.


1

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4
1.1 TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ
(ECMO) ........................................................................................................................ 4
1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ECMO ..................... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 22
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................................. 22
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................... 22
2.3. THU THẬP SỐ LIỆU ............................................................................................ 23
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................................... 30
2.5. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ......................................... 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 32
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................... 32
3.2 HIỆU QUẢ ECMO TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP – TUẦN HOÀN ... 40
3.3 BIẾN CHỨNG Ở CÁC BN ĐƯỢC THỰC HIỆN ECMO ........................................ 49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................... 52
4.2 HIỆU QUẢ CỦA ECMO TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SUY HƠ HẤP – TUẦN
HỒN ......................................................................................................................... 58
4.3 BIẾN CHỨNG Ở CÁC BỆNH NHÂN THỰC HIỆN ECMO ................................... 66
KẾT LUẬN.................................................................................................................... 71
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BẢNG ĐIỂM APACHE II
BẢNG ĐIỂM SOFA
BẢNG ĐIỂM MURRAY
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển được mô tả lần đầu vào
năm 1967 đến nay, nhiều cập nhật về định nghĩa, chẩn đoán cũng như chiến
lược điều trị đã ra đời. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển ở người lớn vẫn còn cao, từ 26% đến 58% [14], [56], [67]. Sốc tim
cũng là một trong những bệnh lý có nguy cơ tử vong cao khi một số bệnh
nhân sốc tim vẫn không đáp ứng với các thuốc vận mạch và cần các thiết bị
hỗ trợ tuần hồn cơ học khác [63].
Oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể hay cịn gọi là Hỗ trợ sự sống
ngoài cơ thể là một bước phát triển của máy tim phổi sử dụng trong phẫu
thuật tim. Dựa trên cách cài đặt tĩnh-tĩnh mạch hay tĩnh-động mạch mà kỹ
thuật này có thể dùng để hỗ trợ chức năng hơ hấp, tuần hoàn hay cả hai.
Phương pháp điều trị này cung cấp một cầu nối đến khi cơ quan tự nhiên lành

bệnh hoặc đến khi BN được cấy dụng cụ dài hạn hoặc được ghép tạng. Chính
vì vậy, oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể được xem là liệu pháp cứu vãn
trong hầu hết các trường hợp có khả năng tử vong cao, như trong các trường
hợp mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng hoặc ngưng tim kháng trị
[20], [52].
Mặc dù đã có những bước tiến về khoa học kỹ thuật cũng như kinh
nghiệm về oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể, tỉ lệ tử vong ở những bệnh
nhân được thực hiện kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể cịn cao và
khác nhau giữa các trung tâm, giữa các đối tượng bệnh nhân và các bệnh lý
được chỉ định. Sống còn của các bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua
màng ngồi cơ thể khơng chỉ liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân,
phân loại bệnh lý, tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan kèm theo, mà còn
bị ảnh hưởng bởi các biến chứng liên quan kỹ thuật này đã được đề cập trong


2

nhiều nghiên cứu. Trong khi các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng khá
thường gặp [16], [42],[64], một số biến chứng khác khơng được đánh giá
chính xác dù ảnh hưởng rõ rệt tới kết cục điều trị như biến chứng thần kinh,
hay thuyên tắc do huyết khối [25].
Trong vài năm gần đây, oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể được triển
khai ngày càng nhiều tại các bệnh viện lớn tại Việt Nam. Tại bệnh viện Chợ
Rẫy, sau khi qui trình oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể được thơng qua
vào năm 2013, oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể đã được triển khai ngày
càng thường xuyên tại khoa Hồi sức cấp cứu và đã có một số báo cáo về vai
trị của oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể trong hỗ trợ điều trị một số
trường hợp bệnh lý. Qua thời gian triển khai, chúng tôi ghi nhận oxy hóa máu
qua màng ngồi cơ thể góp phần cứu sống các bệnh nhân nặng, tuy nhiên tỉ lệ
tử vong còn cao và các biến chứng xuất hiện nhiều. Xuất phát từ thực tế trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả và an tồn của kỹ
thuật oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể tại bệnh viện Chợ Rẫy”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu hiệu quả và an tồn của kỹ thuật oxy hóa máu qua màng
màng ngồi cơ thể ở BN suy hơ hấp, suy tuần hoàn tại khoa Hồi sức cấp cứu
Bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu
qua màng ngoài cơ thể tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu
qua màng ngồi cơ thể trợ tuần hồn và hơ hấp.
3. Đánh giá các biến chứng ở bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu
qua màng ngồi cơ thể.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI
CƠ THỂ (ECMO)
1.1.1 Lịch sử ECMO
Oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể (ECMO) hay cịn gọi là hỗ trợ sự
sống ngồi cơ thể) là một bước phát triển của máy tim phổi sử dụng trong phẫu
thuật tim. Lịch sử của ECMO tương đối ngắn, được khắc họa bởi những phát

