những biến ch ng vào các bộ ph n kế c n:
viêm tai giữ , viêm mũi xo ng, viêm th nh khí phế quản, viêm sung huyết
mạn tính các hạch cổ.
Áp xe quanh ami n kh ng

p ng với iều trị nội khoa và dẫn lƣu

bằng ngoại khoa, không th c hi n phẫu thu t trong gi i oạn viêm cấp.
Hơi thở thƣờng xuyên ó mùi h i, do viêm mi n mạn tính kh ng

p

ng iều trị nội.

Viêm ami n mãn tính h y t i i t i lại nhiều lần kết hợp với nhiễm
ch ng Streptococcus kh ng

p ng với nhóm kháng sinh β-lactam.

Ami n qu ph t một ên nhƣ là một khối u.
- Theo tác giả Drake, Michele M Carr và cộng s [24], chỉ ịnh cắt
ami n nhƣ s u:
Chỉ định tuyệt đối:
Ami n qu ph t là nguyên nh n g y tắc nghẽn ƣờng hơ hấp trên, khó
nuốt nghiêm trọng, rối loạn giấc ng hay có biến ch ng tim mạch.
Áp xe quanh ami n kh ng

p ng iều trị nội và ặt dẫn lƣu, ần

phải th c hi n phẫu thu t trong gi i oạn cấp.
Viêm ami n nguyên nh n g y sốt co gi t.

.