kiến cũng những bước tiến không ngừng. ECMO đã được sử dụng trên lâm sàng
từ thập niên 50. Tuy nhiên, sự phức tạp và nhiều biến chứng đã giới hạn việc sử
dụng ECMO.
Năm 1954 Gibbon mô tả cách sử dụng máy tim phổi trong cấp cứu để hỗ
trợ hơ hấp và tuần hồn bằng cách đặt một màng trao đổi giữa máu và dòng khí.
Với phát kiến này, máy tim phổi trở nên hiệu quả hơn, cho phép thực hiện kỹ
thuật ECMO trong thời gian dài hơn [35]. Năm 1971, J. Donald Hill lần đầu tiên
sử dụng ECMO để cứu sống thành công một BN ARDS sau chấn thương [37].
Năm 1975 Barlett sử dụng thành công ECMO ở trẻ sơ sinh [13].
Các thành công bước đầu dẫn đến một trào lưu sử dụng ECMO điều trị
hiệu quả cho cả trẻ em và người lớn sau đó. Tuy nhiên, năm 1974 nghiên cứu đa
trung tâm của Zapol và cộng sự so sánh hiệu quả của ECMO và điều trị quy ước
trên các BN bị suy hô hấp cấp. Kết quả được công bố vào năm 1979 gây thất
vọng, chỉ có 4 BN (9%) ở mỗi nhóm sống sót và khơng có khác biệt có ý nghĩa
giữa ECMO và điều trị quy ước [69].
Năm 1978 Kolobow và Gattinoni giới thiệu kỹ thuật Loại trừ CO2 ngoài
cơ thể (ECCO2-R). Nguyên tắc của kỹ thuật này là làm giảm CO2 từ đó giảm


5

thơng khí phút đến mức tối thiểu cần để huy động phế nang [33]. Gattinoni và
cộng sự báo cáo tỷ lệ BN còn sống lên đến 49% khi sử dụng thơng khí áp lực
dương tần số thấp kết hợp với ECCO2-R [34]. Tuy nhiên, năm 1994 Morris và
các đồng nghiệp công bố kết quả nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu trong việc so
sánh ECCO2-R và thơng khí nhân tạo tần số thấp với thơng khí kiểm sốt áp lực
với tỷ lệ đảo ngược ở 40 BN có ARDS nặng. Họ khơng nhận thấy sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống sót giữa BN được ECCO2R (33%) và BN được
thơng khí kiểm sốt áp lực với tỷ lệ đảo ngược (43%) [47].
Năm 1989 Tổ Chức Hỗ Trợ Sự Sống Ngoài Cơ Thể (ELSO) được thành

lập nhằm mục đích tập hợp số liệu từ các trung tâm ECMO thành một cơ sở dữ
liệu duy nhất và chuẩn hóa các thủ thuật.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng cũng đã được tiến hành và cho thấy lợi ích của
ECMO trên những BN SHH cấp nặng [51], [55]. Những kết quả tích cực thu
được từ được từ hỗ trợ ECMO trong dịch cúm H1N1 cũng được báo cáo ở nhiều
nơi trên thế giới [15], [23], [25], [32], [46], [54].
Nhờ tiến bộ kỹ thuật không ngừng, phạm vi ứng dụng của ECMO ngày
càng được mở rộng. Cùng với thời gian ECMO tĩnh-tĩnh mạch (VV ECMO) và
tĩnh-động mạch (VA ECMO) phát triển theo hướng khác nhau. VV ECMO có
vai trị chủ yếu trong hỗ trợ hơ hấp, trong khi đó VA ECMO ngày nay chủ yếu
sử dụng như một biện pháp hỗ trợ tuần hoàn. Sự phát triển của các hệ thống thiết
bị thu nhỏ và các đường ống tương hợp về sinh học giúp di chuyển ECMO đến
mọi nơi trong bệnh viện và vận chuyển BN từ các bệnh viện khơng có ECMO
hoặc vận chuyển ngoại viện [31]


6

1.1.2 Các thành phần của hệ thống ECMO
Thường bao gồm một cannula máu vào, dây nối bằng polyvinyl chloride,
một bơm ly tâm, một bộ trao đổi nhiệt được tích hợp bên trong màng oxy hóa, và
một cannula máu ra để đưa máu trở lại BN. Hệ thống này có một vài vị trí để
theo dõi áp lực, lấy máu làm xét nghiệm và phân tích các chỉ số máu liên tục ở
đường máu vào hoặc đường máu ra. Người ta cũng có thể kết nối với hệ thống
siêu lọc máu vào hoặc lọc thẩm tách vào hệ thống ECMO, phụ thuộc vào đặc
điểm của những thiết bị ECMO này [66].

Hình 1.1: Hệ thống tuần hoàn ECMO ở người lớn
Nguồn: Rosen B.H., 2016 [12]


1.1.2.1 Cannula: bao gồm cannula máu vào (inflow cannula) qua tĩnh mạch BN
dẫn máu từ tâm nhĩ phải đến màng oxy hóa rồi trả về BN qua cannula máu ra
(outflow cannula) bằng đường tĩnh mạch (VV ECMO) hoặc động mạch (VA
ECMO). Việc chọn lựa kích thước cannula (đường kính trong và chiều dài) và vị
trí đặt cannula đóng vai trò quan trọng trong quyết định dòng máu của hệ thống
ECMO, giúp tối ưu hóa tương quan huyết động giữa tuần hoàn ngoài cơ thể và
BN, đảm bảo lưu lượng dịng để có thể đáp ứng được nhu cầu sinh lý.


7

1.2.1.2 Bơm: bơm ly tâm (centrifugal pump) được điều khiển bởi điện từ và sử
dụng nguyên lý ly tâm để tạo ra dịng chảy (lít/phút) ngày càng được ưa chuộng
trong hệ thống ECMO. Dòng chảy phụ thuộc vào tốc độ dịng quay mỗi phút của
bơm ly tâm, tình trạng huyết động như tiền tải hay hậu tải, đặc điểm cũng như vị
trí của canula. Một số hệ thống điều khiển ECMO có thể được trang bị bộ điều
khiển servo nhờ đó có thể cho phép điều khiển vịng quay của bơm ly tâm.Bơm
ly tâm tạo ra một áp lực âm (P1) phía trước bơm lấy máu từ cannula máu vào, và
một áp lực dương (P2) đẩy máu sau bơm đến màng oxy hóa.
1.2.1.3 Màng oxy hóa (oxygenator): được đặt ở vị trí sau bơm ly tâm, thường
tích hợp với bộ trao đổi nhiệt làm bằng polyurethane, polyester, hoặc thép không
rỉ. Vị trí này tạo ra một vùng đệm trung gian nhiệt độ cho phép làm lạnh hay làm
ấm BN dựa vào chênh áp nhiệt độ giữa máu và nước. Màng oxy hóa là vị trí tiếp
xúc lớn nhất giữa máu và hệ thống tuần hồn ECMO, diện tích bề mặt thay đổi
khoảng 1,2 – 1,9m2. Với chất liệu polymethylpentene, màng cấu tạo bởi những
cấu trúc sợi rỗng dày đặc, được phủ ngồi bởi lớp màng mỏng có đặc tính như
màng khuếch tán đồng thời tránh rò rỉ huyết tương. Trao đổi khí khuếch tán qua
màng dựa trên khuynh độ áp suất riêng phần giữa 2 bên màng, khơng có sự tiếp
xúc trực tiếp giữa máu và khí. Bộ trộn khí và oxy được kết nối vào màng oxy
hóa cho phép điều chỉnh chọn lọc trao đổi oxy và CO2: dòng khí trộn đóng vai

trị quyết định trong thải CO2, trong khi nồng độ oxy của khí trộn đóng vai trị
quyết định việc trao đổi oxy qua máu.
Áp lực tạo ra bởi màng oxy hóa phụ thuộc vào đặc tính vật lý hoặc bởi sự
thay đổi kháng trở bên trong màng trong lúc sử dụng (bao gồm nhiệt độ và độ
nhớt của máu và sự hình thành huyết khối tại màng). Nó được đo bởi khuynh độ
áp lực trước và sau màng (P2-P3). Sự gia tăng chênh áp qua màng gợi ý có rối


8

loạn huyết động của màng, có thể ảnh hưởng tới việc trao đổi khí và gợi ý xem
xét thay màng.

Hình 1.2: Màng oxy hóa đại thể và vi thể
Nguồn: Borrelli U., 2014 [66]
1.1.3 Các phương thức ECMO [27], [43]
- VA ECMO: hỗ trợ cả trao đổi khí và nâng đỡ huyết động. Máu có thể được
lấy qua một cannula đặt trực tiếp vào nhĩ phải qua phẫu thuật hoặc được đặt qua
TM trung tâm với đầu cannula ở vị trí TM chủ trên hoặc TM chủ dưới đổ vào nhĩ
phải. Sau khi qua màng oxy hóa, máu được trả về qua ĐM cảnh ở sơ sinh và trẻ
nhỏ, hoặc qua ĐM chủ dưới (từ ngõ ĐM đùi) ở trẻ lớn và người lớn. Ở các BN
cần hỗ trợ huyết động hoàn toàn, việc trả máu về các ĐM ngoài tim có thể khơng
đáp ứng đủ nhu cầu và lưu lượng máu. Việc đặt trực tiếp các cannula lớn vào nhĩ
phải và ĐM chủ trên (ECMO trung tâm) cho phép một lưu lượng máu lớn hơn
giúp cho khả năng tưới máu mạch não và mạch vành tốt hơn.


9

- VV ECMO: chỉ hỗ trợ trao đổi khí, chỉ định chủ yếu cho các trường hợp

ARDS. Vì máu được lấy ra và trả về TM, một phần máu đã được oxy hóa sẽ đi
vào vịng tuần hồn qua màng ngoài trở lại gọi là hiện tượng tái tuần hoàn, gây
giảm khả năng oxy hóa máu. Thiết lập kiểu TM đùi – TM cảnh ít bị hiện tượng
tái tuần hồn nhất. Thiết lập kiểu TM đùi – TM đùi có thể hạn chế bằng cách để
đầu cannula đường máu ra dưới cơ hoành và trên TM thận, đường máu về trong
nhĩ phải. Đặc điểm vịng tuần hồn qua TM này cũng làm giảm nguy cơ tắc
mạch hệ thống, không gây thiếu máu nuôi chân, giảm áp lực lên hệ thống
ECMO, duy trì nhịp của tuần hồn cơ thể. Cuối cùng, việc rút cannula TM có thể
thực hiện tại giường, khơng cần phẫu thuật để tái tạo mạch máu.

VA ECMO

VV ECMO

V-AV ECMO

Hình 1.3: Các phương thức ECMO
Nguồn: Scott K., 2016 [62]


10

- V-AV ECMO: là dạng kết hợp của VV và VA ECMO. Dòng máu từ TM
trung tâm được dẫn qua màng, về nhĩ phải (hoặc TM chủ) và ĐM hệ thống.
Phương thức này thường áp dụng ở các trường hợp khởi đầu bằng VA ECMO
nhưng máu sau khi tới nhĩ trái có tình trạng giảm oxy do chức năng phổi xấu đi.
Bên cạnh đó, trường hợp BN đang tiến hành VV ECMO mà suy tim tiến triển
cũng có thể chuyển qua V-AV ECMO để có thể nâng đỡ tuần hồn.
- AV ECMO: máu được lấy từ ĐM dựa vào chính áp lực máu của BN qua màng
có kháng trở thấp và về TM, chỉ định cho các trường hợp cần thải CO2.

1.1.4 ECPR
Thuật ngữ ECPR là Hỗ trợ tuần hoàn ngồi cơ thể ở các BN ngưng tim
khơng đáp ứng với hồi sinh tim phổi thơng thường, hoặc BN có nhiều nguy cơ
ngưng tim tái diễn sau khi đã hồi sinh tim phổi bước đầu. Nói cách khác, ECPR
áp dụng ở những BN ngưng tim kháng trị mà ít có khả năng trở về và duy trì
tuần hồn tự nhiên sau CPR 15-30 phút.
Các yếu tố cân nhắc ở BN cần tiến hành ECPR bao gồm ngưng tim kháng
trị dù được CPR tức thì và liên tục trong 10-15 phút bởi nhân viên y tế được
huấn luyện, tuổi dưới 75, và quan trọng là phải có sẵn kíp ECMO.
Trong điều kiện tiếp tục CPR, phương thức VA ECMO với thiết lập đường
vào mạch máu kiểu TM đùi – ĐM đùi thường được chọn do dễ dàng tiếp cận.
Một nghiên cứu bắt cặp không ngẫu nhiên ở 46 BN ngưng tim nội viện
được tiến hành CPR quy ước và 46 BN thực hiện ECPR cho thấy nhóm ECPR có
tỷ lệ sống xuất viện cao hơn so với nhóm CPR (32,6% và 17,4%, p <0,001). Các
tổn thương thần kinh ở nhóm ECPR có xu hướng hồi phục tốt hơn, tuy nhiên
chưa có ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến cho thấy loại rối loạn nhịp rung thất


11

và nhanh thất, thực hiện ECPR có tỷ lệ sống cao hơn. Ngược lại, thời gian CPR
càng lâu thì tỷ lệ sống càng giảm, chỉ còn 17% nếu CPR kéo dài trên 60 phút
trước khi khởi động được hệ thống ECMO [20].
ECPR trong các trường hợp ngưng tim ngoại viện có kết quả kém hơn.
Tổng quan hệ thống 833 ca ngưng tim ngoại viện của 20 nghiên cứu ghi nhận tỷ
lệ sống còn là 22%, cải thiện thần kinh là 13% [52].
1.1.5 Chỉ định và chống chỉ định ECMO ở người lớn
Theo các hướng dẫn đã được công bố của tổ chức ELSO, ECMO được chỉ
định trong các trường hợp suy hơ hấp hoặc suy tuần hồn cấp khơng đáp ứng với
các điều trị thường qui [2], [27-29].

1.1.5.1 Chỉ định ở BN suy hô hấp
- Suy hô hấp cấp giảm oxy máu đã tối ưu hóa điều trị thường qui:
 Chỉ định ECMO khi có nguy cơ tử vong  80%: PaO2/FiO2 < 100mmHg
với FiO2 > 90% và/hoặc điểm Murray 3 – 4.
 Cân nhắc ECMO khi có nguy cơ tử vong 50%: PaO2/FiO2 <150mmHg
với FiO2 >90% và/hoặc điểm Murray 2 – 3.
- Toan hô hấp nặng ở BN thở máy với áp lực bình nguyên đường thở lớn hơn
30cmH2O.
- Hội chứng rị khí ở phổi nặng.
- BN chờ ghép phổi có chỉ định thở máy xâm lấn.
- Thuyên tắc phổi.


12

1.1.5.2 Chỉ định ở BN suy tuần hoàn với sốc tim
- Tưới máu mô không đủ (huyết áp thấp, cung lượng tim thấp) dù đã điều trị nội
khoa tối ưu*, và/hoặc bóng đối xung nội ĐM chủ.
- ECMO hỗ trợ tuần hoàn tạm thời để:
 Chờ hồi phục: NMCT cấp sau tái thông mạch máu, viêm cơ tim, sau mổ
tim...
 Chờ ghép tim.
 Chờ đặt các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn lâu dài: như dụng cụ hỗ trợ thất, tim
nhân tạo.
- Ngưng hơ hấp – tuần hồn thất bại với điều trị chuẩn .
- Sốc nhiễm trùng có suy tim nặng.
(* Sốc tim thất bại với điều trị nội khoa: đã dùng liều Adrenalin >0,2µg/kg/phút
hoặc Dobutamin >20µg/kg/phút  Noradrenalin 0,2µg/kg/phút và tối ưu tiền tải;
siêu âm tim CI <2,2 L/phút/m2; hoặc EF < 20%).


1.1.5.3 Chống chỉ định ECMO
Với những tiến bộ kỹ thuật hiện tại, ECMO khơng có chống chỉ định tuyệt
đối, tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên từng đối tượng [27].
Những trường hợp sau được xem là chống chỉ định tương đối do tiên lượng rất
kém khi thực hiện:
- Bệnh chính hoặc bệnh nền không phục hồi, không nằm trong danh sách chờ
ghép hoặc đặt các thiết bị hỗ trợ lâu dài.
- Hồi sức tim phổi kéo dài mà khơng duy trì tưới máu mô đủ.
- Chống chỉ định dùng kháng đông.
- Thở máy  7 ngày với áp lực bình nguyên > 30mmHg , FiO2 > 0,9.


13

- Suy giảm miễn dịch nặng.
- Các bệnh lý đi kèm khơng hồi phục hoặc các bệnh ác tính giai đoạn cuối
- Tuổi: khơng có chống chỉ định với độ tuổi cụ thể, tuy nhiên nguy cơ gia
tăng theo tuổi.
- Béo phì.
1.1.6 Thiết lập ngõ vào mạch máu
Nếu như trước đây, việc đặt các cannula mạch máu đều thực hiện bởi phẫu
thuật viên thông qua mổ hở, hiện tại, phương pháp này chỉ áp dụng với vài mạch
máu. Hiện nay, kỹ thuật đặt cannula qua da dần thay thế trong nhiều trường hợp,
và có thể thực hiện bên ngồi phịng mổ bởi các bác sỹ cấp cứu, hồi sức, tim
mạch….


Đặt cannula mạch máu qua da:
Sử dụng ống nong luồn qua đường dẫn kim loại theo kỹ thuật Seldinger để


nong và luồn các cannula vào các ĐM (trừ ĐM cảnh) và TM. Siêu âm đánh giá
đường kính của mạch máu giúp chọn lựa kích thước của cannula cũng như
hướng dẫn trong lúc thực hiện thủ thuật. Đây được xem là kỹ thuật lựa chọn
hàng đầu trong VV ECMO, với ưu điểm chính là giảm nguy cơ chảy máu, tiết
kiệm thời gian, dễ vận động và chăm sóc BN.


Kỹ thuật nửa mở (Semi- open)
Phẫu thuật viên sẽ bộc lộ mạch máu ở phía trước vị trí dự tính đặt đường

vào của cannula qua da, nhờ vậy sẽ quan sát trực tiếp được đưa cannula vào
mạch máu. Sau khi hồn tất, mơ dưới da và da sẽ được khâu lại, nhờ vậy sẽ giảm
được nguy cơ chảy máu, tránh việc rạch và khâu nối mạch máu.


14



Phẫu thuật
Là phương pháp xâm lấn, cần thực hiện tại phịng mổ và có kíp phẫu thuật

chun sâu. Cannula được đặt thông qua việc bộc lộ và xẻ mạch máu. Ngồi ra,
phẫu thuật viên cũng có thể đặt một ống ghép vào mạch máu (ĐM dưới đòn, ĐM
đùi) và nối với dây dẫn của hệ thống ECMO. Phương pháp này giúp tối ưu lưu
lượng dòng máu, tránh tắc nghẽn và thiếu máu chi xa, thích hợp trong các trường
hợp cần hỗ trợ VA kéo dài.
Phẫu thuật xẻ xương ức đặt trực tiếp cannula vào nhĩ phải và cung ĐM chủ.
Phương pháp này thường sử dụng để nâng đỡ tuần hoàn khi thất bại trong ngưng
máy tim phổi sau mổ tim. Các cannula trung tâm có kích thước lớn, cung cấp

một dòng chảy lớn hơn nhiều so với các cannula mạch máu ngoại biên. Đây là
phương pháp có mức độ xâm lấn nhiều hơn, với nguy cơ chảy máu và nhiễm
trùng cao nên thường áp dụng cho những BN có khả năng hồi phục nhanh. Nếu
BN cần hỗ trợ kéo dài hơn, có thể chuyển sang các cannula ngoại biên hoặc đặt
thiết bị hỗ trợ thất.


15

1.1.7 Vận hành và theo dõi hệ thống ECMO
- Mục tiêu điều trị:
 VA ECMO: khởi đầu cài lưu lượng máu ECMO 60ml/kg trọng lượng cơ
thể để huyết áp trung bình >65mmHg, sau đó chỉnh lưu lượng máu ECMO
để ScvO2 >70%. Tiếp tục dùng thuốc tăng co bóp cơ tim duy trì sự tống
máu từ thất trái, tránh giãn thất trái và huyết khối buồng tim. Cài đặt máy
thở với mục tiêu cho phổi nghỉ ngơi (Thể tích khí lưu thông thấp, tần số
thở thấp, FiO2 <40%)
 VV ECMO: khởi đầu cài lưu lượng máu ECMO 60ml/kg trọng lượng cơ
thể, sau đó điều chỉnh để SpO2 88 –94% và đạt được thơng khí bảo vệ
phổi trên máy thở (Vt <6ml/kg, áp lực đỉnh <30cmH2O hoặc áp lực bình
nguyên < 25cmH2O, FiO2 <60%, PEEP 5 – 15 cmH2O). Điều chỉnh PaCO2
máu động mạch bằng cách tăng, giảm lưu lượng khí vào màng ECMO.
- Truyền tĩnh mạch heparin duy trì ACT 180 – 220 giây.
- Truyền tĩnh mạch liên tục Fentanyl kèm với Midazolam hoặc Propofol để
bệnh nhân ngủ sâu trong những ngày đầu.
- Kiểm tra thường xuyên hệ thống ECMO:
 Sự tồn vẹn của hệ thống ECMO.
 Số vịng quay và lưu lượng máu ECMO.
 Lưu lượng khí và FiO2vào màng ECMO.
 Chức năng màng ECMO: dựa vào áp lực xuyên màng, nồng độ oxy máu

sau màng vả khuyến cáo của nhà sản xuất về thời gian thay bộ ECMO.
 Vị trí cannula.


16

 Tình trạng thiếu lưu lượng máu vào hệ thống ECMO: rung giật đường ống
dẫn máu vào hệ thống ECMO.
 Sự hiện diện của máu đông trong hệ thống ECMO.
 Tình trạng bơm.
1.1.8 Cai và Ngưng ECMO
Cai ECMO được tiến hành với việc đánh giá liên tục hô hấp, tuần hoàn
trong khi thay đổi cài đặt máy thở và điều chỉnh lưu lượng máu ECMO và lưu
lượng khí trộn. Quá trình cai bao gồm việc giảm hỗ trợ tuần hồn ngồi cơ thể và
đánh giá phục hồi hơ hấp, tuần hoàn khi ngưng ECMO. Khi mà hỗ trợ tuần hoàn
ngoài cơ thể chỉ góp phần ít hơn 30% của chức năng của cơ quan, lúc này có thể
thử ngưng ECMO [2], [38].

1.1.9 Biến chứng của ECMO [2], [57]


Biến chứng liên quan đến hệ thống ECMO
- Cục máu đông trong hệ thống và thun tắc: máu đơng có thể xuất hiện bất
cứ vị trí nào trong hệ thống (dây dẫn, bơm, màng), có thể gây thuyên tắc nếu
đi vào hệ tuần hồn.
- Thun tắc khí khi hệ thống ECMO có chỗ bị hở do thao tác, do lỗi kỹ thuật
của nhà sản xuất.
- Vỡ hệ thống ECMO: hậu quả tùy thuộc vào vị trí vỡ trên hệ thống. Nếu xảy
ra ở vị trí trước bơm, khí sẽ nhanh chóng lọt vào hệ thống do vị trí này có áp
lực âm lớn. Ngược lại, do áp lực dương sau bơm sẽ gây chảy máu khỏi hệ

thống nếu vỡ dây dẫn sau bơm.


17



Biến chứng xảy ra trên BN
- Biến chứng liên quan đến đặt cannula: xảy ra trong quá trình đặt cannula
gây thủng tim, thủng hoặc rách mạch máu đưa đến xuất huyết, chèn ép
khoang, tụ máu sau phúc mạc; đặt cannula vào nhầm vị trí.
- Chảy máu: do dùng kháng đơng, giảm chức năng tiểu cầu. Hậu quả có thể
là chảy máu chân cannula, chảy máu vết mổ, chảy máu đường thở, xuất huyết
tiêu hóa, xuất huyết não.
- Giảm tiểu cầu do nhiều nguyên nhân, có thể do hậu quả của bệnh lý tiên
phát, đông máu nội mạch rải rác, giảm tiểu cầu do heparin.
- Biến chứng thần kinh: xuất huyết nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất và
thường gây tử vong, liên quan đến sử dụng kháng đông và giảm tiểu cầu. Nhồi
máu não và động kinh cũng được ghi nhận.
- Nhiễm trùng: các BN ECMO có nguy cơ cao về nhiễm trùng bệnh viện các
đường catheter và cannula mạch máu, thở máy.
- Tán huyết: phân thành 3 mức độ dựa vào mức hemoglobin tự do (fHb)
trong máu gồm tán huyết nhẹ (fHb < 0,5g/L), trung bình (fHb 0,5-1g/L), và
nặng (fHb > 1g/L).



Biến chứng riêng của VA ECMO
- Thiếu máu ni phần chân phía dưới vị trí đặt cannula ĐM đùi.
- Quá tải thất trái và phù phổi: do một phần máu từ thất phải qua phổi và về

tim trái, trong tình trạng chức năng co bóp thất trái kém và hậu tải cao (dòng
máu về ở ĐM chủ từ hệ thống ECMO) đưa đến sự căng giãn quá mức thất trái
và phù phổi, xuất huyết phổi, tăng nguy cơ hình thành huyết khối tại gốc ĐM
chủ và thất trái.


18

- Thiếu oxy trong máu đến nuôi tim, não, chi trên (hội chứng Harlequin) do
máu nuôi các cơ quan này là sự hịa lẫn giữa dịng máu có bão hịa oxy thấp từ
thất trái và máu đã được oxy hóa từ hệ thống ECMO từ cannula ĐM đùi (như
hình 1.4).

ĐM chủ

Vùng máu trộn

Thất trái

Dịng máu về từ
VA ECMO

Hình 1.4: Sự phân phối máu đã được oxy hóa ở VA ECMO ngoại biên
Nguồn: Michele G. M., 2014 [45]


19

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ ECMO
1.2.1 Nghiên cứu trong nước

ECMO đã được triển khai vài năm gần đây ở Việt Nam và dần trở thành
phổ biến ở một số bệnh viện. Đã có những báo cáo từng ca bệnh hoặc loạt ca về
hiệu quả của ECMO trong điều trị hỗ trợ suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp ở
một số BV trong cả nước [1], [4], [6-8].
Nghiên cứu tại bệnh viện Mạch Mai của Đào Xuân Cơ và cộng sự ghi nhận
tỷ lệ sống xuất viện là 78% trên 46 BN được chẩn đoán sốc tim do viêm cơ tim.
BN được chỉ định VA ECMO khi không đáp ứng với các điều trị thường quy.
Nghiên cứu ghi nhận trước ECMO có 30% BN có ngừng tuần hồn, 90% BN vơ
niệu, HATB ở mức 54mmHg với chỉ số vận mạch 135, lactate máu 7,9mmol/l,
phân suất tống máu thất trái TB là 27%. Sau ECMO, HATB luôn đạt mục tiêu
lớn hơn 65mmHg, chỉ số vận mạch giảm dần và phần lớn BN ngưng được vận
mạch ở giờ 24 của ECMO. 80% BN có nước tiểu đạt mục tiêu trên 0,5ml/kg/h
sau giờ 1 ECMO, lactate máu TB giảm dần từ giờ thứ 6 ECMO. Biến chứng
thường gặp nhất là chảy máu và nhiễm trùng vị trí đặt cannula (68% và 54%)
[3].
Cũng tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Thế Thạch và cộng sự
tiến hành đánh giá hiệu quả của ECMO ở 15 BN viêm phổi - ARDS nặng
(PaO2/FiO2: 58,4±12,8, PEEP: 15,6±2,0) không đáp ứng với thơng khí nhân tạo
tối ưu. Kết quả ghi nhận tỉ lệ cai ECMO thành công và sống xuất viện lần lượt là
73,3% và 66,7%. Biến chứng chảy máy chân cannula 20%, vỡ màng 6,7%,
nhiễm khuẩn bệnh viện 20% [5].


20

1.2.2 Một số nghiên cứu ở nước ngoài
Các nghiên cứu về hiệu quả của ECMO trên thế giới có thể phân thành 2
nhóm theo chỉ định ECMO cho bệnh lý tim hoặc phổi.
Sau hai nghiên cứu với kết quả gây thất vọng của Zapol và Morris thập niên
70 và 80 không ghi nhận khác biệt giữa ECMO và điều trị qui ước ở các BN

SHH nặng [47], [69], nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận lợi ích của ECMO
trên những đối tượng SHH có nguy cơ tử vong cao đặc biệt từ cuối những năm
90 về sau [16], [36], [39]. Kết quả khả quan thu được nghiên cứu CESAR năm
2009 [55] và các báo cáo từ dịch cúm A (H1N1) [25], [51] trong cùng thời gian
ở nhiều nơi trên thế giới dẫn đến việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật ECMO ở các
trường hợp ARDS nặng. Các nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu của ELSO cũng ghi
nhận các trường hợp ECMO ở đối tượng ARDS có tỉ lệ sống trên 50% [16], [59].
Nghiên cứu của Schmid và cộng sự công bố năm 2011tại Đức ở 176 BN
SHH nặng không đáp ứng với điều trị thường qui (PaO2/FiO2<80, FiO2 100%,
PEEP 18cmH2O, toan hô hấp pH <7,25) được tiến hành VV ECMO. Tất cả các
BN được đặt cannula ngoại biên, thời gian tiến hành ECMO TB là 12 ngày. Tỷ
lệ sống là 56%, cao hơn ở nhóm SHH do chấn thương (71%), thấp nhất ở nhóm
nhiễm trùng (44%). Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm tuổi, điểm
SOFA, suy thận và MV (thơng khí phút) cao. Biến chứng chủ yếu là chảy máu
chân cannula [58].
Trong nghiên cứu 140 trường hợp ARDS nặng được thực hiện ECMO tại 3
bệnh biện đại học ở Pháp từ 2008 đến 2012, Schmidt và cộng sự ghi nhận tỉ lệ
sống ra khỏi HSCC và tỉ lệ sống sau 6 tháng lần lượt là 64% và 60% [61].
Nghiên cứu ghi nhận 95% trường hợp được thực hiện VV ECMO, thời gian


21

ECMO và thời gian thở máy có trung vị lần lượt là 15 ngày và 40 ngày, nguyên
nhân ARDS nhiều nhất là viêm phổi do vi khuẩn (45%), cúm A (26%). Biến
chứng chảy máu chiếm 46%, viêm phổi do thở máy và nhiễm trùng cannula
chiếm tỉ lệ lần lượt là 74% và 16%.
Ở nhóm ECMO cho các bệnh lý tim, nhiều nghiên cứu quan sát và báo cáo
loạt ca ghi nhận tỷ lệ sống thay đổi theo từng nguyên nhân bệnh lý. Theo số liệu
của ELSO, những trường hợp ECMO cho bệnh lý viêm cơ tim cũng có tỷ lệ sống

cao nhất (62%) [30]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ thành công của
ECMO trên đối tượng này [26], [50]. Carroll và cộng sự báo cáo trên 123 BN
được thực hiện ECMO vì sốc tim kháng trị do nhiều nguyên nhân. 56% BN cai
được ECMO, và 39% xuất viện. Tỷ lệ sống thấp hơn ở các BN lớn tuổi (≥60) và
biểu hiện sớm tưới máu mô kém sau khi bắt đầu ECMO. Tỷ lệ biến chứng chảy
máu là 67%, thiếu máu chi 15%, và tỷ lệ tổn thương não 12%. Nhóm BN với
chẩn đốn thun tắc phổi và bệnh cơ tim cấp có tỷ lệ sống cao hơn (>60%) so
với nhóm NMCT, bệnh cơ tim mạn, sau mổ tim [18].
Nghiên cứu của Aubron và cộng sự tại bệnh viện Alfred, một trong những
trung tâm ECMO lớn ở miền nam nước Úc [10], ghi nhận các đặc điểm dân số,
tình trạng nặng trước ECMO, chỉ định và thông số liên quan ECMO, kết cục
điều trị và biến chứng của 158 trường hợp ECMO từ 2005 đến 2011. Nghiên cứu
cũng phân tích một số đặc điểm liên quan đến tỉ lệ tử vong ở các BN được
ECMO. Kết quả cho thấy VA ECMO chiếm 66,5%, nhiều gấp đôi VV ECMO
(33,5%), thời gian VA ECMO có trung vị là 7 ngày, ngắn hơn thời gian VV
ECMO có trung vị là 10 ngày. Biến chứng phổ biến là chảy máu và nhiễm trùng
huyết. Tỉ lệ tử vong gần giống nhau ở 2 nhóm VA ECMO (37,1%) và VV
ECMO ( 37,7%).


22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Dân số chọn mẫu
Tất cả các BN được thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện
Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 1/1/2013 đến tháng 30/5/2017.
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các BN được thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ

Rẫy trong thời gian từ tháng 1/1/2013 đến tháng 30/5/2017.
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không được theo dõi liên tục đến khi hồi phục có chỉ định xuất viện,
hoặc tử vong về.
- BN hoặc thân nhân đại diện cho BN không đồng ý tham gia nghiên cứu (đối
với các trường hợp tiến cứu).

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả
2.2.2 Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện


23

2.3. THU THẬP SỐ LIỆU
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án tất cả BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 đến 30/5/2017.
- Tất cả thông tin liên quan đến nghiên cứu được ghi nhận theo một phiếu
thu thập dữ liệu thống nhất.
2.3.2. Dụng cụ thu thập số liệu
- Hồ sơ bệnh án
- Bảng thu thập số liệu
2.3.3. Các biến số cần thu thập
Thu thập các thông số chung của BN được chọn vào nghiên cứu:
- Tuổi, giới: nam/ nữ.
- Nơi chuyển đến khoa HSCC-BVCR.
- Chẩn đoán lúc nhập – xuất viện, nhập – xuất ICU.

- Chỉ định của ECMO.
- Tiền sử bệnh lý.
- Cân nặng, chiều cao, BMI, BSA.
- Thang điểm đánh giá độ nặng trước ECMO (APACHE II, SOFA).
- Các biến cố và can thiệp tim mạch trước ECMO.
- Số ngày thở máy trước ECMO.
Thu thập các thông số theo dõi và đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng tại
các thời điểm tương ứng trước ECMO (T0), sau ECMO giờ thứ 1 (T1), giờ thứ 6
(T2), giờ thứ 24 (T3), giờ thứ 48 (T4), giờ thứ 72 (T5).
- Nhịp tim, HATB, các rối loạn nhịp tim, thể tích nước tiểu.